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Desde las recomendaciones de las guías al mundo real
El documento aborda las guías europeas y estadounidenses sobre el manejo de dislipidemias y su relación con el riesgo cardiovascular, destacando la importancia de reducir el c-LDL mediante el uso de estatinas. Se presentan criterios para evaluar el riesgo cardiovascular, así como recomendaciones de tratamiento según distintos grupos de pacientes y situaciones clínicas. Además, se discuten los efectos adversos de las estatinas y la necesidad de adaptaciones en su uso en situaciones especiales.
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- 1. Eduardo Alegría Ezquerra Reunión-debateSEC Inhibidores de PCSK9: una nueva era en el riesgo cardiovascular Dislipidemias: desde las recomendaciones de las guías al mundo real
- 2. Guías frente amundo real Las guías Guías europeas (2011): -basadas en el riesgo -centradas en el c-LDL -«tratar hasta objetivo» -«mejor cuanto más bajo» Guías estadounidenses (2013): -centradas en las estatinas -apenas otras opciones
- 3. Dislipidemias y riesgoglobal Tablas SCORE con inclusión del c-HDL No fumadora Fumadora Edad No fumador Fumador Edad
- 4. Riesgo CV global Riesgomuy alto •Enfermedad cardiovascular documentada (clínica o imagen) •Diabetes de tipo 2 •Diabetes de tipo 1 con lesión orgánica •IRC (FGe < 60 ml/min/1,73 m2) •Riesgo calculado SCORE > 10% Riesgo alto •Un FR francamente patológico (v.g. HCT familiar) •Riesgo calculado SCORE entre 5% y 10% Riesgo moderado •Riesgo calculado SCORE entre 1% y 5% (refinar con otros) Riesgo bajo •Riesgo calculado SCORE < 1% Directrices ESC/EAS, 2011
- 5. Pooled Cohort Equation http://my.americanheart.org/cvriskcalculator Cohortesde las que se deriva CARDIA, Framingham, ARIC, CHS-USA Factores que incluye Edad y sexo, colesterol total y HDL, PAS y tto., DM y tabaco Desenlaces que contempla Mortalidad CV, IAM, ictus Posibles FR o covariables complementarios Dislipidemia genética, historia familiar, PCR > 2 mg/l, CAC > 300 UA, ITB < 0,9
- 6. Riesgo vitalicio Metanálisis. Berryet al, 2012 N= 18; n= 257.384 Edad (años) MortalidadCV(%) > 2 factores de riesgo 1 factor de riesgo > 1 factor de riesgo elevado > 1 factor de riesgo no ideal Todos los factores de riesgo ideales
- 7. Riesgo CV total (SCORE) c-LDL < 70mg/dl c-LDL 70-100 mg/dl c-LDL 100-155 mg/dl c-LDL 155-190 mg/dl c-LDL > 190 mg/dl < 1% No se precisa terapia específica No se precisa terapia específica Cambios EV Cambios EV Cambios EV (fármacos si no se controla) 1-5% Cambios EV Cambios EV Cambios EV (fármacos si no se controla) Cambios EV (fármacos si no se controla) Cambios EV (fármacos si no se controla) 5-10% Cambios EV, considerar fármacos Cambios EV, considerar fármacos Cambios EV y fármacos Cambios EV y fármacos Cambios EV y fármacos > 10% Cambios EV, considerar fármacos Cambios EV y fármacos Cambios EV y fármacos Cambios EV y fármacos Cambios EV y fármacos Dislipidemias: tratamiento Directrices ESC/EAS, 2011
- 8. Estatinas Mecanismo de acción •Inhibicióncompetitiva HMG-CoA reductasa Indicación principal •↓c-LDL (primordial) •Efecto de clase; diferencias en % ↓c-LDL CCVG: (Metanálisis) por cada 40 mg/dl de ↓c-LDL: •↓10% mortalidad; ↓20% mortalidad por CI •↓23% complicaciones coronarias graves •↓17% ictus Efectos adversos •Hepáticos (0,5-2%): suspender si ALT x 3 lsn •Musculares (miopatía: 1/1000; mialgia: 5-10%); suspender si CK x 5 lsn •Interacciones
