1. GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
CAPÍTULO VII
Hipertensión arterial asociada con el embarazo
Alejandro Bautista, MD
Profesor Asociado de Gineco-Obstetricia
Universidad Nacional de Colombia.
Jefe Servicio de Totémicas,
Instituto Materno Infantil.
Bogotá
L os trastornos hipertensivos asociados al
embarazo son muy frecuentes durante el
control prenatal. En nuestro medio es una en-
desaparición del escenario clínico. Su frecuen-
cia se dispara en casos de madres solteras,
embarazos no deseados, desempleados y
tidad endémica presente hasta en 10% de los desplazados, toda ésta una problemática muy
embarazos. En la práctica diaria esta prevalen- nuestra. Sin embargo, el pronóstico es sus-
cia tan importante se acompaña de gran mor- ceptible de modularse mejorando el diagnós-
bilidad y mortalidad materna y perinatal. La tico temprano.
primera causa de muerte materna en nuestro
país está relacionada con la toxemia gravídica.
La entidad obstétrica más relacionada con es- CLASIFICACIÓN
tos casos letales es la eclampsia, acompaña-
da o agravada por el Síndrome HELLP. Debido a la cantidad de clasificaciones utiliza-
das en la literatura mundial para agrupar los
La manifestación hipertensiva más frecuente- trastornos hipertensivos asociados con el em-
mente encontrada durante el embarazo es la barazo, es conveniente escoger la más sen-
preeclampsia. Esta entidad aparece en gesta- cilla y práctica, la del Colegio Americano de
ciones menores de 34 semanas en 35% de Ginecólogos y Obstetras (1972).
los casos. Cuando se encuentra la asociación
de preeclampsia y prematurez se conjuga el
determinante clínico de 30% de las muertes PREECLAMPSIA - ECLAMPSIA
perinatales en nuestro medio. Es así como la
preeclampsia es la segunda causa de muerte Preeclampsia: cuadro clínico propio del em-
perinatal. barazo que aparece después de la semana
24 y se caracteriza por la presencia de hiper-
A nivel mundial se ha intentado controlar de tensión arterial acompañada de proteinuria o
manera preventiva la aparición de los cuadros de edemas patológicos. Este síndrome ante-
clínicos severos relacionados a la hipertensión cede al desarrollo de la eclampsia.
arterial durante la gestación sin lograr el éxito
esperado. Estas entidades están muy relacio- Eclampsia: cuadro clínico que se caracteriza
nadas con las condiciones socioeconómicas por la aparición de un síndrome convulsivo
de la población, lo cual hace imposible su generalizado y complejo durante la segunda
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2. CAPÍTULO VII: HIPERTENSIÓN ARTERIAL ASOCIADA CON EL EMBARAZO
mitad del embarazo o las primeras 48 horas horas para confirmar su presencia. El otro cri-
del puerperio, en una paciente con signos de terio que se tiene en cuenta es la elevación
preeclampsia. durante el control prenatal en las cifras diastó-
licas por encima de 25 mmHg.
Hipertensión crónica Edemas patológicos: edemas de predominio
matutino, localizados principalmente en sitios
Es la presencia de hipertensión arterial detec- no declives (párpados, pared abdominal, asci-
tada antes de la semana 20 del embarazo, o tis), que no desaparecen con el reposo y que
detectada en la segunda mitad de la gestación se acompañan de ganancia ponderal exage-
pero que persiste después de la sexta semana rada (mayor de 800 g en una semana).
posparto.
Proteinuria: eliminación urinaria de proteínas
mayor de 300 mg en orina de 24 horas o ma-
Hipertensión crónica yor de 30mg/dL en muestra aislada (valor equi-
con preeclampsia sobreagregada valente a +).
Cuando el cuadro clínico anterior se acompa- Obesidad: índice de masa corporal mayor de
ña de aumento de las cifras tensionales o apa- 26. (Peso/Talla al cuadrado).
rición de anasarca o proteinuria. El criterio fun-
damental para precisar este diagnóstico es el Presión arterial media (PAM): presión diastó-
aumento de las cifras tensionales en 30 mmHg lica más un tercio de la presión de pulso
en la sistólica y 15 mmHg en la diastólica. (Sistólica-Diastólica). PAM= PD+1/3(PS-PD).
