El documento aborda el tratamiento nutricional para personas con diabetes, describiendo la importancia de una dieta equilibrada y adaptada al estilo de vida del paciente para lograr un control metabólico óptimo. Se detallan recomendaciones sobre el consumo de carbohidratos, proteínas y grasas, así como la monitorización de la glucemia y el uso de medicamentos para el manejo de la diabetes. Además, se incluyen estrategias para crear un plan alimenticio y se analiza un caso clínico ilustrativo de un paciente diabético.

1. Tratamiento NutricionalDra. Maribel Ruiz RuizEducadora en diabetesCardiología Preventiva

2. NutriciónEs la suma total de los procesos que incluyen la ingesta, utilización y excreción de las sustancias alimenticias en los organismos vivosWilliams HM. Nutrición para la salud, condición física y deporte. 2006:2 – 36

3. NutrimentoEs toda sustancia que cumpla una o más funciones en el metabolismo normal y tenga un origen externo al organismoToda sustancia cuya carencia en la ingestión es causa de enfermedadCasanueva E, Kaufer-Horwitz M. y cols. Nutriología médica. 2001:470 – 508

4. Es la alimentación habitual de un Individuo“ todo lo que comemos”No es sinónimo de régimen para bajar de peso DIETA¿HAMBRE?=DIETA

5. LA DIETA DEBE SERCompletaSuficienteAdecuadaVariadaPráctica y apetitosaEquilibrada

6. Objetivos del tratamiento nutricionalAyudar a las personas con diabetes a aprender cómo alimentarse de manera correcta y adoptarla a su estilo de vida que los capacitará para conseguir un control metabólico óptimo.

7. Objetivos del tratamiento nutricionalPrevenir y controlar ECV.Lograr y mantener un peso razonable.Equilibrar la relación con el tratamiento farmacológico y el ejercicio. HbA1C 1% DM 1 1 a 2 % DM 2 15 – 25 mg/dl. LDLS60 DIABETES CARE, VOLUME 30, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2007

8. Determinaciònde ObjetivosglucémicosADA – American Diabetes Association ACE – American College of Endocrinology

9. DietaCarbohidratosProteínasGrasasDigestiónGlucosaAminoácidosA. Grasos y glicerolAbsorciónTejidosTejidosCrecimientoY reparaciónObtención de EnergíaSangreCatabolismoAnabolismoAlmacénConceptos generales sobre el metabolismo

10. Recomendaciónnutricionalpara personas con diabetesAgua:

11. 1ml/ kcal

12. Sodio:

13. Normal -3 000 mg /día

14. Preventiva <2 400 mg / día

15. Nefropatía < 2 g /día

16. Hidratos de carbono:

17. 50- 60%

18. Proteínas:

19. 15-20 %

20. Grasas:

21. 20-30 %

22. Fibra:

23. 14 gr por 1000 cal

24. Niños edad+ 5 gr

25. S60 DIABETES CARE, VOLUME 30, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2007Proteínas• Fuentes de origen animal• Fuentes de origen vegetal1 g de proteína aporta 4 Kcal de EnergíaRECOMENDACIONES0,8 g Kg/dìa.• 10-20% del total de energía al día• No se debe recomendar una cantidadmayor a personas con diabetes• La proteína animal suele tener un altocontenido en grasas, especialmentesaturadas

26. GrasasSon la fuente de energía más concentradaLos alimentos pueden contener grasas de origen natural o añadidas durante la preparación.1 g. de grasa aporta 9 Kcal

27. Recomendaciones GrasasDe un 20 a 30 %< 7% Ácidos Grasos Saturados >13% Ácidos Grasos Mono Insaturados <10% Ácidos Grasos Poli Insaturados Grasas TransS60 DIABETES CARE, VOLUME 30, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2007Colesterol• Las personas con diabetesdeberían consumir < 300 mg/Kg/dìaEn dislipidemia < 200 mg/dìa• Minimizar el consumo de grasas saturadas ayudará a reducir el nivel de colesterol

