Predictores VA difícil Secuencia intubación rápida

1. Manejo Vía Aérea
Dr. Francisco González Nome
Becado Medicina Interna
Unidad STI
Julio 2021

2. Introducción
Procedimientos mayor frecuencia en UPC
Asegurar y proteger VA fundamental en
cualquier algoritmo de resucitación
Objetivo ventilación adecuada y segura
Considerar momento mas adecuado en
función respiratoria y hemodinámica,
patología, edad, comorbilidades

3. Características de la UPC
Procedimiento habitual, asociado a alta morbimortalidad
20% de los incidentes del manejo de la vía aérea ocurren en la UCI
Factores
asociados a
VAD en UPC
El paciente
critico tiene
una reserva
fisiológica
reducida
Presentan
habitualmente
inestabilidad
HD, Hipoxemia
y acidosis
↑ riesgo de:
Hipotensión,
arritmias, PCR,
aspiración y
muerte

4. Definiciones
VAD
Anestesiólogo, tiene
dificultad para ventilar
y/o IOT
Ventilación
difícil
Anestesiólogo,
ventilando con mascarilla
facial y O2 al 100%, no
logra mantener
saturación > 9%
Intubación
difícil
Anestesiólogo, demora >
10 minutos en IOT, > 3
intentos, Comarck > 3

5. Evaluación de la vía aérea en UPC
Evaluar una vía
aérea difícil
Antecedentes
de VAD  Gran
valor predictivo
Patologías
asociadas a
VAD
Pruebas de
evaluación de
vía aérea
Objetivo: reconocer y predecir VAD

6. Pruebas evaluación VA

7. LEMON
EVALUACIÓN VIA AÉREA
L LOOK EXTERNALY
E EVALUAR REGLA 3-3-2
M MALLAMPATI
O OBSTRUCCIÓN
N NECK MOVILITY

8. DIFICULTAD EN SELLE DE LA MÁSCARA, barba o anatomía
OBESO (Favorece el colapso de la V.A. por estructuras blandas)
MAYOR A 55 AÑOS
EDENTADOS
RONCADORES
LOOK EXTERNALY
MNEMOTECNIA
B BEARD
O OBSTRUCTION, OBESITY, OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA
N NO TEETH
E ELDERLY
S SLEEP APNEA, SNORING

9. 3: Tres dedos de apertura oral. Indica
la facilidad del acceso a la vía aérea.
3: Tres dedos desde la punta del
mentón hasta la altura del hueso
hioides
2: Dos dedos desde la altura del
hueso hioides hasta el cartílago
tiroides. Ubicación laringe en
relación a la base de la lengua.
REGLA 3-3-2

10. Pruebas de evaluación de VA
Apertura bucal Test de mordida
del labio
superior
Distancia
tiromentoniana
> 6 cm

11. Mallampati
Predictor mas alto de VAD, evaluar siempre pre IOT

12. Puntuación de MACOCHA
0-3 BAJO
4-7
INT
8-12 ALTO
S73%, E 89%, VPN 98%, VPP 36%

13. EVALUACIÓN VÍA AÉREA PREDICTORES DE
VIA AEREA DIFICIL
1.Limitación de apertura bucal (<3,5 cm)
2.Incisivos superiores largos o protruyentes
3.Mallampati III o IV
4.Cuello corto y grueso: circunferencias mayores a 41 cm
5.Distancia tiromentoniana menor a 6,5 cm. Se ve disminuida en
pacientes con micrognatia y malformaciones craneofaciales.
6.Movilidad cervical disminuida: el ideal es el cuello se hiperextienda
hasta 35°.

