Dislipidemias: concordancias y discrepancias entre las guías ESC/EAS y ACC/AHA

Eduardo Alegría Ezquerra
Reunión-debate SEC/SEA. Málaga 2014
Dislipidemias: concordancias y
discrepancias entre las guías
ESC/EAS y ACC/AHA

•Dislipidemias y riesgo CV global
•Parámetros lipídicos:
utilidad predictiva; dianas terapéuticas
•Planteamiento general de la terapia
•Terapias no farmacológicas
•Fármacos hipolipemiantes:
estatinas; complementarios; otros
•Indicaciones en diversos escenarios clínicos
Guías sobre dislipidemias ESC/EAS:
aspectos destacables

Dislipidemias y riesgo global
Tablas SCORE con inclusión del c-HDL
No fumadora Fumadora
Edad
No fumador Fumador
Edad

Riesgo CV global
Riesgo muy alto
•Enfermedad cardiovascular documentada (clínica o imagen)
•Diabetes de tipo 2
•Diabetes de tipo 1 con lesión orgánica
•IRC (FGe < 60 ml/min/1,73 m2)
•Riesgo calculado SCORE > 10%
Riesgo alto
•Un FR francamente patológico (v.g. HCT familiar)
•Riesgo calculado SCORE entre 5% y 10%
Riesgo moderado
•Riesgo calculado SCORE entre 1% y 5% (refinar con otros)
Riesgo bajo
•Riesgo calculado SCORE < 1%
Directrices ESC/EAS, 2011

Riesgo CV a largo plazo
No fumador Fumador
Colesterol (mmol/l)
(x 38,9 para mg/dl)
Presiónarterial
sistólica(mmHg)

Guías Europa vs. EE.UU
Baremo SCORE derivado de
cohorte europea
Validado para varios países
Ajuste para c-HDL
Excesiva influencia de edad
(como todos)
Riesgo vitalicio
Objetivos de riesgo teóricos
Disfunción renal?
Baremos de clasificación de riesgo
Directriz Europa
Discrepancias: Relevantes
Directriz EE.UU
Nuevo baremo derivado
de cohortes variopintas con
variables antiguas (7,5 ~ 2,5)
Poco o nada validado
Poco aplicable a Europa
ECV aterosclerótica
Prescinde de PCR, CAC, etc
Objetivos de riesgo teóricos
Concordancia con FRS?

Parámetros lipídicos
Colesterol total SCORE --- Si c-LDL nd
Colesterol-LDL Principal Principal Principal
Colesterol no-HDL Alternativo --- Secundario
Colesterol HDL Indicado --- No
Triglicéridos Indicado --- Casos
Apolipoproteína B Alternativo --- Secundario
Lipoproteína(a) Casos --- ---
Estimación Detección Diana
riesgo sistemática terapéutica

Colesterol-LDL < 70 mg/dl < 100 mg/dl < 115 mg/dl
o ↓ > 50%
Apo B < 80 mg/dl < 100 mg/dl ---
Colesterol no-HDL < 100 mg/dl < 130 mg/dl < 160 mg/dl
Triglicéridos No objetivos concretos (150 mg/dl?)
Colesterol-HDL No objetivos concretos (40/45 mg/dl?)
Lipoproteína(a) < 50 mg/dl --- ---
Riesgo Riesgo Riesgo
muy alto alto moderado
Dianas terapéuticas lipídicas

Centrada en el c-LDL
Objetivos ¿validados?
c-no HDL objetivo 2º
Apo B opcional
Desaparecen los cocientes
No objetivos para c-HDL
Id. para triglicéridos
Id. para riesgo bajo
Parámetros lipídicos y dianas terapéuticas
Discrepancias: Radicales
Centrada en las estatinas
Desaparecen los objetivos
No se controla resultado
Desaparecen los TG
Control de calidad? (si no
es la cifra de c-LDL, % con
estatinas o % con dosis
adecuadas?)
Directriz Europa Directriz EE.UU

Riesgo
CV total
(SCORE)
c-LDL
< 70 mg/dl
c-LDL
70-100 mg/dl
c-LDL
100-155 mg/dl
c-LDL
155-190 mg/dl
c-LDL
> 190 mg/dl
< 1% No se precisa
terapia
específica
No se precisa
terapia
específica
Cambios EV Cambios EV
Cambios EV
(fármacos si
no se controla)
1-5%
Cambios EV Cambios EV
Cambios EV
(fármacos si
no se controla)
Cambios EV
(fármacos si
no se controla)
Cambios EV
(fármacos si
no se controla)
5-10% Cambios EV,
considerar
fármacos
Cambios EV,
considerar
fármacos
Cambios EV y
fármacos
Cambios EV y
fármacos
Cambios EV y
fármacos
> 10% Cambios EV,
considerar
fármacos
Cambios EV y
fármacos
Cambios EV y
fármacos
Cambios EV y
fármacos
Cambios EV y
fármacos
Dislipidemias: tratamiento

