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- 1. ANATOMIA QUIRURGICA DE CUELLO, ZONAS DEL CUELLO, ABORDAJES. TECNICAS DE DIVERSAS EXPLORACIONES SEGÚN LA TERAPEUTICA Y COLOCACIÓN DE VIAS CENTRALES República Bolivariana de Venezuela Universidad Ciencias de La Salud Hospital Licenciado “José María Benítez” Postrado de Cirugía General Mayo del 2023 Residente de 1er año Dr. Gonzalo benigno Peñalver Aymé. MONITORES: DR. DAVIDELVIS AVILA. DR. AHSSEN JARMAKANI Dr. LUIS LARA.
- 2. Historia ANATOMIA QUIRURGICA DE CUELLO, ZONAS DEL CUELLO.
- 3. El cuello (del latín Collum) El cuello es la región del cuerpo comprendida entre la cabeza , el tórax y las extremidades superiores. ANATOMIA QUIRURGICA DE CUELLO, ZONAS DEL CUELLO. Skandalakis, J. Skandalakis' Surgical Anatomy. McGraw-Hill Interamericana. 2006.
- 4. ANATOMIA QUIRURGICA DE CUELLO, ZONAS DEL CUELLO.
- 5. ANATOMIA QUIRURGICA DE CUELLO, ZONAS DEL CUELLO.
- 6. Epidemiología Situaciones de conflicto armado 15- 30% Civil 5-10% Mecanismo • >Penetrante • <Contuso Advanced Trauma Life Support, American Collegue of Surgeons. 10th edition, 2018 ANATOMIA QUIRURGICA DE CUELLO, ZONAS DEL CUELLO.
- 7. 1. Traumatismo cervical Diagnosis, Management and Treatment of Neck Trauma, P. Petrone, L. Velaz-Pardo, A. Gendy, L. Velcu, C.Brathwaite, D. Joseph. Cirugía Española. Vol. 97. Issue 9,pages 489-500 (November 2019) ANATOMIA QUIRURGICA DE CUELLO, ZONAS DEL CUELLO.
- 8. • A. Traumatismo cerrado • B. Traumatismo penetrante Diagnosis, Management and Treatment of Neck Trauma, P. Petrone, L. Velaz-Pardo, A. Gendy, L. Velcu, C.Brathwaite, D. Joseph. Cirugía Española. Vol. 97. Issue 9,pages 489-500 (November 2019) ANATOMIA QUIRURGICA DE CUELLO, ZONAS DEL CUELLO.
- 9. Trauma Penetrante 95% Trauma Cerrado 5% 75% Distancia Trayectoria Trayecto Velocidad Efecto Cavitacional Lesiones Vasculares, laringoesofágicas, neurológicas y espinales. 20% Accidentes de tránsito Deportivos Estrangulamiento Lesiones de explosiones Mecanismo 1. Contusión directa 2. Torsión y compresión 3. Aceleración o desaceleración 4. PIT QUINTERO L., HURTADO A. (2016) Trauma de Cuello ANATOMIA QUIRURGICA DE CUELLO, ZONAS DEL CUELLO.
- 10. Lesiones más frecuentes Contuso Aérea Tiroidea Espinal Penetrante Vascular Esofágica Aérea Neurológica Diagnosis, Management and Treatment of Neck Trauma, P. Petrone, L. Velaz-Pardo, A. Gendy, L. Velcu, C.Brathwaite, D. Joseph. Cirugía Española. Vol. 97. Issue 9,pages 489-500 (November 2019) ANATOMIA QUIRURGICA DE CUELLO, ZONAS DEL CUELLO.
- 11. A B C D E QUINTERO L., HURTADO A. (2016) Trauma de Cuello PROTOCOLO ATLS VALORACIÓN INICIAL ANATOMIA QUIRURGICA DE CUELLO, ZONAS DEL CUELLO.
- 12. Abordaje Clásico Feliciano; Mattox. Trauma. 6th Edition McGraw-Hill Interamericana. 2008.
- 13. ANATOMIA QUIRURGICA DE CUELLO, ZONAS DEL CUELLO. QUINTERO L., HURTADO A. (2016) Trauma de Cuello
- 14. Zona I Consideración • Alta mortalidad • Considerarla “Prolongación del tórax” Complementar • Doppler • Angiografia • Radiología intervencionista Castillo H, Felipe, Moraga C, Javier, Pérez C, Pablo, & Borel B, Claudio. (2015). TRAUMA CERVICAL PENETRANTE. Revista chilena de cirugía, 67(6), 584-589 ANATOMIA QUIRURGICA DE CUELLO, ZONAS DEL CUELLO.
