Libro factores de riesgo cardiovascular Risaralda

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN LA POBLACIÓN DE RISARALDA

CAPITULO I

INTRODUCCION Y ANTECEDENTES

En Colombia la enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de muerte
NO violenta y su incidencia aumenta año tras año 1. En la ciudad de Pereira la
muerte por ECV ocupó el primer lugar durante los años de 1994 y 1995; pero si
sumamos las causas: Insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular aguda e
infarto agudo del miocardio; duplican la mortalidad producida por armas de fuego y
explosivos en los años 1994, 1995, 1996, 1997 2.

A pesar de todos los esfuerzos por disminuir su incidencia, la ECV continúa siendo
la primera causa de muerte en el mundo occidental 3. Es importante identificar los
factores de riesgo que más afectan a nuestra población, con el objeto de adelantar
una campaña que permita prevenir la aparición y el desarrollo de las lesiones
ateroscleróticas y en aquellas personas que tienen la placa puedan, al conocer y
evaluar el riesgo, detener y hacer retroceder el proceso, poniendo en práctica
hábitos sanos de dieta y ejercicio o utilizando adicionalmente fármacos si así lo
requieren.

Grandes avances se han llevado a cabo en los últimos 30 años con el fin de
identificar y valorar los factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular.

En los años 60 los médicos recomendaban dejar el cigarrillo como medida
preventiva para la ECV y el cáncer de pulmón. En los años 70 en los Estados
Unidos de América se realizó una gran campaña para disminuir la incidencia de la
hipertensión arterial. En la década de los 80 se enfocó la lucha contra la
hipercolesterolemia, tanto en su diagnóstico como en su tratamiento, y se
publicaron guías y conductas a seguir para controlar los niveles de colesterol sérico.
El manejo y control de estos tres factores de riesgo (cigarrillo, hipertensión e
hipercolesterolemia) ha contribuido a disminuir la morbimortalidad en países
desarrollados. En Estados Unidos se disminuyó la mortalidad por ECV en un 25%
entre 1968 y 19874.

A pesar de los esfuerzos para controlar la incidencia de la enfermedad, se considera
que en 1991, solo en EUA, el infarto agudo de miocardio (IAM) fue responsable de
un millón de muertes. Se sabe que las campañas educativas sobre el colesterol y la
ECV tienen más efecto sobre las clases media y alta de la sociedad, pues han
aumentado las personas que acuden regularmente a los gimnasios y el consumo de
alimentos ligeros o ricos en fibra y bajos en grasa saturada. Es bueno recordar que
el efecto logrado tratando un sólo factor de riesgo es poco cuando coexisten varios
de ellos, entre los que podemos mencionar: hipercolesterolemia, hipertensión, dieta
y sedentarismo.

Los estudios epidemiológicos muestran que algunos factores de riesgo como
colesterol total elevado, colesterol LDL elevado, colesterol HDL bajo y triglicéridos
elevados constituyen elementos importantes en el desarrollo del proceso

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ateriosclerótico5-6. También se han considerado como factores de riesgo la
hipertensión arterial, la diabetes7 y el tabaquismo8.

A pesar del estudio de los factores de riesgo clásicos mencionados que explican la
génesis y el desarrollo de la ECV, ellos sólo correlacionan con un 40% de la
mortalidad. Debido a esto se hace necesario aplicar nuevos métodos de
investigación al estudio de esta enfermedad y poder evaluar el peso que cada uno de
los factores de riesgo tiene sobre su génesis y su evolución.

El primer estudio interpoblacional se publicó en 1980, es el conocido estudio de los
7 países9, analizó 12.763 hombres de 16 regiones en 7 países, se encontró una
relación positiva entre los niveles séricos de colesterol total y la incidencia de la
enfermedad coronaria. De igual forma se ha demostrado que cambios en el estilo de
vida conllevan a aumentar el colesterol y la enfermedad 10, la migración de los
japoneses hacia los Estados Unidos demostró esta influencia ambiental. Estudios
intra poblacionales igualmente han demostrado la relación entre estas dos
variables11 12 13 14 15.

Para mencionar, de manera especial está el estudio MRFIT (Estudio De Intervención
De Múltiples Factores De Riesgo) que observó 160.000 hombres entre 35 y 57 años
de edad en los Estados Unidos y que demostró que en personas con niveles de
colesterol total menores a 200 mg/dl se presenta una menor incidencia de la
enfermedad. Este riesgo se duplica cuando los niveles de colesterol superan el valor
de 240mg/dl y se cuadruplica16 con valores por encima de los 300 mg/dl 17.

Otro factor clásico es el alto nivel de colesterol transportado por las lipoproteínas de
baja densidad (Col-LDL). El estudio prospectivo cardiovascular de Munster
(PROCAM) fue el primero en demostrar, sin lugar a dudas, que el alto nivel de Col-
LDL es mejor pronóstico para la enfermedad coronaria que el colesterol total 18.
Otros estudios lo han validado y hoy se toma en cuenta que lo ideal es tener Col-
LDL < 130 mg/dl y que hay riesgo cuando Col-LDL > 160mg/dl19.
El colesterol transportado por las lipoproteínas de alta densidad (Col-HdL) es
pronóstico para la enfermedad cuando está por debajo de los 35 mg/dl, hay varios
estudios como el de Frammingham, el estudio MRFIT, el PROCAM, el estudio de
OSLO20 y el Británico regional21 que demuestran la clara asociación inversa entre
los niveles de Col-HDL y la enfermedad coronaria. Un incremento de 0.2 mM (7.14
mg/dl) está asociado con una disminución del 2% de riesgo para padecer la
enfermedad coronaria. Así como se considera riesgo tener un Colesterol-HDL <
35mg/dl, las cifras por encima de 60mg /dl se estiman como un factor de riesgo
negativo para la enfermedad22.

Es bueno recordar que mientras las LDL transportan colesterol hacia los tejidos
extrahepáticos donde son recogidos por receptores específicos que reconocen la apo
B100, las HDL transportan colesterol sobrante hacia el hígado para ser metabolizado
a ácidos biliares o reutilizado para la síntesis de VLDL, pues el anillo de ciclo
pentano perhidrofenantreno no es escindido en el catabolismo del colesterol.

Los triacilglicéridos séricos elevados muestran relación positiva con la ECV 23. La
relación ha sido clara siempre en los estudios univariados, es decir, cuando sólo se
tiene en cuenta el nivel de triglicéridos ya que en análisis multivariado los otros

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factores de riesgo hacen desaparecer la influencia de los triacilglicéridos, pero se ha
propuesto que una correlación de bajos niveles de HDL y alto nivel de
triacilglicéridos potencia el riesgo a padecer la ECV24. Las técnicas de la biología
molecular ofrecen mejores posibilidades de aproximación 25 y así se han ido
diferenciando nuevos factores de riesgo basados en estudios de tipo molecular como
los relacionados con las apoproteínas de las lipoproteínas26 y sus correspondientes
receptores celulares27 28.

En Colombia se han realizado pocas investigaciones sobre factores de riesgo para la
ECV. Podemos citar las realizadas por Suárez y López 29 en las poblaciones de San
Juan de Pasto y San Andrés. Ellos reportaron los siguientes resultados: Colesterol
total elevado (>220mg/dl) en el 40% de las personas estudiadas; Col-LDL elevado
(>130mg/dl) en el 37.5%; Col-HDL bajo (<45mg/dl en mujeres y <35mg/dl en
hombres) en el 41% de las mujeres y el 15% de los hombres; TAG>150mg/dl,
considerados altos, en el 24% y el 14.7% de hombres y mujeres respectivamente.
En Risaralda ya son varios los estudios realizados en los que se demuestra la
existencia de Col-HDL bajo tanto en hombres como en mujeres. El presente trabajo
se enfoca en los factores de riesgo clásicos, aunque va más allá. Es el primer
estudio en Colombia que utiliza las técnicas de la biología molecular para realizar
una Genotipificación de la apoproteína E y una búsqueda de la mutación apo B3500.

Aterogénesis
El colesterol es un componente básico de todas las membranas de las células
animales y por este motivo todas están en capacidad de sintetizarlo. El colesterol es
el precursor obligado de las hormonas esteroides, de los ácidos biliares, del dolicol y
es indispensable en el proceso de mitosis para la formación de membranas.

El colesterol en el organismo humano proviene de dos fuentes básicas: La dieta y el
sintetizado de novo a partir del Acetil-CoA, llamado colesterol endógeno, que puede
superar al dietario en una persona que consume una dieta mixta. El colesterol de
la dieta es absorbido en el intestino en un 50%, este porcentaje de absorción puede
disminuir ante altos niveles presentes en la dieta.

Los únicos tejidos que tienen la capacidad de sintetizar colesterol para ser
exportado son el hígado y el intestino. Como el colesterol es una sustancia
insoluble en agua debe acoplarse con proteínas, formar lipoproteínas, que le
permitan su paso a través del plasma. Cuando su concentración en sangre es
elevada se acumula en las arterias y da origen a los ateromas, responsables de los
graves problemas de salud en el mundo occidental. En personas mayores de 15
años ya aparecen rasgos incipientes de estrías grasa en la pared arterial. La OMS
realizó un estudio en 5 ciudades Europeas, con 17.827 personas menores de 15
años, fallecidas por diversas causas; de todos los casos estudiados solamente un
varón y dos mujeres no presentaron lesión arteriosclerótica identificable 30.

La arteriosclerosis es producto de una serie de reacciones en cascada que
involucran varios factores tanto genéticos como medioambientales; en ellas
participan células de la pared arterial especialmente las células endoteliales y las
células musculares lisas; elementos formes de la sangre (monocitos y plaquetas),
proteínas del plasma incluyendo las lipoproteínas y en especial las LDL; elementos

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del tejido conectivo (fibrilar y no fibrilar) y los factores mecánicos del fluido
hemodinámico.

La aterogénesis considerada holísticamente, es la interacción de los factores que
conllevan a la injuria de la arteria y la respuesta anormal que se produce en un
medio hiperlipémico. La modulación de la respuesta está determinada por una
serie de factores y componentes que se dan en la inflamación, tales como:
Citoquinas, agentes quimiotácticos y mitógenos.
La placa aterosclerótica exhibe una topografía focal que sirve de evidencia para
postular la participación de la hemodinámica local tanto en su iniciación como en
su evolución31.

Cómo las señales hemodinámicas son reconocidas por las células de la pared
arterial y subsecuentemente son transducidas para modificar su función; es una
interesante pregunta en la fisiología de la aterogénesis. En el mismo contexto es
válido preguntarse cómo los factores hemodinámicos modifican el comportamiento
de algunos componentes sanguíneos como monocitos, plaquetas, y lipoproteínas.

El estrés provocado por los cambios de flujo hemodinámico altera la geometría de
las células endoteliales, elongación celular y orientación en dirección del flujo, es
muy probable que estos cambios se reflejen in vivo y provoquen un aumento en el
número de receptores y la acumulación de LDL en un sitio específico de la íntima 32.
Esta probabilidad ha sido explorada con células de la aorta bovina en cultivos
sometidos a flujos hemodinámicos variables. Es pertinente anotar que estos
cambios en la geometría de las células endoteliales ocurren bajo concentraciones
normales de LDL y se hace más dramático cuando utilizan suero
hipercolesterolémico.

Otro cambio que se deriva de la célula endotelial modificada es la variación del
sistema fosfoinosítido que incrementa la actividad de la fosfolipasa C, que produce
el trifosfato de inositol (IP3), agente regulador del flujo intracelular de calcio, que a
su vez provoca cambios en el citoesqueleto y en la función de los receptores. Se
induce un aumento en el contacto endotelio-macrófago que provoca un incremento
en la liberación de interleucina-1, estimula la adhesión de leucocitos al endotelio y
la migración de monocitos y liberación del factor de crecimiento de las células
musculares lisas (SMC-CF). Una vez los monocitos han ingresado a la intima
arterial sufren diferenciación y asumen las características funcionales y
estructurales de los macrófagos.

Bajo condiciones fisiológicas normales, un pequeño número de monocitos es
reclutado en el espacio subendotelial; allí cumplen su papel de recoger detritos para
luego catabolizarlos. En la aterogénesis, el reclutamiento de monocitos es muy alto
y se convierten en una buena fuente de células espumosas. El endotelio vascular
que tapiza la cara interna de los vasos sanguíneos se le considera actualmente
como un órgano complejo que cumple funciones endocrinas, paracrinas y
autocrinas; actúa como barrera semipermeable para el paso de sustancias hacia
los tejidos y al estar en contacto continuo con la sangre tiene actividades
antiadherentes y de respuesta a los cambios circulatorios locales o sistémicos.

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El endotelio elabora diversas sustancias de capital importancia para la economía
local y general, prostaciclina (PGI2), factor relajante del endotelio (NO), endotelina
(ET), factor hiperpolarizante derivado del endotelio (EDHF) y tromboxano A 2 (TXA2).
La síntesis de estos elementos está regulada principalmente por los estímulos
físicos y químicos captados por el endotelio, los estímulos celulares provenientes de
la interacción del endotelio con leucocitos o plaquetas, bien directamente o por
intermedio de las moléculas de adhesión (ELAM, ICAM, VCAM, GMP) 33, producen
una respuesta endotelial marcada por la liberación de citoquinas.

El endotelio presenta las siguientes actividades entre otras: Transporte selectivo de
agua y solutos, prevención de la adhesión de células sanguíneas a la pared
vascular, producción y liberación de factores hemostáticos (factor VIII), regulación
de lípidos (especialmente triacilglicéridos), producción y liberación de inhibidores y
activadores del crecimiento del músculo liso, activación e inactivación de sistemas
hormonales, síntesis y liberación de sustancias vasoactivas34.El cambio en la
producción de oxido nítrico altera la respuesta vasomotora normal de esta
estructura, también se produce pérdida en la inhibición de la adhesividad
plaquetaria y leucocitaria35.

Las causas más frecuentes de disfunción endotelial, son consideradas también
factores de riesgo para la enfermedad aterotrombótica: Diabetes mellitus,
hipertensión arterial, tabaquismo, dislipidemia, turbulencia de flujo, estrés en la
pared arterial y niveles elevados de homocisteina. Como factor adicional se
encuentra la lipoproteína de baja densidad oxidada (LDLox), que ocasiona liberación
de sustancias inflamatorias y quimiotácticas, a su vez producen adherencia de
monocitos a la pared vascular. Una vez allí, se convierten en macrófagos que a
través de receptores no saturables se llenan de esas LDL oxidadas y luego en
células espumosas, que al aglomerarse se transforman en las estrías grasas.

La presencia de células espumosas, plaquetas y endotelio disfuncional estimula la
liberación de factores de crecimiento que inducen la proliferación de células
musculares lisas y forman una cápsula lisa de núcleo lipídico, que con ayuda del
tejido fibroso permite establecer de manera definitiva la placa ateromatosa. Luego
vienen el crecimiento y la ruptura de la placa que es la causa directa de los
síndromes coronarios agudos. La lesión de la placa es favorecida por la presencia
de factores de riesgo.

El síndrome coronario se presenta en el 7% de individuos que no tienen factores de
riesgo cardiovasculares conocidos, en el 17% de personas con más de un factor y en
un 75% de personas con eventos isquémicos previos 36.

Hipertensión arterial sistémica (HTS)
Existe una clara relación entre hipertensión arterial y enfermedad coronaria, la
hipertensión incrementa los eventos coronarios por daño vascular directo; además,
su efecto no es solo cuantitativo, sino cualitativo, pues induce daño en órganos
blanco y potencia otros factores de riesgo como el tabaquismo, la dislipidemia y la
diabetes.

Basados en esta evaluación y en el nivel de presión arterial puede establecerse el
riesgo del paciente. Luego se realiza una estratificación de los pacientes hipertensos

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en grupos de riesgo que permite tomar las decisiones terapéuticas correspondientes
y una evaluación del riesgo absoluto 37.

El grupo A incluye los pacientes con presión arterial normal–alta o estados 1,2 o 3
pero sin enfermedad cardiovascular, daño en órganos blanco o presencia de otros
factores de riesgo. Las personas del grupo A con HTA de estado 1, deben controlar
su presión y modificar el estilo de vida.

El grupo B incluye las personas con HTA que no tienen enfermedad cardiovascular
en curso o daño en órgano blanco, pero si tienen al menos uno de los factores de
riesgo que se presentan en la tabla 1, a excepción de la diabetes mellitus. A este
grupo pertenece la gran mayoría de los pacientes hipertensos.

El grupo C incluye los pacientes de riesgo con hipertensión y manifestaciones de
ECV, con o sin factores de riesgo adicionales. Pacientes con presión arterial normal
alta (tabla 2) e insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca o diabetes mellitus deben
ser considerados en este grupo.

Tabla 1. COMPONENTES DE RIESGO CARDIOVASCULAR PARA
ESTRATIFICACIÓN DE PACIENTES CON HIPERTENSIÓN

FACTORES DE RIESGO MAYORES
Tabaquismo
Dislipidemia
Diabetes mellitus
Edad mayor de 60 años
Género masculino
Mujeres posmenopáusicas
Historia familiar de ECV

DAÑO EN ORGANO BLANCO / ECV CLÍNICA.
Enfermedades cardiacas:
Hipertrofia ventricular izquierda
Angina o infarto previo
Revascularización coronaria previa
Falla cardiaca

Tabla 2. CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

CATEGORÍA SISTÓLICA (mm Hg) DIASTÓLICA (mm Hg)
Optima <120 Y < 80
Normal <130 Y <85
Normal-alta 130-139 O 85-89
Hipertensión:
Estado 1 140-159 O 90-99
Estado 2 160-179 O 100-109
Estado 3 >180 O >110

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Si las tensiones se ubican en diferentes categorías, a la persona siempre se le
clasifica según el valor más alto. La hipertensión debe ser tratada para disminuir el
riesgo de enfermedad cardiovascular y de accidente cerebrovascular.

