Este documento describe la hiperbilirrubinemia neonatal, incluyendo sus causas, manifestaciones clínicas, exámenes complementarios y tratamientos. La hiperbilirrubinemia se produce cuando los niveles de bilirrubina en la sangre son elevados y puede deberse a una mayor producción o eliminación deficiente de bilirrubina. El tratamiento incluye fototerapia, que usa luz para convertir la bilirrubina en formas no tóxicas, y en algunos casos medicamentos como el fenobarbital o compuestos de protoporf

1. HIPERBILIRRUBINEMIA
NEONATAL
S T E P H A N I E S A L A Z A R R E Y E S

2. ICTERICIA E HIPERBILIRRUBINEMIA
• Ictericia: Coloración amarillenta de piel y mucosas ocasionada por el depósito de
bilirrubina.
• Hiperbilirrubinemia es un concepto bioquímico que indica una cifra de bilirrubina
plasmática superior a la normalidad.
• Bilirrubinemia > 5 mg/dL
• La ictericia se presenta entre el 50% y 60% de todos los
recién nacidos, se caracteriza por ser monosintomática.
– Hasta el 2º a 7º día

3. • Patológica en el 6% de RN:
– Inicia antes de 24 horas
– Se acompaña de otros síntomas,
– > 5 mg/dL
– Fracción directa superior a 2 mg/dL
– > de 1 semana en el RN a término (excepto si recibe lactancia materna,
en cuyo caso puede durar tres semanas o más) o más de dos semanas
en el pretérmino.

4. BILIRRUBINA
• En los neonatos la bilirrubina total sérica está casi totalmente compuesta por bilirrubina
indirecta y unida a la albúmina.
• Entra al tejido encefálico como bilirrubina libre cuando se excede la capacidad fijadora
de la sangre.
• En algunos casos puede atravesar la barrera hemato encefálica unida a la albúmina, ó
en condiciones de ruptura de la barrera.
Bilirrubina total: Bilirrubina conjugada + no conjugada
• Prematurez extrema, acidosis, sepsis favorece la
encefalopatía por hiperbilirrubinemia

5. FISIOPATOLOGÍA
• Mayor producción de glóbulos rojos con tiempo de vida menor y en proceso de
destrucción.
• El sistema enzimático del hígado es insuficiente para la captación y conjugación
adecuada.
• La ingesta oral está disminuida los primeros días, existe una disminución de la flora y
de la motilidad intestinal con el consecuente incremento de la circulación entero-
hepática.

6. • Un gramo de hemoglobina produce 35 mg de bilirrubina y aproximadamente se forman 8-
10 mg de bilirrubina al día por cada kilogramo de peso corporal.
• La albúmina capta dos moléculas de bilirrubina indirecta. La primera se une fuertemente a
la bilirrubina, pero la segunda tiene una unión lábil y puede liberarse fácilmente:
– Factores clínicos (deshidratación, hipoxemia, acidosis)
– Agentes terapéuticos (ácidos grasos por alimentación parenteral)
– Drogas (estreptomicina, cloranfenicol, alcohol benzílico, sulfisoxasole, ibuprofeno).
– La bilirrubina indirecta libre penetra al tejido nervioso causando encefalopatía
bilirrubínica.
Factor Hem
Biliverdina
Monóxido de
carbono
Hemo-
oxigenas
a
Fe libre
Pulmones
Bilirrubina
indirecta
Biliverdina
reductasa

7. FACTORES DE RIESGO
• Se han propuesto como factores de riesgo para hiperbilirrubinemia:
� Lactancia exclusiva con leche materna no exitosa
� Pérdida de peso excesiva
� Deshidratación

8. MANIFESTACIÓN CLÍNICA
• La bilirrubina es visible con niveles séricos
superiores a 4-5 mg/dL.
• La ictericia neonatal progresa en sentido céfalo-
caudal y se puede estimar según las zonas
corporales comprometidas con la escala de
Kramer.

9. • Hiperbilirrubinemia severa temprana: problemas hemolíticos y presente antes de las
72 horas de vida. Los niveles séricos de bilirrubina se encuentran por encima del
percentilo 75 en el nomograma horario.
• Hiperbilirrubinemia severa tardía: generalmente asociada a una eliminación
disminuida, que puede o no asociarse a incremento de su producción y presente luego
de las 72 horas de vida. Generalmente se debe a problemas de lactancia o leche
materna, estreñimiento, mayor circulación entero hepática, etc.