- 15. Zona II Consideración • Más frecuente • Fácil exploración Complementar • Doppler • Angiografía Castillo H, Felipe, Moraga C, Javier, Pérez C, Pablo, & Borel B, Claudio. (2015). TRAUMA CERVICAL PENETRANTE. Revista chilena de cirugía, 67(6), 584-589 ANATOMIA QUIRURGICA DE CUELLO, ZONAS DEL CUELLO.
- 16. Zona III Consideración • No intervenir • Considerarla “Base del cráneo” Complementar • Doppler • Angiografía • Radiología intervencionista Castillo H, Felipe, Moraga C, Javier, Pérez C, Pablo, & Borel B, Claudio. (2015). TRAUMA CERVICAL PENETRANTE. Revista chilena de cirugía, 67(6), 584-589 ANATOMIA QUIRURGICA DE CUELLO, ZONAS DEL CUELLO.
- 17. ANATOMIA QUIRURGICA DE CUELLO, ZONAS DEL CUELLO.
- 18. ANATOMIA QUIRURGICA DE CUELLO, ZONAS DEL CUELLO.
- 19. SIGNOS DE LESIÓN AERO, DIGESTIVA Y VASCULAR: Feliciano; Mattox. Trauma. 6th Edition McGraw-Hill Interamericana. 2008. DUROS BLANDOS Compromiso vía aérea Disfagia Shock o sangrado activo Disfonía Hematoma pulsátil Hemoptisis Enfisema subcutáneo Mediastino ensanchado ANATOMIA QUIRURGICA DE CUELLO, ZONAS DEL CUELLO.
- 20. CONDUCTA ANTE TRAUMA DE CUELLO: Feliciano; Mattox. Trauma. 6th Edition McGraw-Hill Interamericana. 2008. • Evaluación Inicial ATLS • Buscar signos “duros” y “blandos de lesión aero – digestiva y vascular. • Pacientes hemodinámicamente inestables deben ir a quirófano. ANATOMIA QUIRURGICA DE CUELLO, ZONAS DEL CUELLO.
- 21. ANATOMIA QUIRURGICA DE CUELLO, ZONAS DEL CUELLO.
- 22. QUINTERO L., HURTADO A. (2016) Trauma de Cuello LESIÓN VASCULAR TP vs TC ARTERIAS VENAS DIAGNÓSTICO 1. S. Certeza: exploración quirúrgica. 2. S alarma o sospecha: complementarios: Rx, Eco, Arteriografía, TAC, RNM TRATAMIENTO • Reparación vascular por cervicotomía • Embolizaciones • Injertos • Ligadura de la ACE** ANATOMIA QUIRURGICA DE CUELLO, ZONAS DEL CUELLO.
- 23. LESIONES RESPIRATORIAS • TRAQUEALES 2/3 • LARÍNGEAS 1/3 SIGNOS Y SÍNTOMAS → DISFONÍA → ESTRIDOR → HEMOPTISIS → ENFISEMA SUBCUTÁNEO → CREPITACIÓN Y/O DISNEA Cerrados vs. Penetrantes DIAGNÓSTICO: FIBRONASOLARINGOSCOPIA → 5 Categorías en las lesiones laríngeas QUINTERO L., HURTADO A. (2016) Trauma de Cuello 15 – 30% M
- 24. QUINTERO L., HURTADO A. (2016) Trauma de Cuello SIGNOS DE LESIONES DIGESTIVAS → ODINOFAGIA → DISFAGIA → DESVIACIÓN TRAQUEAL → HEMATEMESIS → HEMATOMA RETROFARÍNGEO O CREPITACIÓN → SALIDA DE SALIVA A TRAVÉS DE LA HERIDA TRIADA DIAGNÓSTICA • Examen físico • Esofagograma • Esofagoscopia** TRATAMIENTO DE LESIONES DIGESTIVAS • Cierre primario, 90% supervivencia. • Drenaje para prevenir complicaciones ANATOMIA QUIRURGICA DE CUELLO, ZONAS DEL CUELLO.
