Este documento presenta la historia clínica de una paciente femenina de 27 años que se presenta con dolor abdominal e hipocondrio derecho y fiebre de 3 meses de evolución. El examen físico muestra dolor en el hipocondrio derecho y la ecografía revela una vesícula biliar distendida con litos y contenido heterogéneo, lo que sugiere el diagnóstico de colecistitis aguda litiásica.

1. CAJA NACIONAL DE SALUD – HOSPITAL OBRERO N° 3
HISTORIA CLINICA
SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL
JORGE ESPADA DIAS RIGOTTI 68892
NOMBRE: MIRABAL CAMACHO P.
ANDRE
CODIGO: 293364- LLF
EDAD:27 SEXO: FEMENINO OCUPACIÓN: AMA DE CASA
LUGAR DE NACIMIENTO: SANTA
CRUZ DE LÁ SIERRA
FECHA DE NACIMIENTO: 29/06/1995
DIRECCION: AV. ALEMANA OCTAVO
ANILLO CALLE LAS PALMERAS
N•73.
TELEFONO: 62063743
ESTADO CIVIL: CASADO RELIGION: CATOLICO
F. DE INFORMACION: PACIENTE CONFIABILIDAD: REGULAR
F. DE HISTORIA
CLINICA:31/08/2023
HORA: 16:30
II- MOTIVO DE CONSULTA
- DOR ABDOMINAL (HIPOCONDRIO DERECHO) Y FIEBRE
III- HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE FEMENINO DE 27 AÑOS DE EDAD REFIERE CUADRO CLÍNICO DE +- 3
MESES DE EVOLUCIÓN DE TIPO CÓLICO DE INTENSIDAD MODERADA A GRAVE
LOCALIZADO REGIÓN DE HIPOCONDRIO DERECHO, SIN NAUSEAS.
IV- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
TABAQUISMO: NO REFIERE
ALCOHOL: NO REFIERE
ALIMENTACIÓN: HIPERPROTEICA.
V- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
MEDICOS: CHAGAS
QUIRURGICOS: SI REFIERE (3 CESAREAS)
TRAUMATOLOGICOS: NO REFIERE

2. ALERGICOS: NO REFIERE
EPIDEMIOLOGICOS: NO REFIERE.
VI- ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS NO CORRESPONDE
MENARCA: 16 ANOS
FUM: - FPP: NO CORRESPONDE
EDAD GESTACIONAL: NO CORRESPONDE G: 3 P: -
C: 2 A:-
ULTIMO PAP: NO CORRESPONDE
VII- ANTECEDENTES FAMILIARES
PADRE: VIVO Y SANO
MADRE: VIVA Y CON ANTECENDENTE DE CHAGAS
PAREJA: VIVO
HIJOS: DOS, (1 HOMBRE Y 1 MUJER) VIVOS Y APARENTEMENTE SANOS
HERMANOS: DOS HERMANOS
VIII- EXAMEN FISICO GENERAL
REGULAR ESTADO GENERAL, VIGIL Y ORIENTADO CON GSC 15/15, PIEL Y
MUCOSAS DESHIDRATADAS Y PÁLIDAS
PA: 110/70 MMHG
FC: 81LPM
FR: 16 RPM
T°: 36.4 °C
DIURESIS: POSITIVA CATARSIS: PRESENTE 2 VECES AL DIA
IX- EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
CABEZA: NORMOCÉFALO SIN DEPRESIONES NI PROMINENCIAS VISIBLES O
PALPABLES.
CUELLO: CILINDRICO Y MÓVIL, NO DOLOROSO A LA MOVILIZACIÓN
PASIVA NI ACTIVA.
TÓRAX: SIMÉTRICO CON EXPANSIBILIDAD Y ELASTICIDAD CONSERVADAS.

3. CORAZÓN: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, REGULARES Y
NORMOFONETICOS.
PULMONAR: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN PRESENCIA DE
RUIDOS SOBREAGREGADOS.
ABDOMEN: SEMIGLOBOSO, SIN RHA (+)NORMOACTIVOS,PRESENCIA DE
RESISTENCIA ABDOMINAL, DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL Y
PROFUNDA EN HIPOCONDRIO DERECHO, TIMPÁNICO A LA PERCUSIÓN CON
MATIDEZ EN REGIÓN HEPÁTICA.
EXTREMIDADES: CUATRO, PÁLIDAS, TONO Y TROFISMO CONSERVADO,
MÓVILES.
GENITOURINARIO: PUNTOS URETERALES SUPERIOR Y MEDIO NO
DOLOROSOS, GIORDANO (-).
X- COMPLEMENTARIOS
LABORATORIO:
HEMOGRAMA
GB:1300 CEL/MM3
GR: 5 150 000 CEL/MM3
HB:13,00 G/DL
HCT: 39
PLT: 345 000 CEL/MM3
COAGULOGRAMA
TP: 12.7 S
INR: 1.0,6
QUÍMICA SANGUÍNEA
GLICEMIA: 88 MG/DL
UREA:14 MG/DL
CREATININA: 0,65 MG/DL
GOT: 73 U/L
GPT: 140 U/L
ANTÍGENO NASAL PARA COVID-19:NEGATIVO
EGO: LÍQUIDO OPALESCENTE, GLUCOSA POSITIVO, NITRITOS NEGATIVO
BACTÉRIAS REGULAR.
XI- ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS
ECOGRAFÍA: VESÍCULA BILIAR CON MARCADA DISTENSIÓN MIDE 90mmX34
CON PAREDES DE 5 mm Y EDEMA PERIVESICULARBCON ALGUNAS
ESTRIACIONES LÍQUIDAS Y DE CONTENIDO HETEROGÉNEO CON LITOS Y
BARRO BILIAR.
XI- IMPRESIONES DIAGNÓSTICAS
- COLECISTITIS AGUDA LITIÁSICA Y ESTEATOSE HEPATICA TIPO I

4. RESIDENTE: DRA. INTERNO:
JORGE