Obesidad
El índice de masa corporal (I.M.C) resulta de la división del peso en kilogramos
entre la altura en metros elevada al cuadrado (kg /m2) y hoy es utilizado como base
para la clasificación de la obesidad. La tabla 3 se utiliza para la interpretación:

Tabla 3. ÍNDICE DE MASA CORPORAL Y GÉNERO

CATEGORÍA MUJERES HOMBRES
Normal 18.3-23.8 20-25
Sobre peso 24-27 25-27
Obesidad
Grado 1 27-30 27-30
Grado 2 31-40 31-40
Grado 3 >40 >40

La obesidad está definida como un índice de masa corporal mayor al 120% del
normal y se acompaña de un aumento del riesgo para la enfermedad cardiovascular
38.

Cuando la obesidad va acompañada de otros factores metabólicos el riesgo de ECV
aumenta sinergisticamente. En pacientes con resistencia periférica a la insulina, se
presentan por lo general LDL pequeñas y densas que son más aterogénicas, sus
HDLs son ricos en triacilglicéridos y cuentan con una capacidad catabólica para las
lipoproteínas ricas en triacilglicéridos bastante disminuida, con episodios de
hiperlipidemia post-prandial. Ocurre glucosilación de HDL y LDL que hace que los
macrófagos las acepten ávidamente y que se conviertan en células espumosas,
elemento iniciador del proceso aterogénico.

Tabaquismo
El tabaquismo está relacionado al 90% de los cánceres del pulmón, tráquea, faringe
y lengua. Es un factor de riesgo primario en todas las enfermedades
cardiovasculares y con frecuencia la isquemia de los miembros inferiores está
presente39. El uso de anticonceptivos orales en mujeres fumadoras incrementa el
riesgo de infarto al miocardio, trombosis y otros desórdenes coronarios. Hammonad
y Garfinkel realizaron el mayor y mejor estudio que correlaciona el fumar con el
infarto y la enfermedad isquémica (358.854 hombres y 445.835 mujeres
fumadoras). Ellos concluyeron que el riesgo para la enfermedad aterosclerótica es
tres veces mayor en fumadores y la muerte súbita está presente en fumadores con
una incidencia cuatro veces superior que en personas no fumadoras.

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Diabetes
El 75% de los diabéticos fallecen por enfermedad coronaria. Austin y colaboradores
demostraron que la presencia predominante de LDL pequeñas (subclase de LDL del
fenotipo B) es un factor de riesgo para el desarrollo de diabetes mellitus no
dependiente de insulina y de enfermedad arteriocoronaria en personas
prediabéticas40.

La ECV es la causa mayor de mortalidad en los pacientes diabéticos,
particularmente en los países occidentales donde la aterosclerosis es la
complicación más común. La aterosclerosis es generalizada y aparece antes que en
el resto de la población. Se ignora la causa de esa evolución acelerada; al parecer,
las lesiones ateroescleróticas se inician por acción de las lipoproteínas de baja
densidad (LDL) que se oxidan. Tanto las HDL como los antioxidantes son capaces de
reducir la oxidación de las LDL, ejercen así un efecto antiaterógeno.

En los pacientes diabéticos ocurre una mayor oxidación de las LDL lo que puede
colaborar con el temprano desarrollo de la enfermedad cardiovascular. Aunque las
lipoproteínas suelen estar dentro de los límites normales, los niveles de HDL
tienden a ser bajos, mientras que los de colesterol-LDL son normales-altos o altos.
Un cociente HDL/LDL bajo favorece la aterosclerosis, posiblemente porque hay
menor aclaramiento del colesterol de las arterias.

La aterosclerosis produce síntomas en diversos sitios, las lesiones periféricas
pueden causar claudicación intermitente, gangrena y en los varones impotencia
orgánica de origen vascular. La reparación quirúrgica de las lesiones de los grandes
vasos en algunos casos fracasa debido a que la enfermedad puede haberse
extendido simultáneamente a los pequeños vasos.
Los factores de riesgo en la población general incluyen tabaquismo, hipertensión,
hiperlipidemia, hipercoagulación, obesidad, sedentarismo, género masculino,
historia familiar relacionada y tratamiento con estrógenos; mientras que en las
personas diabéticas se considera que los factores de riesgo que juegan un papel
importante son: hiperglicemia, dislipidemia, hiperinsulinemia y proteinuria. Es
interesante resaltar que, en contraste con la población no diabética, ambos sexos
están afectados por igual. Recientemente se ha atribuido el papel más importante a
la glicosilación y especialmente al estado pretrombótico causado por anormalidades
en la hemostasis41 quizá sea determinante la glucosilación no enzimática de las
lipoproteínas.

Las lipoproteínas son complejos macromoleculares que transportan los lípidos
plasmáticos hidrófobos, en especial el colesterol y los triacilglicéridos en el plasma;
su superficie está ocupada también por una familia de proteínas, las apoproteínas,
que sirven de interfase adicional entre el medio lipídico y el medio acuoso42. Estas
proteínas desempeñan papeles cruciales en la regulación del transporte de lípidos y
el metabolismo de las lipoproteínas. Entre ellas se encuentra la apoproteína E
(apoE) la cual está involucrada en la homeostasis del colesterol y varios fenotipos
ejercen diferente influencia en el nivel sérico, síntesis y eliminación del mismo; en la
remoción de los remanentes de quilomicrones e inclusive en el riesgo de
enfermedad de las arterias coronarias.

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La apoE se encuentra en las lipoproteínas ricas en triacilglicéridos, quilomicrones y
VLDL y sus remanentes; también está presente en pequeñas cantidades en las HDL.
La apoE es una glicoproteína rica en arginina y, al igual que apoB, sirve como
ligando para el receptor de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y receptores
relacionados; tiene un peso molecular de 34.200 Da y forma parte de las
lipoproteínas con alto contenido de colesterol; en estas lipoproteínas actúa como
ligando para varios tipos de receptores.

La molécula de apoE ubicada sobre la superficie de los remantes de QM y de las IDL
es el ligando que determina la depuración mediada por receptores de estas
partículas. Tres tipos de receptores pueden interactuar con apoE: el receptor de
IDL; la proteína relacionada con el receptor de LDL (LRP), la cual también actúa
como receptor de alfa 2-macroglobulina; y el proteoglicano heparan sulfato (HSPG),
recientemente postulado como receptor para estas lipoproteínas 43

ApoE participa en la distribución de los lípidos entre los diferentes órganos del
cuerpo por su asociación a VLDL y quilomicrones. Aunque, como ya se dijo, la
mayor tasa de síntesis se presenta en el hígado, también es sintetizada por cerebro;
en este órgano se ha encontrado que las células encargadas de su síntesis son los
astrocitos y las células de la microglia. ApoE es la principal apoproteína encontrada
en cerebro y liquido cefalorraquídeo, por esto se piensa que participa en la
movilización y distribución de lípidos durante el normal desarrollo del sistema
nervioso y en la regeneración de nervios periféricos después de su lesión.

Existen tres alelos de apoE denominados e4, e3 y e2 que difieren uno de otro por
una unidad de carga neta debida a la sustitución de un único par de bases y dos
codones en los cuatro exones del gen de apoE en el brazo largo del cromosoma 19.
En consecuencia, pueden ser detectados seis fenotipos de apoE en el plasma: apo
E2/2, E3/2, E3/3, E4/2, E4/3, E4/4, los cuales difieren por la sustitución de
aminoácidos en uno o ambos sitios (residuos 112 y 158).

Las isoformas de apoE también difieren en su interacción con el receptor de LDL.
Mientras que apoE3 y apoE4 se unen normalmente, apoE2 presenta
aproximadamente el 2% de la capacidad normal de unión. Esta unión defectuosa
está asociada con una dislipidemia conocida como hiperlipoproteinemia tipo III,
entidad que cursa con niveles elevados de colesterol y triglicéridos y con una mayor
propensión a padecer enfermedad cardiovascular 44.

En estudios realizados con variaciones de dieta en niños se ha comprobado que el
fenotipo de apoE tiene varias implicaciones clínicas; el grupo E2 se asocia con una
baja concentración y el grupo 4 con una alta concentración de colesterol LDL sérico.
Además el grupo E4 en comparación con el grupo E2 presenta mayor eficiencia en
la absorción del colesterol y menor nivel de síntesis de colesterol y remoción de
apoB de LDL. A causa de las diferentes afinidades de apoE4 y apoE2 al receptor de
LDL y a los receptores proteicos relacionados, el nivel de aclaración de los
remanentes de las lipoproteínas se mostró bajo en sujetos con el fenotipo apoE2/2
y alta en los del fenotipo 4/4. Según estos datos los sujetos del grupo E4, en
comparación con los del grupo E2, responden generalmente, mas no siempre, a
modificaciones del colesterol en la dieta45.

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Además de la asociación con los niveles de colesterol, la variabilidad de apoE ha
sido relacionada con un extenso grupo de factores metabólicos implicados en la
resistencia a la insulina. Algunos autores sugieren que la variación en el gen de
apoE puede ser un factor relacionado con la hipertrigliceridemia y la insuficiencia
renal presente en pacientes con NIDDM y que la presencia de apoE2 puede agravar
las anormalidades lipídicas en NIDDM con falla renal.

En un estudio para apoE2 en pacientes diabéticos tipo 1 y 2 con hiperlipidemias
persistentes se concluyó que a pesar de encontrarse irregularidades similares, estas
son inducidas por heterocigotos en la diabetes insulinodependiente y por
homocigotos en NIDDM. Otros reportes señalan que los fenotipos E4/4 y E4/3
modulan el riesgo de enfermedad coronaria en hombres con NIDDM, también hay
quienes han encontrado relación entre la ECV y apoE4 en sujetos no diabéticos
pero no en individuos con NIDDM e inclusive en algunos grupos de estudio no se
ha logrado establecer una relación entre el polimorfismo de apoE y la
hipertrigliceridemia en pacientes con NIDDM 46.

Lo anterior nos da una imagen del interés que ha suscitado apoE como factor de
riesgo cardiovascular en la NIDDM, sugiere una etiología multifactorial de la
expresión de las complicaciones CVs y muestra diferencias sustanciales en distintas
poblaciones; lo cual da pie a futuras investigaciones para determinar el conjunto de
factores que asocian a apoE con las alteraciones cardiovasculares en NIDDM.

Algunos autores sostienen que el descenso en los índices de mortalidad por
enfermedad coronaria se debe fundamentalmente a las medidas higiénico-dietéticas
bien conducidas, tales como la dieta controlada, abandono del hábito del cigarrillo,
la reducción del peso corporal y el control de la presión arterial.

RETENCIÓN Y AGREGACIÓN DE LIPOPROTEÍNAS
No se conocen con exactitud los mecanismos que dan lugar a la retención de
lipoproteínas, pero el tejido conectivo (colágeno, elastina, glicosaminoglicanos y
proteoglicanos) sintetizado por las células musculares lisas del tejido vascular
(CMLV), parece desempeñar un papel muy importante. La LDL que ha interactuado
con los glicosaminoglicanos cuando se disocia presenta numerosas modificaciones
estructurales, como exposición de residuos de lisina anteriormente no expuestos
que dan lugar a mayor susceptibilidad a proteólisis y a oxidación. También se ha
demostrado que la lipoproteinlipasa forma puentes entre LDL y ciertos
glicosaminoglicanos como el heparán sulfato lo que facilita la retención de la LDL e
impide su salida del tejido vascular.

La esfingomielinasa también incrementaría la asociación de LDL con
glicosaminoglicanos mediada por lipoproteinlipasa. Los agregados están organizados
en gotitas lipídicas que se componen de lípido neutro, colesterol libre y fosfolípidos.
Estos hallazgos dieron lugar a la teoría de que el núcleo lipídico hallado en las
lesiones ateroscleróticas podría formarse sin intervención celular (hipótesis de la
deposición extracelular de lípido en la aterosclerosis). Otros resultados apoyan esta
teoría ya que los ácidos grasos del colesterol esterificado encontrado en el núcleo
lipídico de la placa fibrosa son similares a los encontrados formando parte de las
LDL plasmáticas. Queda sin embargo por descubrir qué estímulos dan origen a la

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agregación de la LDL en la pared vascular. Se sabe que la LDL oxidada por
mieloperoxidasa, así como el hipoclorito generado por la actuación de esta enzima,
inducen la agregación de LDL. La esfingomielinasa también puede dar lugar a la
agregación de LDL in vivo47.

OXIDACIÓN DE LA LDL
Diferentes mecanismos podrían conducir a la oxidación de la LDL. Uno de ellos
sería por medio de la enzima mieloperoxidasa que se expresa en los macrófagos
presentes en las lesiones ateroscleróticas. Otro sería la glicosilación, ya que la
glucosa promovería la oxidación acelerada de la LDL. La mayor parte de las
partículas de LDL aisladas de lesiones humanas son mínimamente oxidadas y
presentan muchas propiedades aterogénicas, entre ellas el reclutamiento de
monocitos en sitios específicos de la pared arterial y su diferenciación en
macrófagos.

Recientemente se ha descrito que el componente biológicamente activo en la LDL
mínimamente oxidada posee las mismas características que el factor activador de
plaquetas (FAP))48. La oxidación de las LDL mínimamente oxidadas hasta una forma
reconocida por los receptores “basureros” (scavenger) de los macrófagos es un paso
regulador de la formación de células espumosas. El grado de oxidación de la LDL
resultaría del balance entre las propiedades oxidantes y las antioxidantes de la
pared arterial.

El óxido nítrico producido básicamente por las células endoteliales desempeña un
papel muy importante en el mantenimiento del tono vascular y puede suprimir la
oxidación de lipoproteínas. En las arterias normales existe suficiente óxido nítrico
como para impedir la oxidación lipoproteica. En condiciones de hipercolesterolemia
o en las lesiones ateroscleróticas, la síntesis de óxido nítrico es normal o incluso
elevada, pero una proporción muy importante de este óxido nítrico puede ser
consumido por un exceso de radicales superóxido. A su vez, la LDL oxidada puede
disminuir las concentraciones de óxido nítrico, por lo que existe menos óxido nítrico
para proteger la LDL que entra en la pared.

Influencia de ApoE sobre los niveles de LDL
Los niveles de colesterol-LDL pueden estar influenciados por una variación del gen
para apo E. En humanos este gen tiene una longitud de 3,7 Kb y está localizado
sobre el cromosoma 19 q13. El gen tiene cuatro exones, tres intrones y los codones
para el polipéptido apo E que incluye un péptido señal de 18 aminoácidos y una
proteína madura de 299 aminoácidos.

Apo E es producida principalmente por el hígado, aunque virtualmente todos los
tejidos hacen pequeñas cantidades de esta proteína. La molécula de apo E ubicada
sobre la superficie de los remanentes de QM y de las IDL es el ligando que gobierna
la depuración, mediada por receptores, de estas partículas. Los tres alelos comunes
y sus frecuencias son: e4, 15%; e3, 77%; y e2, 8%. Estos producen seis fenotipos
comunes con las siguientes frecuencias: E4/4, 2%; E3/3, 59%; E2/2, 1%; E4/3,
23% E372, 12%; y E4/2, 2% según estudios realizados en una muestra poblacional
Alemana49. En la población turca el alelo e3 se presenta con una frecuencia del
86% y la frecuencia encontrada para cada uno de los fenotipos es de 1.1% para
E4/4, 12.9% para E4/3, 74.2% para E3/3, 10.6% para E3/2, 0.4% para E2/2 y

11

0.8% para E4/2. Si se toma el alelo más común, e3, como tipo silvestre, el alelo e4
representa una mutación a nivel del aminoácido 112, cisteína que cambia por
arginina. e2 resulta de la mutación en el aminoácido 158, arginina cambia por
cisteína. La mutación e2 produce una proteína con solo el 2% de la actividad de
unión al receptor mostrada por e4 y e3. En las poblaciones estudiadas se ha
notado que los individuos con el fenotipo E4/3 tiene niveles de colesterol de 5 a 10
mg/dl más altos que personas con el fenotipo E3/3; y aquellos con el fenotipo E3/2
tienen niveles de colesterol entre 10 y 20 mg/dl más bajos, comparados con los que
presenta el fenotipo E3/3. La razón exacta para estas diferencias es incierta, pero
pueden existir dos mecanismos posibles:

1) La depuración hepática de la grasa dietaria en la forma de remanentes de QM es
más rápida en personas con el fenotipo E4/3 y más lenta en el fenotipo E3/2
comparadas en el fenotipo de E3/3. Esto podría afectar el contenido de lípidos
hepáticos y ser la causa por la cual los individuos con el fenotipo E4/3
presentan niveles más bajos de receptores para LDL en hígado con niveles más
altos de colesterol-LDL en plasma y, además, que personas con el fenotipo E3/2
presenten niveles más altos de receptores LDL en hígado, acompañados de
niveles más bajos de colesterol LDL en plasma.

2) Ensayos in vitro sugieren que apo E es necesaria para la conversión eficiente de
IDL en LDL y que, en este sentido, e3 funciona mejor que e2. Sí este fenómeno
se presenta in vivo, los individuos con el alelo e2 formarán LDL a partir de IDL
con más lentitud, lo que conduciría a niveles más bajos de esta partícula en el
plasma. Recientemente se ha reportado una asociación entre fenotipo E3/2 y
aterosclerosis de las arterias carótidas. Esta observación se explica por un
empeoramiento del catabolismo terminal de los remanentes del lipoproteínas, lo
que a su vez se debe a la presencia de la isoforma apo e2 funcionalmente
defectuosa50.

