insulinas

1. INSULINOTERAPIA
BECADOS 2020
Dra. Silvana Muñoz Salazar
Unidad de Diabetes
“Dr. Manuel García de los Ríos A”
Hospital San Juan de Dios
Facultad de Medicina Occidente
Universidad de Chile

2. Insulinoterapia y Autocontrol
Tipos de Insulinas
Guías de Manejo:
Minsal
ADA

3. PERFIL INSULÍNICO DURANTE LAS 24 HORAS
D A O C
MAÑANA Y 1er PARTE DE LA
TARDE:
 sensibilidad insulínica
( necesidad basal de
insulina)
2ª PARTE DE LA TARDE:
 sensibilidad insulínica
( necesidad basal de
insulina)
 sensibilidad
insulínica
( necesidad basal
de insulina)
2ª PARTE DE LA
NOCHE:
 sensibilidad
( necesidad basal
de insulina)
1er PARTE DE LA
NOCHE

4. 150
125
100
75
8:00 12:00 16:00 20:00 00:00 4:00 8:00
GLICEMIA
(mg/dl)
MOMENTO DEL DIA (horas)
Adaptado de Service FJ et al. Diabetes Care 1980;3:58–62
70
50
30
10
Insulinemia
(uU/dl)
Niveles insulínicos en relación a las glicemias

5. TIPOS DE INSULINAS
CLASES INICIO PEAK DURACION NOMBRE
FARMACOLOGICO
NOMBRE
FANTASIA
ULTRA ULTRA
RAPIDA 4 min 9 min 3 a 4 horas Faster Aspart # Fiasp
ULTRA
RAPIDAS
10 minutos 1 a 2 horas 3 a 4 horas
Lispro #
Aspártica #
Glulisina
Humalog
Novorapid
Apidra
RAPIDAS
½ hora
2 a 3 horas 4 a 6 horas
Regular #
Rápida
Cristalina
Humulin R
Actrapid HM
Insuman R
INTERMEDIAS 2 horas 5 a 7 horas 8 a 24 horas
NPH
Lentas
Humulin N
Insulatard
HM
Insuman N
PROLONGA-
DAS
Lento
4 horas
Sin peak 24 h
Glargina
Detemir
Biosimilar Gla
LANTUS
LEVEMIR
BASAGLAR
ULTRA PRO-
LONGADAS Lento Sin Peak + de 24 h
Degludec
Glargina U-300
TRESIBA
TOUJEO
Después de una inyección subcutánea de insulina
# Permitido el uso EV

6. TIPOS DE INSULINAS
Ultra rápida
I Regular
NPH
Levemir
Lantus
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Horas
Basales
Prandiales
Tresiba / Toujeo
Basaglar
Ultra Ultra Rápida

7. Insulinas basales
Insulina de acción intermedia:
 Insulatard HM
 Humulin N
 Insuman N
Análogos lentos o prolongados:
 Insulina glargina (Lantus®)
 Insulina detemir (Levemir®)
 Insulina Biosimilar Gla (Basaglar®)
Análogos Ultra prolongados
 Insulina Degludec (Tresiba®)
 Insulina Glargina U 300 (Toujeo®)

8. Insulatard HM
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
 Tipo de insulina:
– Insulina humana isofana
(NPH).
 Presentaciones:
– Frasco 10 ml (1.000 UI) para
administración con jeringa.
– Penfill 3 ml (300 UI) para
administración con Novopen.
 Vía de administración:
– Subcutánea
 Características:
– Tapas verdes
– Apariencia lechosa

9. Estructura de la Insulina Glargina
• Asparagina en la posición A21 reemplazada por glicina
– Proporciona estabilidad
• Adición de 2 argininas en el C-terminal de la cadena B
– Soluble a pH ligeramente ácido
1. Lantus® (insulina glargina) EMEA Resumen de las características del producto. 2002.
2. McKeage K et al. Drugs. 2001;61:1599-1624.
Sustitución
Extension
Cadena A
Cadena B
1
15
10
5
10 15
20 Asn
30
Gly
Arg Arg
5 10 15 19 25
1

10. Inyección de una solución ácida
(pH 4.0)3

Microprecipitación de insulina
glargina
en el tejido subcutáneo (pH 7.4)3

Disolución lenta de hexámeros libres
de insulina glargina de los
microprecipitados (agregados
estabilizados)3

Acción prolongada3
1. Lantus® (insulina glargina) EMEA Resumen de las características del producto. 2002.
2. McKeage K et al. Drugs. 2001;61:1599-1624.
3. Kramer W. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 1999;107(suppl 2):S52-S61.
Insulina glargina: mecanismo de acción
Mecánica de la liberación sostenida1,2

11. Insulina Levemir

12. Insulina Basaglar®
Aprobada por la FDA la tan esperada insulina
Glargina biosimilar de Lilly .
Para la diabetes tipo 1 y tipo 2.
Es biológicamente similar a la insulina basal de
Sanofi Lantus (insulina Glargina U 100).
Tiene la misma secuencia de proteínas y un efecto
reductor de la glucosa similar.

