Este documento discute la hipertensión y el embarazo. Presenta el caso de una mujer de 36 años con hipertensión desde hace 5 años que desea quedar embarazada. Le recomendaría monitorear de cerca su presión arterial y proteinuria durante el embarazo debido a un mayor riesgo de preeclampsia. También debería ajustar su tratamiento antihipertensivo según las guías para proteger su salud y la del bebé.

1. HIPERTENSIÓN Y EMBARAZO
Tomás Ureña Fernández
DS Jaén, SAS
Grupo HTA SAMFYC
Grupo HTA semFyC

2. Una mujer de 36 años de edad sin
embarazos previos, hipertensa desde
hace 5 años desea quedar embarazada.
Ha dejado de usar la anticoncepción. Su
única medicación es Enalapril 10
mg/día.
Su presión arterial es 124/68 mm Hg, y
su índice de masa corporal es 27.
¿Qué le aconsejaría?

3. HTA en embarazo
• La hipertensión arterial (HTA) es la complicación médica
más frecuente durante el embarazo
• Puede presentarse hasta en el 10 % de todas las
gestaciones y es la causa más frecuente de
morbimortalidad perinatal y la principal causa de
mortalidad materna en el mundo (0.8/100.000 gestaciones)
• Una atención médica prenatal adecuada puede prevenir o
atenuar las alteraciones hipertensivas de la gestación
• HTA en el embarazo tiende a considerarse hoy día como un
marcador precoz de HTA esencial y de enfermedad
cardiovascular en el futuro
Marín R. Hipertensión. 2006;23(7):222-31

4. • La prevalencia está aumentando debido al
incremento de la obesidad en la población
así como el retraso en la primera gestación
cuando la HTA es mas común.
• Cada vez mas mujeres se quedan
embarazadas siendo hipertensas y
necesitan consejo acerca de los riesgos de la
HTA crónica en el embarazo así como el
ajuste de su tratamiento antihipertensivo
antes, durante y después del embarazo
N Engl J Med 2011;365:439-46

5. HTA y Embarazo
• El riesgo de complicaciones de la gestación en
la HTA aumenta con la severidad de la HTA,la
afectación orgánica y la duración de la HTA
• Mujeres hipertensas tienen mas riesgo de
RN pequeños y abruptio placentario.
• Este riesgo aumenta si asocian preeclampsia
Sibai BM N Engl J Med 1998;339:667-71

6. En la práctica clínica el seguimiento de la
mujer gestante corre a cargo del médico
ginecólogo.
Desde el punto de vista del médico especialista
o del médico de familia la HTA del embarazo
plantea una situación que merece su atención.
¿Qué riesgos debe asumir una mujer con HTA
crónica (esencial o secundaria) que desea
quedar embarazada?

7. Clasificación de los trastornos de la PA en el embarazo
HTA Crónica PA ≥ 140/90 mm Hg presente antes 1-5% de los embarazos
del embarazo, antes de la semana
20 o después de la cuarentena
HTA Gestacional HTA despues de la semana 20, 6-7% de los embarazos
puede ser con o sin proteinuria
pero no esta asociada con otras
caracteristicas de preeclampsia
Preeclampsia/eclampsia Hipertensión presentación más allá 5-7% de los embarazos
de 20 semanas de gestación con>
300 mg proteína en una muestra
de orina de 24-h o> 30 mg / mmol
en una muestra de orina aislada.
Formas graves con manifestaciones
hepáticas , sanguíneas, cerebrales.
La eclampsia es la aparición de
convulsiones en una mujer
embarazada con preeclampsia
Preeclampsia sobreañadida a HTA La aparición de características de 20-25% de los embarazos con HTA
Crónica diagnóstico de crónica. Este % aumenta con la
preeclampsia en una mujer con duración de la HTA
hipertensión crónica más allá 20
semanas de gestación
National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in
Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183(1):S1–22
Task Force on the Management of
Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J
2011;32(24):3147–97