Mutación apo B3500
Otro de los factores genéticos que está asociado con niveles elevados de colesterol y
LDL, es un tipo de anormalidad a nivel del gen para apo B que se presenta en el
desorden autosómico dominante llamado defecto familiar de apo B-100. La causa
de este desorden es una mutación en la secuencia de codones para el gen de apo B,
la cual cambia el codón CGG para el aminoácido 3500, que es arginina por el codón
CAG que corresponde a la glutamina. La mutación se da en la región de unión al
receptor LDL y en consecuencia el resultado es una proteína con una actividad de
unión al receptor de sólo un 2 a 4% de lo normal. El nivel plasmático de LDL se
incrementa cuando se interrumpe el catabolismo de esta partícula mediado por su
receptor. Los individuos afectados tienen niveles de colesterol –LDL entre 60 a 80
mg/dl más altos, comparados con el de los miembros de la familia no afectados.
La mutación apo B3500 ha sido identificada en poblaciones de Estados Unidos,
Canadá y Europa, donde se estimó que ocurre con frecuencia de aproximadamente
1/50051. También se ha reportado que está difundida en la población caucásica
donde su frecuencia ha sido estimada en el rango de 1/700 a 1/500 sin embargo,
en un estudio realizado por Mahley y Col.(49) en la población turca con 1.063
individuos hipercolesterolémicos y 1.387 individuos de la población general no se
detectó esta mutación

12


CAPITULO II

JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS

La cardiopatía coronaria, la insuficiencia cardiovascular y la enfermedad oclusiva
arterial periférica; todas ellas manifestaciones clínicas de la aterosclerosis son la
primera causa de muerte en los países industrializados. En Colombia sigue siendo
el homicidio y las lesiones infligidas intencionalmente por otra persona la primera
causa de muerte en la población comprendida entre 5 y 44 años, pero en la
población mayor de 44 años la primera causa de muerte es la enfermedad
isquémica del corazón. A pesar de todos los esfuerzos llevados a cabo para
disminuir la violencia en nuestro país, ésta va en aumento según el Instituto
Nacional de Salud (INS).

La principal causa de muerte no violenta es la aterosclerosis y su incidencia
aumenta año tras año. Según las estadísticas del DANE el infarto agudo del
miocardio fue la causa del 5% del total de defunciones en 1.970, del 6.8% en 1975 y
del 9.8% en 1.988. En 1992, en el grupo de 45 a 64 años de edad, la enfermedad
isquémica del corazón fue responsable del 13.0% de las muertes.

Este aumento en la mortalidad por la enfermedad cardiovascular tiene varias
explicaciones. La principal de ellas es el cambio de estilo de vida del hombre
colombiano, pues en los últimos 50 años Colombia pasó de ser un país rural a un
país urbano. La transformación trajo consigo el aumento en los factores de riesgo
para la enfermedad arteriocoronaria: Cambio en la dieta, la tendencia al
sedentarísmo, el incremento en el estrés, aumento en el consumo de alcohol y la
disminución de la actividad física. De hecho la población urbana representaba en
1951 el 39%, mientras que en 1985 representa el 67%, con una tendencia al
aumento por la migración del campesino hacia los cordones de miseria de las
grandes ciudades, ocasionada por la violencia. Por otra parte, la pirámide
poblacional, al igual que en todo el mundo civilizado (excepto la cultura
Musulmana), está cambiando al reducir la base infantil y aumentar en los grupos
de mediana y mayor edad. La proporción de la población colombiana mayor de 30
años se incrementó del 28 al 35% entre 1964 y 1985.

Es preciso señalar que Colombia tiende a comportarse desde el punto de vista
epidemiológico igual que los países desarrollados. Si hubiese una pacificación del
país, la enfermedad aterosclerótica sería de lejos la primera causa de
morbimortalidad y tendríamos que enfrentarnos al flagelo sin conocer sus
principales causas, ni el comportamiento genético poblacional y con una gran
ignorancia de nuestros ciudadanos en torno al tema.

En los países desarrollados se han emprendido campañas de educación sobre el
colesterol y prevención de la enfermedad. Esta campaña ha rendido sus frutos, se
ha disminuido la muerte por cardiopatia coronaria y poblaciones sensibilizadas han
disminuido los niveles de colesterol, colesterol LDL y triaciglicéridos, mientras que
han aumentado los niveles de colesterol HDL.

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Recientes estudios prueban que incluso una reducción leve de los niveles
sanguíneos de colesterol disminuye el riesgo de muerte en pacientes con
enfermedad arteriocoronaria establecida. La disminución de la enfermedad
arteriocoronaria en los EEUU se correlacionó con la disminución de los niveles de
colesterol sanguíneo en la población durante los últimos 5 años, lo que se debe en
parte a la vigorosa campaña de salud pública emprendida.

Existen otros factores de riesgo como la edad, el género masculino, la diabetes
mellitus, la obesidad, el sedentarismo, la historia familiar de las enfermedades
cardiovasculares, altos niveles de lipoproteína [a], presencia de las isoformas de la
apoproteínas E2 en quilomicrones y las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL),
que, aunque son secundarios, no dejan de ser importantes. Estos factores de riesgo
se dividen en modificables y no modificables. De estos últimos, la edad es un factor
de riesgo ya que la aterosclerosis aparece después de muchos años de formación de
las placas ateromatosas. El sexo masculino es un factor importante de riesgo. Se
desconoce la causa, pero los hombres desarrollan aterosclerosis con una mayor
frecuencia que las mujeres. Algunos individuos presentan una predisposición
heredada a padecer aterosclerosis.

Los reportes de datos epidemiológicos en el ámbito internacional muestran una
asociación estadísticamente significativa entre varios constituyentes de la dieta y la
tasa de mortalidad por la enfermedad arteriocoronaria. Se toma como punto de
partida los datos recogidos en 22 países, publicados en un reporte de la
Organización Mundial de la Salud. Entre los nutrientes encontrados que
correlacionan positivamente con la enfermedad cardiovascular se incluyen grasa
saturada, colesterol y calorías. Otro factor dietario que induce aterosclerosis es el
alto consumo de sal que genera hipertensión en personas genéticamente
susceptibles.

Ya que uno de los factores de riesgo no modificables es la edad, se debe detectar el
riesgo de padecer la enfermedad lo más temprano posible, con el fin de tratar de
cambiar aquellos factores modificables que estimulan la aparición de la enfermedad.

En Colombia no hay estudios que permitan establecer el riesgo de la población de
padecer la enfermedad aterosclerótica. Tampoco hay estudios genéticos que
establezcan la incidencia de factores como la mutación de la apoproteína B-100 o la
presencia de las isoformas tipo2 de la Apo E. Conocer la predisposición genética a
padecer la enfermedad es importante para el médico, ya que un hombre cuyos
padres desarrollaron la enfermedad aterosclerótica antes de los 60 años enfrenta un
riesgo 5 veces mayor que aquel cuyos padres no desarrollaron la enfermedad. La
historia familiar de una persona, al tiempo que sirve para determinar su riesgo, es
muy importante en la motivación de los pacientes para que acepten los cambios en
su estilo de vida y prevengan la aparición de la enfermedad.

Entre los factores de riesgo modificables, la hipercolesterolemia sigue siendo el más
importante, particularmente el colesterol encontrado en la subfracción de las LDL.
Varias investigaciones realizadas en los Estados Unidos han demostrado un mayor
riesgo a padecer enfermedades arteriocoronarias con el aumento de los niveles de
colesterol. En los países industrializados un alto porcentaje de la población tiene

14


niveles elevados de colesterol, especialmente en la subfracción de lipoproteínas de
baja densidad, significa que muchas personas se encuentran en un alto riesgo de
padecer la enfermedad arteriocoronaria.

Para el Departamento de Risaralda y en particular para la ciudad de Pereira no hay,
hasta el momento, datos concluyentes que nos permitan determinar el grado de
riesgo de su población. Cediel V. y Rodríguez J. valoraron una muestra de 585
voluntarios aparentemente sanos de la ciudad de Pereira que no conocían su perfil
lipídico. Encontraron que el 41.1% de este grupo presentó niveles de colesterol
superior a 200 mg/dl y el 15% presentó niveles superiores a 240 mg/dl lo cual
constituye una cifra altamente preocupante. Los resultados obtenidos se asemejan
a los encontrados en las poblaciones de países desarrollados. En este estudio es
importante resaltar los altos niveles de colesterol transportados por la subfracción
LDL en las personas con colesterol superior a 240 mg/dl. el valor promedio
encontrado fue de 172.4 mg/dl, que está muy por encima del valor recomendado
internacionalmente que es de 130 mg/dl.

En los últimos años se han logrado adelantos importantes en el estudio y
tratamientos de la aterosclerosis en los que se destaca la importancia de prevenir o
modificar los factores de riesgo. Se ha entendido que la reducción del riesgo
mediante modificaciones en los hábitos higiénico-dietético es un hecho cierto.

Estudios realizados mediante arteriografías han demostrado la regresión de las
lesiones ateromatosas en los vasos coronarios mediante la complementación de una
dieta y ejercicio adecuados. La prevención primaria es la campaña ideal, y los
objetivos de dicha campaña deben conducir a la reducción del sobrepeso, a la
reducción del consumo de cigarrillos; a la modificación de hábitos dietarios así
como también, a la disminución del consumo de sal en las comidas.

15

Objetivos generales

1- Determinar la prevalencia de los factores de riesgo para el
desarrollo de la enfermedad aterosclerótica en la población del
Departamento del Risaralda.

2- Comparar la frecuencia y la severidad de los factores de riesgo para
la enfermedad aterosclerótica por género y su variación con la edad.

Objetivos específicos

1- Hacer una evaluación de los lípidos sanguíneos en la población de
Risaralda, incluyendo colesterol total, colesterol LDL, colesterol
HDL y triglicéridos.

2- Determinar la presencia y frecuencia de la mutación Arg 3500 Gln
de Apo B en la población de Risaralda

3- Determinar la frecuencia de la presencia de los alelos e2, e3, e4, de
Apo E y los genotipo E 4/4, E 3/3. E 2/2. E 3/2, y E 4/2 en la
población de Risaralda

4- Determinar la prevalencia de la hipertensión arterial en la
población de Risaralda.

16


CAPITULO III

MATERIALES Y MÉTODOS

Tipo de estudio
Este es un estudio de tipo descriptivo que pretende cuantificar la prevalencia y
severidad de algunos factores de riesgo cardiovascular en la población del
departamento de Risaralda.

Población universo
Se consideró la población del departamento de Risaralda.

Población muestral
El estudio incluye personas mayores de 14 años de edad. Se realizó un muestreo
estratificado multietápico basado en el aporte porcentual según la pirámide
poblacional establecida por el censo de 1993. Según el DANE la población
proyectada a 1997 es de 905.780 habitantes, distribuidos de la siguiente manera:

Población Urbana 678.797 74.9%
Población Rural 226.983 25.1%
Hombres 445.552 49.2%
Mujeres 460.228 50.8%
Población Menor de 15 años 288.674 31.8%
Población Mayor de 15 años 617.106 68.2%

Las unidades primarias fueron definidas por las condiciones de distribución de la
población en el área metropolitana y en los demás municipios.

Características de la selección de la muestra
- Aleatoria, estratificada, bietápica.
- Nivel de confianza del 95%
- Error máximo permisible del 10%
- Proporción del evento a estudiar del 12.3%.

Se tomó el 12.3%, porque a pesar de que en diferentes estudios realizados en el
mundo este porcentaje es variable, los estudios hechos para Colombia no están
consolidados y se considera la prevalencia más conservadora posible.

La muestra se tomó en forma estratificada teniendo en cuenta la edad, el sexo y su
estrato socioeconómico, definido previamente por la clasificación del barrio realizada
por las empresas públicas del municipio correspondiente. En el área rural no se
tomó en cuenta el estrato social, así como en los municipios donde tal clasificación
no se ha realizado.

Tamaño de la muestra
Se escogió una muestra de tamaño n=782 y se extendió a 1050 encuestas para
prever deserciones en la toma de la muestra sanguínea.

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Variables
Las variables del estudio fueron:

 Edad: Medida en años cumplidos (variable cuantitativa continua)
 Sexo: Masculino, femenino (variable categórica)
 Lugar de residencia: Predominantemente rural o urbano (variable categórica)
 Estatus de migrante: Últimos dos años en el mismo lugar de residencia
(variable categórica).
 Ocupación: Clasificada por el propio entrevistado (variable categórica)
 Logros educativos: Ninguno, primaria, secundaria, universitaria, otros-
tecnológico. ( variable categórica ordenada).
 Antecedentes personales de salud: Presencia o ausencia de enfermedades
como diabetes, hipertensión arterial, infarto al corazón, accidente
cerebrovascular. ( variables categóricas)
 Hábito de fumar: Si fuma, es exfumador o no fuma (variable categórica
ordenada). La duración del hábito (variable cuantitativa continua). Intensidad en
cigarrillos por día (variable cuantitativa discreta).
 Consumo de alcohol: Frecuencia con la que consume alcohol: no consumidor
regular, consumidor semanal o consumidor diario (variable categórica ordenada)
y la cantidad consumida en mililitros (variable cuantitativa continua).
 Auto - percepción del estado de salud: excelente, buena, regular, mala y muy
mala (variable categórica ordenada)
 Actividad física: Realiza regularmente actividad física durante la semana por
fuera de su actividad laboral (variable categórica)
 Antecedentes familiares de salud: Si algún familiar padece de diabetes,
hipertensión arterial, infarto al corazón, accidente cerebrovascular, identificando
el grado de parentesco (Variable categórica), o ha fallecido de alguna de estas
enfermedades (variable categórica). Edad a la cual ha fallecido el familiar
(variable cuantitativa continua)
 Peso: En kilogramos, ajustado a un decimal (variable cuantitativa continua).
 Talla: En metros, ajustado a dos cifras decimales (variable cuantitativa
continua).
 Índice de masa corporal: En Kg de peso por metro cuadrado de talla (variable
cuantitativa continua).
 Tensión arterial sistólica: En mm de Hg (variable cuantitativa continua).
 Tensión arterial diastólica: En mm de Hg (variable cuantitativa continua).
 Relación cintura/cadera: Perímetro de la cintura sobre el de la cadera en cm.
Se ajustó a dos cifras decimales (variable cuantitativa continua).
 Colesterol total: Concentración plasmática de colesterol medida en mg/dl
después de un ayuno de doce horas (variable cuantitativa continua).
 Colesterol – LDL: Concentración plasmática de colesterol en mg/dl, calculado
por la fórmula de Friedwald (variable cuantitativa continua).
 Colesterol – HDL: Concentración plasmática de colesterol- HDL medido en mg/
dl después de un ayuno de doce horas (variable cuantitativa continua).
 Triacilglicéridos: Concentración plasmática de triacilglicéridos, medido en
mg/dl después de un ayuno de doce horas (variable cuantitativa continua).
 Glicemia en ayunas: Concentración plasmática de glucosa, medida en mg/dl
después de un ayuno de doce horas (variable cuantitativa continua)

18


 Genotipo de apo E: isoforma correspondiente : E4/4, E3/3, E2/2, E3/2, E4/2,
E4/3 (variable categórica).
 Mutación apo3500: Presencia o ausencia de la mutación (variable categórica)

Plan de análisis estadístico
Los resultados de la presente investigación fueron analizados utilizando el programa
Epi Info versión 6.04. La prevalencia de las variables categóricas seleccionadas y el
nivel promedio de las variables continuas fueron calculadas utilizando el mismo
programa. La significación estadística de las diferencias entre los promedios de los
niveles de lípidos distribuidos entre los subgrupos establecidos, fue determinada
utilizando el ANOVA para variables con distribución normal y el KRUSKAL- WALLIS
para las variables que no presentaron distribución normal.

El análisis bivariado se realizó utilizando los cruces de variables en tablas de dos
por dos, empleando la prueba de chi2 con un nivel de significancia del 95% como
media de asociación entre las alteraciones del perfil lipídico y los diferentes factores
de riesgo estudiados. Para variables continuas se utilizaron métodos de correlación
y regresión que evalúan la colinearidad de las variables y establece la magnitud de
las asociaciones, particularmente con la variable edad.

Muestra de sangre
De cada uno de los participantes en el estudio se obtuvo una muestra de 7 mL de
sangre venosa, bajo consentimiento previamente firmado, en tubos vacutainer
preparados con EDTA para dar una concentración final del anticoagulante del 0.1%.
La muestra se obtuvo siempre al nivel de la fosa cubital bajo condiciones de reposo
y después de un ayuno de 12 horas. La sangre fue centrifugada a 3.000 x g
durante 10 minutos para separar el plasma y el paquete de células blancas
destinadas al aislamiento del ADN.

El plasma se utilizó para la determinación de los parámetros sanguíneos propuestos
en la presente investigación. Se utilizaron métodos enzimáticos e inmunológicos y
se realizaron periódicamente curvas de calibración para valorar la estabilidad de los
reactivos y cada una de las pruebas se hizo por duplicado, los resultados
presentados son el promedio de dichos duplicados.

Parámetros sanguíneos
 Determinación del colesterol total
Se utilizó el método enzimático que utiliza la enzima colesterol esterasa para
hidrolizar los ésteres de colesterol y luego el colesterol libre es oxidado a
colestenona por la enzima colesterol oxidasa con liberación de peróxido de
hidrógeno. Este último sirve de sustrato para que la enzima peroxidasa forme un
complejo coloreado con la 4-aminofenazona y el fenol que absorbe a una longitud de
onda de 500 nanómetros. Lo anterior se ilustra mediante las siguientes ecuaciones.

