Hta y embarazo cmd

Trastorno Hipertensivo
del Embarazo
Dr. Juan Francisco Valoy
Ginecólogo-Obstetra -- Sonografista General
Vaginoplastico Laser
Magister en Salud Publica y Administracion de Servicios de Salud
URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO

A pesar de decenios de investigación intensiva, aún no se descubre cómo el embarazo
causa o agrava la hipertensión.
En realidad, los trastornos hipertensivos se mantienen entre los problemas no resueltos
más importantes e intrigantes de la obstetricia.
Los trastornos hipertensivos complican 5 a 10% de todos los embarazos.
"Trastornos hipertensivos." Williams. Obstetricia, 24e Eds. F. Gary Cunningham, et al. New York, NY:
McGraw-Hill,
2015, http://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1525&sectionid=100461351.

VIGIL-DE
GRACIA
A NIVEL MUNDIAL CADAAÑO:
800 000 -1 500 000 Mujeres desarrollan preeclampsia
150 000 se complican con eclampsia
60 000 mueren por preeclampsia-eclampsia
90-95% ocurren en países subdesarrollados
VILLAR Y COL
2003
TRATAMIENTO DE LA
PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA

Diagnostico.
2)Trastornos Hipertensivo del Embarazo.
debe diagnosticarse por la presencia de los siguientes criterios (más de 2 tomas de T.A en reposo,
con 6hs de diferencia). Utilizando la V fase de Korotkoff, para definir la presion Diastolica.
• Aumento Pres. Art. Sist.. 30mmhg o mayor
Aumento pres. Art. Diast. 15mmhg o mayor
• Pre. Art. Sist. Mayor a 140mmhg
Pres Art. Diast. Mayor a 90mmmhg

Sistólica es >140 mmHg
Diastólica es >90 mmHg.
La fase V de Korotkoff se usa para definir la presión diastólica.
30 mmHg de la sistólica o de 15 mmHg en la diastólica. Vigilar mas de cerca.
Hipertension.-
140/90

Hipertensión gestacional.
Hipertensión crónica de alguna causa.
Preeclampsia superpuesta a hipertensión crónica.
Síndrome de preeclampsia y eclampsia.
James Martin, el Presidente del American Collegeof Obstetricians and Gynecologists (2013)Working Group of the National High Blood PressureEducation Program (NHBPEP) (200

Hipertension Tardia o Transitoria o
Gestacional.
• Presencia de hipertensión arterial igual o mayor de 140 mmhg
sistólica y 90 mmhg. diastólica por primera vez durante el
embarazo, luego de las 20 semanas de gestación, durante el
parto o el puerperio inmediato, sin proteinuria y desaparece
12 semanas después del parto.
• Vigilancia estricta puede ser la manifestacion inicial de una PEE en especial si la HG es de inicio temprano.
• Es la causa mas frec. De HTA en el embarazo.
• 6 – 7 % nuliparas.
• 2 – 4 % multiparas.
• Dx antes de las 30 sem. Evoluciona a PE en un >50%.
Protocolos de Atencion para Obtetricia y Ginecologia. Rep. Dom. 2016.
Chesley (1985), 10% de las convulsiones eclámpticas ocurre antes que
haya proteinuria detectable.

Hipertensión inducida por el Embarazo
Hipertensión crónica
• Es la elevación de la presión arterial por encima de
140/90 mmhg encontrada previamente a la gestación
o antes de la 20 semanas y que persiste
indefinidamente después de 12 semanas del parto.
• 25 % de desarrollar PEE, parto pretermino, RCIU, abruptio de placenta, insuficiencia cardiaca y falla renal aguda.
• El pronostico materno y perinatal de embarazada hipertensa que desarrolla una PE sobreagregada es peor que el de la
paciente con PE sola.
• Si la TA aumenta a 160-110 mmhg, la creatinina es mayor de 1,5 mg% , ecocardiograma con hipertrofia ventricular izquierda.

Hipertension y Embarazo
Hipertension cronica con preeclampsia sobreagregada
• Hipertensión preexistente con características
sistémicas de preeclampsia que se presenta después
de 20 semanas de gestación.
• Es la aparición de un proceso agudo sobre una
hipertensión diagnosticada con antelación
• Suele observarse entre la 20 a 30 semanas y se caracteriza por una elevación de la cifras
tensionales previas y la aparición de edema y proteinuria.

