Conferencia de Irene Córdova Jiménez para los grupos de análisis de las realidades complejas. Sociología, U. de Guadalajara. 2013. Sistemas de salud. Bioética. Decisiones individuales. Políticas públicas.

1. LA COMPLEJIDAD DE LOS SISTEMAS DE
SALUD DESDE LAS DECISIONES DE
POLÍTICAS E INDIVIDUALES DESDE LA
PERSPECTIVA DE LA BIOÉTICA
Irene Córdova Jiménez
Octubre de 2013

2. NACIMIENTO Y FILIACIÓN

3. MUERTE Y AGONÍA

4. CIENCIA Y TECNOLOGÍA EN LA VIDA
COTIDIANA

5. LA BIOÉTICA UNA NUEVA DISCIPLINA

8. ¿NEUTRALIDAD CIENTÍFICA?

10. BIOÉTICA
"Estudio sistemático de la conducta humana
en el campo de las ciencias biológicas y la
atención a la salud, en la medida que ésta
conducta se examina a la luz de valores y
principios morales"
Encyclopedia of Bioethics

11. LAS DECISIONES ÉTICAMENTE
RESPONSABLES

13. KARY Y GRETHE
Kari, de 37 años, sufre de retraso mental. Toda su vida ha vivido en un
hospital para personas con retraso mental. Su hermana, Grethe, a la que
apenas si ha conocido, sufre de leucemia severa. Grethe tiene 32 años y
tres hijos. Su vida podría salvarse con un trasplante de médula ósea. La
búsqueda de un donante adecuado es infructuosa. El médico especialista a
cargo de Grethe, entonces, solicita que se le realice a Kari un análisis de
HLA. El análisis muestra que ella es perfectamente compatible. La
extracción de médula ósea de Kari supone una intervención con anestesia
para extraer el tejido de su cresta ilíaca.

14. Tanto el médico como la madre y los profesionales al cuidado de Kari
intentan hacerle comprender lo que está en juego. A pesar del gran
esfuerzo realizado, Kari no desea someterse a la operación. El personal
del hospital de Kari informa al especialista a cargo de Grethe que ya
han tenido experiencias similares con Kari en situaciones que
involucraban visitas al dentista. Aun en casos de dolor agudo de muelas,
Kari se rehusó al tratamiento, y debió sometérsela de forma coercitiva.

15. Para obtener la médula ósea de Kari se requiere el consentimiento de su tutor legal
que es la madre de ambas. La madre otorga el consentimiento. El personal del
hospital donde se encuentra Kari presenta opiniones diferentes respecto de si puede
justificarse la decisión de la madre de Kari, quien actúa –en esta situación- como su
tutora legal. Algunos de ellos se oponen y lo consideran una conducta explotadora
tanto de Grethe como de su madre. También llaman la atención acerca del miedo que
tiene Kari a hospitales y médicos. Otros opinan lo contrario. Argumentan que si Kari
realmente comprendiera la situación, sin dudas accedería a la extracción. Se realiza la
extracción de médula ósea de Kari para luego trasplantarla a Grethe.

17. PRINCIPIO COMPROMETIDOS O
CONFRONTADOS

19. Argumentos
DOCTRINA DEL
DOBLE EFECTO
1. Moralmente deseable y necesario
2. El efecto maléfico secundario no debe ser
intencionado ni deseado, solo tolerado
3. El resultado benéfico debe ser producto
del acto intencionado y no del efecto
dañino que además debe ser secundario e
inevitable
4. El beneficio debe ser
inconmensurablemente superior al daño

21. PUNTUALIZANDO
1.
Entre más complejo es el dilema mayor posibilidad de ocasionar daño con una
decisión.
2.
El paradigma que soporta la idea de que el fin de la medicina es salvar vidas, ha sido
sustituido.
3.
PRIMUN NON NOCERE es un paradigma que se modifica con miras a reconocer los
valores del paciente antes que los del médico.
4.
Una decisión éticamente responsable puede incluso provocar indirectamente la
muerte de una persona.
5.
Los Comités de ética asistencial (o de Bioética) son indispensables para el análsisi de
casos dilemáticos