- 25. QUINTERO L., HURTADO A. (2016) Trauma de Cuello SIGNOS DE LESIONES NEUROLÓGICAS VII IX X XI XII ANATOMIA QUIRURGICA DE CUELLO, ZONAS DEL CUELLO.
- 26. Lesión espinal cervical El 55% de las lesiones espinales Prioridad relativa Fracturas y luxaciones de Atlas y Axis Advanced Trauma Life Support, American Collegue of Surgeons. 10th edition, 2018 ANATOMIA QUIRURGICA DE CUELLO, ZONAS DEL CUELLO.
- 27. ABORDAJE ESTADO HEMODINAMICO EXPERIENCIA DEL CIRUJANO TIPO DE LESION ANATOMIA QUIRURGICA DE CUELLO, ZONAS DEL CUELLO.
- 28. ANATOMIA QUIRURGICA DE CUELLO, ZONAS DEL CUELLO.
- 29. ANATOMIA QUIRURGICA DE CUELLO, ZONAS DEL CUELLO.
- 30. Resolución quirúrgica Cirugía del Paciente Politraumatizado. Volumen I, 2017. Asociación Española de Cirujanos. España ANATOMIA QUIRURGICA DE CUELLO, ZONAS DEL CUELLO.
- 31. Resolución quirúrgica Cirugía de control de daños • Cricotomía o Traqueostomía • Ligar venas • Preservación arterial • Reparación traqueal • Esofagostomía Cirugía del Paciente Politraumatizado. Volumen I, 2017. Asociación Española de Cirujanos. España ANATOMIA QUIRURGICA DE CUELLO, ZONAS DEL CUELLO.
- 32. ANATOMIA QUIRURGICA DE CUELLO, ZONAS DEL CUELLO.
- 33. ANATOMIA QUIRURGICA DE CUELLO, ZONAS DEL CUELLO.
- 34. ANATOMIA QUIRURGICA DE CUELLO, ZONAS DEL CUELLO.
- 35. ¿Por qué son importantes los triángulos del cuello? Los triángulos del cuello tienen importancia anatómica y quirúrgica. Se establecieron una serie de parámetros anatómicos para poder determinar posiciones, abordajes quirúrgicos y sitios de importancia, por eso se establecieron los triángulos. ANATOMIA QUIRURGICA DE CUELLO, ZONAS DEL CUELLO.
- 36. ¿Cuál es la incisión de Kocher? Cervicotomía transversa. Incisión horizontal curva en el centro de la cara anterior del cuello, unos 3 cm por encima del manubrio esternal, que se practica para muchas de las intervenciones cervicales (tiroidectomías, paratiroidectomías, traqueotomía, etc.). ANATOMIA QUIRURGICA DE CUELLO, ZONAS DEL CUELLO.
- 37. PILARES SIN PULSO+ DEFICIT NEUROLOGICO REPARACION INMEDIATA SIN PULSO+ ESTABIIDAD NEUROLOGICO TAC+ ARTERIOGRAFIA
- 38. ARTERIORRAFIA Prolene 6-0 No absorbible Monofilamentosa inerte Grado II Longitudinal ANATOMIA QUIRURGICA DE CUELLO, ZONAS DEL CUELLO.
- 39. LESION YUGULAR VENORRAFIA LIGADURA ANATOMIA QUIRURGICA DE CUELLO, ZONAS DEL CUELLO.
- 40. LESION ESOFAGICA ANATOMIA QUIRURGICA DE CUELLO, ZONAS DEL CUELLO.
- 41. 1. IDENTIFICAR Y EXTERIORIZAR EL ESOFAGO 2.REPARACION DE ACUERDO A : • SI NO HAY LESION DE MUCOSA • SI HAY LESION DE LA MUCOSA • SI HAY PERDIDA DE SUSTANCIA 3.PRUEBAS DE EXPLORACION MANEJO DE LESION ESOFAGICA ANATOMIA QUIRURGICA DE CUELLO, ZONAS DEL CUELLO.
- 42. 1. IDENTIFICAR Y EXTERIORIZAR EL ESOFAGO a) DISECAR HASTA LOS CUERPOS VERTEBRALES b) LEVANTAR LA PARED POSTERIOR (CUIDANDO NEVIO LARINGEO RECURRENTE) c) SE TRACCIONA EL ESOFAGO HACIA EL CIRUJANO d) SE INSPECCIONA LA ESTRUCTURA. ANATOMIA QUIRURGICA DE CUELLO, ZONAS DEL CUELLO.