Esteres de colesterol + agua  Colesterol + ácido graso

Colesterol + O2  Colestenona + H2O2

2H2O2 + 4-aminofenazona + fenol  4-(p-benzoquinonamonoiminofenazona) + 4H2O

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 Determinación de colesterol – HDL
Los quilomicrones, las lipoproteínas de muy baja densidad y las lipoproteínas de
baja densidad que se encuentran en el plasma precipitan en presencia de cloruro de
magnesio y ácido fosfotúngstico. Después de centrifugar a 10.000 x g por 20
minutos, se determina la concentración de colesterol en el sobrenadante por el
método enzimático.

 Determinación de triacilglicéridos
Los triacilglicéridos son hidrolizados por la enzima triacilglicérido lipasa y liberan
glicerol que a su vez es convertido en glicerol – 3- fosfato por la glicerolcinasa, la
oxidación de este compuesto por la enzima glicerol fosfato oxidasa forma peróxido
de hidrógeno que forma un complejo coloreado con la 4 – aminofenazona y el
clorofenol en presencia de peroxidasa. Dicho complejo absorbe a una longitud de
onda de 500 nm. La secuencia de reacciones es la siguiente:

Triacilglicérido + 3 H2O  glicerol +3 RCOOH
Glicerol + ATP  glicerol –3- fosfato + ADP
Glicerol –3- fosfato + O2 dihidroxiacetonafosfato + H2O2
H2O2 + 4-aminofenazona + 4-clorofenol  4-(p-benzoquinonamonoimino) fenazona +
H2O + HCl

 Determinación del colesterol – LDL
Para el calculo de la concentración de colesterol se utilizó el algoritmo de Friedwald: C-LDL =
CT – C-HDL – TAG/5

 Determinación de glucosa
La determinación de glucosa se realizó por el método de la glucosa oxidasa. La
glucosa es oxidada a ácido glucónico por la glucosa oxidasa. En dicha reacción se
produce peróxido de hidrógeno el cual forma un complejo con la 4- aminofenazona y
fenol para formar un complejo coloreado en presencia de la enzima peroxidasa. Este
complejo absorbe a una longitud de 510 nm

Pruebas de genética molecular
 Extracción de ADN
El ADN fue preparado a partir de un volumen de células de 0.5 mL separado en un
tubo eppendorf inmediatamente después de retirar el plasma. Se añadió un mL de
solución salina – citrato 1x(0,15M NaCl, 15mM citrato trisódico) y después de
mezclar se centrifugó durante un minuto a 14.000 x g.
Se removió el sobrenadante y se repitió una vez más esta etapa de lavado. Las
células se resuspendieron con 0,375 mL de acetato de sodio 0,2 M a pH 7,0 y se
trataron con 10 microlitros de una solución de proteinasa K al 1% en Tris 10mM,
pH 8,0 y 25 microlitros de dodecil sulfato sódico al 10%. Se incubó durante la
noche a 56 °C. Luego se hizo extracción dos veces con 0,120 mL de fenol/cloroformo
(25:1) y una vez con 120 microlitros de cloroformo/alcohol isoamílico (24:1). El
ADN fue precipitado de la fase acuosa con etanol y luego se resuspendió con 0,1mL
de amortiguador TE 1x. De esta preparación se tomaron 5 microlitros para

20


establecer su calidad y concentración aproximada por electroforésis en agarosa al
1%. Finalmente se almacenó a –20°C hasta el momento de ser utilizado.

 Detección de la mutación apoB3500
Para la determinación de la mutación apoB 3500 (CGG CAG) un segmento del gen
para la apo B fue amplificado por la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y el
ADN fue digerido por la enzima de restricción Msp 1 según el método descrito por
Hansen y col.(61). Para la amplificación fueron utilizados los siguientes
oligonucleótidos como iniciadores:

1. 5´- CCAACACTTACTTGAATTCCAAGAGCACCC – 3´ 10,628 – 10,657
2. 5´- CTGTGCTCCCAGAGGGAATATATGGCGTTGG-3´ 10,776 – 10,747

El oligonucleótido 1 termina en la base que precede a la mutación (posición
10,657). Se utiliza porque genera un sitio de clivaje para la endocucleasa Msp I
cuando la primera base incorporada por extensión es una guanina (G) (tipo
salvaje). Por el contrario la incorporación de una adenina (A) (mutante) no crea
el sitio de reconocimiento para Msp I.

La PCR se efectuó utilizando el siguiente ciclo de temperaturas: desnaturalización a
94°C durante un minuto, ligamiento de los iniciadores a 58°C durante un minuto,
extensión de los iniciadores a 74°C durante cuatro minutos. El número de ciclos fue
de 40. Se utilizó ADN polimerasa de Thermus aquaticus a una concentración de 20
U/mL. La reacción se llevó a cabo en un volumen total de 100 microlitros, que
contenia 20 nmoles de dCTP, dGTP, dATP y TTP, 0,01mL de amortiguador de
amplificación (amortiguador de amplificación 10X: KCl 500 mM, Tris-HCl 100mM,
MgCl2 15mM, gelatina 0.1% w/v, pH 8,3), 2x10-7 gramos (22pmol) de cada iniciador
y entre 0,2 y 0,4 microgramos de ADN genómico.

El rendimiento de la amplificación fue determinado por electroforesis en gel de
agarosa al 3% de 10 microlitros de la mezcla de reacción final. El gel de agarosa fue
preparado con bromuro de etidio a una concentración de 1mg/L. El ADN se
visualizó en un transiluminador UV.

La digestión se realizó con 10 Unidades de Msp I a un volumen de 0,03mL del
amplificado en amortiguador 1X de baja concentración salina (amortiguador 10X de
baja concentración salina: Tris-HCl 10 mM, MgCl2 10mM, ditiotreitol 1mM, pH 7,5).
Luego se incubó durante una noche a 37°C. Los productos de amplificación y clivaje
fueron analizados por electroforesis en gel de poliacrilamida al 12% a 200 V
durante 2 horas. Seguidamente los geles se tiñeron con bromuro de etidio en
solución (1mg/L) durante 5 minutos. Los fragmentos de ADN fueron visualizados en
un transiluminador UV. Se utilizó como marcador de peso molecular pUC18
digerido con Msp I.

 Detección del genotipo para apolipoproteína E
La tipificación de la apolipoproeína E se realizó con todas las muestras de ADN
congeladas para tal fin. El genotipo para apo E se estableció mediante amplificación

21

de un fragmento del gen de apo E por PCR y clivaje del ADN obtenido con la enzima
de restricción Hha I tal como lo describen Hixson y Vernier52.

Los oligonucleótidos que se utilizaron como iniciadores fueron:
F4: 5´-ACAGAATTCGCC CCGGCCTGGTACAC-3´
F6: 5´-TAAGCTTGGCACGGCTGTCCAAGGA-3´
Además del amortiguador de amplificación descrito anteriormente cada reacción de
amplificación contenía 1 ug de ADN de leucocitos, 1 pmol/uL de cada iniciador,
dimetil sulfóxido al 10% 0,05 unidades /uL de Taq polimerasa en un volumen final
de 60 uL. Cada mezcla de reacción se calentó a 95°C durante 5 minutos para
desnaturalización del ADN y fue sometida luego a 35 ciclos de amplificación con
temperaturas de ligamiento del iniciador de 60°C durante un minuto, extensión a
70°C durante dos minutos y desnaturalización de 95°C durante un minuto.

Después de la amplificación por PCR se añadió directamente a cada mezcla de
reacción 5 unidades de Hha I para la digestión de las secuencias de apo E y se
incubó a 37°C por tres horas. Cada mezcla de reacción fue sometida a electroforesis
no desnaturalizante en un gel de poliacrilamida al 8% de 1.5 mm de espesor por 20
cm de largo. Se trabajó con una diferencia de potencial constante de 210 V durante
cuatro horas. Se utilizó como marcador de peso molecular pUC 18 digerido con
MspI después de la electroforesis el gel fue tratado con bromuro de etidio (1mg/L)
durante cinco minutos y los fragmentos de ADN fueron visualizados con un
transiluminador UV.

Presión arterial
La presión arterial fue medida de acuerdo con el protocolo aprobado por el
Ministerio de Salud y el Programa de Control de la Hipertensión Arterial (manual de
normas técnico-administrativas del Ministerio de Salud).

Para la medición de la presión se utilizaron tensiómetros de mercurio. Se hicieron
tres mediciones de presión arterial después de 15 minutos de reposo y se registró el
promedio de las dos últimas para evitar sesgos.

22


CAPITULO IV

RESULTADOS

Características generales de la población estudiada.
El Departamento de Risaralda formó parte del Departamento de Caldas desde 1905
hasta 1967, cuando surgió como entidad territorial independiente. La comunidad
de Risaralda está aún en proceso de formación e integración.

Es importante anotar que los Antioqueños jugaron un papel primordial en el
poblamiento de la región y que hoy en día está recibiendo un aporte importante de
la raza negra, sobre todo en el corregimiento de Santa Cecilia en Pueblo Rico y en el
Municipio de la Virginia.

Una de las preguntas realizadas en la encuesta sobre el lugar de nacimiento nos
permite tener una idea de la migración hacia el Departamento de Risaralda en los
últimos años. En la tabla 1, se presenta el aporte de las regiones a la muestra
poblacional. Nótese que los Departamentos de Antioquia, Caldas, Risaralda,
Quindio y Valle son los principales aportantes a la muestra, por tal motivo
consideramos que esta población es paisa con los rasgos culturales que la
caracterizan. El Chocó hace un aporte del 7.0% pero es muy localizado en el
Municipio de Pueblo Rico.

Tabla 1. NACIMIENTO POR DEPARTAMENTO EN LA MUESTRA ESTUDIADA

DEPARTAMENTO NÚMERO PORCENTAJE
ANTIOQUIA 57 5.4
CALDAS 86 8.2
CHOCO 74 7.0
QUINDIO 40 3.8
RISARALDA 655 62.7
TOLIMA 15 1.2
VALLE 80 7.7
OTROS 43 4.0
TOTAL 1050 100.0

Se encuestaron 1050 personas de las cuales 547 (52.1%) eran mujeres, y 503
(47.9%) eran hombres. Aspirábamos a que dicho porcentaje correspondiera
estrictamente con los porcentajes en la población censada por el DANE, pero
cuando se visitaban los hogares seleccionados para el estudio se encontraban sobre
todo mujeres, que en muchos casos representaban la cabeza de familia. Es bueno
recordar que esta cifra está muy por encima del dato muestral, 782, propuesto en el
proyecto inicial.

23

En la tabla 2 se presenta la distribución por municipio de la muestra seleccionada.

Tabla 2. RESIDENCIA POR MUNICIPIO DE LA MUESTRA ESTUDIADA

MUNICIPIO Frecuencia %
APIA 48 4.6
BALBOA 7 0.7
BELEN DE UMBRIA 45 4.3
DOSQUEBRADAS 101 9.6
GUATICA 26 2.5
LA CELIA 17 1.6
LA VIRGINIA 23 2.2
MARSELLA 31 3.0
MISTRATO 25 2.4
PEREIRA 304 29.0
PUEBLORICO (Sta. Cecilia) 146 14.6
QUINCHIA 55 5.2
SANTA ROSA 43 4.1
SANTUARIO 26 2.5
TOTAL 1050 100

Es importante anotar que el número total de encuestados no corresponde al
número de muestras sanguíneas obtenidas, que son 798, es decir un 76%, y que es
en ellas donde se hicieron los análisis bioquímicos correspondientes con sus
respectivas correlaciones

Edad y sexo
La distribución por grupos de edades y sexo aparecen en la tabla 3, como se puede
observar el 74% de la población es menor de 45 años.

TABLA 3. DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN POR RANGOS DE
EDAD Y SEXO

Edad - F/cia % F/cia % %
(Años) Mujeres Acumulado Hombres Acumulado Total Acumulado
15 – 24 168 30.7 137 27.2 305 29.0
25 – 34 122 53.0 154 57.9 276 55.3
35 – 44 111 73.3 85 74.8 196 74.0
45 – 54 75 87.4 54 85.5 129 86.3
>55 71 100.0 73 100.0 144 100.0

TOTAL 547 503 1050

La tabla 4 muestra la distribución general de la talla por sexo. El promedio para las
mujeres es de 1.534 ± 0.074 metros; para los hombres el promedio es de
1.653 ± 0.075 metros, la diferencia es altamente significativa (P<10ˉ8) obsérvese

24


que el 78.4% de las mujeres presentan una talla menor a 1.6 metros mientras que
solo el 17.4% de los hombres presentan una talla inferior a 1.6 metros.

TABLA 4. DISTRIBUCIÓN AGRUPADA DE LAS FRECUENCIAS DE TALLA POR
SEXO

TALLA (m) MUJERES % HOMBRES % ACUM % ACUM
FREC. ACUM FREC. TOTAL
< 1.49 147 28.2 13 2.6 160 15.5
1.5 – 1.59 269 78.4 73 17.4 342 48.8
1.6 – 1.69 106 98.7 268 71.8 374 85.1
1,7 – 1.79 14 100.0 126 97.4 140 98.7
> 1.8 0 ------- 13 100.0 13 100.0
TOTAL 536 493 1029

PESO
La distribución general del peso por género aparece en la tabla 5 y los promedios
fueron de 57.796 ± 12.13 Kg para las mujeres Y para los hombres 65.39 ± 12.1 con
una diferencia altamente significativa (P<10-4). Obsérvese que en el género
femenino, el peso va en ascenso hasta los 55 años, mientras que para los hombres
el aumento va hasta los 45 años y luego disminuye en los dos últimos grupo etarios.

TABLA 5. DISTRIBUCIÓN DE LOS PROMEDIOS DE PESO POR
RANGOS DE EDAD Y SEXO

MUJERES HOMBRES
AÑOS Kg. DESV. EST Kg. DESV. EST
15 – 24 54.0 ± 10.25 60.074 ± 10.67
10.67
25 – 34 57.35 ± 11.57 66.637 ± 12.048
12.048
35 – 44 60.16 ± 12.78 70.521 ± 12.975
12.975
45 – 55 62.13 ± 12.23 67.83 ± 9.81
9.81
55 y más 59.17 ± 11.28 64.67 ± 11.85
PROMEDIO 56.79 ± 11.820 65.3911.8512.13
±

La diferencia de peso por género va en aumento en los primeros 3 grupos etarios, la
máxima diferencia está a los 35 – 44 años (10.361 Kgs). En todos los casos la
diferencia de peso por género es altamente significativa (p<10-4). Este aumento de
peso en ambos géneros refleja de alguna manera el comportamiento sedentario de la
población estudiada.

Índice de masa corporal
Se entiende como Índice de Masa Corporal (I.M.C.) la relación existente entre el
peso y la talla al cuadrado, cuando se mide en Kilogramos y metro cuadrado se

25

consideran que hay obesidad si el I.M.C es superior a 27; para las mujeres el I.M.C
normal oscila entre 18.3 y 23.8; mientras que para los hombres se considera
normal entre 20 – 25 Kg /m². La obesidad es considerada un factor riesgo para la
enfermedad aterosclerótica máxime si va acompañada por otros factores de riesgo
como la intolerancia a la glucosa, el hiperinsulinismo, bajos niveles de HDL y altos
niveles de LDL o VLDL.

En la tabla 6 se presenta la distribución de la frecuencia porcentual del ÍNDICE DE
MASA CORPORAL por sexo, a manera de comparación podemos ver que el IMC para
el género femenino es de 24.4 con una desviación estándar de 4.56, para el género
masculino el promedio es 23.9 con una desviación estándar de 4.13, la diferencia
no es significativa (t= 0.55 y p<0,1). De otra parte, es bueno anotar que el
incremento en el I.M.C que se da en el mismo género con la edad se debe
exclusivamente al aumento en el peso y esto se presenta en poblaciones
sedentarias.

TABLA 6. FRECUENCIA PORCENTUAL DEL ÍNDICE DE MASA CORPORAL POR
GÉNERO ( F. Femenino, M: masculino, n: número de datos)

IMC Kg/ m2 Género F % Género M %
( n=536) (n=493)
15 – 25 62.7 66.1
26 –30 26.1 27.2
31 – 33 7.1 3.7
34- 40 4.1 3.0

En la tabla anterior se puede ver que en el género femenino el IMC mayor de 25
representa un 37.3%, mientras que en los hombres representa un 32.9%; en el
género femenino el porcentaje de la población que tiene un IMC mayor a 30 duplica
al género masculino.

Presión arterial
La tabla 7 muestra la distribución de las presiones arteriales diastólica y sistólica
para toda la muestra discriminada por género. Se puede observar que el género
masculino presenta una mayor frecuencia de tensión arterial alta, tanto la
diastólica como la sistólica. La hipertensión diastólica en mujeres es del 18.8 %,
mientras que en los hombres es de 22.5%; la hipertensión sistólica en mujeres es
del 19.3% y en hombres es del 23.3%. Independiente del género con la nueva
clasificación de hipertensión el problema regional es preocupante. En poblaciones
sanas el incremento en las tensión arterial no debería ser tan alto, pero en
poblaciones que ganan peso con la edad debido al sedentarismo, su tensión arterial
se incrementa con facilidad.

