El documento trata sobre la ictericia en el recién nacido. La ictericia se caracteriza por altos niveles de bilirrubina en la sangre, lo que causa una coloración amarillenta en la piel y esclerótica del bebé. Las causas más comunes de ictericia neonatal incluyen aumento de producción de bilirrubina, disminución de la conjugación hepática y alteraciones en la excreción biliar. El documento describe en detalle estas causas y el enfoque para la evaluación y tratamiento de la ictericia neonatal.

1. ICTERICIA EN EL RECIÉN NACIDO

2. ICTERICIA Es una afección caracterizada por altos niveles de bilirrubina en la sangre. Este incremento en la bilirrubina ocasiona una coloración amarillenta en la piel y la parte blanca de los ojos (esclerótica) del bebé.

3. ICTERICIAS DEL RECIÉN NACIDO Ictericia : alteración clínica mas frecuente en el periodo neonatal Todos los r.n. B r > 2mg/dl en la 1ª semana de vida 25-50 % supera los 7 mg/dl < 10 % ictericia patológica

4. ICTERICIAS DEL RECIÉN NACIDO Fuentes de la Bilirrubina HEME Hemoglobina: 80 % Hemoproteínas hepáticas (Citocromo, catalasa…) Mioglobina

5. TOXICIDAD DE LA BILIRRUBINA Bilirrubina. Sustancia lipofílica, insoluble en agua. Necesita ser vehiculizada por la Albúmina. Descopla la fosforilación oxidativa en las mitocondrias cerebrales. NEUROTOXICIDAD “ KERNICTERUS”

6. CLÍNICA DEL KERNICTERUS 3 Fases Hipotonía, letargia, llanto agudo, mala succión. Hipertonía musculatura extensora (opistotonos), fiebre, convulsiones. Hipotonía Secuela : Diplejía espática. PCI. Encefalopatía crónica : Atetosis, sordera neurosensorial

7. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO DEL KERNICTERUS Aumento de la Bilirrubina Disminución de la unión con la Albúmina Alteración en la barrera hematoencefélica

8. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO DEL KERNICTERUS Disminución de la unión de la bilirrubina con la albúmina Disminución de la capacidad de unión Prematuridad Infección Acidosis Hiperosmoloaridad Sustancias que actúan competitivamente con la bilirrubina Acidos grasos libres Fármacos

9. DETOXIFICACIÓN DE LA BILIRRUBINA Bilirrubina Mono y digucorónido de bilirrubina

10. ELIMINACIÓN DE LA BILIRRUBINA Bilirrubina conjugada La mayor parte se elimina por vía biliar Intestino Pigmentos fecales Una escasa cantidad de los conjugados se elimina por vía renal

11. ELIMINACIÓN DE LA BILIRRUBINA Circulo enterohepático Desconjugación en intestino Por la b-glucoronidasa Reabsorción B-glucoronidasa

12. ALTERACIÓN DEL METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA HIPERBILIRRUBINEMIA ICTERICIA

13. CAUSAS DE ICTERICIA 1. Aumento de la producción de bilirrubina 2. Disminución de la captación y/o conjugación hepática 3. Alteración de la excreción biliar 4. Aumento de la reabsorción intestinal 1, 2, 4 Aumento de la bilirrubina no conjugada 3 Aumento de la bilirrubina conjugada

14. CAUSAS DE ICTERICIA 1. Aumento de la producción de bilirrubina - Hemólisis = Isoinmunización Rh = Isoinmunización ABO = Déficits enzimáticos eritrocitarios: G6PD = Anomalías eritrocitarias: Esferocitosis, Eliptocitosis = Hemoglobinopatías: Drepanocitosis.  -Talasemia = Sepsis/Infección intruterina - Reabsorción de sangre extravasada = Cefalohematoma = Hemorragias - Poliglobulia

15. ENFERMEDAD HEMOLÍTICA R.N. Isoinmunización Paso de eritrocitos fetales a la madre con antígenos heredados del padre que no posee la madre Producción de Anticuerpos en la madre

16. ENFERMEDAD HEMOLÍTICA R.N. CAUSAS Incompatibilidad Rh D C,c E,e Incompatibilidad ABO Incompatibilidad de grupo sanguíneo Kell, Duffy, Kid…

17. ENFERMEDAD HEMOLÍTICA R.N. Patogenia Exposición materna Transfusión de sangre incompatible Transfusión fetomaterna Amniocentesis Aborto Teoría de la “abuela” Producción de Anticuerpos IgG IgM Paso de Anticuerpos por la placenta

18. TEORÍA DE LA ABUELA

19. ENFERMEDAD HEMOLÍTICA R.N. Coombs indirecto (madre) Coombs directo (r.n.)

20. ENFERMEDAD HEMOLÍTICA R.N. Unión de los Anticuerpos a los eritrocitos fetales Hemólisis Anemia Ictericia Eritroblastosis

21. CAUSAS DE ICTERICIA 2. Disminución de la captación/conjugación - Trastornos endocrino/metabólicos = Hipotiroidismo = Hipopituitarismo - Inhibición enzimática = Síndrome de Lucey-Driscoll (suero) = Síndrome de Newman- Gross (leche) - Trastornos hereditarios de la conjugación = Crigler-Najjar tipo I = Crigler-Najjar tipo II (Síndrome de Arias) = Enfermedad de Gilbert