15. Llego el momento

16. Intubación en secuencia rápida (ISR)
Técnica desarrollada para asegurar VA, disminuyendo al
máximo tiempo entre perdida reflejos protectores e IOT
Permite IOT segura en pacientes con alto riesgo de
aspiración

17. Preparación
Check list
Asignar roles (mínimo 4
personas)
Alternativas IOT (rescate)

22. Preoxigenacion
Oxigeno al 100% (MAF) por 3 minutos
Respiraciones profundas por 90 segundos
Al llenar CRF con O2 al 100%, tiempo desde apnea
hasta desaturación (<90%) se prolonga hasta 8 minutos

23. Preoxigenación
Bolsa -
Mascarilla
VNI
CNAF

24. Pre medicación
Opioide acción rápida para
disminuir respuesta simpática Fentanilo
Opioide de
acción rápida
< 30 segundos de
inicio de acción
Efecto máximo 3-
4 minutos
Dosis: 1 – 10
ug/kg

25. Inducción
Propofol  Acción en 15 – 45 segundos
• Compuesto lipofílico. Se une al receptor GABA.
• Disminuye PIC, P° intraocular, antiemético, amnésico
• ↓ PA, FC, GC, RVS
• CUIDADO en paciente con reserva CV disminuida
• Duración de efecto 5-10 minutos
• Dosis: 1-2,5 mg/kg
Midazolam  60 – 90 segundos
• BZD de acción rápida. VM de 4 hrs
• Efecto hipnótico, ansiolítico, amnésico
• Pocos efectos cardiovasculares
• Dosis: 0.05 – 0.15 mg/kg

26. Ketamina  30 segundos
• Anestésico y analgésico
• Antagonista de los receptores NMDA
• Genera broncodilatación y aumento del flujo sanguíneo cerebral
• ↑PA, FC, GC
• No usar en ↑ PIC, trauma ocular abierto, riesgo delirium
• Dosis: 0,5 – 2 mg/kg EV
Etomidato  15 – 45 segundos
• Se une a receptores GABA
• No tiene efecto hemodinámico
• Genera inhibición reversible de la síntesis de cortisol
• Dosis: 0,2 – 0,3 mg/kg

27. Bloqueo neuromuscular
Succinilcolina  60 segundos
•Bloqueador muscular de tipo despolarizante
•Genera desensibilización de los receptores
•CI: Enfermedades neuromusculares, antecedente de Hipertermia e
HiperK+
•EA: Bradicardia, hiperK, ↑ PIO, PIC, gatillante hipertermia maligna
•Recuperación fuerza en 9-13 minutos
•Dosis: 1,5 - 2 mg/kg
Rocuronio  90 segundos
•Bloqueador neuromuscular de tipo no despolarizante
•Inhibidor competitivo de los receptores de Ach
•Duración 40 minutos
•Dosis: 0,5 - 1,2 mg/kg

29. Laringoscopia e intubación
Alinear eje faríngeo con laríngeo
Almohada 10 cm espesor
(posición olfateo)
Alinea eje oral con los otros 2
Hiperextensión cervical

30. Laringoscopia e intubación
Introducir
Laringoscopio
por el lado
derecho
• Desplazar la
lengua hacia
la izquierda
Traccionar el
laringoscopio
hacia anterior
• Se eleva la
epiglotis
Introducir el
tubo
• Hasta verlo
pasar por
las cuerdas
vocales

32. Post intubación
Notar la distancia que quedo
el tubo desde los incisivos
superiores o comisura labial
Inflar el cuff 20 – 30 cms H20
Fijar el tubo
Comprobar posición:
Capnógrafo. Ex. Físico. Rx

33. En
resumen..

34. Alternativas de IOT
Mascara laríngea
Dispositivo supraglótico
Salva vidas en no intubables,
no ventilables
CI alto riesgo de aspiración
Fibrolaringoscopia
Vision directa VA
Requiere operador entrenado

35. Intubación
retrograda
Introducción guía
a traves de Mb.
Cricotiroidea
Exteriorizada por
la boca
Bougie
Tubo semirígido,
60 cm de largo,
angulo 35°
Facilita IOT
Video
laringoscopia
Permite visión en
pantalla LED
Excelente visión
de glotis

36. Complicaciones
Durante Laringoscopia e Intubación Con el tubo en posición
Trauma dental Obstrucción
Hipertensión y taquicardia Intubación monobronquial
Arritmias Intubación Esofágica
Isquemia miocárdica Barotrauma
Aspiración de contenido gástrico Extubación accidental

37. Manejo Vía Aérea
Dr. Francisco González Nome
Becado Medicina Interna
Unidad STI
Julio 2021