22. COMITÉS DE BIOÉTICA

23. TESTIGOS DE JEHOVÁ Y SU NEGATIVA A
LAS TRANSFUSIONES DE SANGRE

24. LA SALUD Y LA ENFERMEDAD COMO VALORES
SALUD
VIDA
ENFERMEDAD
MUERTE

26. MÉXICO

29. SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Cuadro 2.3
SECRETARIA DE SALUD: REGULA Y ELABORA LAS POLÍTICAS NACIONALES DE SALUD
SISTEMA DE SALUD
MECANISMOS DE FINANCIAMIENTO PARA ATENCIÒN
MÈDICA E INCAPACIDADES
POBLACIÓN ASEGURADA
Régimen Obligatorio
Instituciones
que forman
el sistema
Asalariados del
sector formal
y miembros
de sociedades
Seguros
Sociales
r
Po
PRESTACIONES
EN DINERO
IMSS
Descentralizados
(1950-1960)
PRESTACIONES
EN ESPECIE
ISSSTE
(1960)
rios
PRESTACIONES
EN DINERO Y
EN ESPECIE
IMSS
(prepago anual)
Régimen
Voluntario
SSA
5% del 1% de
Salario base de
cotización
En 1997 el 13.9%
del SMGDF, el
cual
se actualizará
trimestralmente
con la inflación
6.75% del salario
base
Patrón
75% del 1% de
Salario base de
cotización
1997 13.9% SMGDF
y se incrementará
cada año hasta el
2007 con el 20.4%
SMGDF
Trabajador
DH y no DH
%
Población
total
Ámbito de
Gobierno
25% del 1% de
Salario base de
cotización
El excedente de 3
SMGDF, pagará
desde 1997 el 8% y
cada año se
reducirá hasta
1.5% en el 2007
2.75% del salario
base
11% de los
haberes y no
haberes de
retiro
ISSFAM
SEDENA
SEMAR
PEMEX
Seguros de
salud para
población no
asegurada
1% DEL SALARIO BASE
DE COTIZACIÓN
(1943)
io
en
nv
co
Trabajadores al
servicio civil de la
admón pública
Gobierno
2004: 1,780
40%
9%
Federal
Federal y en
algunas ent.
federativas aplica
el estatal ISSSTEs
SEGURO
POPULAR
2004: 190
2004: 63
2%
Federal
PRESTACIONES
EN DINERO Y
EN ESPECIE
SEGURO DE
SALUD PARA
LA FAMILIA
(1995)
Trasplantes
realizados
Desde 1984:
284
El 13.9% del
SMGDF de
1997 el cual se
actualizará
trimestralmente
con la inflación
Cuota social del
Gob. Federal y
aportación
Una cuota anual en base
a laa edades de cada uno
de sus miembros y fluctúa
entre el 5.7% y el 15% de
un SMGDF diario; En feb
de cada año se actualizan
las cuotas
Aportación familiar
dependiendo el
ingreso
.36%*
Federal
Federal y
Estatal
2004: 8
Solo otorga
atención por
el concepto de
enfermedad y
maternidad
(prestaciones
en especie.

30. POBLACION NO ASEGURADA:
Desempleados, trabajadores informales y empresarios
Seguros de
salud para
población no
asegurada
IMSS
(prepago anual)
Régimen
Voluntario
SSA
SEGURO DE
SALUD PARA
LA FAMILIA
(1995)
El 13.9% del
SMGDF de
1997 el cual se
actualizará
trimestralmente
con la inflación
Una cuota anual en base
a laa edades de cada uno
de sus miembros y fluctúa
entre el 5.7% y el 15% de
un SMGDF diario; En feb
de cada año se actualizan
las cuotas
.36%*
SISTEMA DE SALUD
(prepago anual)
ISSSTE
SEGURO
POPULAR
(2004)
PRESTACIONES
EN DINERO Y
EN ESPECIE
Cuota social del
Gob. Federal y
aportación
solidaria federal y
estatal
6.75% del salario
base
Aportación familiar
dependiendo el
ingreso
Federal
Solo otorga
atención por
el concepto de
enfermedad y
maternidad
(prestaciones
en especie.
Federal y
Estatal
2.75% del salario
base
Federal
Haber cotizado al ISSSTE
cuando menos 5 años
Esquema gubernamental para
garantizar los
Servicios
Servicios de
Salud para la
Población no
asegurada
Empresas
comerciales
Otros
IMSS
SSA
IMSS
OPORTUNIDADES
(1979)
49%
SERVICIOS
ESTATALES DE
SALUD
CONSULTA
PRIVADA
GENERALMENTE
CURATIVO
ASEG.
PRIVADAS
SEGURO DE
GTOS MÉDICOS
MAYORES
VOLUNTARIADOS
A.C.
CRUZ ROJA
MEXICANA
Población
Sin acceso
(geográfico)
a la salud
DH: Derecho habiente a los servicios de salud
No DH: No derecho habiente a los servicios de salud
SMGDF: Salario mínimo del DF
INPC: índice nacional de precios al consumidor
* IMSS, Informe Financiero y Actuarial al 31 de diciembre 2003, México. P. 136
Federal, para
comunidades
rurales pobres
Federal y el
Ramo 12 (SSA)
PAGO POR
SERVICIO
(gral curativo)
MEDICINA
TRADICIONAL
1-Federal y el Ramo
12 (SSA), Ramo 33
2- Estatal Ramo 28
3-cuotas de
recuperación
Paga por servicio (Cuota
de recuperación) con pago
de bolsillo del ciudadano
(de quien pueda pagar)
Pago por servicio
2004: 98
10%
2004: 3,274
Pago de primas
anuales anticipadas
3%
Cruz Roja es ..
Cruz verde es
municipal
Pago de bolsillo
3%
Elaboración propia, con datos del: OCDE (2005), “Estudios de la OCDE sobre los Sistemas de Salud México”, París
Ediciones OCDE P.30.
LGS, Ley del Seguro Social, Ley del ISSSTE, Ley del Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas
Cabe señalar el total del porcentaje de población que pertenece a cada subsistema no cuadra, tal vez las instituciones duplique expedientes
o Puede darse el caso de que el mismo paciente tenga seguridad social en mas de una institución de salud y se dupliquen los registros.