8. Hallazgo clínico HTA HTA Preeclampsia
crónica gestacional
Comienzo de la < semana 20 > semana 26  semana 20
HTA (3T)
Antecedentes
Familiares de ++ + No
HTA
Gravedad de De + a +++ + De + a +++
HTA
Multiparidad +++ SI/NO No
Proteinuria No No +++
>0.3g/24 h o ++
Urato > 5.5
No No +++
Trombopenia No No ++
 Transaminasas No No +

9. PREECLAMPSIA

10. Factores de Riesgo de la Preeclampsia
Maternos •Edad materna> 40a
•Origen étnico negro
•Intervalo entre gestaciones menos de 2 y mas de 10 a
•Madre nacida pequeña para la edad gestacional
•Nuliparidad
Médicos • Preeclampsia o hipertensión gestacional en un embarazo
anterior
•HTA crónica
•La obesidad y /o resistencia a la insulina
•Diabetes antes del embarazo (especialmente con
complicaciones microvasculares)
• enfermedad renal crónica
•Trombofilia
•Lupus eritematoso sistémico
•Historia de migraña
•Uso de los ISRS más allá de la primer trimestre
•Las infecciones maternas (p ej, periodontal)
Fetales •Multiparidad
•Enfermedad trofoblástica
•hidrops fetal
•triploidía
Paternos •Primer embarazo con su pareja
•Embarazos después de la inseminación artificial o la
exposición limitada esperma paterno
•Compañero que fue padre de un embarazo con preeclampsia
en otra mujer
Amanda R. Vest, et al.Cardiol Clin 30 (2012) 407–423

11. Patogénesis de la Preeclampsia

12. Patogénesis de la preeclampsia

13. Pre-eclampsia
• Triada Característica:
HTA+ Proteinuria + Edema (no necesario para Dx).
Inicio> 20 SG.
• 50% de todos los trastornos hipertensivos.
• Resolución tras el parto.

14. Preeclampsia leve
• La mas común asíntomática.
• Caracteristicas:
HTA PA ≥140 / 90 mm Hg ó
↑ PAS 30 mm Hg previa al embarazo.
↑ PAD 15 mm Hg “ “
Proteinuria (1-2+ tira de orina ó > 300 mg / 24 hr).
Edema

15. Preeclampsia severa
• Menos común.
• Diagnostico:
– HTA severa(PA ≥ 160 / 110 mm Hg). ó
– Proteinuria severa (3-4+ tira orina ó > 5 g / 24 hr)
sin sintomatología. ó
– HTA leve + proteinuria con sintomatología

16. • Resp: Crepitantes , cianosis. Saturación O2 <
93%
• Cardíaco: Insuficiencia Cardíaca Congestiva.
• Renal: Proteinuria , ↑ Creatinina ( 1.2 mg/dl),
oliguria (< 400 ml/24h).
• Hepatica: ↑ Enzimas hepáticos/ dolor
epigástrico.
• Neurologico: alteraciones visuales( escotomas,
pérdida de visión periferica), cefalea, convulsiones.
• Gastro-intestinal: nauseas / vomitos severos.
• Hematologica: trombocitopenia ( 100.000 plaquetas),
hemolisis.

17. • Eclampsia
• Convulsiones tónico-clónicas asociadas a
preeclamsia moderada-severa.
• A menudo intraparto(50%), pueden
tambien ocurrir ante y post-parto.
• Síndrome HELLP :
o Tipo de Preclampsia severa.
o Hemolisis + Elevated Liver enzymes + Low
Platelets.

18. DIAGNÓSTICO

19. Medida de la Presión Arterial
• Gestante sentada o decúbito lateral izq
• Debe ser la fase V la que defina la presión diastólica.
Sólo en los casos infrecuentes en que los ruidos sean
audibles hasta el cero se elegirá la fase IV*
• Aunque la PA sistólica es un marcador de riesgo más
importante que la PA diastólica y su registro durante
el embarazo es siempre nítido, apenas ha merecido
consideración para definir los distintos estados
hipertensivos de la gestación
*Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on
High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol.
2000;183:S1-S22.