Preeclampsia.-
• Patología exclusiva del embarazo que se presenta a partir de las 20
semanas de gestacion, con presencia de hipertensión arterial y la
participación de uno o más órganos, sistemas o el feto.
• La proteinuria también es común, pero no debe considerarse
obligatoria para establecer el diagnóstico.

Hipertension en el Embarazo
Eclampsia
Definición:
Consiste en la aparición de convulsiones y/o coma en
una embarazada o puérpera con signos de pre-
eclampsia y que estas convulsiones no puedan ser
atribuidas a otras causas.

Diagnostico Clinico.-
• Preeclampsia no severa: Cifras tensionales iguales o mayores a 140/90 mmhg y
menor de 160/100 mmhg, en embarazo superior a 20 semanas confirmada por
dos o más registros con intervalos de 4 horas, en ausencia de síntomas. Pruebas
de laboratorios normales. Ausencia signos sintomas compromiso SNC.
• Preeclampsia severa: Cifras tensionales iguales o mayores a 160/110 mmHg,
proteinuria igual o mayor de 2.0 gramos por litro en orina de 24 horas o más de
2++ con tirilla colorimétrica.
No severa.
Severa.
Leve.
Moderada.
Severa.
Grave.
No Grave.
Protocolos Nacionales de Atención para Obstetrícia y Ginecología, Volumen I

Preeclampsia Severa.-
• TA sistólica de 160 o mas.
• Diastólica 110 o mas.
• Edema de 3(+) a edema
generalizado.
• Proteinuria de 5gr/lt o mas
• Oliguria del orden de 500ml o menos
en 24hr. < 90 ml/ 3h.
• Creatinina serica > 1.2 mg/dl.
• Urea > 40 mg/dl.
• Trombocitopenia < 100 mil.
• Signos premonitorios (cefalea, tinnitus,
epigastralgia, hiperrreflexia).
• Edema de pulmon o cianosis.
• Hemolisis LDH >600 UI/L
• Alteracion Pruebas de coagulacion.

FACTORES DE RIESGOS.-
• Riesgo moderado.-
• Primer embarazo.
• Adolescentes.
• Edad mayor o igual a 40 años.
• Intervalo intergenesico mayor a 10 años.
• IMC (índice de masa corporal) mayor o igual a
35 kg/m2 en la primera consulta.
• Embarazo múltiple.
• Antecedente familiar de preeclampsia.
Riesgo alto .-
• Trastorno hipertensivo en embarazo anterior.
• Enfermedad renal crónica.
• Enfermedad autoinmune como lupus
eritematoso sistémico o síndrome anti
fosfolípidos.
• Diabetes tipo 1 y 2.
• Hipertensión crónica.
• Trombofilias (congénitas y adquiridas).
Protocolos de Atencion para Obtetricia y Ginecologia Rep. Dom. 2016

Complicaciones
• Eclampsia.
• Accidente cerebro vascular
hemorragico.
• DPPNI.
• Insuficiencia Renal aguda.
• Edema Agudo De Pulmon.
• Sindrome de HELLP
• Coagulopatia de consumo.
• Ruptura Hepatica.
• Alteraciones Electroliticas.
• Colapso Circulatorio Post Parto.
• Alteraciones Visuales.
McGraw-Hill,

RIESGO FETAL
• Prematurez.
• Retardo del crecimiento intrauterino.
• Muerte fetal intrauterina.
• Muerte neonatal.
McGraw-Hill,

MANEJO DE LA ENFERMEDAD
HIPERTENSIVA EN EL
EMBARAZO
Preeclampsia Severa.

Como se comporta la Hipertension en el embarazo
con relacion a la mortalidad materna en la
Republica Dominicana?
Estamos dando un buen manejo?
Estamos haciendo lo correcto?

RAZÓN DE MME: número de casos de MM sobre el número de nacidos vivos en el
periodo, con un coeficiente de multiplicación de 1000. Indica la prevalencia de la
MM en la institución, es un indicador de resultado. La meta establecida es de ± 8
por 1000 NV.2012
La meta de los
Objetivos de
Desarrollo Sostenible
es reducir la razón de
mortalidad materna
(RMM) mundial a
menos de 70 por 100
000 nacidos vivos
entre 2016 y 2030.