31. GESTIÓN DE LA SALUD Y BIOÉTICA
JUSTICIA
COMO VALOR,
COMO
PRINCIPIO Y
COMO
DERECHO

32. La Teoría de la Justicia de J. Rawls.
Pablo Arcas Díaz
Concepción General de la Justicia
“Todos los bienes primarios sociales – libertad y oportunidad , ingresos y riqueza, y los
fundamentos del a propia estima – tienen que distribuirse de modo igual a menos que una
distribución desigual de uno de estos bienes o de todos de ellos resulte ventajosa para los
menos favorecidos” TJ; 1971; 303
Esta concepción general se ordena de acuerdo con el principio lexicográfico en tres principios:
1er principio:
Cada persona ha
de tener un
derecho igual al
más amplio
sistema de
libertades básicas,
compatible con un
sistema similar de
libertades para
todos.
2º principio:
Principio de la diferencia
3er PRINCIPIO NORMAS DE
PRIORIDAD:
Las desigualdades económicas y
sociales tienen que estructurarse
de manera que redunden en:
1.- PRIORIDAD DE LA
LIBERTAD
A) mayor beneficio de los menos
aventajados, de acuerdo con un
principio de ahorro justo.
2.- PRIORIDAD DE LA
JUSTICIA SOBRE LA
EFICACIA Y EL BIENESTAR
B) Unido a que los cargos y las
funciones sean asequibles a todos,
bajo condiciones de justa igualdad
de oportunidades.

33. es
ar
ól
d
N
de
s
M
e
n
os
lo
l
es
i
P
m
2
00
2
,0
00
’0
70
2

34. RECURSOS HUMANOS DE SALUD EN PAÍSES
LATINOAMERICANOS
País
Médicos por cada 100
Enfermeras por cada 1000
Argentina
3.4
2.0
Panamá
1.3
1.1
Costa Rica
2.0
1.5
República Dominicana
2.0
0.4
Venezuela
2.0
0.5
Brasil
1.6
0.5
México
1.5
ND
Fuente: OPS, datos estadísticos de 2006

35. GASTO EN ADMINISTRACIÓN DE LAS
INSTITUCIONES DE SALUD
Institución
Cobertura
Gastos per capita
(pesos corrientes)
SSA y Sesa
50 507 097
1 139
IMSS
40 930 315
2 224
ISSSTE
9 128 315
1 654
PEMEX
599 128
9 467
Fuente: OCDE El sistema de salud en México, 2012

36. TRASPLANTES DE ÓRGANOS Y TEJIDOS DE
CADÁVER
• Realidades complejas en México

37. Principales causas de muerte en 2005*
Causa
Mujeres
Hombres
Defunciones
%
Defunciones
%
Diabetes mellitus
36,280
16.3
30,879
11.3
Enfermedades isquémicas del corazón
23,570
10.6
29,843
10.9
Enfermedad cerebro-vascular
14,500
6.5
12,896
4.7
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
9,087
4.1
11,183
4.1
Cardiopatía hipertensiva
7,552
3.4
-
-
-
-
53,36
2
Infecciones respiratorias agudas bajas
7,076
3.2
7,912
2.9
Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado
6,720
3
20,864
7.6
Nefrítis y Nefrosis
5,269
2.4
6,135
2.2
Accidentes en vehículos
-
-
12,448
4.6
Homicidios
-
-
8,610
3.2
19,564
8.7
19,316
7.1
Enfermedades hipertensivas
Otros (tumores, desnutrición, asfixia)
Fuente: DGIS, Secretaría de Salud. Datos publicados en el PNS 2007-2012
No representan el 100% de las defunciones en el país