20.  DIAGNÓSTICO:TA> 140/90 EN DOS
TOMAS SEPARADAS ENTRE 4-6
HORAS. (o aumento de 15-30mmHg de
cifras previas al embarazo).
 CIFRAS DE PAD > 75 mm Hg EN EL
SEGUNDO TRIMESTRE u 85mmHg EN
EL TERCERO SE CONSIDERAN
ELEVADAS
 HTA GRAVE SI PAS ≥ 160 mm Hg O PAD
≥ 110 mmHg

21. Evolución de
las cifras de
PAS y PAD a lo
largo de la
gestación
Macdonald-Wallis et al,
Hypertension. 2012;59:1241-1248.

22. MAPA 2º trimestre
Hermida et al Circadian Pattern of Pulse Pressure in Pregnancy
(Hypertension. 2004;44:316-321.)

23. Evaluación Pregestacional de la mujer
hipertensa 2011
• Para adecuar el tratamiento, y aconsejar sobre posibles riesgos
• Valoración del riesgo cardiovascular
• Valorar objetivo daño organico
• − Test de proteinuria en orina en muestra simple para estimación de la tasa de
albumina:creatinina
• − Tomar muestra sanguinea para medir glucosa, electrolitos, creatinína, estimación de la
tasa de filtracion glomerular (eGFR), colesterol sérico total y colesterol HDL, Ac Urico y
enzimas hepáticos
• − Examen de fondo de ojo para descartar retinopatía hipertensiva.
• − Realización y valoración de ECG de 12 derivaciones.
• En pacientes menores de 40 años con HTA estadio 1, considerar evaluación especializada
de causas secundarias de HTA y una valoración detallada de daño orgánico, debido a que
la valoración de riesgo cardiovascular a 10 años puede infraestimar el riesgo de eventos
cardiovasculares en estos pacientes.
Traducido por Rafael Molina Grupo HTA SAMFYC

24. Monitorización de la preeclampsia
sobreañadida en mujeres con HTA Crónica
• Es un reto ya que parten de cifras altas y puede haber
proteinuria basal.
• Siempre sospecharla ante un incremento en las cífras de PA o
de la proteinuria
• Elevaciones de Ac Urico (> 5,5 mg/dl), trombocitopenia o
elevaciones de las transaminasa son marcadores de
preeclampsia
• Dolor Epigastrico, cuadrante superior derecho
• Fondo de Ojo: Vasoespasmo, edema
• Reflejos aumentados. Equímosis, Edema
• Otros marcadores angiogénicos: PAPP-A, PIGF, sFlt-1, sEng, PP-
13
• Seguimiento fetal: ECO, Doppler arteria uterina

25. Prevención de la Preeclampsia
Levels of evidence (I–IV) as outlined by the US Preventive Task Force
Sibai et al. Lancet 365:785-99, 2005.

26. Calculadora de riesgo de preeclampsia
http://piers.cfri.ca/Default.aspx
von Dadelszen P, et al Lancet 2011;377(9761):219–27.

27. TRATAMIENTO
• Objetivos: Proteger a la madre de las complicaciones
agudas de la HTA y prevenir la morbimortalidad
neonatal
• Incertidumbres:
• Tratamiento de la HTA ligera/moderada si o no
• Objetivos de PA
• Que fármaco es el mas adecuado
• Estudio CHIPS: Compara control estricto con PAD < 85
mm Hg vs control menos estricto con PAD 100 mm Hg

28. Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y
publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2

29. el riesgo de desarrollar hipertensión
grave se reduce a la mitad (19 ensayos, 2 409 mujeres;
riesgo relativo [RR] 0,50;
diferencia de riesgo [DR] -0,10 [-0,12 a -0,07];
número necesario a tratar [NNT] 10 [8 a 13]),

30. riesgo de preeclampsia
(22 ensayos, 2 702
mujeres; RR 0,97; IC del
95%: 0,83 a 1,13)

31. riesgo de muerte del
recién nacido (26
ensayos, 3 081 mujeres;
RR 0,73; IC del 95%: 0,50
a 1,08)