2018
http://digepisalud.gob.do/docs/Boletines%20epidemiologicos/
Boletines%20semanales/2018/Boletin%20Semanal%2043-
2018.pdf

0
5
10
15
20
25
30
35
2013 2014 2015 2016
19
27 27
32
Porcentaje de MM asociada a la hipertensión del
embarazo, 2013-2016
porcentaje de muertes por hipertension

2017 – 188 mm.
• Un análisis sobre la evitabilidad de la mortalidad materna en el país
en 2017 señaló que el 88 % se identificaron como evitables y el 85 %
de las mismas estaba relacionado a inadecuada atención.
• La situación, sin embargo, no se debe a la falta de servicio, el 98,6 %
de los partos en este país se realizan en centros públicos o privados,
sino a la calidad del mismo, que calificó de "pésimo", y a la
negligencia de los médicos.
https://www.efe.com/efe/america/sociedad/la-mortalidad-materna-sigue-en-ascenso-republica-dominicana/20000013-3628798#

Resultados y carga de enfermedad relacionada con la hipertensión del embarazo,
auditorias 2016. Incidencia
21,600
174,810
Casos de hipertension del embarazo estimado a nivel nacional
Estimación de nacimientos, ONE 2016, Proyección de casos esperados de hipertensión del embarazo

Resultados y carga de enfermedad relacionada con la hipertensión del
embarazo, auditorias 2016.
• Durante el periodo 2013-2016 fallecieron 200 mujeres por
complicaciones asociadas a la hipertensión del embarazo, promedio
de 50 muertes por año, 4 muertes por mes, 1 por cada semana
• Las principales complicaciones identificadas en la serie de necropsia
analizadas(n26) fueron:
 Síndrome HELLP(34%, IC 27- 37), n =11
Hemorragia o isquemia cerebral (30%, IC 25-35),n=8
Edema Pulmonar ( 19%. IC 15-23 ),n=5
Insuficiencia Renal (7%, IC 5- 9),n= 2
Fuente, Auditoria de muertes materna, MSP,DIMIA,2016

Resultados y carga de enfermedad relacionada con la hipertensión del
embarazo, auditorias 2016. Via del desembarazo
87
13
Porcentaje de casos de MM por hipertension arterial segun via del desembarazo, 2016
cesarea Parto vaginal
Fuente, Auditoria de muertes materna, MSP,DIMIA,2016

Los trastornos hipertensivos del embarazo son causa
importante de morbilidad grave, discapacidad crónica y muerte
entre las madres, los fetos y los recién nacidos.
Entre los trastornos hipertensivos que
complican el embarazo, la pre
eclampsia y la eclampsia sobre salen
como las causas principales de
morbilidad y mortalidad maternas y
perinatales.
La mayoría de las muertes
causadas por la pre eclampsia y
la eclampsia se pueden evitar
prestando atención oportuna y
eficaz a las mujeres que tienen
estas complicaciones.

• En la República Dominicana entre las principales causas de muertes
reportadas durante el 2009-2017 se destaca la hipertensión siendo la
1era causa de muerte materna.
http://www.msp.gob.do/oai/Documentos/Publicaciones/ProtocolosAtencion/Protocolos%20de%20Atencion%20para%20Obtetricia%20y%20Ginecologia.pdf

Tratamiento/Objetivos
• Reducir las cifras tensionales anormalmente altas.
• Prevenir las convulsiones.
• Prevenir complicaciones.
• Lograr nacimiento RN buenas condiciones.
• Concluir el embarazo con el menor trauma posible para la
madre y el feto.
• Nacimiento de un neonato que posteriormente se desarrolle.
• Restablecimiento completo de la salud de la madre.

Tratamiento
• El reconocimiento de la enfermedad es la clave para
realizar un tratamiento adecuado.
• Para ello el medico debe conocer una serie de
indicadores que le ayude a diferenciar el grado
de gravedad de la enfermedad.
• Es necesario graduar la severidad de la enfermedad
la cual determinaría las pautas del tx especifico
p /pcte.