10. CAUSAS

11. ICTERICIA SECUNDARIA A LECHE
MATERNA
• Ictericia infrecuente y más tardía, sin una patogenia definida, se culpa a la existencia
de ácidos grasas o beta glucoronidasa en la leche que inhiben el metabolismo normal
de la bilirrubina. La bilirrubinemia disminuye gradualmente y puede persistir por tres a
diez semanas.
• Más frecuente y temprana por mala técnica de lactancia, deprivación calórica,
frecuencia y volumen de alimentación disminuidos, ayuno prolongado, que resultan en
estreñimiento y deshidratación.
• La hiperbilirrubinemia directa ≥ 2 mg/dL o mayor al 20% de la bilirrubina sérica total, en
cualquier momento de la vida, se considera patológica y necesita una evaluación
completa. Las características clínicas sobresalientes son la ictericia, hipo/acolia y
coluria. Generalmente se necesita recurrir a múltiples exámenes complementarios para
su confirmación o exclusión.

12. COMPLICACIONES
• La encefalopatía bilirrubínica o kernicterus o toxicidad crónica:
deposición de bilirrubina no conjugada en el cerebro.
• Cuando la cantidad de bilirrubina libre no conjugada sobrepasa la
capacidad de unión de la albúmina, cruza la barrera hematoencefálica y
cuando ésta, está dañada, complejos de bilirrubina unida a la albúmina
también pasan libremente al cerebro.
• Cualquier neonato ictérico con cualquier signo neurológico sospechoso
de encefalopatía bilirrubínica debe asumirse que tiene
hiperbilirrubinemia severa o cualquier recién nacido con
hiperbilirrubinemia severa debe considerarse sospechoso de
encefalopatía bilirrubínica.

14. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
• En general son pocos los exámenes
requeridos en la mayoría de los casos y
se necesita solamente determinar el
grupo y Rh sanguíneo materno y del
neonato, bilirrubina sérica, hematocrito o
hemoglobina, recuento de reticulocitos,
prueba de Coombs y frotis sanguíneo.

15. • En los recién nacidos con ictericia en las primeras 24h de vida, cuantificar bilirrubina
total sérica.
• La isoinmunización al sistema ABO es causa de hiperbilirrubinemia. Presenta un OR
de 2.9 para hiperbilirrubinemia severa.
• Deficiencia de Glucosa 6 fosfato deshidrogenas:
• Antecedentes étnicos: asiáticos, africanos, mediterráneos
• Historia familiar de deficiencia de Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.

16. • La bilirrubina sérica total se compara en el nomograma, en forma secuencial de
acuerdo a las horas de vida extrauterina.
• El recién nacido con ictericia, la bilirrubinometría transcutánea procedimiento de rutina.

17. • Cuantificar bilirrubina conjugada. Una concentración de bilirrubina conjugada > del
20% en relación a la bilirrubina sérica total, se debe de descartar:
• Los niveles de bilirrubina total sérica que excedan el percentil 95% de acuerdo a la
edad postnatal en horas se considera hiperbilirrubinemia.
Isoinmunización
a Rh
Hepatitis Colestasis
Niveles entre 20-24mg/dl: hiperbilirrubinemia severa.
Niveles entre 25-30mg/dl: hiperbilirrubinemia crítica o extrema.

18. TRATAMIENTO
• Como principio general es importante mantener una hidratación adecuada, ya sea
incrementando y estimulando la alimentación oral y/o canalizando una vena que
permita la administración de fluidos. Los principales tratamientos comprenden a la
luminoterapia, tratamiento farmacológico y el recambio sanguíneo.

19. FOTOTERAPIA
• Utiliza la luz blanca o la azul fluorescente.
• Efecto local, sobre la bilirrubina circulante a
través de los capilares cutáneos,
transformándola en isómeros no tóxicos
(lumirrubina) e hidrosolubles.
• La dosis lumínica útil está entre 6-9
mw/cm2/ nm, en la longitud de onda entre
420-500 nm.

20. TRATAMIENTO
• El espectro de la luz irradiada por la fototerapia es entre 430 a 490 nm.
• La luz blanca, de halógeno y azul son recomendadas.
• Se considera que la luz azul especial con tubos fluorescentes es la más efectiva, ya
que penetra mejor la piel y se absorbe al máximo por la bilirrubina.
• Se evidenció que el uso de fototerapia favorece una reducción absoluta del 10 al 17%
del riesgo de hiperbilirrubinemia severa en recién nacidos > de 34 semanas con nivel
de bilirrubina sérica total > o igual de 13 mg/dl.

21. • Se recomienda suspender la luminoterapia cuando se comprueba descenso de los
niveles de bilirrubina en 4-5 mg/dL y por debajo de 14-15mg/dL. El efecto de rebote es
menor a un mg/dL y es infrecuente.
• Se describen como efectos adversos inmediatos el incremento en el número de las
deposiciones, eritemas, distensión abdominal y deshidratación, situaciones que
mejoran al descontinuar el tratamiento. Se ha descrito el síndrome del bebé bronceado
por la coloración que adquiere la piel del niño expuesto a luminoterapia con niveles
elevados de bilirrubina directa.