- 43. LESION TRAQUEAL ANATOMIA QUIRURGICA DE CUELLO, ZONAS DEL CUELLO.
- 44. REPARACION RAFIA PARCHO MUSCULAR VASCULARIZADO RECONSTRUCCION TRAQUEAL ANATOMIA QUIRURGICA DE CUELLO, ZONAS DEL CUELLO.
- 45. RAFIA Sutura absorbible (vicryl) 3-0 Puntos separados ANATOMIA QUIRURGICA DE CUELLO, ZONAS DEL CUELLO.
- 46. PARCHE MUSCULAR VASCULARIZADO ANATOMIA QUIRURGICA DE CUELLO, ZONAS DEL CUELLO.
- 47. PRUEBAS DE EXPLORACION PRUEBA CON AZUL DE METILENO PRUEBA NEUMATICA
- 48. Los catéteres venoso centrales son sondas intravasculares que se insertan en los grandes vasos venosos del tórax y abdomen Seldinger SI. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography: a new technique. Acta Radiol. 1953;39:368-76. COLOCACIÓN DE VIAS CENTRALES
- 49. Seldinger SI. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography: a new technique. Acta Radiol. 1953;39:368-76. COLOCACIÓN DE VIAS CENTRALES
- 50. Se canaliza preferentemente la del lado derecho, ya que tiene menor riesgo de neumotórax al estar la cúpula del pulmón derecho más baja. Además, su entrada a la aurícula es casi recta y no existe riesgo de lesión del conducto torácico. Vena yugular interna. Seldinger SI. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography: a new technique. Acta Radiol. 1953;39:368-76. COLOCACIÓN DE VIAS CENTRALES
- 51. Vena subclavia. Se coloca al paciente en la misma posición que para el acceso anterior y el encargado de la canalización se sitúa en el mismo lado de la vena a canalizar. La punción se realizará 1 cm por debajo de la clavícula (es preferible el abordaje infraclavicular), entre el tercio distal y los dos tercios proximales de ésta. Seldinger SI. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography: a new technique. Acta Radiol. 1953;39:368-76. COLOCACIÓN DE VIAS CENTRALES
- 52. Bibliografia 1. Diagnosis, Management and Treatment of Neck Trauma, P. Petrone, L. Velaz- Pardo, A. Gendy, L. Velcu, C.Brathwaite, D. Joseph. Cirugía Española. Vol. 97. Issue 9,pages 489-500 (November 2019) 2. Advanced Trauma Life Support, American Collegue of Surgeons. 10th edition, 2018 3. Castillo H, Felipe, Moraga C, Javier, Pérez C, Pablo, & Borel B, Claudio. (2015). TRAUMA CERVICAL PENETRANTE. Revista chilena de cirugía, 67(6), 584-589 4. Cirugía del Paciente Politraumatizado. Volumen I, 2017. Asociación Española de Cirujanos. España 5. Penetrating neck injuries: a guide to evaluation and management. Annals of Real College of Surgeons of England. 2018 Jan; 100(1): 6–11. 6. Manual de Cirugía de Trauma. Sociedad Argentina de Cirugía. 2019
- 53. . Seldinger SI. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography: a new technique. Acta Radiol. 1953;39:368-76 2. Casado Flores J, Barja J. Vías venosa centrales. Canalización percutánea. En: Casa- do Flores J, Serrano A, editores. Urgencias y tratamiento del niño grave. Madrid: Ediciones Ergon; 2000. p. 15-21. 3. Delgado Domínguez MA, García Castaño I. Canalización venosa central. En: Ru- za F, et al. Manual de cuidados intensivos pediátricos. Terapéutica, técnica, medica- ciones. Madrid: Norma Capitel Ediciones; 2003. p. 308-12.