Manejo de la Hipertension en el Embarazo.-
Preeclapsia no Severa.
Hipertension Arterial Cronica.
Hipertension Gestacional.
Preeclampsia Severa.
Tratamiento de la pre eclampsia no severa.
• En embarazo menor de 37 semanas.
• En mujeres con preeclampsia antes de la semana 34 con
cuadro de hipertensión severa refractaria al tratamiento
con otras complicaciones maternas o fetales.
• En mujeres con pre eclampsia no severa antes de la semana
34 con cuadro de hipertensión controlado y feto con patrón
de FCF normal o monitoreo electrónico patrón
tranquilizador.
• Seguimiento a las mujeres con preeclampsia no severa
después de las 34 semanas.
Protocolos de Atencion para Obtetricia y Ginecologia. 2016

Manejo Preeclampsia no severa, Hipertension
Cronica, Hipertension Gestacional.-
Medidas Generales:
• Reposo.
• Orientacion Materna.
• Control prenatal 1 o 2 veces por
semanas.
• Proteinuria 1 vez por semana.
• U/S Obstetrica c/2 semanas.
Criterios para manejo ambulatorio:
• TA diastolica por debajo de
90 mm hg.
• Proteinuria por debajo de
500 mg por litro en 24
horas.
• Ausencia de irritabilidad
del SNC.
• Normalidad de los
parametros de Evaluacion
Fetal.
Parto vaginal (induccion LP) – Cesarea 37 semanas.
• Ingresar a las 37 semanas para resolución del embarazo.
Criterios para finalización Embarazo.
• Aumento de los valores de las cifras tensionales.
• Aumento en los valores de la proteinuria.
• Elevación de los parámetros de pruebas renales,
hepáticas, trombocitopenia.
• Restricción del crecimiento fetal intrauterino.
• Oligoamnios severo.
• 37 semanas o más sin labor de parto.

Manjeo de la Hipertension Cronica.
Utilizar una de las siguientes drogas:
• Labetalol 100mg dos veces al dia.
• Nifedipina oral a dosis de 10mg c/8h.
• Alfa metil Dopa 500mg c/8h V.O.

En mujeres con preeclampsia antes de la semana 34 con cuadro de hipertensión severa refractaria al
tratamiento con otras complicaciones maternas o fetales.
• Ofrecer el parto, previo al siguiente esquema de Corticosteroides
• Ciclo único de corticosteroides para las mujeres embarazadas entre las 24 y 34 semanas de gestación (para la maduración
pulmonar del feto):
- Betametasona: 12 mg por vía intramuscular cada 12 horas (2 dosis) o,
- Dexametasona: 6 mg por vía intramuscular Cada 12 horas (4 dosis), como segunda línea.

Manejo de la Preeclampsia Severa.-
Pacientes con preeclampsia “leve” (no severa) pueden convulsionar.
Pacientes con HTAC y preeclampsia agregada convulsionan.
Pacientes con hipertensión gestacional convulsionan.
Chesley (1985), 10% de las convulsiones eclámpticas ocurre antes que
haya proteinuria detectable.

COMO DEBO TRATAR LA PREECLAMPSIA
SEVERA
Embarazo Pretermino.
Embarazo Atermino. > 37 Semanas EG
< 33 Semanas EG
> 34 Semanas EG
Tratamiento en mujeres con pre eclampsia severa después de la semana
34.-
• Controlar la presión arterial administrando antihipertensivos.
• Prevenir y controlar las convulsiones administrando sulfato de magnesio.
• Monitoreo fetal electrónico o auscultación intermitente con doppler o estetoscopio.
• Favorecer el parto cuando la presión arterial y las convulsiones estén controladas.

Preeclampsia Severa.-
Embarazo Pretermino > 34
semanas
• Prevencion Convulsiones.
• Control de Presion Arterial.
• Finalizacion del Embarazo.
• Parto.
• Cesarea.
• Induccion de Labor de
Parto.

• En mujeres con pre eclampsia grave, un feto viable y de
menos de 34 semanas de gestación
• Manejar en el nivel especializado de atención integrando al equipo multidisciplinario.
• Ofrecer a la embarazada acompañamiento y apoyo continuo.
• Realizar monitoreo intensivo de la madre y el feto.
• Controlar la presión arterial.
• Prevenir y controlar las convulsiones administrando sulfato de magnesio.
• Dar seguimiento estrecho a resultados de laboratorio.
• Administrar Ciclo unico de Inductores de madurez pulmonar fetal en menos de 48h.
• Desembarazar en caso de descompensación demostrada.
• Interrumpir el embarazo en coordinacion con Neonatologia.