Grupo terapéutico
Antecedentes
de ECV
c-LDL > 190
mg/dl (1ª)
Diabetes (1 y 2)
40-75 años
Estatina de gran
potencia
( c-LDL > 50%)
Estatina de potencia
moderada
( c-LDL de 30 a 50%)
40-75 a. y riesgo
(10 a) > 7,5%
Atorva 80 (40)
Rosu 20
Atorva 10 (20)
Rosu 10 (5)
Simva 20-40
Prava, Lova 40
Fluva 80 (40x2)
Pita 4 (2)
< 75 a
> 75 a
Riesgo
< 7,5%
Riesgo
> 7,5%
c-LDL < 40 mg/dl x 2
Dislipidemias: tratamiento
AHA/ACC Guidelines, 2013
Tratamiento

Grupos de riesgo claros
Estratificación por c-LDL
Objetivos como guía y para
mejorar cumplimentación
Dinteles no estudiados en
ensayos clínicos
Planteamiento general de la terapia
Grupos de tratamiento en
lugar de grupos de riesgo
Viraje radical respecto de
directriz ATP previa (había
datos de apoyo a objetivos?)
Grupo 3: c-LDL 70 a 190 (!!)
Grupo 4: riesgo +/- 7,5% (?)
Menciona límite edad
Receta y olvídate
Discrepancias: Aparentemente importantes

Tabaco, dieta, actividad física
y peso sin novedad
Énfasis en macronutrientes
específicos
Mención a nutracéuticos
Factores psicosociales
Terapia no farmacológica
La da por sobreentendida
(cinco líneas, referidas a
otras directrices sobre
tabaco, dieta, actividad
física y peso)
Discrepancias: Irrelevantes

Estatinas
Mecanismo de acción
•Inhibición competitiva HMG-CoA reductasa
Indicación principal
•↓c-LDL (primordial)
•Efecto de clase; diferencias en % ↓c-LDL
CCVG: (Metanálisis) por cada 40 mg/dl de ↓c-LDL:
•↓10% mortalidad; ↓20% mortalidad por CI
•↓23% complicaciones coronarias graves
•↓17% ictus
Efectos adversos
•Hepáticos (0,5-2%): suspender si ALT x 3 lsn
•Musculares (miopatía: 1/1000; mialgia: 5-10%);
suspender si CK x 5 lsn
•Interacciones

5
15
25
35
45
55
65
10
20
20
40
80
40
80
20
40
10
20
10
20
40
10
20
40
80
40
10
5
0
Estatina (mg/día)
1
2
4
80
Estatinas: eficacia según la dosis

c-LDL:tratamiento para objetivos
C-LDL inicial % reducción necesario para alcanzar c-LDL de
(mg/dl) ~70 mg/dl ~100 mg/dl ~115 mg/dl
> 240 > 70 > 60 > 55
200-240 65-70 50-60 40-55
170-200 60-65 40-50 30-45
150-170 55-60 35-40 25-30
130-150 45-55 25-35 10-25
110-130 35-45 10-25 < 10
90-110 22-35 < 10 --
70-90 < 22 -- --

Quelantes de ácidos biliares
•Interferencia absorción intestinal de colesterol
•↓c-LDL (complementaria)
CCVG: No demostrado
Efectos adversos
•Digestivos: pirosis, náuseas, meteorismo,
estreñimiento
•↑triglicéridos
•Interacciones

Ezetimiba
•Inhibición absorción intestinal de colesterol
•↓c-LDL (complementario)
CCVG: Resultados contradictorios
Efectos adversos
•Digestivos (dolor, diarrea, flatulencia)

Fibratos
•Activación PPAR-
•↓triglicéridos, ↑c-HDL
CCVG: Resultados dudosos (era estatínica)
Efectos adversos
•Digestivos: pirosis, náuseas
•Toxicidad hepática y muscular
•Litiasis biliar

Ácido nicotínico
•Inhibición lipólisis
•↑c-HDL,↓triglicéridos, ↓c-LDL
•↑Lp(a)
CCVG: Resultados negativos (era estatínica)
Efectos adversos
•Vasodilatación brusca, pirosis
•Hiperglucemia e hiperuricemia
•Raramente hepatopatía

Ácidos grasos -3
•Activación PPAR-
•Inhibición SREBP
•↓triglicéridos (complementario)
CCVG: Resultados positivos (relevancia?)
Efectos adversos
•Digestivos (dispepsia, náusea)

Estatinas en primera línea
Tabla de dosis según riesgo y
objetivo
Otros fármacos para objetivos
secundarios
Seguimiento
Actuación ante intolerancia
Implementación
Fármacos hipolipemiantess
Estatinas según potencia
Simplifica terapia (a base
de ajusticiar al resto y de
anular personalización en
grupos 1 y 3)
Desdeñan otros fármacos
Intolerancia a estatinas?
Estatina aunque c-HDL
alto en grupo 2?
Discrepancias: Poco relevantes