Notas del editor
- El manejo del trauma penetrante en cuello ha evolucionado a lo largo de la historia. En los papiros de Edwin Smith, de hace aproximadamente cinco mil años, se halla la primera descripción de una herida penetrante en cuello. El cirujano francés Ambroise Paré realizó la primera ligadura unilateral de la arteria carótida común y vena yugular interna en un soldado herido en combate, con lo que consiguió salvar su vida. Tres siglos después, en 1803, una laceración de la arteria carótida común en un paciente que intentó suicidarse fue ligada por Fleming, sin secuelas. Durante la primera guerra mundial predominó la conducta de la ligadura de los vasos mayores en el sitio del trauma como el método más expedito y seguro. Como era de esperarse las tasas de mortalidad eran muy elevadas, 60 %. El daño neurológico concomitante era significativo en un tercio de los pacientes, probablemente en aquellos que no tenían una completa reperfusión del polígono de Willis. Durante la segunda guerra mundial la conducta cambió a exploración mandatoria de todas las heridas que se consideraban penetrantes, es decir las que atravesaban el músculo cutáneo del cuello. Las tasas de mortalidad disminuyeron a 6 % para los pacientes que se sometían a exploración temprana en comparación a un 35 % para pacientes, con exploración diferida. La supervivencia en estos traumatismos ha mejorado bastante. Antes de la Segunda Guerra Mundial la mortalidad era del 15% cuando en la actualidad rara vez supera el 5%.2 Las incursiones quirúrgicas en el cuello, para extirpar tumores, recomendando gran cuidado con los vasos sanguíneos, datan de 1500 años antes de Cristo, en el Papiro de Ebers. En Arabia aparece Albucasis (1100 años AC) y en la antigua India, el cirujano Susruta Samhita (1000 años AC) (38). La primera laringectomía fué realizada en 1866 en Edinburgo, por Patrick Heron Watson, en un varón de 36 años con destrucción laríngea por sífilis terciaria (39, 40). Esta enfermedad tuvo gran repercusión pública hacia finales del siglo XIX porque la padeció el príncipe heredero del imperio austrohúngaro y suscitó opiniones controvertidas entre los cirujanos alemanes e ingleses. Poco tiempo más tarde, en 1873 Theodor Bilroth intentó la extirpación de la laringe, aunque no en forma total. En la República Argentina, fué realizada por Fernando Perez en 1893, en el Hospital Francés
- Es la vía de paso de elementos vasculares, respiratorio, viscerales y nerviosos. Su forma es cilíndrica. Posee un tallo osteoarticular: la columna cervical. Su morfología varía con la edad, sexo, obesidad, etc. Su longitud varia de un individuo a otro: 8 cm en el hombre y 7 cm en la mujer como término medio. LIMITES DEL CUELLO: SUPERFICIALES SUPERIORES • borde inferior horizontal de la mandíbula • borde posterior de rama ascendente mandibular • línea horizontal desde articulación temporomaxilar hasta protuberancia occipital externa • línea curva occipital superior SUPERFICIALES INFERIORES • borde superior del manubrio esternal • cara superior de ambas clavículas • línea horizontal que une ambas articulaciones acromioclaviculares pasando por apófisis C7. La anatomía del cuello es única. En ninguna otra parte del organismo existen tantas estructuras vitales todas reunidas, ni tantos sistemas interrelacionados.
- Existen en el cuello dos fascias musculares que rodean todos sus órganos. La fascia superficial reviste el músculo cutáneo del cuello, la profunda reviste todas las estructuras vasculares y órganos profundos. Las fascias ofrecen una importante protección a las estructuras cervicales contra la exsanguineación, pero a su vez, constituyen un riesgo de desplazamiento y oclusión por colección de sangre en su interior, comprometiendo la vía aérea y causando hasta el 13 % de mortalidad en los pacientes que no logran ser tratados a tiempo.
- La fascia cervical profunda se fija anatómicamente: 1) Por arriba: a la apófisis basilar del hueso occipital; 2) Lateralmente: a las apófisis transversas de las vértebras cervicales, donde se continúa con la aponeurosis de los músculos escalenos. 3) Por delante: En la línea media, está en relación con la faringe y el esófago, a los que se une mediante una capa de tejidos celulares muy laxos; lateralmente se relaciona con la carótida, con la yugular interna, con el nervio vago y con las ramas anteriores de los nervios raquídeos cervicales, que son englobados por la aponeurosis prevertebral.4) Por detrás: recubre el grupo muscular profundo medio de los músculos del cuello La fascia cervical profunda consta de tres láminas fasciales (capas): 1) capa superficial (de revestimiento), 2) la capa media o pretraqueal y 3) la capa profunda o prevertebral .Estas láminas sujetan vísceras cervicales (p. ej., la glándula tiroides), músculos del cuello , vasos y nódulos linfáticos profundos. Asimismo la fascia cervical profunda se condensa formando vainas : 1)La vaina carotídea : en torno a las arterias carótidas comunes, las venas yugulares internas (VYI) y los nervios vagos ; 2) La vaina visceral : en torno a las vísceras cervicales: faringe, laringe, tráquea, esófago, tiroides y paratiroides .