Solo 3 farmacos utilizar manejo
antihipertensivo preeclampsia Severa.
•Nifedipina (calcioantagonista).
•Labetalol (bloqueador alfa y beta).
•Hidralazina (vasodilatador periferico).

Esquema Farmacologico.-
Uso de anticonvulsivante:
Sulfato de Magnesio intravenoso.
4-6 gramos. seguir con dosis de 1 gr. por hora E.V.
Convulsiones recurrentes, estas deben ser tratadas con dosis
adicional de 2-4 g en 5 minutos.
Medicación alterna para pacientes que han convulsionado y
continúan con convulsiones luego de la administración del
Sulfato de magnesio:
Difenilhidantoina. 100mgr. IV cada 8horas,
Benzodiacepina 10 mgr. IV, o
Fenobarbital 120 mg. I.V dosis única.
Control de la hipertensión arterial:
Nifedipina 10 mg. y repetir cada 30 minutos si es necesario.
Continuar luego con 1 tableta cada 6 horas.
Labetalol en bolo E.V. de 20 mg. Si la respuesta es sub
optima seguir con dosis respuesta de 20 mg cada 10-15
minutos, aplicar tres dosis (dosis máx- ima 300 mg).
Hidralazina bolo de 5 mg E.V. hasta 20 mg. Seguir respuesta
clínica.

VÍA DEL PARTO.-
El parto vaginal se debe considerar la vía de elección, a menos que se requiera una cesárea por indicación
obstétrica específica.
Si se ha previsto el parto vaginal y el cuello uterino es desfavorable, se debe iniciar maduración cervical.
El tratamiento antihipertensivo y anticonvulsivo debe continuarse durante el parto y el nacimiento y mantener
por periodo no menor a 24 horas del puerperio.

Atención de la mujer con pre eclampsia en período pos parto.-
Monitorizar a todas las mujeres luego del parto, registrando la presión arterial durante 6 horas.
Se debe incluir el pulso, la frecuencia respiratoria, temperatura, saturación de oxígeno, contractilidad del útero
y loquios sanguíneos.
Completar esquema de Sulfato de magnesio por un mínimo de 24 horas pos parto.
Seguir esquema antihipertensivo e interconsultar con el servicio de cardiología.
Mantener estrecha vigilancia al estado neurológico, función respiratoria y gasto urinario.
Seguir datos de laboratorio: hemoglobina, plaquetas, urea, creatinina, AST ALT.
Administrar trombo profilaxis (Heparina de bajo peso molecular posparto). Puede usarse Nadroparina 86 UI/kg
por 24 horas. La Warfarina se administra dosis inicial de 5 a 10 mg al día, a menos que esté contraindicada
(hemorragia activa, trombofilia).

CRITERIOS DE EGRESO HOSPITALARIO DE LA MUJER PUERPERA CON PREECLAMPSIA
En caso de pre eclampsia severa: otorgar el alta si la condición clínica está controlada en un periodo no menor a 72
horas (3 días).
En caso de eclampsia: otorgar el alta si la condición clínica está en los límites normales, en un periodo no menor a
96 horas (4 días).
Escenario para referencia y redes de servicios: las mujeres que en los centros de nivel básico de atención presenten
un patrón de alto riego serán referidas de inmediato a centros de atención especializada.

Tengamos en cuenta que:
• La HTA y Embarazo, “nunca” debe catalogarse de benigna.
• La eclampsia no tiene relación directa con el grado de HTA.
• Es de fundamental importancia tener en cuenta los aspectos
fisiopatológicos para encarar un tx efectivo.
• La HTA y embarazo afecta al binomio madre-hijo.
• Sospechar el Síndrome HELLP.

HTA y embarazo
consideraciones
• Ser celosos con las cifras de T.A.
• Atentos con los pródromos
(cefalea, escotomas, nauseas, epigastralgia, etc).
• Cautelosos pero activos con el tratamiento.
• Criterios para finalizar el embarazo.

HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA.
HIPERTENSION GESTACIONAL.
PREECLAMPSIA NO SEVERA.
PREECLAMPSIA SEVERA.
PARTO o CESAREA A LAS 37 SEMANAS.-
PARTO o CESAREA >34 SEMANAS.-
INDUCTORES DE MADUREZ PULMONAR.-
PARTO o CESAREA <34 SEMANAS.-

Complicaciones Maternas
• A.C.V hemorrágico
(20%mortalidad materna en eclampsia).
• Desprendimiento normo placentario – coagulopatía
intravascular diseminada.
• Insuficiencia renal aguda.
• Edema agudo de pulmón.
• Síndrome HELLP.