28. CarbohidratosDeben ser la principal fuente de energía para el organismo (>50%)Es el nutriente que más influye sobre los niveles de glucosa en sangreFuentes: cereales , frutas, leguminosas, leche .azúcares simples: glucosa, fructosa

30. CEREALES

31. Beneficios

32. En 2002 la American Diabetes Association incluyo a los cereales integrales entre las medidas recomendadas para prevención y tratamiento de la Diabetes tipo 2.Recomendaciones de la fibra fibra total: 20-35 g/día fibra soluble: 10-25 g/día Entre las fuentes de fibra insoluble están: la harina integral, los cereales integrales, las semillas, las frutas y las verdurasFuentes de fibra soluble: legumbres (alubias) avena integral, cebada, manzanas, cítricos.

33. Recomendación Nutricional para personas con diabetesAgua 1ml/ kcalSodio: NL -3 g /día Preventiva -2.4 g / día Nefropata - < 2 g /día

34. Alcohol y diabetesUnabebida de alcohol se define como:

35. 12 onzas de cerveza

36. 5 onzas de vino

37. 1.5 onzas de bebidadestilada.

38. Cadaunacontiene 15 gr de alcohol.

39. Cadagramo de alcohol produce 7 caloríasHombres: 2 copas máximo Mujeres: 1 copa máximoS60 DIABETES CARE, VOLUME 30, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2007

46. Recomendaciones en DiabetesLa monitorización del contenido de CH es la cable para alcanzar un control metabólico adecuada .( A ) ADA.El uso de índice glucemico y carga glucemica, aportan un beneficio adicional. (B) ADAEl uso de alimentos de bajo índice glucemico es útil si la dieta tiene un contenido CH en el rango alto de lo recomendado. (A) ADAPara prevenir DM2 se recomienda consumir alimentos con bajo índice glucemico (aunque no hay evidencia clara) (E) ADASe recomienda el consumo de alimentos con fibra (40g./día) (A) ADA. ADA 2007

47. SISTEMA DE EQUIVALENTES Es un método didáctico , que utiliza 10 grupos de alimentos para hacer elecciones en la composición de Las comidas. Cada grupo proporciona en una ración la cantidad de kcal de proteínas, CH, grasas. Utiliza medidas estándares : taza, cuchara, peso.

48. SISTEMA DE EQIVALENTES

49. Ejemplos…

50. Índice glucémicoExpresa el impacto provocado por 50 g de CHO de un alimento en la glucemia postprandial, comparado con el efecto que provoca 50 g de glucosa

51. Índice glucémico depende de: - Cantidad y tipo de CHO -Cantidad de proteínas y grasas Tipo de procesamiento Cantidad y tipo de fibras

52. Indice Glucemico

53. Liebres y Tortugas

54. IG: Expresión génica, metabolismo intermedio

56. Conteo de CHEs un método o sistema mediante el cual solo se cuentan los alimentos que contienen HCO, determinando el total diario (presupuesto diario) y total por comidas.

57. Es un método muy preciso para el control glucémico.Objetivo del conteo básico de CHGanar flexibilidad en el estilo de vida.

58. Determinar el contenido de HCO y anticipar el efecto glucémico.

59. Hacer coincidir con la insulina para tiempo de comidas

60. Ajustar de acuerdo a actividad física y ejercicio

61. Lograr y mantener un peso adecuadoMedidasUna cucharada = 15 mlUna cucharada = 3 cdtasUna cucharadita = 5 mlUna taza de 240 mlUna pieza = tamaño mediano

62. Una forma de medir el tamaño de la raciónCarbohidratos:Fruta, cerealesVerduraProteínaGrasaBaile de manos de Zimbabwe. Tomado del curriculum de Educación en Diabetes de IDF