13. Basaglar® vs Lantus® en DM 1
• Cambio en la Hb A1c
absoluta durante las
52 semanas.
• Cambio desde la
línea base HbA1c a
las 24 semanas y
52 semanas
Blevins et al. Diabetes,ObesityandMetabolism17:726–733,2015.

14. Basaglar® vs Lantus® en DM 2
A. Cambio en la HbA1c
durante 24 semanas.
B. Cambio desde la línea
de base HbA1 c a las
24 semanas LOCF.
C. Monitoreo glicémico
capilar glucosa al inicio
y a las 24 semanas .
D. Glucosa en plasma en
ayunas durante 24
semanas.
Rosenstock et al. Diabetes,ObesityandMetabolism17:734–741,2015.

15. Insulina Degludec: mecanismo de acción

17. 17
Referencia: 1. Jonassen I, Havelund S, Hoeg-Jensen T, Steensgaard DB, Wahlund P-O, Ribel U. Design of the novel protraction mechanism of insulin degludec, an ultra-long-acting basal insulin. Pharm Res.
2012;29(8):2104-2114.
Valor de Tresiba®: Nueva generación
Dihexámeros de Tresiba®
Multihexámeros de Tresiba®
Monómeros de Tresiba®
-Fenol
-Zn2+
Phenol
Zn2+
1. En solución Tresiba® está disponible en dihexámeros
dado un alto nivel de fenol
2. El fenol se disuelve rápidamente en el SC después de
la inyección, permitiendo que los dihexámeros se
unan por medio de contactos individuales en la
cadena lateral
3. Se ensambla la cadena de multihexámeros
formando un depósito soluble
4. En el depósito el zinc se difunde lentamente
haciendo que los hexámeros individuales se separen
de un lados de la cadena, liberando
posteriormemnte los monómeros
5. Los monómeros de la insulina son absorbidos de
manera lenta y consistente del depósito y entran a
la circulación del tejido diana

18. Insulina Degludec: mecanismo de acción
[Zn2+ ]
Insulin degludec
multihexamers
El Zinc se libera lentamenta produciendo
hexameros individuales que se desacoplan,
liberando monomeros
Deposito subcutaneo
Los monomeros son absorbidos
del deposito subcutaneo a la
circulación
Jonassen et al. Pharm Res 2012;29:2104–14

19. Control de la GPA, con una sola
inyección en todos los pacientes
diabéticos
Acción ultra
prolongada
Menor riesgo de Hipoglicemias al mismo
nivel de la glicemia y posibilidad de aplicación
flexible
Perfil de
acción plano
Proporcionar GPA predecible lo que
potencialmente permita ajustar el objetivo del
tratamiento a una menor GPA, con menor
riesgo de hipoglicemia
Menor
variabilidad día
a día
Heise et al. Diabetes 2011;60(Suppl. 1):LB11; Heise et al. Diabetologia 2011;54(Suppl. 1):S425; Heise et al. Diabetes Obes Metab 2012;14:944–50;
Heise et al. Diabetes Obes Metab 2012;14:859–64

20. Presentación de FlexTouch
• FlexTouch®: formulación de 100
unidades/mL de insulina degludec
• 300 U por lápiz
• 80U es la máxima dosis

24. Insulinas prandiales
Insulinas de acción rápida
 Actrapid HM®
 Humulin R®
 Insuman R®
 Bioinsugen R®
Análogos Ultra rápidos
 Insulina lispro (Humalog®)
 Insulina aspártica (Novorapid®)
 Insulina glulisina (Apidra®)
Análogos Ultra Ultra Rápidos
 Faster Aspart (Fiasp®)

25. Actrapid HM
• Tipo de insulina:
– Insulina humana soluble.
• Presentaciones:
– Frasco 10 ml (1.000 UI)
con jeringa.
– Penfill 3 ml (300 UI) para
con Novopen.
• Vía de administración:
– Subcutánea
– Endovenosa
• Características:
– Tapas amarillas
– Contenido transparente
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

26. Insulina Humalog ( Lispro)

27. Thr
Lys
Asp
Thr
Tyr
Phe
Phe Gly
Arg
Glu
Gly
Glu
Cys
Val
Leu
Tyr
Leu
Ala
Val
Leu
His
Ser
Gly
Cys
Leu
His
Gln
Asn
Val
Phe
B1
Asn Cys
Tyr
Asn
Glu
Leu
Gln
Tyr
Leu
Ser
Cys
Ile
Ser
Thr
Cys
Cys
Gln
Glu
Val
Ile
Gly
A21
A1
B28
B30
Asp
Pro
NovoRapid®