26


TABLA 7. DISTRIBUCIÓN POR GÉNERO DE LA FRECUENCIA DE
TENSION ARTERIAL

PRESIÓN MUJERES HOMBRES
DIASTÓLICA FRECUENCIA % FRECUENCIA %
(mm. Hg)

< 80 378 69.1 286 57.2
80 – 85 66 12.1 101 20.3
86 – 89 41 7.5 25 5.0
90 – 99 38 6.9 59 11.7
100 – 109 18 3.2 25 5.0
> 110 6 1.2 4 0.8

SISTÓLICA
< 120 365 66.9 282 51.6
120 – 129 68 12.6 133 24.3
130 – 139 48 8.3 68 12.5
140 – 159 50 9.0 46 8.4
160 – 179 10 2.0 14 2.4

De otra parte se comparan las tensiones arteriales por área y se observan las
diferencias: Para el sexo femenino los promedios de la Tensión Arterial Diastólica
por sitio de residencia fueron de 70.536 ± 12.24 mm. Hg y 76.839 ± 12.24 rural y
urbana respectivamente. La diferencia es altamente significativa con un t = 8.02 y
P<10¯4. La presión sistólica para el género femenino fue de 108.724 ± 1628 mm.
Hg para el área rural y 118.75 ± 18.91 mm. Hg para el área urbana, la diferencia es
altamente significativa, con un t = 8.02 y un P<10-4. En el género masculino se
presentan las mismas tendencias

Las tensiones arteriales sistólicas fueron de 116.16 ± 13.8 (n=168) y 122.634 ±
18.38 (n=331), para el área rural y urbana respectivamente, estas tensiones son
significativamente diferentes con un t=41.02 y una p<10-8; de igual manera al
comparar la tensión diastólica 75.91 ± 12.1 (n=168) para el área rural y 78.61 ±
11.33 (n=331) para el área urbana, estos resultados presentan una diferencia
significativa con t = 2.477 y p<0.01.

27

TABLA 8. DISTRIBUCIÓN POR AREA (RURAL Y URBANA)
Y SEXO DE LA FRECUENCIA PORCENTUAL DE LAS PRESIONES ARTERIALES

P. A. MUJERES (FREC.%) HOMBRES (FREC.%)
SISTÓLICA RURAL (181) URBANO(366) RURAL (168) URBANO(331
)
<80 mm. Hg 73.5 66.9 56.5 57.1
<85 mm. Hg 89.0 77.3 80.4 73.1
85 – 89 4.4 9.0 4.1 8.2
90 – 99 5.5 7.7 9.5 13.0
100 – 109 1.1 4.1 5.4 4.8
>110 ___ 1.9 0.6 0.9
DIASTÓLICA
<120 79.6 60.7 56.0 49.2
<130 87.8 75.4 80.4 73.7
130 – 139 6.1 9.3 11.3 13.0
140 – 159 5.0 11.2 7.7 8.8
160 – 179 1.1 5.0 0.6 3.0
>180 — 1.1 — 1.5

De la tabla 8 se puede deducir que los habitantes del área urbana, en ambos
géneros, presentan una mayor frecuencia de hipertensión así: las mujeres del área
urbana presentan hipertensión diastólica del 13.7% mientras que las mujeres del
área rural sólo un 6.6% presentan hipertensión, la hipertensión sistólica en mujeres
del área urbana es del 17.3% mientras que en mujeres del área rural es el 6.1%.
En los hombres, también los habitantes del área urbana presentan una mayor
frecuencia de hipertensión sistólica. 13.3% vs 8.3% para los hombres del área
rural; para la tensión diastólica aunque la frecuencia de hombres con presión alta
del área rural es 15.5%, la diferencia no es tan alta como en los otros grupos
comparados.

BIOQUÍMICA SANGUINEA

 Colesterol

Los promedios de Colesterol total para las mujeres son de 172.15 ± 38.57 (n = 410)
y para los hombres de 167.71 ± 40.20 (n = 388), estos resultados son
significativamente diferentes con un t= 22.48 y p<10-6. Los valores promedio de
colesterol LDL fueron de 110.13 ± 34.1 (n=402), para las mujeres y 104.96 ± 32.31
(n = 377) para hombres, estas diferencias son significativas con un t = 7.83 y un
p<10-5. Los resultados para el colesterol- HDL fueron 37.549 ± 9.58 (n = 410),
para las mujeres y 34.36 ± 8.75 (n = 388) para hombres con un valor de t = 4.9 p <
10-4.

28


TABLA 9. DISTRIBUCIÓN DE LOS PROMEDIOS DE COLESTEROL
TOTAL, COLESTEROL – LDL Y COLESTEROL HDL, DISTRIBUIDOS
POR EDAD Y SEXO (Colesterol = mg/dl)

MUJERES
EDAD Colesterol total colesterol – LDL colesterol – HDL
(mg/dl)
15 – 24 159.54 ± 30.80 100.97 ± 28.67 38.16 ± 9.04
25 – 34 166.21 ± 27.57 106.29 ± 35.65 38.88 ± 9.60
35 - 44 170.81 ± 36.29 107.49 ± 31.31 36.25 ± 9.27
45 – 54 198.88 ± 44.97 124.69 ± 41.53 37.59 ± 9.59
> 55 188.73 ± 56.70 123.39 ± 42.26 36.04 ± 10.6
HOMBRES
15 –24 145.21 ± 32.78 90.10 ± 26.84 35.63 ± 7.44
25 – 34 169.03 ± 32.38 106.16 ± 28.18 34.00 ± 8.02
35 – 44 176.43 ± 44.86 109.30 ± 38.88 34.53 ± 8.10
45 – 54 192.06 ± 46.27 118.61 ± 32.69 33.45 ± 12.8
> 55 173.23 ± 36.16 114.92 ± 29.55 33.36 ± 8.62

La tabla 9 presenta los promedios de colesterol total, colesterol LDL y colesterol
HDL, agrupados por edad y género. Se puede observar que ambos géneros tienen
un comportamiento similar al aumentar la edad hasta la quinta década. El
colesterol total aumenta dramáticamente cuando se pasa de los 45 años, las
mujeres aumentan 18.07 mg/dl y los hombres 15,63 mg/dl. Este aumento se debe
exclusivamente al colesterol transportado por las lipoproteínas de baja densidad, ya
que el colesterol HDL disminuye en ambos géneros; es de anotar que en los
hombres el mayor aumento del colesterol transportado por las lipoproteínas de baja
densidad se presenta a los 25 años: pasa de 90.1 a 106.16 mg/dl de colesterol LDL.

De igual manera ocurre con los niveles de colesterol LDL, la población rural tiene
mayor frecuencia de normalidad que la población urbana: para las mujeres 83.3%
vs 70.8; y para los hombres, 84.1% vs 74.5. Mientras que para los niveles de
colesterol – HDL incluso la población rural presenta una mayor frecuencia de
anormalidad col HDL < 35 mg/dl en mujeres 39.5% vs 39.2 y en hombres 55.2% vs
52.8%, este último dato es una sorpresa para nosotros que pensábamos que los
campesinos, como personas que realizan una gran actividad física, deberían
presentar altos niveles de colesterol- HDL.

29

TABLA 10. DISTRIBUCIÓN DEL PERFIL LIPIDICO POR GÉNERO Y AREA

COLESTEROL TOTAL % HOMBRES % MUJERES %
Total (mg/dl) Hombres Mujeres Urbano Rural Urbano Rural
(388) (410) (271) (117) (296) (114)
<200 80.2 79.0 76.8 88.0 75.7 87.7
200 - 239 14.7 15.1 16.6 10.3 16.5 11.4
>240 5.2 5.9 6.6 1.7 6.1 0.9
LDL
<130 77.6 74.4 74.2 83.8 70.6 83.3
130 -159 16.0 17.3 17.0 13.7 20.0 11.4
>160 6.4 8.3 8.9 1.7 9.5 5.3
HDL
<35 53.6 39.3 52.8 54.7 39.2 30.7
35 - 44 34.8 38.5 34.7 32.5 34.8 40.4
>44 11.6 22.2 13.0 12.0 26.0 29.0

TRIGLICERIDOS
<200 55.7 83.4 55.4 80.3 84.1 81.6
200 - 399 41.5 14.4 41.7 15.4 13.0 18.4
>399 2.8 2.2 3.0 3.4 3.0 ---

Al realizar un análisis de la variación de colesterol LDL y HDL con la edad y el
género se puede observar que aumenta el riesgo aterosclerótico con la edad,
particularmente preocupante en el género femenino cuando se pasa de la quinta
década, ya que las HDL han caído a 36 mg/dl y la LDL han alcanzado valores de
120 mg/dl. La relación entre colesterol - LDL y edad es positiva en ambos géneros
con coeficientes de correlación de 0.38 para mujeres y de 0.24 para los hombres.
La correlación de HDL con la edad es negativa con coeficientes de correlación de –
0.09 para las mujeres y –0.04 para los hombres.

Un análisis de los datos anteriores permiten concluir que la principal diferencia
entre hombres y mujeres se da en el colesterol transportado por las HDL, en la
segunda década donde se halla mayor diferencia t = 4.28 y p<10ˉ³ y en la tercera
donde se encuentra la menor diferencia t = 0,598 y p<0.3 (esta ya no es
significativa).

Si aceptamos como valores límites normales de colesterol HDL>45mg/dl para
las mujeres y >35 mg/dl para los hombres, tenemos que el 78.9% de las
mujeres y 53.6% de los hombres presentan niveles anormalmente bajos de
colesterol HDL. Es preocupante que en la población femenina del Departamento
de Risaralda se den valores tan bajos de HDL, pues el 77.8% tiene colesterol HDL,
inferior a 45 mg/dl y un 39.3% tiene valores inferiores a 35 mg/dl, se supone que
en la población femenina los valores normales están por encima de 45 mg/dl y esto
sólo ocurre en un escaso 22% de la población. La tabla 10 se construyó con el

30


propósito de comparar los habitantes del área rural y los habitantes del área
urbana, se puede deducir de esta tabla que el colesterol anormal (> 200 mg/dl) se
presenta con mayor frecuencia en hombres y mujeres del área urbana

ESTATUS ECONÓMICO
La muestra escogida se dividió en seis estratos de acuerdo al sector donde reside,
curiosamente al estrato 6 sólo pertenecen 3 personas, por tal motivo no se tomó en
cuenta para el análisis. El estrato 1 es el de menor ingreso familiar y el seis el de
mayor ingreso. La diferencia en los ingresos familiares es muy alta, pues personas
del estrato 2 tienen ingresos familiares de 1 y 1.5 salarios mínimos, <180 dólares
mensuales; mientras que familias del estrato 5 ó 6 pueden tener ingresos familiares
que están por encima de 10 salarios mínimos, >1350 dólares mensuales.

En la tabla 11 se presenta la distribución de los promedios de colesterol total y sus
fracciones lipoproteicas, así como otros parámetros determinados en la presente
investigación, por estrato se puede observar que el colesterol en todas sus
fracciones se encuentra en mayor concentración en el estrato 5. La tensión
arterial diastólica y sistólica se encuentran más elevadas en los estratos 4 y 5
con respecto a los estratos inferiores. Igual ocurre con los valores de TAG que
aumenta conforme se asciende en estatus económico. Otro dato importante de
anotar es que la tensión arterial tanto diastólica como sistólica se encuentran más
altas en los estratos mayores y los estratos 1 y 2 presentan los menores valores
promedio de los parámetros analizados. El ingreso familiar no redunda en una
disminución del riesgo cardiovascular, sino que por el contrario, algunos
factores se ven incrementados.

TABLA 11. DISTRIBUCIÓN DE LOS PROMEDIOS POR ESTRATO
DEL PERFIL LIPIDICO, I.M.C. Y TENSION ARTERIAL

ESTRATO 1 2 3 4 5
PARAMETRO
COLESTEROL 178.76 176.74 171.94 177.42 182.51
D.E 45.94 38.40 39.23 29.80 40.36
C – LDL 112.29 110.08 109.98 115.34 120.21
D.E 46.69 33.90 32.20 28.16 32.39
C – HDL 39.48 36.16 36.11 35.34 39.11
D.E 10.82 8.78 9.79 7.62 8.63
TAG 140.57 140.68 139.85 139.61 147.78
D.E 82.16 95.51 110.39 53.21 141.94
I.M.C. 24.91 24.61 24.08 26.58 25.30
D.E 2.77 4.33 4.32 4.02 4.69
T.A.D 72.86 78.71 78.19 84.42 81.67
D.E 6.78 11.96 11.08 12.40 14.87
T.A.S. 110.43 121.92 120.27 125.42 123.04
D.E 9.59 18.13 17.14 20.13 20.46

31

APOLIPOPROTEINA E

En la figura 1 se muestran los productos de amplificación por PCR de una parte del
gen de apo E correspondiente a un segmento de 244 pares de bases. Como se
puede notar las bandas de amplificación se localizan en la región delimitada por los
fragmentos de 353 y 242 pares de bases del marcador de tamaño molecular.

Los productos de amplificación se sometieron a digestión con la enzima HhaI. Esta
enzima reconoce la secuencia 5´-GCG¡C-3´ y corta en el sitio señalado. En el alelo
e4 existen seis sitios de corte que generan siete fragmentos, de los cuales se pueden
visualizar los fragmentos de mayor tamaño que corresponden a las bandas de 72,
48, 38 y 35 pares de bases (pb). En el alelo e3 no existe el sitio de corte en la
posición 112, determinando la aparición de una banda de 91 pb junto con las
bandas de 48, 38 y35 pb. En el alelo e2 se observan las bandas de 91, 38 y 83 pb,
esta última resulta de la fusión de las bandas 48 y 35 pb al desaparecer el sitio de
corte de la posición 158.

Figura 1 Polimorfismo de apo E. Se muestran los sitios de corte para la enzima de
restricción Hha 1, los fragmentos que se generan y su separación utilizando la
electroforesis en gel de agarosa al 3%.

32


La tabla 12 muestra la distribución de frecuencias de cada uno de los genotipos de
apo E para las 654 personas incluidas en el presente estudio. Como se puede
observar el genotipo de mayor prevalencia corresponde a 3/3 con una frecuencia de
72.47%, mientras que la menor prevalencia corresponde al genotipo 4/4 con una
frecuencia de 0.91%.

Tabla12. DISTRIBUCIÓN DE FRECUENCIAS DE LOS GENOTIPOS Y ALELOS DE
ApoE EN LA MUESTRA POBLACIONAL DE RISARALDA

Genotipo N Frecuen.%
E 2/2 12 1.83
E3/3 474 72.47
E4/4 6 0.91
E2/3 57 8.71
E2/4 14 2.14
E3/4 91 13.91
Alelo Frecuencia %
E2 7.29
E3 83.78
E4 8.93

En la tabla 13 se presentan los promedios de algunas de las variables
determinadas en el presente estudio, correspondientes a los diferentes genotipos
para la apo E.

Tabla 13. PROMEDIOS DE ALGUNOS PARÁMETROS BIOQUÍMICOS Y FÍSICOS
DISCRIMINADOS POR GENOTIPO

Geno- Col LDL HDL TAG Glu TAS TAD IMC
tipo mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mmHg mmHg Kg/m2
3/3 170.80 107.63 36.53 142.04 87.33 117.51 76.05 24.29
2/3 167.10 102.31 34.47 160.07 92.87 118.42 75.33 25.42
4/4 164.00 103.60 39.10 106.50 89.87 116.12 74.37 21.43
2/4 157.10 90.57 36.21 147.07 86.51 119.28 82.50 23.81

Dado el bajo número de personas que presentan los genotipos 4/4 y 2/4 (6 y 14
respectivamente) no se pudieron establecer diferencias estadísticas, pero es curioso
observar que en el grupo de personas que tienen el genotipo 2/3 hay siete
personas, de 57, con los niveles de glucosa por encima de 100 mg/dl y dos
francamente diabéticas con niveles por encima de 300 mg/dl en el ayuno, esto se
refleja en los niveles de triglicéridos que son altos con respecto a los otros grupos.
Se necesita una muestra mayor que permita encontrar más personas pertenecientes
a estos genotipos escasos y poder hacer análisis estadísticos confiables.

33

MUTACION Apo B3500
En la propuesta inicial se recomendaba realizar este ensayo para todas las
muestras que tuvieran colesterol por encima de 250 mg/dl, pero en las 798
muestras recolectadas en todo el departamento sólo 32 estuvieron por encima de
este valor; por lo tanto se amplió este análisis a todas las personas que tuvieran el
colesterol por encima de 200 mg/dl, resultaron 153 muestras, de las cuales 81
pertenecen al género femenino y 72 al género masculino.

La amplificación por PCR con los iniciadores descritos en materiales y métodos
permite la obtención de un fragmento de 149 pares de bases cuya presencia se
monitoreó en todos los casos por medio de electroforésis en gel de agarosa al 3%.
Cuando no existe la mutación en la posición 10.658 (cambio de C por T) dicho
fragmento se deja cortar por la enzima de restricción MspI a nivel de la secuencia 5’-
C/CGG-3’ en el punto indicado, se obtienen dos fragmentos uno de 120 pares de
bases y otro de 29. La presencia de la mutación cambia el único punto de
reconocimiento y en consecuencia no hay digestión por la enzima.

El monitoreo de las productos de digestión se realizó mediante electroforésis de
poliacrilamida al 12% utilizando siempre como control el amplificado de ADN sin
tratamiento enzimático. Para todos los casos estudiados se pudo detectar siempre
una banda de menor tamaño concordante con una longitud de 120 pares de bases,
utilizando como marcador de peso molecular pUC18 digerido con MspI. En
consecuencia, no se encontró la mutación en ninguna de las muestras analizadas.
Es probable que el número de análisis realizados sean pocos y que para encontrar
la mutación se requiera una muestra mucho mayor; pero también es bueno
recordar el trabajo realizado en el medio oriente, donde a pesar de haber utilizado
una muestra poblacional amplia (superior a 1000) no encontraron la mutación, lo
que nos obliga a pensar que en nuestro medio es una mutación extremadamente
rara o inexistente.