38. Red Estratégica de Servicios de Salud
contra La Enfermedad Renal Crónica en
México. Subsecretaría de Innovación y Calidad.
SSA. 2009
Población Nacional con ERC
7’528,549(3)
IRC o IRC terminal (estadío 4 y 5)
301,142
•6189 en espera de un TX
2% de los pacientes con IRC 4 y 5
•2295 TX renal en 2009
0.76% trasplantados en 2009
respecto de los pacientes con IRC 4y5
(3) Estimación hecha con base en prevalencia de estudio EPIRCE 2009 y etapificación
de NHANES

39. OMS
OPS
CD49/14
•
•
•
En los 90´s en América Latina se hicieron 20,800 trasplantes renales = al
8.9% del total mundial
En el 2007 en AL se hicieron más de 8,200 trasplantes renales = a más de
12.5% del total de trasplantes del mundo
•
En AL 56% trasplantes de riñón se hicieron con donantes fallecidos y el 44%
restante con donantes vivos
•
En los últimos 29 años se ha observado una evolución del porcentaje de
trasplantes de órganos cadavéricos (…) Esta evolución del porcentaje de
trasplantes de origen cadavérico es el resultado de la formulación de políticas
más eficientes para las donaciones

40. ¿QUÉ PASA EN MÉXICO?
Fuente: SIRNT, 15/01/2010
TOTAL DE HOSPITALES AUTORIZADOS ACTIVOS
416
LICENCIA PARA PROCURACIÓN
375
LICENCIA PARA TRASPLANTE
342
LICENCIA DE BANCO
88
DONACIONES ME
312
DONACIONES PCR
674
PACIENTES REGISTRADOS EN ESPERA
T=12636 / 6189 (riñón)
TX RENAL DE VIVO
1805 - 81.5%
TX RENAL CADAVER
409 - 18.5%

41. Red Estratégica de Servicios de Salud
contra La Enfermedad Renal Crónica en
México. Subsecretaría de Innovación y Calidad.
SSA. 2009
“En éste momento, el trasplante renal no es una opción para la
gran mayoría de los pacientes con IRC debido al elevado costo
inicial que representa y a la falta de un programa estructurado de
procuración eficiente de órganos; así, durante el 2009 se ha
trasplantado solo al 0.23% de los pacientes que lo necesitan.
De los 150 mil pacientes que actualmente se encuentran en
estadio 5 en México, las instituciones de seguridad social cubren
solo a la mitad de ellos, lo que demuestra que hasta el momento
no se ha logrado generar una estrategia nacional que
proporcione a estas personas acceso equitativo a una
atención médica de calidad, convirtiéndose en un gran
desafío social con grandes repercusiones financieras (por
ejemplo, el IMSS atiende aproximadamente a 65 mil de estas
personas, y gasta en ello aproximadamente del 13% al 15% de su
presupuesto total anualizado destinado a la atención de la salud).

42. ASIGNACIÓN Y DISTRIBUCIÓN
Esquemas de Puntos
EUA
Equidad
Justicia (distributiva y procesal)
Trazabilidad
Transparencia
Medicina Basada en evidencia
Sistemas de Calidad
Acceso a inmunosupresión
Criterios de Inclusión y exclusión
Esquemas de
Consensos
ESPAÑA

43. MÉXICO
Artículo 336. Para la asignación de órganos y tejidos de donador no vivo, se
tomará en cuenta la gravedad del receptor, la oportunidad del trasplante,
los beneficios esperados, la compatibilidad con el receptor y los demás
criterios médicos aceptados, así como la ubicación hospitalaria e
institucional del donador.
Cuando no exista urgencia o razón médica para asignar preferentemente un
órgano o tejido, ésta se sujetará estrictamente a las bases de datos
hospitalarias, institucionales, estatales y nacional que se integrarán con los
datos de los pacientes registrados en el Centro Nacional de Trasplantes.

44. ¿quién debe financiar el trasplante?,
¿quién debe financiar la inmunosupresión?,
¿debe trasplantarse a un paciente que no tenga acceso a
un sistema de financiamiento del trasplante o la
inmunosupresión o ambas?,
¿pueden construirse estrategias para que la pobreza no
sea un criterio de exclusión del acceso a un órgano para
trasplante?

45. BIBLIOGRAFÍA
• Kottow Miguel. Introducción a la Bioética. Mediterráneo 2005 Santiago de Chile
• Martínez , Gregorio. Un Sistema en busca de Salud: Desarrollo, declive y renovación
del sistema de salud mexicano. FCE. 2013 D.F.
• Red Estratégica de Servicios de Salud contra La Enfermedad Renal Crónica en
México. Subsecretaría de Innovación y Calidad. SSA. 2009
• Ramos Esmeralda. Tesis recepcional en la Maestría de Políticas Públicas. U de G.
Políticas Públicas para los trasplantes en México. 2008. Guadalajara

46. Gracias
Irene Córdova Jiménez
irenecordovaj@yahoo.com.m
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