Prueba de Gant (Roll Over Test): consiste en
Hipertensión transitoria tomar la tensión arterial en decúbito lateral
izquierdo y repetir el procedimiento cinco mi-
Hipertensión arterial que aparece después de nutos después de adoptar el decúbito supino.
la semana 36, o durante el trabajo de parto o La prueba es positiva si aumenta en 20 mmHg
durante las primeras 24 horas del puerperio y la presión arterial diastólica. Se realiza durante
desaparece antes del décimo día del puerpe- el tercer trimestre del embarazo.
rio. No se acompaña de proteinuria. General-
mente no se acompaña de ninguna repercu- Síndrome HELLP: diagnóstico clínico que se
sión sobre la unidad feto-placentaria. realiza en un grupo de pacientes con pre-
eclampsia–eclampsia que manifiestan seve-
ro compromiso hepático y hematológico. Se
GLOSARIO caracteriza por la presencia de aminotrans-
ferasas elevadas, criterios de hemólisis y trom-
Hipertensión arterial: aumento anormal de la bocitopenia.
tensión arterial durante el embarazo. La pre-
sencia de este signo clínico depende de en-
contrar una tensión arterial sistólica mayor o ATENCIÓN PRENATAL BÁSICA
igual a 140 mmHg o una tensión arterial dias-
tólica mayor o igual de 90 mmHg. Estas cifras Las pacientes con mayores factores de ries-
anormales deben ser en las siguientes seis go de presentar preeclampsia son las primi-
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3. GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
gestantes o multigestantes con primipaterni- tificar la presión arterial media, con la pa-
dad. Estas pacientes sin antecedentes médi- ciente sentada. Si es mayor de 85 mmHg,
cos pregestacionales presentan cuadros clíni- considerar la prueba como positiva.
cos de preeclampsia pura. Sin embargo, la • Recomendar periodos de reposo mínimo
preeclampsia es patrimonio obstétrico de un de dos horas durante el día y ocho horas
porcentaje importante de pacientes con tras- nocturnas desde la semana 24.
tornos médicos pregestacionales, las cuales • Suplementos nutricionales de ácido fólico
desarrollan cuadros clínicos de preeclampsia (1mg diario) y calcio (1,2 g diarios) durante
sobreagregada. todo el embarazo.
• Control prenatal por médico general que
La preeclampsia es más probable en las pa- debe remitir a especialista en caso del pri-
cientes con los siguientes antecedentes: mer indicio patológico.
• Actualmente se ha otorgado gran importan-
• Primigestantes adolescentes (menores de cia a la administración gestacional de antio-
16 años) 14%. xidantes y grasas poliinsaturadas para pre-
• Primigestantes mayores (mayores de 35 venir preeclampsia. Los esquemas con an-
años) 35%. tioxidantes que han demostrado beneficio
• Multigestantes con primipaternidad 24%. utilizan 400 U de vitamina E y 1 g de vita-
• Primigestantes de cualquier edad con an- mina C.
tecedentes familiares de preeclampsia, en
las hermanas o la madre 24-38%.
• Embarazo múltiple 35%. MANEJO HOSPITALARIO
• Molas gigantes (nivel uterino supraumbi-
lical) 80%. PREECLAMPSIA
Cuando se conjugan estos parámetros con al- Diagnóstico
to riesgo psicosocial, el cual probablemente Se confirma el diagnóstico cuando se encuen-
en nuestro medio oscila alrededor de 18% de tran los criterios clínicos en pacientes con fac-
los embarazos, se selecciona un grupo de ges- tores de riesgo epidemiológicos. Ochenta por
tantes donde se deben realizar las siguientes ciento de las pacientes con preeclampsia con-
medidas durante el control prenatal: jugan estos dos elementos:
• Cuantificar el ácido úrico en la primera con- • Criterios Epidemiológicos:
sulta prenatal o periconcepcional, para - Primigestante adolescente o mayor.
asignar valor patológico a cualquier eleva- - Nuevo compañero sexual.
ción mayor de 30% que aparezca durante - Antecedente personal de preeclampsia.
el tercer trimestre. - Antecedente familiar de preeclampsia.