34


CORRELACIONES
Se estudiaron algunas correlaciones entre los parámetros evaluados y de esta forma
encontrar asociación entre los datos del examen clínico con los diferentes valores
bioquímicos estudiados. Cuando solo están en juego dos variables, como es nuestro
caso, hablamos de correlación simple y regresión simple. Si X e Y son las dos
variables, un diagrama de dispersión muestra la localización de los puntos sobre
un sistema rectangular de coordenadas. Si todos los puntos del diagrama de
dispersión parecen estar en una recta, como es el caso que nosotros analizamos, la
correlación se llama lineal. Una ecuación lineal es adecuada a efectos de
regresión (o estimación). Si Y crece cuando X crece la correlación es positiva; si Y
decrece cuando X crece ( viceversa), la correlación es negativa

La figura 2 muestra la correlación entre el IMC y el colesterol. El coeficiente es de
0.24 con límites de confianza 95% de 0.1<R<0.36. Para las mujeres la correlación
es de 0.32 con límites de confianza para el 95% de 0.1<R<0.45 y para los hombres
la correlación es de 0.26 con límites de confianza para el 95% de 0.17<R<0.45. En
ambos géneros la correlación es positiva, al aumentar el IMC los niveles de
colesterol en sangre también aumentan, ese aumento es más notable en las
mujeres.

350

300

250
Colesterol

200
Serie1
Lineal (Serie1)
150

100

50

0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Indice de Masa Corporal

Figura 2. Correlación entre el Índice de Masa Corporal y el colesterol

35

50

Indice de Masa Corporal 45

40

35

30

Serie1
25
Lineal (Serie1)

20

15

10

5

0
0 50 100 150 200 250 300

Tensión Arterial Sistólica

Figura 3. Correlación entre el Índice de Masa Corporal y la Tensión Arterial Sistólica

Correlaciones igualmente positivas se encontraron entre el IMC y las tensiones
arteriales, especialmente la tensión sistólica con la cual dio una correlación de 0.40
con unos limites de confianza para el 95% de 0.32<R<0.47 (figura 3). Para las
mujeres la correlación es muy alta, resultó un valor de 0.54 con unos límites de
confianza para el 95% de 0.46<R<0.61; mientras que para los hombres la
correlación es de 0.38 con límites de confianza para el 95% de 0.24<R<0.48.

La figura 3 nos advierte de un grave problema que se genera con el incremento del
IMC, el aumento en la Tensión Arterial Sistólica y es especialmente preocupante en
el género femenino, donde la correlación llega a valores de 0.54. Posteriormente se
mostrará como el IMC correlaciona positivamente con la edad; por lo tanto, el
aumento en la edad y en el IMC potencian el problema del incremento en la TAS y
TAD. Una campaña de educación que le proponga a la población mantener su peso
corporal mediante el ejercicio y una dieta sana, muy seguramente disminuirá la
hipertensión arterial, grave factor de riesgo cardiovascular.

36


50

45
40

35

30

Serie1
25
Lineal (Serie1)

20

15

10

5

0
0 20 40 60 80 100 120 140

Tension Arterial Diastólica

Figura 4. Correlación entre el Índice de Masa Corporal y la Tensión Arterial
diastólica

Con respecto a la correlación del IMC con TAD dio un coeficiente de 0.38, con
límites para el 95% de 0.28<R<0.45, observe la figura 4. Igual que la correlación
anterior es más preocupante para el género femenino. La correlación entre la TAD y
la edad resulta positiva, por lo tanto es bueno recalcar que con el incremento en
la edad para una población básicamente sedentaria, hacen su aparición
factores de riesgo que no aparecían en la juventud como es la Hipertensión
Arterial y la obesidad.

Como producto de la investigación se confirma que no es la edad per se el factor de
riesgo, sino que con la aparición de estos nuevos factores el análisis de la edad
debe ser más cuidadoso, debemos averiguar cuántas personas de edad normotensas
y delgadas fallecen por Enfermedad Aterosclerótica y así poder valorar la edad
como factor de riesgo cardiovascular aislado.

37

1200

1000
Trigliceridos
800

Serie1
600
Lineal (Serie1)

400

200

0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50


Figura 5. Correlación entre el I M C y los triacilglicéridos

De otra parte, se puede ver una correlación positiva entre el IMC y los TAG con un
coeficiente de 0.27 y unos límites de confianza para el 95% de 0.02<R<0.37, esta
correlación es más débil en el sexo femenino, donde se presenta una correlación de
0.21, con unos límites de confianza para el 95% de 0. 12<R<0.37 (ver figura 5).

Los triacilgligéridos se encuentran más elevados en el género masculino que en el
género femenino, y en los hombres se hace más notable el cambio de éstos con el
IMC y con la edad; las mujeres deben contar con algunas hormonas específicas que
le colaboran en el metabolismo de los triacilglicéridos.

Al comparar los valores del IMC con la concentración de colesterol en la
lipoproteínas de alta densidad (HDL), el coeficiente dio un valor negativo de –0.16
con unos límites de confianza de –0.21<R<0.31(ver figura 6). Curiosamente el
coeficiente de correlación es mucho más negativo en las mujeres que en los
hombres (-0.19 y –0.08 respectivamente). De los dos factores que componen el IMC,
la talla no tiene correlación alguna, es el peso el que determina dicha correlación
con un valor de –0.17, como se puede observar en la figura 7, los límites de
confianza 95% fueron de –0.2<R2<0.31.

38


120

100
Colesterol HDL

80

Serie1
60
Lineal (Serie1)

40

20

0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50


Figura 6. Correlación entre la concentración de colesterol-HDL y el IMC

El aumento en la edad produce efectos positivos en algunos de los factores de riesgo
clásicos para la enfermedad cardiovascular, para determinar que tanto efecto tiene
en nuestra población se realizaron algunas correlaciones y encontramos que el
mayor coeficiente se presenta con la Tensión Arterial Sistólica, TAS, 0.46 con unos
límites de confianza 95% de 0.39<R<0.52; para las mujeres la correlación es mayor
con un coeficiente de 0.54 y unos límites de confianza 95% de 0.46<R<0.60,
mientras que para los hombres el coeficiente es de 0.38 con unos límites de
confianza 95%.

39

120

100
Colesterol HDL

80

Serie1
60
Lineal (Serie1)

40

20

0
0 20 40 60 80 100 120

PESO

Figura 7. Correlación entre colesterol-HDL y peso.
Tensión Arterial Sistólica

300

250

200

Serie1
150
Lineal (Serie1)

100

50

0
0 20 40 60 80 100 120

Edad

Figura 8. Correlación entre la Tensión Arterial Sistólica y la edad

0.24<R<0.48 (figura 8). La Tensión Arterial Diastólica presenta un coeficiente un
poco menor de 0.35 con unos límites de confianza 95% de 0.24<R<0.42, en los
hombres también resultó menor el coeficiente con un valor de 0.27 y unos límites
de 0.02<R2<0.16, para las mujeres el coeficiente fue de 0.40 y los límites de
0.28<R<0.49.

La figura 9 muestra la correlación entre la edad y el IMC. El coeficiente de
correlación es de 0.30 con límites de confianza 95% de 0.09<R<0.39; esta

40


correlación es mayor para el sexo femenino con un coeficiente de 0.33 y unos
límites de confianza 95% de 0.14<R<0.44, los hombres presentan un coeficiente de
0.27 y límites de confianza 95% de 0.32<R<0.42. Las correlaciones de la edad con
colesterol total, colesterol LDL y triglicéridos fueron positivas con unos coeficientes
de 0.29, 0.26 y 0.19 respectivamente, los respectivos límites de confianza 95%
fueron de 0.14<R<0.39, 0.08<R<0.37 y –0.2<R<0.32.Las figuras 10, 11 y 12
muestran estas correlaciones.

50

45

40

35

30

Serie1
25
Lineal (Serie1)

20

15

10

5

0
0 20 40 60 80 100 120

Edad

Figura 9. Correlación entre el IMC y la edad

El perfil lipídico se deteriora tanto con la edad que se convierte en factor de riesgo
cardiovascular; de una parte, el colesterol total, el colesterol transportado por las
LDL y los triacilglicéridos aumentan y en algunos casos por encima de ciertos
valores críticos, mientras que el colesterol transportado por las HDL disminuyen a
niveles de riesgo. Hay que investigar con urgencia el efecto del ejercicio en las
personas de edad y compararlo con los valores aquí encontrados. Algunos
investigadores demuestran que en países centroafricanos donde la actividad física
es necesaria para la supervivencia; la tensión arterial, el colesterol-HDL y el IM;C no
se incrementan con la edad y por ende no aparecen como factores de riesgo
cardiovascular.

41

120

100

Colesterol HDL
80

Serie1
60
Lineal (Serie1)

40

20

0
0 20 40 60 80 100 120

Edad

Figura 10. Correlación entre la edad y los niveles de colesterol

300

250
Colesterol LDL

200

Serie1
150
Lineal (Serie1)

100

50

0
0 20 40 60 80 100 120

Edad

Figura 11. Correlación entre la edad y los niveles de colesterol-LDL

42


1200

1000

800
Triglicéridos

Serie1
600
Lineal (Serie1)

400

200

0
0 20 40 60 80 100 120

Edad

Figura 12. Correlación entre la edad y los niveles de triacilglicéridos

De otra parte, averiguamos como correlacionó el grado de escolaridad con algunos
factores de riesgo. Con respecto a los componentes del perfil lipídico resultaron
correlaciones con valores negativos: el colesterol total (-0.10, -0.24<R2< 0.29), el
colesterol LDL (-0.23<R2<0.29), los triacilglicéridos (-0.02<R2<0.26); mientras que el
colesterol HDL resultó con valor positivo 0.04 y unos límites de confianza 95% de –
0.07<R2<0.07. El IMC dio una correlación negativa con un valor de –0.14 y unos
límites de confianza 95% de –0.2<R2<0.29, igual correlación negativa resultó con la
tensión arterial sistólica con un valor de –0.07 y límites de confianza 95% de –
0.24<R2< 0.26.

A pesar de que el nivel de estudio y el estrato social tienen una correlación de 0.32
con unos límites de confianza 95% de 0.02<R 2<0.18, no dio correlaciones negativas
entre estrato social y colesterol total, colesterol -LDL y triacilglicéridos, por el
contrario dieron resultados positivos.

43

TABLAS 2X2
Para hacer un estudio del efecto que tiene el IMC, la edad con otros factores de
riesgo, se definieron nuevas variables y se generaron dos grupos; uno presenta
valores normales y el segundo presenta valores por encima de lo recomendado o por
encima del promedio general. Las nuevas variables son:

Obe=1 cuando IMC<27 y obe=2 cuando IMC>27 (grado de obesidad)

Edada=1 cuando edad< 35 años y edada=2 cuando edad>35

HTD=1 cuando la tensión arterial diastólica<90 y HTD=2 cuando TAD>90
(hipertensión diastólica)

HTS=1 cuando TAS<140 y HTS=2 cuando TAS>140 (hipertensión sistólica)

Col=1 cuando colesterol<200 y col=2 cuando colesterol>200 (grado de
hipercolesterolemia)

LDLB=1 cuando LDL<160 y LDLB=2 cuando LDL>160

HDLB=1 cuando HDL>35 y HDLB=2 cuando HDL<35 (bajos niveles de HDL como
factor de riesgo)

TAGA=1 cuando triglicéridos<200 y TAGA=2 cuando triglicéridos>200

Edad y tensión arterial
Tabla 14. COMPARACIÓN DE DOS GRUPOS DE EDAD (menores y mayores de
35 años) CON LA TENSIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA NORMAL (1) y ALTA (2).

EDADA
HTD 1 2 Total
1 560 339 899
2 52 98 150
Total 612 437 1049

El OR para esta relación es de 3.11 con unos límites de confianza 95% de
2.13<OR<4.56, el chi2 =39.24 con un p<10-8.

Tabla 15. COMPARACIÓN DE DOS GRUPOS DE EDAD FRENTE A LA TENSIÓN
SISTÓLICA

EDADA
HTS 1 2 Total
1 585 339 924
2 26 97 123
Total 611 436 1047

El OR para esta relación es de 6.44 con unos límites de confianza 95% es de
3.99<OR<10.45 con un chi2 = 79.45 y un p< 10-8

44


Las anteriores tablas se realizaron por género y se obtuvieron los siguientes
resultados:

1. Género masculino (edad vs HTD), OR=3.82, límites de confianza 95%
2.36<OR<6.26; el chi2 = 30.48 y un valor de p=3x10-8.
2. Género masculino (edad vs HTS) OR=4.34, límites de confianza 95% de
2.4<OR<8.06; chi2 =24.59 y un valor de p=7.1 x 10-7.
3. Género femenino (edad vs HTD), el OR=2.59 con límites de confianza 95% de
1.50<OR<4.55, chi2=12.08 y un valor de p=0.00051088.
4. Género femenino (edad vs HTS), el OR = 9.25, con unos límites de confianza
95% de 4.72<OR<19.44, un chi2=50.74 y un valor de p<10-8.

También analizamos como afectan la edad y el género algunos parámetros
bioquímicos.

Tabla 16. COMPARACIÓN DE DOS GRUPOS DE EDAD FRENTE AL
COLESTEROL NORMAL Y ALTO, PARA EL GÉNERO MASCULINO

COL
Edada 1 2 Total
1 202 26 228
2 109 51 160
Total 311 77 388

El valor de OR fue de 3.64, con unos límites de confianza 95% de 2.15<OR<6.20, un
chi2=23.50 y valor de p=0.00000125.

Tabla 17. COMPARACIÓN DE DOS GRUPOS DE EDAD FRENTE AL
COLESTEROL NORMAL Y ALTO EN EL GÉNERO FEMENINO

COL
EDADA 1 2 Total
1 198 22 220
2 126 64 190
Total 324 86 410

El OR= 4.57 y los límites de confianza 95% fueron de 2.69<OR<7.87, chi2=33.09 con
un valor de p<10-8.

Tabla 18. COMPARACIÓN DE LOS DOS GRUPOS DE EDAD FRENTE A LOS
NIVELES NORMALES Y ALTOS DE LDL PARA EL GÉNERO MASCULINO

LDLA
EDADA 1 2 Total
1 195 29 224
2 102 51 153
Total 297 80 317

45

El OR es de 3.36 con unos límites de confianza 95% de 2.01<OR<5.65, un chi 2=21.4
y un valor de p=0.00000217.

Con respecto a la variación de la edad con el colesterol- HDL realizamos las
siguientes comparaciones:

Tabla 19. COMPARACIÓN DE LOS DOS GRUPOS DE EDAD FRENTE A LOS
NIVELES NORMAL Y BAJO DE HDL EN EL GÉNERO MASCULINO

HDLB
EDADA 1 2 Total
1 109 119 228
2 71 89 160
Total 180 208 388

Es bueno recordar que al grupo 1 de Colesterol-HDL pertenecen aquellas personas
con HDL>35 mg/dl., mientras que al grupo 2 pertenece aquellas con HDL< 35
mg/dl. El OR resultó de 1.15, con unos límites de confianza 95% de 0.76<OR<1.73,
chi2=0.52 y un valor de p=0.57281857.

Para el género femenino, la relación de edad vs Colesterol-HDL en la tabla 2x2 dio
un valor de OR 0.85, con unos límites de confianza 95% de 0.51<OR<1.39,
chi2=0.28 y una valor de p= 0.59626719.

Tabla 20. COMPARACIÓN DE DOS GRUPOS EDAD CON TRIGLICÉRIDOS
NORMALES Y ALTOS PARA EL GÉNERO FEMENINO

TAGA
EDADA 1 2 Total
1 201 19 220
2 141 49 190
Total 342 68 410

El valor de OR es de 3.68 con unos límites de confianza de 2.09<OR6.62,
chi2=20.46 y un valor de p=00000609.

Para el género masculino los resultados de esta misma comparación tuvieron un OR
de 2.09, con unos límites de confianza 95% de 1.27<OR<3.46, chi2=7.03 y un valor
de p= 0.00515136.

Por otra parte se quiso responder a la pregunta de cómo varía el índice de masa
corporal con la edad y el género, para tal fin se construyó la tabla 2x2 de edada vs
obe.

Tabla 21. COMPARACIÓN DE DOS GRUPOS DE EDAD (menor y mayor de 35
años) CON RELACIÓN A LA OBESIDAD (1. Ausencia, 2 presencia).

46


OBE
EADA 1 2 Total
1 501 84 585
2 268 156 416
Total 761 240 1001

El OR resultó de 3.58 con unos límites de confianza 95% de 2.64<OR<4.86, un
chi2=70.16 y un valor de p<10-8. Para el género femenino el OR fue de 3.52 con
unos límites de confianza de 2.35<OR<5.29, un chi 2=37.87 y un valor de p<10-8.
Para el género masculino OR fue de 3.58 con unos límites de confianza 95% de
2.25<OR<5.74, chi2=29.61 y un valor de p= 5x10-8. El valor de chi2 para la
comparación de los géneros resultó de apenas 0.01 y este resultado sugiere que no
hay diferencia por sexo para la obesidad y la edad.

Tabla 22. COMPARACIÓN DE HDLB CON OBE

OBE
HDLB 1 2 Total
1 268 138 406
2 297 73 370
Total 565 211 776

El OR resultó de 0.48 con unos límites de confianza 95% de 0.34<OR<0.67, el
chi2=19.17 y un valor de p=0.00001195. Para el género femenino el OR fue de 0.46
con unos límites de confianza 95% de 0.30<OR<0.71, el chi2=11.94y el valor de
p=0.000524852. Para el género masculino el valor de OR fue de 0.41, con unos
límites de confianza 95% de 0.24<OR<0.70, chi 2=10.29 y un valor de
p=0.00133835. El chi2 para la evaluación de interacción hdlb/obe/sexo resultó de
0.1 con un valor de p=0.75396326, el test sugiere que OR no difiere por género,
pues sus valores son muy aproximados y que los géneros tienen un comportamiento
similar.