- 9. Grupos que sebenefician de terapia preventiva con estatinas: 1. Antecedentes de ECV 2. c-LDL > 190 mg/dl (primaria) 3. DM, 40-75 a y c-LDL de 70 a 190 mg/dl 4. Riesgo a 10 años (nuevo baremo) > 7,5% Selección del tratamiento con estatinas: •Grupos 1 y 2: Intensa ( c-LDL > 50%) •Grupos 3 y 4: Moderada ( c-LDL de 30 a 50%) Dislipidemias: tratamiento AHA/ACC Guidelines, 2013
- 10. Grupo terapéutico Antecedentes de ECV c-LDL> 190 mg/dl (1ª) Diabetes (1 y 2) 40-75 años Estatina de gran potencia ( c-LDL > 50%) Estatina de potencia moderada ( c-LDL de 30 a 50%) 40-75 a. y riesgo (10 a) > 7,5% Atorva 80 (40) Rosu 20 Atorva 10 (20) Rosu 10 (5) Simva 20-40 Prava, Lova 40 Fluva 80 (40x2) Pita 4 (2) < 75 a > 75 a Riesgo < 7,5% Riesgo > 7,5% c-LDL < 40 mg/dl x 2 Dislipidemias: tratamiento AHA/ACC Guidelines, 2013 Tratamiento
- 11.
- 12. Guías frente amundo real La vida Riesgo residual Diversos colectivos Nadir de c-LDL desconocido Efectos adversos estatinas Polimedicación
- 13. Dislipidemias: escenarios particulares •Hipercolesterolemiafamiliar •Niños •Mujeres •Ancianos •Síndrome metabólico y diabetes •Cardiopatía isquémica aguda y revascularizada •Insuficiencia cardiaca y valvulopatías •Enfermedades autoinmunes •Nefropatías •Trasplante •Otras arteriopatías ateroscleróticas •VIH Directrices ESC/EAS, 2011
- 14. Tipo DM Objetivoprincipal Objetivos secundarios Dislipidemias: diabetes y SM Directrices ESC/EAS, 2011 DM tipo 1 con ↓c-LDL > 30% -- Nefropatía respecto del valor inicial con estatina sola o combinada DM tipo 2 con c-LDL < 70 mg/dl c-no HDL < 100 mg/dl nefropatía o ECV, o apo B < 80 mg/dl > 40 años y > 1 FRCV o marcadores De LOD Resto DM tipo 2 c-LDL < 100 mg/dl c-no HDL < 130 mg/dl y SM apo B < 100 mg/dl
- 15. Síndromes coronarios agudos •Estatinasa dosis máximas sistemáticamente Insuficiencia cardiaca y valvulopatías •No indicación terapia por este sólo hecho Disfunción renal •Estatinas indicadas con varios fines: -reducir riesgo CV -enlentecer progresión a fase terminal -reducir proteinuria > 300 mg/día Arteriopatía periférica e ictus •Indicaciones correspondientes a ECV Dislipidemias: situaciones especiales Directrices ESC/EAS, 2011
- 16. Ensayos clínicos endislipidemias Raymond et al, 2014 Complicacionescoronarias(%) Colesterol-LDL (mg/dl) Prevención primaria Prevención secundaria
- 17. Múltiples o gravesenfermedades asociadas, entre ellas insuficiencia renal o hepática Historia de intolerancia a estatinas o de patología muscular Aumento de la ALT > 3 veces el límite superior del rango normal Uso simultáneo de fármacos que afectan al metabolismo de las estatinas Edad > 75 años Estatinas: efectos adversos Factores que predisponen a su aparición
- 18. Inhibición de CYP3A4 GpPOATP1B1 Estatina plasma Estatina hígado Efecto hipolipemiante /= /= /= Riesgo miopatía Estatinas: interacciones
- 19. Guías frente amundo real Las guías La vida Guías europeas (2011): -basadas en el riesgo -centradas en el c-LDL -«tratar hasta objetivo» -«mejor cuanto más bajo» Guías estadounidenses (2013): -centradas en las estatinas -apenas otras opciones Riesgo residual Diversos colectivos Nadir de c-LDL desconocido Efectos adversos estatinas Polimedicación