- TRAUMA: Hecho provocado por un agente mecánico qué al actuar sobre un tejido es capaz de lesionarlo. Definición. El traumatismo agudo de la columna cervical abarca una amplia gama de posibles lesiones en los ligamentos, los músculos, los huesos y la médula espinal después de incidentes agudos, que van desde una caída aparentemente inofensiva hasta un accidente automovilístico de gran impacto. Un traumatismo cervical, ya sea por golpes contusos o por heridas penetrantes, es una peligrosa lesión en el cuello debido a la multitud de órganos y sistemas involucrados en la zona del cuello, como las vías respiratorias, vasculares, neurológicas, gastrointestinales, etc. El traumatismo del cuello es una causa frecuente de discapacidad y mortalidad en humanos y animales. Pocas situaciones de emergencia plantean un desafío tan grande como el trauma en el cuello. Además, ciertas heridas aparentemente inocuas que incluso pueden cursar sin manifestar signos o síntomas pueden posar riesgos potencialmente letales para el paciente.1 La oclusión de las vías respiratorias y la hemorragia desangrante plantean los riesgos más inmediatos para la vida del paciente traumatizado. La supervivencia en estos traumatismos ha mejorado bastante. Antes de la Segunda Guerra Mundial la mortalidad era del 15% cuando en la actualidad rara vez supera el 5%.2 La mayoría de las múltiples formas en las que pueden lesionarse las personas pueden clasificarse en romas o penetrantes. Los traumatismos romos se producen por un impacto potente (p. ej., golpe, patada, impacto con un objeto, caída, colisión de tráfico, estallido). Las lesiones penetrantes implican la rotura de la piel por un objeto (p. ej., cuchillo, trozo de cristal roto) o un proyectil (p. ej., bala, metralla de una explosión). Otros tipos de lesiones incluyen las quemaduras térmicas y por sustancias químicas, la inhalación o ingesta de tóxicos y las lesiones por radiación.
- Traumatismo penetrante: El TCP se define como toda herida cervical que atraviesa el músculo platisma2..Más del 95% de las heridas penetrantes en el cuello son el resultado de armas de fuego y cuchillos, y el resto como consecuencia de accidentes automovilísticos, lesiones del hogar, accidentes laborales, y rara vez acontecimientos deportivos. Traumatismo cerrado: El traumatismo cerrado es una causa más frecuente de lesión vascular cervical que el traumatismo penetrante. Los traumatismo cerrados en el cuello normalmente son el resultado de los accidentes de tránsito y también lesiones relacionadas con el deporte, estrangulamiento, golpes de puños o patadas. Entre el 3-10% de todas las lesiones de la carótida son debidas a alguna forma de traumatismo cerrado del cuello.5 Traumatismo de Cuello Las lesiones por trauma del cuello pueden ser abiertas o cerradas y a su vez se clasifican en superficiales y profundas; las superficiales generalmente no plantean problemas diferentes a las producidas en cualquier parte del cuerpo excepto lo referente al sangrado. Las heridas profundas suelen ser importantes ya que tienden a producir hemorragia externa o interna y obstrucción respiratoria.