• Comparar las cifras de hemoglobina y he- - Obesidad.
matocrito de la primera mitad del embarazo - Embarazo múltiple.
con las cifras del tercer trimestre, para vigi- - Hipertensión crónica.
lar un descenso fisiológico de estos valores - Vasculitis autoinmune.
hasta en 17%. Si esto no se presenta, pro- - Hipotiroidismo.
bablemente exista hemoconcentración. - Migraña clásica.
• Realizar prueba de Gant (o Roll Over Test) - Prolapso de la válvula mitral.
entre la semana 28-32. Si es positiva, cuan- - Neurofibromatosis.
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4. CAPÍTULO VII: HIPERTENSIÓN ARTERIAL ASOCIADA CON EL EMBARAZO
- Hidrops fetal. • Hipocalciuria: calcio urinario en muestra
- Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos. aislada menor de 12mg/dL o calcio en ori-
• Criterios Clínicos: aparición de hiperten- na de 24 horas menor de 195 mg.
sión arterial acompañada de proteinuria y/
o edemas patológicos. Orientación clínica
La preeclampsia debe ser contemplada como
Sin embargo, existen pacientes que no pre- un cuadro de Disfunción Orgánica Múltiple
sentan los dos elementos anteriores pero en (DOM). Cuando existen de manera objetiva
quienes clínicamente hay gran sospecha de dos o más órganos comprometidos por la en-
la entidad. En estos casos se confirma el diag- tidad, el riesgo de morbimortalidad se aumenta
nóstico mediante cualquiera de los siguientes de forma ostensible, por lo cual aparece una
criterios bioquímicos: emergencia obstétrica y médica, que muchas
veces debe resolverse con la terminación de
• Hemoconcentración: hematocrito mayor la gestación.
del 38% a nivel del mar.
• Hiperuricemia: ácido úrico mayor de 5,5 La DOM que no recibe un tratamiento enérgi-
mg/dL. co y adecuado puede terminar en falla multisis-
• Hipofiltración glomerular: depuración de témica, la cual amerita manejo en unidad de
creatinina menor de 80 cc/minuto. cuidado intensivo por la alta tasa de mortali-
dad materna.
TABLA 1. COMPROMISO MULTIORGÁNICO DE PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA
Órgano Disfunción Falla
Cerebro Irritabilidad Neuronal* Convulsión
Vascular Hipertensión Severa: Colapso Vasomotor
Diastólica Mayor de 110 mmHg
Sistólica Mayor de 160 mmHg
Riñón Oliguria Insuficiencia Aguda**
Proteinuria Nefrótica: Hematuria
+++ ó ++++
3,5 g /24 horas.
Hígado*** Aminotranferasas mayor de 70U/L Falla Hepática*** *
Epigastralgia pertinaz Hematoma subcapsular
Hematológico Trombocitopenia***** CID
Hemólisis******
Placenta RCIU Abruptio
Oligohidramnios Muerte fetal
Cardiopulmonar Disfunción ventricular Edema pulmonar
Embolia amniótica
Páncreas Pancreatitis aguda
Laringe Edema laríngeo
* Sintomas y signos asociados al compromiso del sistema nervioso central: cefalea pulsátil, fosfenos, tinnitus, visión borrosa, hiperreflexia, clonus patelares.
** Usualmente una reducción durante 24 horas en 50% de la filtración glomerular, qué se acompaña de elevación en los nitrogenados o una creatinina sérica
para una embarazada mayor de 1,2 mg /dL.
*** El compromiso hepático acompañado de trastorno hematológico se denomina síndrome HELLP.
**** La falla hepática se diagnostica en presencia de hipoglicemia, prolongación del tiempo de protrombina o disminución del factor 5, cuando esto se
encuentra en el curso clínico de la preeclampsia debe sospecharse la presencia de un Hígado graso Agudo del embarazo.
***** Recuento plaquetario menor de 150.000/mL.
****** La presencia de hemólisis se determina por la aparición de hiperbilirrubinemia indirecta, fragmentos anormales de eritrocitos en el frotis de sangre
periférico, elevación de la deshidrogenasa láctica, alteración de la haptoglobina circulante o hemoglobina libre en el plasma.