63. MEDIDAS ESTANDARES

65. Cómo elaborar un Plan Nutricio

66. Plan de alimentaciónConsiste en una asignación diaria de raciones de cada grupo de alimentos, distribuidos a lo largo del día, de acuerdo con las necesidades individuales del paciente.Castro MG, López BJ. y cols. Temas de medicina interna.2000:133 – 154

67. Evaluación AntropométricaIndice de masa corporal (IMC) Peso (kg) Talla (mts)2Valores normales de IMC : 19.9 a 24.9 Sobrepeso: 25 a 29.9 Obesidad: >30 kg(m2)

68. Para obtener peso idealIMC ideal: 21.5 mujeres y 23 hombresPeso ideal = Talla 2 x 21.5 en mujeres = Talla 2 x 23 en hombres Ejem: 1.70 x 1.70 x 23 = 66.5 kgPeso razonable: Reducción del 5 al 10% del peso actual

69. Evaluación BioquímicaBiometría Hemática

70. Química Sanguínea

71. Perfil de lípidos.

72. Determinación de microalbuminuria

73. Hemoglobina Glucosilada A1c.CÁLCULO DE REQUERIMIENTO DE ENERGÍAEl plan de alimentación deberá aportar la energía suficiente para alcanzar y mantener el peso razonable de acuerdo a edad, género, periodo de vida, actividad física y estado de salud.

74. ENERGÍAEl aporte de energía total del plan de alimentación deberá ser hipo energético ,pero deberá aportar la energía suficiente para alcanzar y mantener el peso razonable de acuerdo a edad, género, periodo de vida, actividad física y estado de salud.Restricción energética moderada.Restar de 250 a 500 kcal por dìa

75. CONDICIONES ESPECIALESEmbarazo: sumar mas 300 Kcal/día.

76. Lactancia: sumar mas 500 Kcal/día.

77. Para bajar de peso: restar 250 o 500 Kcal/día.Harris y Benedict (GEB)Mujeres = 655.1+9.56(P)+1.85(T)-4.68 (E)Hombres = 66.5+13.75(P)+5(T)-6.78(E)P = Peso (Kg), T = Talla (cm) E= Edad (años)GET = GEB + ETA + AF

78. CÁLCULO DE REQUERIMIENTO DE ENERGÍA FAO/ OMS P: SE EMPLEA EL PESO REAL

79. Requerimientos de energía NOM-015-SSA2-200

80. Raciones de carbohidratosportiempo de comidas en personas adultas1 ración de carbohidratos (carbo) = 15 gramos de carbohidratos

81. CASO CLINICOMasculino de 56 años de edad se conoce con diabetes desde hace 6 años con familiares de 1er. Grado con diabetes mellitus, hipertensión arterial e infartos.Es sedentario, contador de una empresa, fuma de 10 cigarros al dìa. Esta preocupado por que a su compadre le dio un derrame cerebral.Acude con usted para un chequeo médico.Peso de 85 Kg. Talla 1.70 m. ICintura = 96 cm.. ICadera= 100 cm. T/A 140/ 90 mmHg.LaboratoriosGlucosa de ayuno de 170 mg/dl.Glucosa postprandial 280 mg/dl.HDL 40 mg/dlLDL 150 mg/dlColesterol total de 278 mg/dlTrigliceridos de 350 mg/dl.HbA1c 8%

82. Cálculo de Dieta idealGASTO ENERGÉTICO PORCENTAJEHidrato de Carbono x 0.50= /4kcal/g=

83. Grasasx 0.30= /9kcal/g=

84. Proteínas x 0.20= /4kcal/g= 800 kcal200 g480 kcal53.3 g320 kcal80 g1600 kcal

86. Edulcorantes no calóricosSacarina: 300-700 vecesmásdulce

87. Dosistóxica>5gr=300 sobres. Nausea vómito.

88. 25 sobres/día, dosis maxima (OMS)