- Los proyectiles de alta velocidad (>600-750 m/s) tienden a seguir un camino directo y predecible, mientras que las de baja velocidad suelen seguir un trayecto errático, mostrando a menudo un orificio de entrada y de salida sin relación directa. Además, los proyectiles de alta velocidad producidas por armas de tipo militar o rifles de caza generan ondas de choque que suelen dejar heridas que desvitalizan los tejidos circundantes. Las lesiones de baja velocidad pueden ser producidas por pistolas calibre .22 y .38 con velocidades entre 90 m/s a 150 m/s. Además, las lesiones de menor energía, como un cuchillo o perdigones, causan un 50% menos de lesiones que resultan clínicamente significativas, sin importar la zona de la lesión.1 Las heridas de bala transcervicales tiene más probabilidades de causar lesiones grave en comparación con una herida que afecta solo un lado del cuello. Las lesiones vasculares suponen el 25% de todas las lesiones penetrantes del cuello.5 La vena yugular interna (9%) y la arteria carótida (7%) son los sitios más comunes de lesiones vasculares del cuello.1 El daño a la faringe o el esófago ocurre en 5-15% de los casos de trauma cervical. La laringe o tráquea se lesiona en el 4-12% de los casos.1 Lesiones de nervios principales se produce en 3-8% de los pacientes con trauma penetrante de cuello. La lesión de la médula espinal se produce con poca frecuencia y casi siempre es resultado de daño directo, más que secundario a inestabilidad ósea
- Primeramente en 1969 y posteriormente en 1976, fue propuesta la división del cuello anterior en tres zonas con el fin de unificar criterios de diagnósticos y crear protocolos de actuación. Las zonas fueron: Zona I: está delimitada en su parte inferior por la línea superior del tórax que une las clavículas y su parte superior por la línea imaginaria que se traza a nivel del cartílago cricoides. Zona II: abarca el área comprendida entre el cartílago cricoides y el hueso hioides en su proyección hasta el ángulo de la mandíbula. Zona III: comprende el espacio existente entre el ángulo de la mandíbula y la base del cráneo. Corresponde a una entidad poco prevalente, con sólo el 1% del total de traumas3. Clínica y anatómicamente, los TCP se dividen en tres zonas: baja, media y alta (I, II y III respectivamente) (Figura 1), de las cuales la zona II es la más afectada, al representar entre un 50% y un 80% del total de TCP. Los órganos más frecuentemente lesionados son el tracto aerodigestivo, seguido de lesiones de grandes vasos y, finalmente, lesiones nerviosas4
- Los impactos en la zona I obligan a sospechar lesiones asociadas en el tórax y el mediastino a través de la apertura torácica superior, lo cual puede requerir de un abordaje quirúrgico combinado. Del mismo modo, para explorar las heridas que interesan la zona III, se requiere de mandibulotomías angulares ú oblicuas para poder acceder a la región infratemporal y al espacio parafaríngeo
- TRIÁNGULO ANTERIOR: Limitado adelante por la línea media, arriba, el borde de la mandíbula y atrás, la celda vascular. El contenido de este triángulo es fundamentalmente el eje visceral del cuello, conformado por la faringe, laringe, tráquea y esófago cervicales y las glándula tiroides y paratiroides. Además se encuentran las glándulas salivales mayores parótida y submaxilar, con las relaciones vasculonerviosas conocidas.En la celda parotídea existen ganglios cuyo agrandamiento pueden inducir al diagnóstico de una tumoraciòn primaria de tejido salival, cuando en realidad puede tratarse de una linfadentis reactiva intraparotídea. Estos ganglios reciben el drenaje linfático de la piel periorbicular, la mejilla y la glándula lagrimal (290). También existen ganglios, cuyos colectores linfáticos se conectan con la cadena ganglionar linfática que acompaña a la vena yugular interna en la celda vascular. Los ganglios aumentados de tamaño en el área de este triángulo, son la manifestación de una afección inflamatoria ó neoplásica cuyo orígen se encuentra por lo general en los órganos propios del cuello (glándulas) y el tracto aerodigestivo superior. La causa más frecuente de un agrandamiento ganglionar es inflamatoria (linfadenitis), lo cual produce dolor. Un ganglio neoplásico no es doloroso. También en este amplio triángulo anterior, se manifiestan las patologías congénitas como los quistes tiroglosos (de la línea media suprahioidea) y los quiste branquiales, que aparecen entre la celda vascular y el triángulo anterior. TRIÁNGULO POSTERIOR: Limitado adelante por la celda vascular, atrás, el borde anterior del músculo trapecio y abajo la clavícula. Es una zona ocupada por tejido célulo-linfático, el nervio espinal (XI par craneano), y en el fondo, los troncos nerviosos del plexo braquial.En la zona profunda del triángulo posterior, próximo a la primera costilla, se ubican los vasos subclavios. Los ganglios agrandados y patológicos que se desarrollan en este triángulo, indican una enfermedad sistémica (ej: linfoma) ó bien una enfermedad neoplásica ubicada por debajo del plano de las clavículas, es decir, en el tórax ó en el abdomen. Menos frecuentemente expresan algún problema regional dentro del tracto aerodigestivo superior. Por otra parte, dada la magnitud de los elementos neurovasculares que se encuentran en su profundidad, las heridas penetrantes en esta zona tienen una particular gravedad.