SINDROME DE HELLP
• Weinstein 1982. 10% frec.
•+ frec: abruptio placetae y manejo conservador.
• Mortalidad materna 3-10% (falla renal aguda y CID).
Perinatal 22.6%.
• Dolor cuadrante abdominal superior derecho 82%.
• Hemólisis (anemia hemolitica), enzimas hepáticas
elevadas, plaquetopenia.
Cuadro clínico: Dolor epigástrico, náuseas, vómitos.
Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets

Causas mas Frec. De Muerte por Sindrome
HELLP
• Falla Renal Aguda.
• Coagulacion Intravascular Diseminada.
• Hallazgos de Laboratorio de Peor pronostico materno y perinatal.
• Plaquetas <50,000. LDH >600, AST >170, Bilirrubina indirecta >1.1

Signos y sintomas de presuncion de Sindrome HELLP
Dolor en epigastrio
Dolor en hipocondrio derecho
Nauseas y Vomitos
Hipertension Arterial
Excesivo aumento de peso
Signos de preeclampsia
Signos y sitomas de probabilidad de Sindrome HELLP
Recuentos de plaquetas inferior a 150 mil (riesgo relativo de HELLP 7,4 veces mayor
Signos de Certeza de Sindrome HELLP
Aumento de LDH 414 U/L, aumento de AST 34 U/L, aumento de ALT 55 U/L.

Sindrome HELLP
•Dx diferencial:
• Purpura trombocitopenica idiopatica.
• Hepatitis.
• Colecistitis.

Sindrome HELLP
• manejo igual PES.
• Dexametazona 6 mg EV c/6horas hasta que las plaquetas esten
nuevamente por encima de 150.000 x mm. (betametazona12 mg EV c/12 horas).
• Tranfusion de plaquetas cuando esten por debajo de 40,000. tranfundir la cantidad necesaria para que esten
por encima de 50,000. 1 unidad de plaqueta eleva el recuento en 10,000 x mm3.
• Si por la hemolisis el HTC baja de 24% se debe transfundir con paquete globular.
• Se normaliza el cuadro hematico en 2 a 3 dias despues del parto.
• Enzimas hepaticas se normalizan alrededor de 4to dia del puerperio.
• Trombocitopenia mejora hacia el 7mo u 8vo dia.
La hemólisis (eritrocateresis) es el fenómeno de la
desintegración de los eritrocitos (glóbulos rojos o hematíes).

Desequilibrio menstrual
Las mujeres que no están interesadas en quedarse embarazadas son tratadas por
los trastornos menstruales con píldoras anticonceptivas. El componente
estrogénico de los anticonceptivos orales suprime la hormona luteinizante y, por
ende, la producción de andrógenos ováricos. El componente de progestina debe
ser cuidadosamente elegido, ya que la mayoría de progestinas también poseen
efectos androgénicos variables. El norgestimato y el desogestrel son
prácticamente progestinas no androgénicas, y la drospirenona tiene actividades
antiandrogénicas. Así, la drospirenona es una progestina ideal para el tratamiento
de las mujeres con el síndrome del ovario poliquístico (420).
Las irregularidades en el ciclo menstrual de las mujeres en las que los estrógenos
están contraindicados o en las que quieren quedarse embarazadas, pueden ser
tratadas sólo con progestinas. Las progestinas cíclicas permiten evitar el riesgo a
largo plazo de la exposición del endometrio a estrógenos sin oposición, como la
hiperplasia endometrial o el cáncer. Los más utilizados son la progesterona
micronizada, 100-200 mg diarios, o el acetato de medroxiprogesterona, 10 mg
diarios durante 10-14 días/mes.
[420] Jungheim E, Odibo A. Fertility treatment in women with polycystic ovary syndrome: a decision
analysis of different oral ovulation induction agents. Fertil Steril. 2010. 94; 2659-2664.
[419] Guido M, Romualdi D, Giuliani M, et al. Drospirenone for the treatment of hirsute
women with polycystic ovary syndrome: a clinical, endocrinological, metabolic pilot
study. J Clin Endocrinol Metab 2004;89: 2817-2823. google343201

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