28. Cadena A
Cadena B
Insulina glulisina:
Sustitución de asparragina B3
por lisina, y de lisina B29
por ácido glutámico
=sustitución
1
5
Gly
Gln
Gln
Cys
Phe
His
Leu
Pro
Lys
Thr
Asn Glu
Lys
Asn
1
5
S
S
10
Ile
10
S
S
15
15
S
S
20
His
Gly
Phe
25
20
30
APIDRA® (insulina glulisina):
Las dos sustituciones favorecen la formación de monómeros y facilitan la
rápida absorción desde el tejido celular subcutáneo luego de la inyección

29. En la Insulina Aspártica, B28Pro es sustituida con ácido
aspártico, reduciendo la fuerza del dímero de insulina

30. Qué sabemos acerca de Faster Aspart, Fiasp® es
más rápido mediante inyección s/c (PK / PD)?
Comparado con la insulina
aspart, Faster aspart es :
0 30 60
Time (min)
0
50
100
150
200
250
300
Insulin
aspart
serum
conc.
(pmol/L)
9
4
0 30 60
GIR
(mg/kg/min)
0
2
4
6
8
Time (min)
Heise et al. Clin Pharmacokinet 2017;doi:10.1007/s40262-017-0514-8
Faster aspart, fast-acting insulin aspart; GIR, glucose infusion rate; PD, pharmacodynamics; PK,
pharmacokinetics; sc, subcutaneous
Faster aspart
Insulin aspart
Dos veces más rápido en la
aparición en el torrente san –
guíneo
Dos veces mayor exposición a
la insulina dentro de los
primeros 30 minutos
El 74 % de la acción de la
insulina se logra en los
primeros 30 min

31. Fiasp®

32. Fiasp® v/s Novorapid® características en la UE
La reducción de A1c - 0.32 % con Fiasp
comparado con Novorapid - 0.15 % en
pacientes con DM 1
Fiasp es 2 veces más rápido que Novorapid
Con Fiasp la insulina disponible es el doble
durante los primeros 30 minutos
Seguridad general de Fiasp es consistente con
Novorapid
La hipoglicemia puede ocurrir antes en comparación
con otras insulinas prandiales a la hora de comer.
Eficacia
Fármaco
cinética
Seguridad
Brange et al. Diabetes Care 1990;13:923–54

33. Formas de inyección de la insulina
Disponibles en la actualidad
• Frasco amp. 10 ml con 1.000 UI
jeringa de insulina BDIC de:
100 UI
50 UI
30 UI
• Vial de 3 ml con 300 UI
pen de inyección recargable o
desechable

34. Jeringas de
insulina
Lápices

36. Esquemas de Insulina y Autocontrol
en DM Tipo 2
• Con Insulinas Humanas
• Con Análogos de Insulinas

37. 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6
Esquema 1
Insulina Intermedia NPH

38. 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6
Esquema 2
Insulina Intermedia NPH

39. 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6
Esquema 3
Insulina Intermedia NPH

40. 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6
Esquema 4
Insulina Intermedia NPH

41. 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6
Esquema 5
Insulina Intermedia NPH

42. 7 8 9 10 11 12 |3 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6
Esquema 6
Insulina Intermedia NPH

43. 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6
Esquema 7
Insulina Intermedia NPH Insulina Cristalina IC

44. 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6
Esquema 8
Insulina Cristalina IC Insulina Intermedia NPH

45. 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6
Esquema 9
Insulina Cristalina IC Insulina Intermedia NPH

46. 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6
Esquema 10
Insulina Cristalina IC Insulina Intermedia NPH

47. 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6
Esquema 11
Insulina Cristalina IC
Insulina Intermedia NPH

48. 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6
Esquema 12
Insulina Intermedia Insulina Rápida

49. 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6
Esquema 13
Insulina Cristalina IC
Insulina Intermedia NPH

50. 7 8 9 10 11 12 |3 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6
Esquema 14
Insulina Cristalina IC
Insulina Intermedia NPH

51. 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6
Esquema 15
Ultra rápida UR Insulina Intermedia NPH

52. 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6
Esquema 16
Ultra rápida UR Insulina Intermedia NPH

53. 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6
Esquema 17
Ultra rápida UR Insulina Intermedia NPH

54. 7 8 9 10 11 12 |3 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6
Esquema 18
Ultra rápida UR Insulina Intermedia NPH

55. GLICEMIAS PREPRANDIALES
(Desayuno, Almuerzo, Merienda, Cena)
Evalúan la dosis de insulina basal
GLICEMIAS POST-PRANDIALES
(Post-desayuno, Post-almuerzo, Post-merienda, Post-cena)
Evalúan las dosis de insulinas de
acción rápida o ultrarápida
MADRUGADA (~3 h)
Evalúa la dosis basal nocturna
AUTOMONITOREO GLICÉMICO CAPILAR (AGC)