- . Estos se instalan en pacientes que requieren la administración de fluidos, fármacos, nutrición parenteral, o para la determinación de constantes fisiológicas. ACCESOS VENOSOS CENTRALES • Se define como la instalación o cateterización venosa central, así como la inserción de un catéter dentro del espacio intravenoso, lo que se puede lograr tanto por técnica de punción directa tipo Seldinger, técnica de Seldinger guiado por visión ecográfica, o un acceso venoso central directo, a través de la punción de vena periférica INDICACIONES • La administración de soluciones cristaloides y coloi-des. • La nutrición parenteral, que se clasifica como una solución hiperosmolar e hipertónica. • Administración de quimioterapia. Administración de medicamentos y algunos medios de contraste, otras soluciones como el sodio hipertónico, de manejo en la unidad de cuidados neurointensivos. • Administración de aminas vasoactivas. • Realizar test diagnósticos o procedimientos terapéuticos, como son la instalación de un catéter de arteria pulmonar (catéter de Swan-Ganz). • Medición de presión venosa central (PVC).
- ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS • Los estudios diagnósticos tipo cateterismo cardíaco, arteriografía, angioplastia, biopsias y manejo de procedi- mientos terapéuticos por radiología intervencional, como embolizaciones selectivas, biopsias y colocación de shunt porto-sistémico tipo TIPS, a nivel hepático.§ • Otras indicaciones que son un poco más discutidas son la ausencia de accesos venosos periféricos, es una indicación que no va más allá del 5 al 6% de los casos.
- Se coloca al paciente en decúbito supino, ligero Trendelemburg (25º) y cabeza rotada hacia lado contrario de la vena a canalizar, con brazos pegados al cuerpo y en extensión. Elevación discreta de los hombros para facilitar la inserción. El encargado de realizar la técnica se colocará detrás de la cabeza del paciente. Se toma como referencia el triángulo formado por la clavícula y las ramas esternal y clavicular del músculo esternocleidomastoideo. Hay varios abordajes según la relación con este músculo y la orientación de la aguja, pero el más usual es el central, con punción en el vértice superior de dicho triángulo2-4. La aguja formará un ángulo de 30-45º con la piel, en dirección a la mamila homolateral y paralela a la arteria carótida que queda a 0,5-2 cm hacia la línea media
- Se dirige la aguja hacia la horquilla esternal haciéndola avanzar pegada a la cara posterior de la clavícula. Se mantiene la succión continua y, cuando la punta de la aguja penetra, se gira el bisel 90º hacia abajo, para facilitar que la guía (punta en J) se dirija a la cava. Tiene como ventajas que es un vaso grande, con trayecto corto hasta la cava, con anatomía constante, por lo que la tasa de éxitos en la canalización es alta (un 90% generalmente en el primer intento en adultos). Además, a diferencia de otros vasos, la existencia de shock no reduce el porcentaje de éxitos11, es cómoda para el paciente y tiene un bajo índice de infecciones, por lo que es fácil de mantener largo tiempo. Sin embargo, en un 5-20% de las canalizaciones la punta se posiciona en las venas yugular interna o subclavia contralateral (aunque su recolocación no suele requerir su retirada), y es la canalización con mayor índice de complicaciones graves (1-10%), por lo que sólo debe realizarla personal experto7. La más frecuente es el neumotórax (1-5%), inmediato o diferido, por ello es conveniente realizar control radiográfico inmediato y a las 24 h. Suele resolverse con punción aspirativa, pero puede requerir la colocación de drenaje torácico. La punción de la arteria (1%) suele resolverse mediante compresión en torno a la clavícula, pero puede provocar una hemorragia catastrófica en pacientes con Coagulopatía. Discurre desde el ángulo de la mandíbula hacia el tercio medio de la clavícula. Para su canalización se coloca al PACIENTE en Trendelemburg a 15-20º, con la cabeza vuelta hacia el lado contralateral. Es útil, una vez visualizada, oprimir con un dedo su porción proximal para aumentar su llenado y hacerla más visible. Es preferible canalizar el vaso con una bránula (20-22 G), dado que, al ser necesario manipular la guía para conseguir su paso a circulación central, se requiere un acceso venoso seguro. La piel se punciona 1 cm por encima del sitio donde se puncionará la vena y la bránula se introduce de manera superficial. Pero este abordaje tiene mínimas complicaciones y es útil en pacientes con coagulopatía, enfermedad pulmonar grave y en ventilación mecánica con presión positiva alta al final de la espiración, por lo que creemos que es una buena alternativa para la canalización de una vía venosa central.