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5. GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
TRATAMIENTO Entre las semanas 26-34, la terminación del
embarazo debe decidirse por un grupo multi-
No existe una medida terapéutica mágica que disciplinario con experiencia en el área, de
revierta la evolución del síndrome preeclámp- acuerdo con el recurso humano disponible.
tico. El principal objetivo terapéutico es encon-
trar el momento oportuno para terminar el em- Los parámetros a tener en cuenta para esta
barazo. decisión probablemente son: el curso clínico
con tendencia progresiva al empeoramiento
Medidas Generales y/o la presencia de hallazgos patológicos en
• Hospitalización de todas las pacientes con la vigilancia fetal. En pacientes en quienes se
diagnóstico de preeclampsia. decide manejo expectante ameritan vigilancia
• Durante las primeras 24 horas de hospita- hemodinámica estrecha mediante radiografía
lización calificar el compromiso materno y de tórax y gases arteriales y monitoría de la
fetal, para clasificar la entidad. Además pre- presencia de coagulopatia subclínica larvada.
cisar la edad gestacional, estabilizar las va-
riables hemodinámicas y en muchas oca- La mayor emergencia materna en preeclamp-
siones terminar el embarazo. sia es el hallazgo de manifestaciones hemorra-
• La paciente hospitalizada debe ser vigila- gíparas en cualquier sitio del organismo, he-
da de la siguiente manera: tensión arterial morragias cerebrales, hemorragias retinianas,
cada 4 horas, proteinuria cualitativa diaria, hemorragia de vías digestivas altas o bajas,
proteinuria cuantitativa semanal, control sangrado hepático, sangrado del lecho placen-
diario de peso, balance de líquidos adminis- tario, hematuria. En estos casos debe reser-
trados y eliminados. Además, solicitar los varse sangre fresca o plasma y terminar el
siguientes exámenes: hemoglobina, hema- embarazo lo más pronto posible. La cesárea
tocrito, recuento de plaquetas, transamina- es urgente.
sas, bilirrubinas, ácido úrico, BUN, creati-
nina, deshidrogensa láctica, frotis de san- Esta contraindicada la uteroinhibición de la
gre periférica, depuración de creatinina, paciente toxémica.
ecografía obstétrica, perfil biofísico y moni-
toría fetal. Medidas Específicas
• Administrar 24 mg de dexametasona en 24 • Dieta normosódica e hiperproteica.
horas para maduración pulmonar fetal en • Administración sistemática de cristaloides
embarazos entre 26-34 semanas. Están en todas las pacientes con preeclampsia
contraindicados cuando el compromiso fe- severa, para optimizar la perfusión tisular.
tal es significativo. Parámetro indirectamente medido con gas-
• Las indicaciones para terminar el embara- tos urinarios ideales, mayores de 1 ml/kg/
zo son: hora. Generalmente las pacientes ameritan
- Preeclampsia en pacientes con emba- un promedio de 150-200 ml/h de cristaloi-
razos menores de 26 semanas o mayo- des. Las pacientes que requieren un mayor
res de 36 semanas. aporte de líquidos son las oligúricas, pre-
- Pacientes con dos o más órganos dis- via valoración de la función cardiovascular
funcionantes sin interesar la edad gesta- (radiografía de tórax, presión venosa cen-
cional. tral, gases arterio-venosos y oxímetria de
- Pacientes con disfunción de un órgano pulso), las pacientes hemoconcentradas y
en embarazos mayores de 34 semanas. las pacientes con presiones arteriales se-
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6. CAPÍTULO VII: HIPERTENSIÓN ARTERIAL ASOCIADA CON EL EMBARAZO
veras y convergentes (predomina la eleva- do la monoterapia en dosis máxima ha fraca-
ción de la diastólica). sado.
• Utilización del sulfato de magnesio terapéu-
tico en todos los casos de preeclampsia con Frente a las pacientes que presentan emer-
disfunción cerebral, inminencia de eclamp- gencia hipertensiva las cifras tensionales de-
sia o eclampsia. Administrar el esquema ben manejarse con fármacos parenterales de
Zuspan, 6 g de bolo de impregnación du- acción rápida como hidralazina (primera elec-
rante 20 minutos, seguido de 1 g/hora, mí- ción, pero de difícil consecución en nuestro
nimo durante 24 horas. Siempre que esté medio), labetalol, nitroprusiato.