22. TRASTORNOS HEREDITARIOS DE LA CONJUGACIÓN

23. CAUSAS DE ICTERICIA 3 . Alteraciones en la excreción biliar - Alteracion en el transporte intracelular de la bilirrubina conjugada = Síndrome de Dubin Johnson - Incapacidad de atravesar el microvilli biliar = Síndrome de Rotor

24. CAUSAS DE ICTERICIA 3 . Alteraciones en la excreción biliar - Alteraciones funcionales a nivel del polo biliar = Hepatitis neonatal = Enfermedades metabólicas: Déficit de  1 antitripsina = Colestasis intrahepática familiar progresiva - Alteraciones morfológicas del árbol biliar = Escasez conductos biliares intrahepáticos Sindrómica: Síndrome de Alagille No sindrómica = AVBEH

25. ALTERACION EN LA ELIMINACIÓN DE BILIRRUBINA CONJUGADA Síndrome de Dubin Johnson Síndrome de Rotor Hepatitis neonatal Déficit de a1 antitripsina Colestasis intrahepática familiar Escasez conductos biliares intrahepáticos AVBEH

26. CLÍNICA DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA Coluria Acolia Hepatoesplenomegalia Aumento de enzimas de citolisis Aumento de enzimas de colestasis

27. CAUSAS DE ICTERICIA 4. Aumento en la reabsorción intestinal - Falta de aporte oral - Retraso en la evacuación del meconio - Obstrucción intestinal - Actividad aumentada de la  -glucoronidasa intestinal

28. ICTERICIA FISIOLÓGICA Aumento de bilirrubina no conjugada Máximo de 6-8 mg/dl al 3º día de vida Desaparición de la ictericia clínica a los 7-10 días de vida

29. CRITERIOS DE ICTERICIA FISIOLÓGICA Una ictericia no es fisiológica si a- Aparece en la primeras 24 horas de vida (hemólisis ) b- Supera el valor máximo de 13 mg/dl (15 si está amamantado con leche materna) c- Bilirrubina directa > 2 mg/dl d- Persistencia de la ictericia durante mas de 2 semanas e- Incremento en la bilirrubinemia > 5mg/dl día

30. FACTORES QUE FAVORECEN LA ICTERICIA FISIOLÓGICA 1. Aumento de producción de bilirrubina Mayor masa de hematíes, vida media mas corta Turnover acelerado de proteínas del grupo heme 2. Disminución en la captación/conjugación Inmadurez de la glucoronil transferasa 4. Aumento en la reabsorción Ayuno “relativo” Reabsorción de bilirrubina a partir del meconio

31. ICTERICIA-LECHE MATERNA Ictericia “asociada” a la lactancia materna PRECOZ: Aparece en los primeros 3-4 días de vida Causa : menor ingesta que provoca el incremento en la circulación enterohepática Ictericia por lactancia materna (Newman-Gross) TARDÍA: A partir de los 4 días, sigue aumentando y llega a un máximo a las 2 semanas. Puede persistir hasta las 12 semanas Causa : Factores presentes en la leche que alteran el metabolismo de la bilirrubina

32. ENFOQUE DIAGNÓSTICO DE UNA ICTERICIA NEONATAL

33. EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DEL R.N. ICTÉRICO EXPLORACIÓN Grupo y Rh materno Grupo y Rh r.n. (sangre de cordón) Coombs directo (cordón) Nivel sérico de bilirrubina INDICACIONES Todas las madres Hijos de madres Rh (-) o grupo O (Todas) Incompatibilidad (Todos) 1. Ictericia en las primeras 24 h 2. Ictericia moderada y a- Coombs directo+ b- Signos de alarma 3. Ictericia intensa

34. BILIRRUBINÓMETRO TRANSCUTÁNEO

35. SIGNOS DE ALARMA EN EL R.N. ICTÉRICO Historia familiar de enfermedad hemolítica Vómitos Letargia Rechazo del alimento Fiebre o hipotermia Inicio de la ictericia en el primer día o prolongación después de diez días Coluria Acolia

36. TRATAMIENTO DE UNA ICTERICIA NEONATAL Disminuir la carga de bilirrubina Disminuir la producción Disminuir la reabsorción entérica Aumentar la conjugación hepática Eliminar la bilirrubina

37. TRATAMIENTO DE UNA ICTERICIA NEONATAL Eliminar la bilirrubina Fototerapia Exanguinotransfusión

38. FOTOTERAPIA

39. FOTOTERAPIA Formación de fotoisómeros Configuracionales

40. GUÍA PARA EL TRATAMIENTO DE LA ICTERICIA NEONATAL Diagrama de Allen y Diamond

42. INDICACIONES DE LA FOTOTERAPIA

43. ENFERMEDAD HEMOLÍTICA R.N. TRATAMIENTO Isoinmunización Rh Fototerapia Exanguinotransfusión Br sangre de cordón > 5mg/dl Hb “ “ < 11g/dl Diagrama de Allen Br no conjugada > 20 mg/dl Incremento en la Biirrubina > 1mg/dl/h a pesar de la fototerapia

44. ENFERMEDAD HEMOLÍTICA R.N. TRATAMIENTO Isoinmunización ABO Fototerapia: Si Bilirrubina>10 mg/dl: 12 h de vida >12mg/dl: 18 h de vida >14 mg/dl 24 h de vida >15 mg/dl en cualquier momento Exanguinotransfusión: Si Bilirrubina >20 mg/dl