32. Resumen de las Guías de las sociedades con respecto a umbrales de tratamiento y
objetivos de control
Guía Umbral de tto (mmHg) Objetivo (mm Hg)
NHBPEP Working Group Report 2000 150-160 PAS ó 100-110 PAD. Si hay HVI o -
IR inicia tto con PAD >90
ACOG Practice Bulletin 2001 150-160 PAS ó 100-110 PAD -
160 PAS ó 105-110 PAD en preclampsia
European Society of Cardiology 2011 140/90 si alto riesgo (PEC, HTA -
sobreañadida, AOD
Si no 150/95
Society of Obstetricians 160/110 130–155/80–105
and Gynaecologists of Canada 2008 130–139/80–89 si comorbilidad
Society of Obstetric 170/110 en todos los casos <160/100 en eclampsia
Medicine of Australia and New Zealand 160/100 en HTA crónica
2008 140–160/90–100 razonable considerar
tto
NICE 2010 150–159/100–109 (140/90 si afectación <150/80–100, 140/90 si afectación
orgánica en HTA crónica) orgánica. No bajar PAD < 80
ACOG, American College of Obstetricians and Gynecologists;
NICE, National Institute for Health and Clinical Excellence.

33. ¿Porque la embarazada requiere mayores cifras de PA
para iniciar tratamiento que la población general?
• relativa escasez de ensayos clínicos bien diseñados que establecen
el beneficio del tratamiento de una PAS 140-160 mmHg y la PAD
de 90 100mmHg.
• No parece que una hipertensión de 4-5 meses de duración en una
mujer joven sin otros factores de riesgo aumente su riesgo de
enfermedad cardiovascular (ECV), o significativamente el riesgo de
un evento cerebral o cardíaco durante el embarazo
• Además, existe la preocupación de que la disminución de la
presión arterial en la madre puede comprometer la circulación
uteroplacentaria y fetal
• Sin embargo, esto ha sido demostrado en relativamente pocos
estudios experimentales, y los métodos utilizados han sido
criticados
Journal of Hypertension 2012, 30:1092–1100

34. Fármacos antihipertensivos orales en el embarazo
Fármaco Beneficios Riesgos Riesgo en Clase
lactancia
Metildopa Probada eficacia y Debe evitarse en Seguro B; oral
seguridad fetal mujeres con C; IV
riesgo de
depresión.
Trastornos
hepáticos. Anemia
hemolítica. Puede
no bajar
adecuadamente la
PA
Clonidina Eficacia y No suficiente
seguridad similar a experiencia a largo
Metildopa plazo

35. Fármaco Beneficios Riesgo Fetal Riesgo en Clase
lactancia
Labetalol Pueden ser mas Asociado con el Seguro pero C
eficaces que la crecimiento puede observarse
Metil dopa intrauterino bradicardia
retardado y neonatal
bradicardia
neonatal,
hipoglucemias
neonatales con
dosis altas
Atenolol, Asociado con Seguro pero D; Atenolol
metoprolol restricción del puede observarse C; Metoprolol
crecimiento bradicardia
intrauterino, parto neonatal
prematuro,
hipoglucemia
neonatal y
bradicardia;
evitar atenolol

36. Fármacos antihipertensivos orales en el embarazo
Fármaco Riesgo Fetal Riesgo en lactancia Clase
Nifedipino Evitar preparación Seguro C
sublingual buenos datos
de seguridad de la
preparación liberación
lenta
Amlodipino Se ha utilizado con No datos C
eficacia, pero se carecen
de datos de seguridad
Los antagonistas del
calcio son tocolíticos
Hidralazina Asociaciones potenciales Seguro C
incluyen hipospadias,
neonatal
trombocitopenia,
síndrome similar al lupus
Hidroclorotiazida Hipoglucemia neonatal, Seguro pero puede B
trombocitopenia, producir reducción de
síndrome hemolítico volumen de leche
anemia y alteraciones
electrolíticas maternas

37. Medicamentos que se deben evitar durante el embarazo
Captopril, lisinopril Oligohidramnios, Sin datos D (C en primer trimestre)
disminución del
crecimiento intrauterino,
atrofia craneal, displasia
renal, anuria, neonatal
hipotensión, contracturas
de las extremidades,
muerte
Losartan, valsartan No hay datos en Sin datos D (C en primer trimestre)
humanos, posibles
defectos renales y del
cráneo,
hipotensión neonatal,
anuria
Aliskiren Teratogenicidad por Sin datos D (C en primer trimestre)
extrapolación de IECAs y
ARA
No se ha demostrado por
estudios en animales

38. Β Bloqueantes vs Metildopa en HTA
grave

39. TRATAMIENTO DE PREECLAMPSIA
CONSEJOS GENERALES:
No disminuir el consumo de sal. Abstinencia tabáquica
Actitud espectante hasta 37 semana. vs inducción al parto
Reposo , estricto en cama?: Ingreso si PA≥ 150/100 pese a reposo
domiciliario ?
Control estricto de la PA (2 veces al dia)
Control de la proteinuria (tira diaria)
Control de indicadores de gravedad, semanal.