indicado el magnesio, utilizarlo mínimo en
las primeras 24 horas de puerperio, ó 24 • Soporte inotrópico: indicado en pacientes
horas después de controlada la sintomato- con signos de disfunción ventricular sistó-
logía neurológica. lica. Debe sospecharse en pacientes con
• Antihipertensivos: utilizar fármacos en taquicardia y ritmo de galope, estertores
aquellas pacientes que después de una basales, cardiomegalía y derrames pleura-
adecuada hidratación, reposo y administra- les, presión venosa central o capilar pul-
ción de magnesio, persistan con cifras de monar elevada, oximetría de pulso menor
presión arterial diastólica mayor de 100 de 90%, oliguria persistente. En estos ca-
mmHg, registradas en decúbito lateral iz- sos se recomiendan la digital y los adrenér-
quierdo. gicos como dopamina, dobutamina o adre-
nalina. Estos pacientes ameritan monitori-
Los medicamentos utilizados se clasifican en zación hemodinámica invasora.
cuatro grupos:
1. Simpaticolíticos de acción central: alfa metil MANEJO PERIPARTO
dopa y clonidina.
2. Calcio antagonistas: nifedipina, nitrendipina La inducción del trabajo de parto con oxitocina
y amliodipino. está indicada en pacientes con embarazos
3. Beta-bloqueadores: labetalol, atenolol, mayores de 34 semanas, cifras tensionales
metoprolol. controladas, sin alteración del sistema nervio-
4. Vasodilatadores periféricos: prazosin. so central, y con puntajes de maduración cer-
vical mayores o iguales a 6/13.
Durante el embarazo están contraindicados
de manera absoluta los inhibidores ECA y de Cuando el cuello es desfavorable y el compro-
manera relativa los diuréticos. Los primeros miso materno no es severo puede utilizarse
se pueden utilizar durante el puerperio. dinoprostona. Si el compromiso materno es
severo se debe estabilizar hemodinámica y
Se recomienda utilizar monoterapia, inician- neurológicamente para terminar el embarazo
do como primera elección con nifedipina (en- entre 6-24 horas, mediante operación cesárea.
tre 40-60 mg día), segunda elección clonidina
o labetalol y tercera elección prazosin. Las indicaciones absolutas de cesárea son:
• Disfunción o falla orgánica con cuello des-
Cuando las cifras tensionales están en rangos favorable.
severos es conveniente utilizar dos medica- • Compromiso fetal severo.
mentos de grupos diferentes; lo mismo cuan- • Sospecha de abruptio de placenta.
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7. GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
• Inminencia de ruptura o ruptura de hema- 1. Eclampsia típica: convulsiones tónico-cló-
toma subcapsular hepático. nicas, generalizadas y complejas, autolimi-
• Fetos pre-términos entre 28-34 semanas, tadas por la recuperación del estado de
que son sometidos a cesáreas electivas. conciencia en las siguientes dos horas de
• Todas las indicaciones obstétricas de cesá- la crisis.
rea asociadas a la preeclampsia. 2. Eclampsia atípica: cuadro neurológico que
aparece antes de la semana 24 del emba-
Estas pacientes ameritan vigilancia estrecha razo, o después de 48 horas postparto, sin
durante las primeras 72 horas de puerperio. signos de inminencia previos a la crisis.
Este periodo es crítico por la frecuente apari- 3. Eclampsia complicada: cuando los cuadros
ción de complicaciones: edema pulmonar, clínicos anteriores se acompañan de acci-
eclampsia puerperal, sepsis. dente cerebrovascular, hipertensión endo-
craneana o edema cerebral generalizado.
Las cifras de tensión arterial permanecen ele- Estas pacientes presentan compromiso
vadas durante las primeras seis semanas y neurológico persistente, manifestado por
se deben controlar estrechamente ajustando focalización, estado eclámptico (3 ó más
periódicamente la dosis de los medicamentos. convulsiones), coma prolongado.
En pacientes con proteinuria severa, esta de-
be mejorar ostensiblemente durante las prime- Exámenes paraclínicos: está indicado el estu-
ras cuatro semanas, cuando esto no ocurre dio de imágenes neurodiagnósticas en los ca-
probablemente exista nefropatía asociada. sos de eclampsia complicada y tardía posparto.
Los paraclínicos deben normalizarse en 72 Diagnóstico diferencial
horas. En los cuadros clínicos de eclampsia atípica
debe descartarse la presencia de:
ECLAMPSIA • Hemorragia subaracnoidea.
• Trombosis de senos venosos subdurales.