Otra comparación se realizó entre obe y LDLA, recordemos que obe toma el valor de
1 cuando el Índice de Masa Corporal es menor de 27 y toma el valor de 2 cuando el
IMC es mayor de 27; mientras que LDLA es 1 cuando su valor está por debajo de
130 mg/100ml, y el valor de 2 cuando es mayor. Los resultados se muestran en la
tabla siguiente

Tabla 23. COMPARACIÓN DE OBE CON LOS NIVELES DE COLESTEROL-LDL

LDLA
OBE 1 2 Total
1 435 117 552
2 140 65 205
Total 575 182 757

El OR es de 1.73, los límites de confianza 95% son 1.20<OR<2.47, chi 2=8.48 y un
valor de p=0.00359423. El OR de la misma relación para el género femenino resultó

47

de 1.68 con unos límites de confianza 95% de 1.03<OR<2.7, un chi 2=4.02 y un
valor de p=0.04484668. Para el género masculino los resultados fueron similares
OR=1.75, límites de confianza 95% de 1.00<OR<3.00, chi2=3.51 y un valor de
p=0.06107347. El test para la comparación OBE/LDLA/SEXO dio un chi 2=0.01 y
lógicamente sugiere que no hay diferencia por género para las variables obesidad y
altos niveles de colesterol – LDL.

El otro parámetro del perfil lipídico es el nivel de triglicéridos y nos preguntamos si
existe alguna relación entre obesidad y el nivel de estos en la población estudiada,
la siguiente tabla muestra esta comparación:

Tabla 24. COMPARACIÓN DE OBE Y LOS NIVELES DE TRIACILGLICÉRIDOS
(normales =1 y altos=2)

TAGA
OBE 1 2 Total
1 490 75 565
2 142 69 211
Total 632 144 776

El OR es de 3.17, los límites de confianza 95% de 2.17<OR<4.62, chi 2=37.09 y un
valor de p< 10-8. Para el género femenino el OR fue de 2.72, con unos límites de
confianza 95% de 1.57<OR<4.67; para el género masculino el valor de OR fue de
4.01 unos límites de confianza 95% de 2.33<OR<4.67. Al hacer una comparación
entre los géneros el chi2 fue de 1.00 y un valor de p=0.13632407, lo que sugiere que
no hay diferencia en los resultados debidos al género. Finalmente comparamos la
obesidad con la tensión arterial tanto diastólica como la sistólica. Se obtuvieron los
siguientes resultados

Tabla 25. COMPARACIÓN DEL GRUPO DE PERSONAS CON HIPERTENSIÓN
DIASTÓLICA (2) Y EL GRUPO DE OBESIDAD (2)

OBE
HTD 1 2 Total
1 715 46 761
2 178 62 240
Total 893 108 1001

El valor de OR para esta comparación es de 5.41, con unos límites de confianza
95% de 3.57<OR<8.22, chi2=72.19 y un valor de p< 10-8. Para el género femenino el
OR es de 4.79 con unos límites de confianza 95% de 2.58<OR<8.97, el valor de chi 2
es de 26.95. Para el género masculino el OR es de 6.82, con unos límites de
confianza 95% de 3.82<OR<12.13, el chi2=47.22 y el valor de p<10-8; a pesar de la
diferencia en los valores de OR el test no sugiere la diferencia entre los géneros para
estas variables, pues el valor de chi 2 resulto de 0.67 y un valor de p=0.41199660

Tabla 26. COMPARACIÓN ENTRE HTS Y OBE

48


OBE
HTS 1 2 Total
1 709 176 885
2 52 64 116
Total 761 240 1001

El valor de OR es de 4.96, los límites de confianza 95% son de 3.31<OR<7.42, un
chi2=68.13 y una valor de p<10-8. Para el género femenino el valor de OR resultó de
5.13, los límites de confianza 95% fueron de 2.93<OR<9.03, chi 2=30.27 y el valor de
p <10-8. Para el género masculino OR fue de 4.90, los límites de confianza 95%
fueron de 2.7<OR<8.83, chi2=30.27 y un valor de p=4x10-8. El test resultó negativo
para encontrar diferencias por sexo entre HTS y OBE.

49

CAPÍTULO V

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN

El estudio de la relación dieta - aterosclerosis y en especial el papel que
desempeñan en la génesis y desarrollo de la placa ateromatosa alimentos como la
grasa saturada y el colesterol, cumplió treinta años. En este tiempo se han realizado
cientos de estudios, algunos de ellos en países aislados, la mayoría de los datos
considerados corresponde a Estados Unidos de América.

Existen estudios internacionales que cruzan variables tan disímiles como dieta
/cultura /migración y enfermedad; estudios de morbimortalidad que se apoyan en
el buen registro de los diferentes Institutos de Salud; estudios clínicos de doble
ciego, etc. Después de esos miles de millones de dólares gastados en
investigaciones no se ha llegado a conclusiones definitivas sobre el papel de la dieta
en la aparición y desarrollo de la enfermedad. El problema no se ha solucionado y
por el contrario aumenta año tras año, especialmente en países del tercer mundo
como Colombia.

Es importante resaltar, después de tantos estudios, que la prevención es el objetivo
a alcanzar para disminuir la incidencia de la enfermedad en el presente siglo (S-
XXI). Harán falta muchas campañas publicitarias conducentes a disminuir el
consumo de grasa saturada, colesterol y sal, se debe resaltar la necesidad de
utilizar grasa insaturada y fibra en la preparación de los alimentos, al igual que
aumentar la variedad de los nutrientes que se consumen, lo que posibilita una
mejor nutrición.

El punto central en la estrategia clínica es identificar y tratar a las personas con un
alto riesgo de sufrir a corto plazo un evento coronario. En contraste, la estrategia
poblacional es influir en los hábitos del pueblo con el fin de disminuir los niveles
medios de lípidos séricos, en especial de aquellos que se relacionan con el proceso
aterogénico.

La estrategia clínica se inicia en el consultorio, con el diálogo médico–paciente y
obtiene resultados que son de fácil comprobación; mientras que la estrategia
poblacional involucra varios elementos:

a. Medios masivos de comunicación- radio, prensa y televisión- que alerten
sobre el consumo de ciertos alimentos y promuevan el uso de otros.

b. Intervenir en el comportamiento de la población a largo plazo con el fin
de mantener los buenos hábitos de vida.

c. Intervenir en los programas educativos para introducir contenidos de
nutrición y deporte que permitan formar ciudadanos sanos destinados a
la construcción de una mejor sociedad.

50


d. Intervenir en las políticas agrícolas del Estado para que subsidie la
producción de buenos alimentos y se restrinja la producción y
comercialización de la comida insana (chatarra), cargada de grasa
saturada y azúcares simples.

EL COLESTEROL TOTAL EN SANGRE COMO INDICADOR DE RIESGO

Una de las recomendaciones en todas las guías clínicas, escritas para médicos, es:
“debe determinarse el colesterol total en plasma en todos los adultos (personas
mayores de 18 años) con una frecuencia no menor a una vez cada cinco años, en
una búsqueda selectiva o circunstancial”. Incluso la ILIB (International Lipid
Information Bureau) recomienda comenzar el tamizaje con la determinación del
colesterol total y continuar con la determinación de colesterol-HDL y
triacilglicéridos, es importante asegurarse de que las determinaciones sean exactas.

De otra parte, en los diferentes textos de Medicina Interna se afirma que el
colesterol-LDL es el factor de riesgo más importante para la enfermedad
cardiovascular, incluso relacionan altos niveles de colesterol total con los niveles de
colesterol-LDL.

Si analizamos los resultados de nuestra población solo un 5.5% presenta altos
niveles de colesterol plasmático, con niveles superiores a 6.2 mmoles/Litro (240
mg/dL), como se observa en la tabla 9. De igual forma un 7.3% presenta niveles de
colesterol-LDL por encima de 4.1 mmol/litro (160 mg/dL). Con estos resultados,
tomados aisladamente como indicadores de dislipidemias, podríamos asegurar que
el problema no es preocupante para nuestra población. Otra cosa reporta el
Instituto Municipal de Salud que en su último informe coloca en la tabla de
problemas priorizados a la Hipertensión arterial, el Infarto y accidente
cerebrovascular en el primer lugar, por encima incluso de problemas tan comunes
como la Enfermedad Diarreica Aguda y la Violencia. No se correlacionan los
resultados de colesterol total y LDL con la alta incidencia de la enfermedad en la
ciudad de Pereira.

En la literatura extranjera, especialmente la proveniente de Estados Unidos y
Europa, se señala la determinación de colesterol total en plasma como un
importantísimo factor de riesgo cardiovascular y como marcador ideal para iniciar
tamizajes metabólicos, antes de recomendar cualquier otra prueba. Para la
población Risaraldense estudiada por nosotros no es recomendable iniciar el
tamizaje con la sola prueba de colesterol total, por el contrario se debe criticar esta
práctica médica, muy utilizada en nuestro medio para iniciar la búsqueda de una
posible Dislipidemia.

EL COLESTEROL – HDL COMO PREDICTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR.

Función de las HDL
Las lipoproteínas de alta densidad (HDL) juegan un papel crítico en el metabolismo
del colesterol. Su concentración en plasma está inversamente relacionada con el
riesgo para desarrollar la enfermedad aterosclerótica 53. El mecanismo por medio del

51

cual las HDL protegen al individuo contra la enfermedad, no se conoce con
seguridad.

Experimentos in vitro sugieren que las HDL pueden remover el colesterol no
esterificado desde las células periféricas 54. El colesterol libre en plasma es
convertido a éster de colesterol por la acción de la enzima Lecitin colesterol acil
transferasa55 (LCAT). En especies que expresan en plasma la proteína transferente
de ésteres de colesterol una fracción significativa de ésteres de colesterol de las HDL
es transferido a otras lipoproteínas en el metabolismo56. En ratones y posiblemente
en humanos se presenta una ruta adicional para el transporte de los lípidos
contenidos en las HDL en la cual estas llevan el éster de colesterol directamente a
los tejidos esteroidogénicos para la síntesis de hormonas 57 y al hígado para la
síntesis y secreción de ácidos biliares58.

Evidencias tanto in vitro como in vivo han demostrado que la vía por medio de la
cual las HDL llevan el colesterol directamente a los tejidos difiere de la vía del
receptor para las LDL porque este último está asociado a la endocitosis y
degradación de la partícula entera59. Estas observaciones sugieren un nuevo
mecanismo celular, mediado por receptor, para captar el colesterol de las HDL
llamado captación selectiva de lípidos. Varios laboratorios han realizado ensayos
de unión directa al receptor y de desplazamiento por agonista y han reportado
unión de las HDL en diferentes tejidos y especies 60, algunos de los cuales está
involucrado en la captación selectiva de lípidos. En varios casos esta unión es poco
específica y el sitio de unión a las HDL interactúa con VLDL, LDL e IDL, así como
con apoproteínas aisladas tales como: apo AI, apo AII, apo AIII y apo E 61. Esta
investigaciones resultan interesantes no solo porque sugieren que representan
ligandos para diferentes lipoproteínas, sino que hay múltiples especies de HDL que
contienen una combinación variada de apoproteínas 62.

Los principales componentes proteicos de las HDL son: apo AI y apo AII, en menos
proporción están apo AIII, apo C, apo D y apo E. Estas apoproteínas pueden tener
mayores funciones estructurales o sirven como reguladores del metabolismo de las
HDL.

Es posible que las proteínas de las HDL sirvan como señal de reconocimiento para
los receptores que se ubican en la superficie celular. Recientes investigaciones
realizadas con ratones transgénicos y ratones “knockout” sugieren que apo AI y apo
AII pueden jugar papeles fundamentalmente diferentes 63 en el metabolismo de los
lípidos y de las HDL64. En ratones “knockout” para apo A-I se encontró una
reducción significativa en la acumulación de éster de colesterol en tejidos
esteroidogénicos, pero no en ratones “knockout” para apo A-II, lo que sugiere una
especial función para apo A-I en la entrega del colesterol HDL a estos tejidos 65.

Recientemente se ha establecido que la clase B del receptor “scavenger”, SR-B, es
un receptor para las HDL que media la captación selectiva de éster de colesterol
desde las HDL en células en cultivo66. Análisis inmunoquímico de la expresión del
mSR-B1 ha establecido que en roedores se expresa en mayor proporción en tejidos
esteroidogénicos y en hígado, sitios donde la captación de colesterol desde las HDL
es elevado67. Además, estudios de regulación hormonal para la expresión de SR-B1
ha demostrado ser positiva para estrógeno, gonadotrofina coriónica humana y

52


ACTH, se ha demostrado también una acción coordinada entre la expresión del gen
para SR-B1 y la captación selectiva de colesterol desde las HDL y esteroidogénesis 68.
Estos estudios demuestran que el receptor SR-B1 es fisiológicamente importante
para la captación selectiva del colesterol transportado por las HDL, de igual forma
explica el mecanismo por medio del cual las HDL transportan el colesterol en
reverso y amplían la visión en el metabolismo de las HDL.

Otros estudios revelan que SR-B1 puede unir tanto HDL como LDL y que cargas
aniónicas, pero no “zwitteriones” ni catiónicas, pueden unirse a él con una alta
afinidad69. Estas cargas aniónicas pueden ser fosfolípidos de los liposomas, ya que
HDL y LDL no poseen proteínas comunes, salvo muy pequeñas excepciones en la
cual apoB se encuentra en HDL, estas observaciones sugieren, con mucha fuerza,
que la cubierta de fosfolípidos es la responsable de la unión a estos receptores. Se
reconstituyeron lipoproteínas con apo A-I, apo A-II y apo C, estas lipoproteínas
podían competir por el receptor SR-B1con las HDL nativas y adicionalmente las
solas apoproteínas también se unían.

El mecanismo molecular preciso de la unión al receptor no se conoce. Segrest y
colaboradores en una amplia revisión sobre este receptor, sugieren que la
característica común para todas las apoproteínas mencionadas es la presencia de
alfa hélices anfipáticas que se unen a los lípidos 70. Tal vez una de estas hélices
proporciona un epítope estructural común, el cual es complementario a una
superficie de unión sobre el SR-B1. Méndez y colaboradores reportaron que
péptidos diméricos anfipáticos compiten con una alta afinidad por los sitios para
HDL, en cultivo de fibroblastos71.

Posteriores estudios clarificarán los dominios de unión tanto del receptor como del
ligando. Otros investigadores han demostrado que en la captación selectiva de
ésteres de colesterol por parte de las células participan varias lipoproteínas: HDL,
LDL e IDL72. Hacen falta más investigaciones para detallar el mecanismo de acción
de los receptores multiligandos y explicar el fenómeno completo de la captación
selectiva de colesterol.

En la ultracentrifugación se reconocían como HDL aquellas lipoproteínas que
migraran entre 1.063 y 1.21 g/mL y no aquellas partículas que quedaban en la
zona del borde inferior. El advenimiento de técnicas de cromatografía de afinidad
selectiva, que permiten recoger del plasma de forma cuantitativa todas las
partículas que contengan apo AI y caracterizar otras HDLs, la nueva partícula
presenta una migración electroforética pre-beta, diferente a la gran mayoría de las
HDL que presentan migración alfa73.

La principal especie molecular de esta fracción pre-beta (HDL, pre- beta 1) es una
partícula que tiene una masa aproximada de 67 Kd, contiene dos copias de apo A-I
y no tiene otra especie proteica. La fracción lipídica representa un 10% de la
masa total, comprendida por colesterol libre y fosfolípidos; HDL prebeta–1 se ha
encontrado en otras especies como ratones y monos74. Se conoce bien que estas
HDL pre-beta1 incorporan colesterol de las células en la periferia, como primer
paso en el transporte centrípeto de colesterol que va al hígado a través del plasma 75.

53

El siguiente paso es la esterificación del colesterol por la acción de la LCAT, y la
HDL se convierte rápidamente en otras fracciones de alto peso molecular conocidas
como pre-beta 2 y pre-beta 3. Otra fracción del colesterol es transferido a LDL que
contienen apo B-100 o apo B-48, como aceptores; este paso es realizado por la
proteína transferente de ésteres de colesterol. De esta forma un nuevo ciclo
metabólico, el ciclo de la HDL pre-beta1, se identifica como parte integral del
metabolismo del colesterol, sobretodo de la ruta que va de la periferia al hígado.

Animales transgénicos que expresan los genes humanos de apo A-I y LCAT
presentan niveles de colesterol cuatro veces superior a su normal y dos veces el
colesterol transportado por las HDL 76. Los ratones transgénicos presentan HDL de
mayor diámetro por su aumento en el contenido de éster de colesterol, de otra
parte, el contenido de HDL pre-beta 1 está significativamente disminuido.

La alta producción del gen mSR-B1 en ratones transgénicos produce una dramática
reducción de los niveles de HDL y un gran incremento del colesterol en la bilis
sugiere que este receptor puede conducir el colesterol de las HDL hacía la
producción de bilis en hígado77.

Otro elemento en la regulación de los niveles de HDL pre-beta 1 es la proteína
transferente de fosfolípidos (PLTP), pues un incremento en su expresión conduce a
un aumento en HDL pre-beta 1, parece que esta proteína no solo facilita la
transferencia de fosfolípidos, sino también del colesterol libre 78.

La cuantificación de HDL pre-beta 1 en plasma permite establecer la eficiencia del
proceso que cataliza la esterificación del colesterol y su transferencia a las
lipoproteínas aceptoras.

En resumen podemos decir que cambios relativos en la actividad de LCAT, CETP,
PLTP, lipoproteína lipasa y lipasa hepática podrían individualmente modificar los
niveles de HDL pre-beta 1 en plasma. De otra parte, efectos sobre los moduladores
de estas proteínas, como es el caso de apo A-II sobre LCAT, pueden tener un
impacto sobre la concentración de HDL pre–beta 1 en plasma y por tanto sobre el
transporte en reverso del colesterol 79. La determinación de esta fracción de HDL
pre-beta1 puede emerger como un indicador de riesgo cardiovascular en
pacientes con bajos niveles de HDL y altos triacilglicéridos.