40. Estudio HYPITAT (actitud espectante vs
inducción al parto)
Lancet 2009;374:979–88

42. Descender el 25% de la PAS en los primeros minutos-horas

44. Lancet 2002; 359: 1877–90

45. Tratamiento sugerido (no Comentarios
aprobado por Sociedades
o GPC)
HTA Crónica (Previa a Continuar medicación: La dosificación debe de ser
embarazo) Diuréticos, cuidadosamente
Calcioantagonistas o β- monitorizada con la
bloqueantes (que no sean posibilidad de
Atenolol). Interrumpir reducir/interrumpir. Si la
IECAS y ARA2 PA > 140/90
aumentar/restaurar dosis
Hipertensión de inicio en Tratamiento específico: Seguimiento estrecho de
embarazo > 20 SG; ≥ Calcioantagonistas, preeclampsia;
140/90 Diuréticos, β-bloqueantes, monitorización fetal
metildopa, Hidralacina
Moser et al. Journal of Hypertension, 30, June 2012

46. PRONÓSTICO HTA Y EMBARAZO

47. Riesgo de recurrencia de trastornos HTA en
segundo embarazo
MARY AMES, MD et al. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME
55 / NUMBER 3 / SEPTEMBER 2012

48. • HTA en el embarazo selecciona a un grupo
de mujeres con elevado riesgo de padecer
HTA esencial a largo plazo
• las mujeres con gestaciones sucesivamente
normotensas muestran a largo plazo una
prevalencia de HTA inferior a la población
general de la misma edad
• HTA en el embarazo se acompaña mayor
prevalencia de enfermedad cardiovascular
futura
Julia J. Spaan, et al Obstet Gynecol 2012;120:311–7

49. Proporción de
pacientes libre de
desarrollar DM de la
cohorte con y sin
alteraciones
hipertensivas durante
el embarazo (HDP)
The American Journal of Medicine, Vol 125, No 3, March 2012

50. Plazos teóricos de deterioro de la función endotelial y el desarrollo de la
enfermedad cardiovascular después de gestación preeclamptica
Merzaka Lazdam, Journal of Pregnancy
Volume 2012

51. Preeclampsia y ECV
Enfermedad Cardíaca
RR: 2.47
Enfermedad Cerebral
RR: 2.03
Enfermedad Arterial
Periférica
RR: 1.97
S. D. McDonald, A. Malinowski, Q. Zhou, S. Yusuf, and P. J.
American Heart Journal, vol. 156, no. 5, pp. 918–930, 2008

52. Una mujer de 36 años de edad sin
embarazos previos, hipertensa desde
hace 5 años desea quedar embarazada.
Ha dejado de usar la anticoncepción. Su
única medicación es Enalapril 10
mg/día.
Su presión arterial es 124/68 mm Hg, y
su índice de masa corporal es 27.
¿Qué le aconsejaría?

53. • Planificar embarazo
• Evaluar AOD y Causas Secundarias de HTA
• Retirar IECA y sustituirlo por Metildopa o
Labetalol
• Recomendar bajar peso
• Seguimiento y Educación de posibles riesgos
• Debido a la duración de su HTA tiene alto riesgo
de Preeclampsia sobreañadida
• Mantener PA entre 130/80 y 150/100 mm Hg
• Seguimiento interdisciplinario en posteriores
embarazos
• Seguimiento estrecho de su RCV y AOD por
parte de MF

54. GRACIAS POR SU ATENCIÓN
GRACIAS POR SU ATENCIÓN
Castillo de Santa Catalina, Jaén
Castillo de San Pedro, Huelva