Dislipidemias: escenarios particulares
•Hipercolesterolemia familiar
•Niños
•Mujeres
•Ancianos
•Síndrome metabólico y diabetes
•Cardiopatía isquémica aguda y revascularizada
•Insuficiencia cardiaca y valvulopatías
•Enfermedades autoinmunes
•Nefropatías
•Trasplante
•Otras arteriopatías ateroscleróticas
•VIH

Tipo DM Objetivo principal Objetivos secundarios
Dislipidemias: diabetes y SM
DM tipo 1 con ↓c-LDL > 30% --
Nefropatía respecto del valor
inicial con estatina
sola o combinada
DM tipo 2 con c-LDL < 70 mg/dl c-no HDL < 100 mg/dl
nefropatía o ECV, o apo B < 80 mg/dl
> 40 años y > 1
FRCV o marcadores
De LOD
Resto DM tipo 2 c-LDL < 100 mg/dl c-no HDL < 130 mg/dl
y SM apo B < 100 mg/dl

Síndromes coronarios agudos
•Estatinas a dosis máximas sistemáticamente
Insuficiencia cardiaca y valvulopatías
•No indicación terapia por este sólo hecho
Disfunción renal
•Estatinas indicadas con varios fines:
-reducir riesgo CV
-enlentecer progresión a fase terminal
-reducir proteinuria > 300 mg/día
Arteriopatía periférica e ictus
•Indicaciones correspondientes a ECV
Dislipidemias: situaciones especiales

Indicaciones específicas y
útiles para muchos escenarios
de interés
Directriz concordante con
previas
Escenarios contemplados
Señala escenarios sin
pruebas en ECC (> 75 a, IC
2-4 y hemodiálisis) (?)
Directriz antagónica con
previas
Discrepancias: Poco relevantes

• Importancia de la predicción del riesgo en la
prevención primaria
• El c-LDL sigue siendo la primera diana a efectos de
prevención CV primaria y secundaria
• El c-HDL relacionado directamente con el riesgo,
pero no se cataloga como diana de tratamiento
preventivo ni se señalan cifras óptimas
• La terapia no farmacológica es primordial
• Estatinas como primera línea del tratamiento de
prevención CV con objetivos claros según riesgo
• Indicaciones restringidas para el resto de
hipolipemiantes
Manejo de las dislipidemias:
conclusiones

Guías ESC de dislipidemias. Resumen
Aspectos positivos
•Dinteles de objetivos terapéuticos:
•Mejora adherencia
•Señala si la respuesta es adecuada
•Motiva adherencia al estilo de vida
•Permite valorar terapias complementarias
•Equipara a otras variables diana para prevención (PA, glucosa)
•Indicaciones nítidas y clínicamente aplicables
•Analogía con guías sobre HTA, diabetes y prevención
Aspectos cuestionables
•Demasiadas indicaciones de grado II y nivel C (?)
A B C
I 15 4 32
IIa 12 9 13
IIb 0 5 7
III 1 1 3

Guías EE.UU de dislipidemias. Resumen
Aspectos positivos
•Concepto de ECV aterosclerótica (incluye el ictus)
•Categorías de estatinas según potencia reductora de c-LDL
•Simplificación de la terapia (receta y olvídate), pero (“Hay que simplificar las
cosas lo más posible, pero no más”. A. Einstein)
Aspectos cuestionables
•Todo basado en ECC (que no han incluido pacientes según un baremo
de riesgo); la fisiopatología no cuenta (“La ausencia de pruebas no es prueba
de la ausencia”. C. Sagan)
•Baremo de riesgo poco útil (para el que además no se aplica la regla
autoimpuesta por los redactores de usar sólo datos de ECC)
•En grupo 4 (prevención primaria) probablemente se sobretratará a los
mayores e infratratará a los jóvenes
•No queda claro qué hacer en quienes no toleren las estatinas
•Sin objetivos de la terapia no es posible individualizarla (empeño
siempre recomendable); estandarización es contrario a personalización
•Retirada de algunos expertos participantes disconformes

Guías EE.UU de dislipidemias. Ilógica
Caso 1
Perfil: Varón, 55 a, fumador, PA = 145 mm Hg, c-LDL = 75 mg/dl, c-HDL:
50 mg/dl
Riesgo calculado según la Pooled Cohort Equation: 9,6%
Conclusión: Hay que prescribirle una estatina de moderada intensidad
(reducción del c-LDL del 30 al 50%, o sea, caerá a 45 mg/dl)
Caso 2
Perfil: Mujer, 60 a, no fuma, PA = 120 mm Hg, c-LDL = 180 mg/dl, c-
HDL: 50 mg/dl
Riesgo calculado según la Pooled Cohort Equation: 3,8%
Conclusión: No hay que prescribirle una estatina
Ridker et al, 2013

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