23. • La Fototerapia es un método común usado para tratar la hiperbilirrubinemia. Una
revisión sistemática reporto que el número necesario a tratar es de 6 a 10 neonatos
sanos con ictericia con bilirrubina sérica total igual ó > 15mg/dl con fototerapia para
prevenir en 1 neonato que la BST supere el 20mg/dl.
• La efectividad de la fototerapia mejora a mayor superficie corporal expuesta.
• Los pacientes con hiperbilirrubinemia serán evaluados con el nomograma para
fototerapia, de acuerdo a la edad postnatal en horas. Cuadro IV. Si cumplen criterios de
hiperbilirrubinemia severa iniciar fototerapia intensiva en forma inmediata. El máximo
nivel de respuesta se observa en las primeras 2 a 6 horas de inicio de la fototerapia.

24. • Los recién nacidos con: · incremento progresivo de bilirrubina total sérica significativo
de 0.2 mg/dl/h · ó con persistencia de cifras elevadas sin descenso a pesar de
fototerapia intensiva, considerarlo como falta de respuesta, en estos recién nacidos
evaluar el recambio sanguíneo. Cuadro V · Investigar como posible etiología hemólisis
activa.

25. FARMACOTERAPIA
• El fenobarbital: inductor enzimático, especialmente de la glucuronil-transferasa mejorando la conjugación de
la bilirrubina.
• El agar gel o carbón: sustancias no absorbibles que se unen a la bilirrubina intestinal, facilitando su
eliminación, disminuyendo el círculo entero-hepático.
• Las protoporfirinas: como la protoporfirina-estaño (PPSn) y la mesoporfirina estaño (MPSn), han sido
utilizadas recientemente en casos de hiperbilirrubinemia de diversas causas con resultados favorables. Estos
compuestos se fijan a la hemo-oxigenasa más ávidamente que el propio factor hem, bloqueando de esta
manera el acceso del sustrato natural al punto de fijación de la enzima inhibiendo la degradación del
factor hem y por consiguiente la producción de bilirrubina. Como estos compuestos no contienen hierro y por
lo tanto no pueden fijar el oxígeno, no pueden ser transformados oxidativamente en bilirrubina por la enzima
hemooxigenasa, por lo que permanecen intactos hasta que se excretan. Los compuestos se presentan en
viales para inyección intramuscular (20 umol/mL); la dosis recomendada es de 6 umol/kg IM en dosis única
en las primeras 24 horas después del nacimiento.
• La gammaglobulina intravenosa se recomienda para disminuir la hemólisis, sobre todo en casos de
incompatibilidad de grupo en dosis de 0,5-1 g por kg administrada en dos horas, pudiendo repetirse si es
necesario.

26. • En recién nacido de término, sano, sin factores de riesgo, sin respuesta a la fototerapia
intensiva, el recambio sanguíneo ó exanguinotransfusión esta indicado con
hiperbilirrubinemia: bilirrubina sérica total entre 375 μmoles/l y 425μmoles/l (22 y
25mg/dl).

27. • El objetivo de la exanguinotransfusión es remover la mayor cantidad posible de bilirrubina y
anticuerpos circulantes maternos, cuando ésta es la causa de la hiperbilirrubinemia. Se
recomienda usar sangre reconstituida con menos de 5 días de extracción.
• La exanguinotransfusión o recambio sanguíneo es un procedimiento con un riesgo de muerte o
secuelas
• El recambio sanguíneo se utiliza para tratar la hiperbilirrubinemia extrema. La muerte es una
complicación grave y rara, sin embargo se ha reportado morbilidad significativa: · Apnea ·
Bradicardia · Cianosis · Vaso espasmo · Trombosis · enterocolitis necrozante Reportado en
aproximadamente el 5% de los recambios sanguíneos aunado al riesgo asociado al uso de
hemoderivados. *La encefalopatía hipoxico isquemica y el SIDA se han reportado en lactantes
sanos sometidos a recambio sanguíneo

28. • Recién nacido con signos clínicos de encefalopatía aguda por hiperbilirrubinemia, se
recomienda realizar inmediatamente recambio sanguíneo (exanguinotransfusión)
• Se considera que el tratamiento con fototerapia es exitoso si se logra decremento
promedio del 6 al 20% respecto al nivel inicial de bilirrubina sérica total en las primeras
24 h. Con lámparas de luz azul pueden lograrse decrementos del 30 al 40%.
• La fototerapia debe suspenderse cuando se alcancen niveles de bilirrubina sérica total
de 13 a 14 mg/dl.

29. BIBLIOGRAFÍA
• http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/262_IMSS_10_Hipe
rbilirrubinemia/EyR_IMSS_262_10.pdf
• https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/38.pdf
• Mazzi Gonzales de Prada, Eduardo. (2005). Hiperbilirrubinemia neonatal. Revista de la
Sociedad Boliviana de Pediatría, 44(1), 26-35. Recuperado en 25 de noviembre de
2018, de http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1024-
06752005000100007