89. Aspartame: 180-200 vecesmásdulce

90. Adulto: 70 kg, 68 sobres

91. Niños: 33 sobres

92. Sucralosa. 600 vecesmásdulce

93. Estable a diferentestemperaturas

94. Acesulfame K. 200 vecesmásdulce

95. No se metaboliza. Se eliminapor la orina sin cambiosFDA

96. Dime y lo olvido,Enséñame y lo recuerdo,Involúcrame y lo aprendo. .

97. Tratamiento Farmacológico

98. UNITED KINGDOM PROSPECTIVE DIABETES STUDY (UKPDS, 1998) HA DEMOSTRADO INEQUIVOCAMENTE QUE MANTENER LA GLUCEMIA LOS MÁS CERCA POSIBLE DEL VALOR NORMAL, TANTO EN LA DM 1 COMO EN LA DM 2, DISMINUYE LA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES MICROVASCULARES OBJETIVOS DE CONTROL

99. UKPDSMejor control en pacientes con Diabetes Tipo 2 = Reducción en el riesgo de complicacionesPor cada 1% de Reduce el riesgoreducción de HbA1c*p<0.0001Muerte debida a diabetes - 21%Ataque cardiaco -14%Complicaciones microvasculares-37%1%Enfermedad vascular periférica - 43%UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412

100. Kumamoto y UKPDS. Diabetes tipo 2Demostraronsignificativareducción en lascomplicacionesmicrovasculares y neuropáticas con tratamientointensificado.

101. A 10 años de seguimientomuestranreducción de la ECV.

102. Lograrreducir A1C a<7% se asocia a menorescomplicaciones a largo plazo. Objetivos del tratamiento integral en la diabetes mellitusLograr bienestar con el paciente tipo 2 e intolerancia a la glucosa aliviando y previniendo síntomas de hiper o hipoglucemia.Reducir factores de riesgo cardiovascular.Iniciar tratamiento en el momento oportuno.Disminuir la tasa de mortalidad.Brindar una mejor calidad de vida.

103. METAS DE CONTROLDiabetes Care 2005:28:537-542WorldHealthOrganizationWorld WHO global burden Diabetes 2001European Diabetes PolicyGroup 1999EndocrinePractice 2002. Vol. R. pag. 41-82. www.ooce.org (2005)-Pre-diabetes, anteriormente denominación Alteración de la Glucosa en Ayunas

104. Algoritmo del consenso de la ADA/EASDLlamada a la acción si HbA1c7%Nivel 1:TerapiasbienvalidadasEstilo de vida+ metformina+ insulina basalEstilo de vida + metformina+ insulinaintensivaAl diagnóstico:estilo de vida + metforminaEstilo de vida + metformina+ sulfonilureaPASO 1PASO 2PASO 3Estilo de vida + metformina+ pioglitazonaNo hipoglucemiaEdema/InsuficienciaCardiacaCongestivaPerdida de huesoNivel 2:TerapiasmenosvalidadasEstilo de vida + metformina+ pioglitazone+ sulfonilureaEstilo de vida + metformina + agonistas GLP-1No hipoglucemiaPérdida de pesoNáusea/vómitoEstilo de vida + metformina+ insulina basalNathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

105. Intervenciones para bajar la glucosa como monoterapia. Paso 1 ADA/EASDNathan DM et al. Diabetología.2008;51(1):8-11GI Gastrointestinales

106. Intervenciones para bajar la glucosa como monoterapia. Paso 2 ADA/EASD*Hipoglucemia severa es relativamente poco frecuente con sulfonilureas(cloropropamida y glibenclamida causan más hipoglucemia que gliclazida, glipizida o glimepirida.)**Pioglitazona; ***rozigolitazona.Nathan DM et al. Diabetología.2008;51(1):8-11

107. Intervenciones para bajar la glucosa como monoterapia. Paso 2 ADA/EASDGI gastrointestinalRepaglinida es más efectiva apara reducir A1c que nateglinidaNathan DM et al. Diabetología.2008;51(1):8-11