El cuadro clínico se caracteriza por la apari- • Intoxicación hídrica.
ción de convulsiones, coma o amaurosis sú- • Epilepsia.
bita en pacientes con preeclampsia. • Neurosis conversiva.
CLASIFICACIÓN
TRATAMIENTO
• Anteparto.
• Intraparto. Durante la convulsión colocar la paciente en
• Postparto. decúbito lateral, evitar la mordedura lingual,
• Tardía postparto. aspirar secreciones y administrar oxigeno. In-
mediatamente después iniciar la impregnación
Criterios Diagnósticos con seis gramos de sulfato de magnesio, ad-
Clinicos: de acuerdo con el curso clínico y la ministrados durante 20 minutos.
severidad del compromiso neurológico exis-
ten tres categorías: No es necesario manejar el primer episodio
convulsivo con benzodiazepinas, por el riesgo
de depresión respiratoria materna y neonatal.
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8. CAPÍTULO VII: HIPERTENSIÓN ARTERIAL ASOCIADA CON EL EMBARAZO
Durante el postictal el compromiso fetal es LECTURAS RECOMENDADAS
muy importante por el periodo transitorio de
apnea materna. Preferiblemente el feto debe 1. Buchbinder A, Sibai BM, Caritis S, et al.Adverse
ser reanimado in útero. perinatal outcomes are significantly higher in seve-
re gestational hypertension than in mild preeclamp-
sia. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:66-71.
Durante el periodo de impregnación con mag-
2. Chappell LC, Seed PT, Briley AL, et al. Effect of
nesio no deben realizarse estímulos doloro- antioxidants on the occurrence of pre-eclampsia
sos como venoclisis, toma de sangre para la- in women at increased risk: a randomised trial.
boratorio, colocación de catéter vesical. Lancet 1999; 354:810-6.
3. Easterling TR, Brateng D, Schmucker B, Brown
Posteriormente se continúa el goteo de man- Z, Millard SP. Prevention of preeclampsia: a ran-
tenimiento de dos gramos por hora de sulfato domized trial of atenolol in hyperdynamic patients
de magnesio, la hidratación con cristaloides, before onset of hypertension. Obstet Gynecol
1999; 93:725-33.
la estabilización de las cifras tensionales y el
4. Goffinet F, Aboulker D, Paris-Llado J, et al.
traslado a una institución de tercer nivel. Screening with a uterine Doppler in low risk preg-
nant women followed by low dose aspirin in women
Después de realizar la reanimación intrauteri- with abnormal results: a multicenter randomised
na es necesario definir el bienestar fetal y des- controlled trial. BJOG. 2001; 108:510-8.
cartar la presencia coincidente de abruptio de 5. Hogg BB, Tamura T, Johnston KE, et al.Second-
placenta, que indicaría la terminación inme- trimester plasma homocysteine levels and preg-
diata del embarazo mediante cesárea. nancy-induced hypertension, preeclampsia, and
intrauterine growth restriction. Am J Obstet Gyne-
col 2000; 183:805-9.
Sin embargo, el momento ideal para terminar 6. Isler CM, Barrilleaux PS, Magann EF, et al A pros-
el embarazo, es posterior a la recuperación pective, randomized trial comparing the efficacy
del estado de conciencia materno, y la esta- of dexamethasone and betamethasone for the
bilización de las cifras tensionales. treatment of antepartum HELLP (hemolysis, ele-
vated liver enzymes, and low platelet count) syn-
Frente a los casos de compromiso neurológico drome. Am J Obstet Gynecol 2001;184:1332-7.
persistente y progresivo probablemente sea 7. Livingston JC, Sibai BM. Chronic hypertension in
pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2001;
necesaria la administración coadyuvante de
28:447-63.
un segundo anticonvulsivante como difenilhi- 8. Scardo JA, Vermillion ST, Newman RB, et al. A
dantoína, diazepam, barbitúricos. randomized, double-blind, hemodynamic evalua-
tion of nifedipine and labetalol in preeclamptic hy-
Debe siempre valorarse el compromiso hemo- pertensive emergencies. Am J Obstet Gynecol
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randomized, double-blind trial of oral nifedipine and
intravenous labetalol in hypertensive emergencies
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61.
10. Villar J, Ba’aqeel H, Piaggio G, et al. WHO ante-
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new model of routine antenatal care. Lancet 2001;
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