Numerosos estudios epidemiológicos establecen que el nivel de colesterol
transportado por las HDL es un factor predictivo independiente para la enfermedad
cardiovascular. El estudio cardiológico de Framingham, el estudio cardiovascular
prospectivo de Munster (Prospective cardiovascular Munster, PROCAM), el estudio
de seguimiento de los servicios de investigación de lípidos sobre prevalencia de
mortalidad, el LRC-CPT y el ensayo de intervención sobre múltiples factores de
riesgo (Múltiple Risk Factor Intervention Trial, MRFIT) han sugerido que tras el
ajuste por otros factores de riesgo, el riesgo de enfermedad cardiovascular
disminuye en un 2 – 3% por cada mg/dL (0.03 mmol / L) de aumento del
colesterol – HDL.

A menudo el descenso de las HDL va acompañado por un incremento en los niveles
de triacilglicéridos y obesidad que aumentan dramáticamente el riesgo, máxime

54


cuando se presentan otros factores como sedentarismo y tabaquismo. En nuestra
población es común encontrar niveles de colesterol HDL bastante bajos. En los
hombres, un 53.6% presentan niveles por debajo de 35 mg|dL, mientras que en las
mujeres el 77.8% presenta niveles de colesterol HDL por debajo de 45 mg|dL, (el
mínimo recomendado en la literatura euroamericana).

Colesterol – HDL Y SU RELACIÓN CON OTROS FACTORES

Ya hemos visto la importancia de las HDL como factor de riesgo cardiovascular e
igualmente conocemos de los bajos niveles que maneja nuestra población. Por tal
motivo queremos comparar sus niveles con otros factores de riesgo y así poder
realizar algunas recomendaciones, tanto en el campo de la investigación como en el
campo de la prevención.

En la tabla siguiente dividimos la población en tres grupos, el primero se caracteriza
por tener bajos niveles de colesterol – HDL (col-HDL< 30 mg/dL), el segundo tendría
los niveles normales, según los estándares internacionales de diferentes organismos
(35<col– HDL<45 mg/dL) y el tercero, HDL relativamente altos para nuestra
población con niveles que superan los 45 mg/dL, estos grupos se comparan con
respecto a los otros parámetros del perfil lipídico.

Tabla 27. COMPARACIÓN DE TRES SUBGRUPOS DE PERSONAS CON
DIFERENTES NIVELES DE COLESTEROL- HDL FRENTE A OTROS
PARÁMETROS SANGUÍNEOS

Variable HDL<30(n=213) 30<HDL<45(n=423) HDL>45(n=120)
Col. total 166.6 ± 45.9 169.0 ± 37.2 175.8 ± 32.4
Col.LDL* 104.7 ± 34.6 107.9 ± 33.0 89.8 ± 42.1
TAG 191.4 ± 152.5 130.9 ± 84.7 89.78 ±42.1
Glucosa 88.6 ± 27.6 87.5 ± 27.9 83.7 ± 11.9

*La determinación de Col-LDL se realizó utilizando la fórmula de Friedwald y
para el grupo con col-HDL<30 el n =203, quiere decir esto que 10 de 11
personas con hipertriacilgliceridemia (TAG>400mg/dL) se encuentran en este
grupo.

Las diferencias entre el grupo con niveles de colesterol HDL<30 y el grupo con
niveles de colesterol-HDL >45 son bastante notables, no es más que observar los
niveles de triacilglicéridos: para el grupo con HDL bajo es 191.4 mg/dL y para el
grupo con niveles de colesterol-HDL por encima de 45 es 88.8 mg/dL; la diferencia
es altamente significativa con un p<10-5. Para realizar una comparación más
detallada, separamos los grupos de bajo niveles de HDL y de altos niveles de HDL y
analizamos todos los parámetros que de alguna manera influyen o se constituyen
como factores de riesgo cardiovascular.

55

Tabla 28. COMPARACIÓN DE LOS DIFERENTES PARÁMETROS
ESTUDIADOS ENTRE LOS GRUPO DE ALTO Y BAJO NIVEL DE HDL-
COLESTEROL

Parámetro HDL < 30 HDL > 45
Colesterol 166.58 ±45.9 175.84±32.4
Col HDL 25.46±3.6 55.56±6.7
Col-LDL 104.6±34.5 107.1±30.5
TAG 191.4± 152.5 88.8±42.1
Glucosa 88.6±27.6 83.7±11.9
Edad 38.8±15.9 35.6±15.0
IMC 25.5±4.35 23.45±4.21
TAS 121.1±19.4 116.0±18.2
TAD 77.8±11.5 74.8±12.0
Sexo =F (%) 42.7 65.8
Fuma=Si(%) 22.1 8.3

Al comparar estos dos grupos de personas podemos notar que:

1. La diferencia más notable en el parámetro sanguíneo corresponde a los niveles
de triacilglicéridos: en el grupo con bajos niveles de colesterol-HDL es más del
doble que el correspondiente al grupo de colesterol – HDL alto.
2. Los promedios de la tensión arterial diastólica y sistólica son mayores en el
grupo con bajos niveles de colesterol-HDL, la sistólica está 5 mmHg por encima
y la diastólica, 3 mmHg.
3. Hay un alto porcentaje de mujeres con bajo nivel de colesterol-HDL: 91 personas
(42.7% de 213 que presentan colesterol HDL bajo). El número de hombres es
más alto (57.3%: los restantes 122), sin embargo se esperaba que fuese mucho
mayor, pues el promedio de los niveles de colesterol HDL en mujeres de Europa
y Estados Unidos supera fácilmente el valor de 40 mg/dL .
4. Hay que notar la gran diferencia al considerar el hábito de fumar, con
preocupación vemos que en el grupo de fumadores el número de personas con
colesterol HDL bajo casi triplica al de personas con colesterol HDL alto. (22.1 vs
8.3). Se conoce que el hábito de fumar produce una disminución en la
concentración sérica de colesterol transportado por las HDL y de esta forma
contribuye sensiblemente como factor de riesgo cardiovascular.

Es importante concluir que estas dos poblaciones son diferentes con respecto a los
factores de riesgo cardiovascular analizados en la presente investigación. No hay
diferencias significativas con respecto a la edad o al estrato social. Es preocupante
encontrar que ambos grupos afirman realizar actividad física en el mismo
porcentaje (±44%). Esta inconsistencia se debe a fallas con la encuesta: las
personas afirman hacer actividad física cuando en realidad no lo hacen periódica

56


sino esporádicamente. Ya en la investigación, con instructores de aeróbicos de la
ciudad de Pereira, realizada por estudiantes del programa de recreación y deporte
de la facultad de medicina, se encontró que el ejercicio continuo aumenta
significativamente los niveles de colesterol HDL en suero.

Para continuar el análisis de las HDL bajas como factor de riesgo cardiovascular,
recordemos algunas de las correlaciones más sobresalientes:

3. En la figura 6 se muestra una correlación negativa con respecto al Índice de
Masa Corporal, pero es el componente del peso el más importante como se
muestra en la figura 7.
4. Correlaciona negativamente con la edad como se observa en la figura 10. En
la tabla 19 se confirma que las personas con más de 35 años presentan
niveles de colesterol HDL más bajos que las personas con edad inferior a los
35 años, el OR para esta comparación resultó de 1.15.
5. Correlaciona negativamente con la tensión arterial tanto diastólica como
sistólica.

Podemos concluir que:

En el perfil lipídico realizado a la muestra poblacional del Departamento de
Risaralda, el factor de riesgo más importante encontrado es el bajo nivel de
colesterol transportado por las HDL.

LA OBESIDAD COMO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN RISARALDA.

Desde el punto de vista antropométrico, consideramos que una persona es obesa
cuando su peso es superior al 120% del peso teórico o ideal, de acuerdo con las
tablas de peso normal para una población determinada, según la edad, el sexo y la
altura del individuo.

Si utilizamos el Índice de Masa Corporal como medida del grado de obesidad,
podemos afirmar que una persona padece sobrepeso cuando su índice de Masa
Corporal supera el valor de 25 Kg/m 2 , estos criterios son los recomendados por la
Organización Mundial de la Salud desde 1993.

Algunas asociaciones de salud, especialmente norteamericanas, consideran a las
personas con IMC entre 25 y 30 como sobrepeso, y a las personas con IMC > 30
como obesas. En la sociedad colombiana no hay un estudio amplio que permita
considerar las variables de sobrepeso y obesidad, tampoco hay estudios
poblacionales de adiposidad, por lo tanto analizamos los datos encontrados y a
partir de ellos determinaremos los valores de sobrepeso y obesidad para la
población risaraldense.

El peso promedio para la muestra total fue de 61.43 ±12.55 Kg, con un promedio
para las mujeres de 57.8 ± 11.83 Kg, mientras que para los hombres el promedio
resultó de 65.35 ± 12.13 Kg . El Índice de Masa Corporal (relación de peso/talla2 )
resultó de 24.18 ± 4.37 para toda la población; para los hombres este índice resultó
de 23.9 ± 4.13 y para las mujeres, de 24.4 ± 4.56. Es curioso observar como, a

57

pesar de tener menor peso, la mujer presenta un mayor índice de masa corporal, lo
que indica que la mujer paisa tiende a ser de baja estatura y gordita.

Para efectos de comparación tomamos dos grupos de hombres (género masculino):
el primero, de peso normal con un IMC<25 y el segundo, considerado como
población obesa, con IMC>28.7 y un peso superior al 120% de la media encontrada
para la población masculina.

Tabla 29. COMPARACIÓN DE ALGUNOS PARÁMETROS BIOQUÍMICOS Y
FÍSICOS ENTRE DOS POBLACIONES DEL GÉNERO MASCULINO: OBESOS Y
NORMALES

Parámetro IMC<25 IMC>28.7
Colesterol 160.0±41 184.6±31.3
Col-HDL 35.19±7.65 32.77±11.61
Col-LDL 100.0±32.3 112.89±26.81
TAG 120.5±78.8 215.8±122.94
TAS 116.06±14.92 133.1 ±19.45
TAD 74.7±10.4 85.91±10.35
Peso 59.5±7.7 84.1 ± 11.89
Edad 32.83±15.6 41.2 ± 13.59

Al comparar estos resultados podemos valorar claramente las dos poblaciones
frente a factores de riesgo clásicos como los niveles de colesterol total: 24 mg/dL
superior en la población obesa; el HDL está 3.5 mg por debajo de la población
normal y el LDL 13 mg por encima; los TAG están 95 mg por encima en la
población obesa y la tensión arterial es mayor tanto para la sistólica como para la
diastólica, en casi todos estos casos la diferencia es altamente significativa con
p<0.005 (excepto la concentración de colesterol HDL donde la diferencia resultó solo
significativa, p<0.01)

La obesidad se convierte en un factor grave de riesgo cardiovascular. Como vemos
en la tabla anterior correlaciona positivamente con hipertensión arterial, con
hipertrigliceridemia, con hipercolesterolemia y con bajo nivel de colesterol – HDL.
No sobra decir que en la población obesa hay una mayor proporción de diabetes
mellitus que torna aún más complejo el problema cardiovascular.

Hoy día sabemos que la obesidad se produce cuando coinciden en una persona la
predisposición genética y los factores ambientales “facilitadores” o desencadenantes.
Los hallazgos recientes de Friedman en Estados Unidos de un gen defectuoso en
ratones ob y de su homólogo en la especie humana confirman plenamente la
predisposición genética, al menos en determinados obesos. Los factores genéticos y
medioambientales se influyen por igual en la obesidad: podemos decir que la
genética establece la capacidad para ser obesos y el ambiente determina el
momento de aparición de la enfermedad y de su magnitud. Al parecer la genética
determina principalmente la distribución de esa adiposidad.

58


Obesidad por inactividad física La extensión progresiva del sedentarismo en la
población en general relacionado con la utilización, cada día mayor, de aparatos que
ahorran esfuerzo (autos, ascensores, escaleras eléctricas, lavadoras, mandos a
distancia etc.); estilo que caracteriza en buena medida la vida moderna, es en parte,
la causa del incremento en la prevalencia de la obesidad en el mundo civilizado u
occidental. Los estudios epidemiológicos demuestran que la mayor prevalencia se
presenta en individuos con profesión sedentaria. La dieta juega un papel crucial en
el tipo y grado de obesidad, no solo por la composición de la dieta, sino por la
frecuencia con que se ingieren los alimentos.

Hoy en día está plenamente aceptado el papel de la herencia en la génesis de la
obesidad. La distribución del tejido adiposo, la ingesta calórica total, el gasto
metabólico basal, la actividad de la lipoproteinlipasa, las preferencias alimentarias y
la tasa lipolítica basal dependen en un 35 a 40% de la carga genética de nuestros
antepasados80.

Los trabajos clínicos realizados por Stunkard y colaboradores 81 con gemelos
homocigotos criados en ambientes distintos permiten considerar la predisposición
genética a la obesidad, sin dejar de lado la importancia de factores sociales,
educativos o nutricionales.

En los últimos años, el descubrimiento de algunos defectos moleculares ha
suscitado enormes expectativas (sobre todo el de los genes ob, db y UCP-2) que han
propiciado un mayor avance en la comprensión fisiopatológica de la obesidad y han
abierto campo a posibles aplicaciones terapéuticas.

El ratón obeso ob/ob se caracteriza por ser hiperfágico, dislipémico,
hiperinsulinémico y diabético; factores que transmite de forma recesiva a su
descendencia, en algunos ratones se presenta también una disminución de la
leptina. En el ser humano el equivalente del gen ob se ha localizado en el
cromosoma 7q31, provoca una disfunción de la leptina, pero solo se ha encontrado
un caso de disminución, lo más común son niveles altos de esta proteína 82. La
patogenia del gen ob en la obesidad humana dista de conocerse, recientemente se
ha encontrado una región polimórfica cerca del gen ob que está relacionada con la
obesidad mórbida83.

La leptina es un péptido de 167 aminoácidos (hay una variante de 166 con carencia
de glutamato en la posición 49 pero con funcionalidad equivalente) que se sintetiza
en el tejido adiposo blanco, en los adipositos maduros principalmente subcutáneos,
y se libera a la circulación. Su síntesis depende del porcentaje de grasa corporal,
del sexo (las mujeres son más hiperleptinémicas), de la edad y de varios factores
hormonales. El frío, mediante estimulo de receptores beta-adrenérgicos; el AMP
cíclico y la somatostatina inhiben la síntesis de leptina; la insulina, el cortisol, el
factor de necrosis tumoral alfa (TNF_α) y la Interleuquina I aumentan su síntesis 84.
Sin embargo, de todos los factores mencionados la insulina tiene un papel
preponderante. En adipositos en cultivo, la insulina no solo aumenta la
concentración de ob ARNm, sino que es vital para la secreción de leptina por parte
de la célula85.

59

En los humanos hay una relación positiva entre leptina e insulina, pero solo en
casos de hiperinsulinemia sostenida, ya que inyecciones de insulina no provocan su
aumento. Se ha encontrado que la insulina per se no es suficiente para aumentar
los niveles de leptina. Las personas diabéticas tipo 2 parecen tener iguales
concentraciones de leptina que las no diabéticas con el mismo Índice de Masa
Corporal86. Finalmente cabe señalar que la secreción de leptina sigue un ritmo
circadiano, influenciada por los cambios en la melatonina 87 excretada por la vía
renal.

Las ratas fa/fa y los ratones db/db son dos modelos de obesidad, también
recesivos, muy similares a los ratones ob/ob. Se diferencian por una
hipercolesterolemia e hipertriacilgliceridemia mayores y precocidad en la aparición y
desarrollo de la diabetes 88; el gen del ratón db se encuentra en el cromosoma 4 y su
equivalente en el humano está en cromosoma Ip31. Al igual que en el ser humano el
ratón es hiperleptinémico y su obesidad es resistente a la inyección de leptina
intraperitoneal.

La búsqueda para esa leptina-resistencia permitió descubrir el receptor para la
leptina (obR). Se conoce que hay una menor captación de leptina radiactiva en
animales obesos comparados con ratones normales. El mecanismo exacto no se
conoce pero existen varias posibilidades: la primera sería la disminución en el paso
a través de la barrera hematoencefálica, otra podría ser la presencia de un número
menor de receptores para leptina obR, también podría contar la presencia de
receptores anómalos para la leptina o la presencia de un defecto postreceptor.

Existen por lo menos cinco receptores para la leptina, el más importante es el
conocido como receptor largo obRb que tiene 304 aminoácidos intracelulares, tiene
una función de tirosinquinasa y presenta segundos mensajeros 89.

Existe también la posibilidad que la resistencia a la leptina no se deba a la
presencia de un receptor defectuoso, sino a un defecto posterior en el mecanismo
celular. Es bueno recordar que el efecto anorexiante de la leptina no se da de
manera directa sobre el centro de la saciedad, sino que actúa a través de un
segundo mensajero que afecta la función hipotalámica: el neuropéptido Y (NPY). Se
conoce la relación del NPY con la patogenia de la obesidad, ya que se concentra en
el núcleo arqueado, en áreas implicadas en la conducta alimentaria, del gasto
energético y del sistema nervioso autónomo90.

Al inyectar a un ratón por vía intraperitoneal el neuropéptido Y, él desarrolla una
obesidad reversible, marcadamente hiperinsulinémica e hiperfágica; de otra parte
al inyectar leptina intraventricular se observa una disminución del NPY en
hipotálamo. Todo lo anterior hace pensar en una tríada de NPY, leptina e insulina
para manejar el balance energético91.

La leptina sintetizada por el tejido adiposo blanco -cuando hay buenas reservas
energéticas- actúa sobre hipotálamo, específicamente sobre el receptor obR induce
una disminución en la síntesis y liberación de NPY y genera sensación de saciedad.
Luego, ante una situación de hambre, el aumento del NPY induce un incremento en
la insulina, posteriormente se produce un incremento en los niveles de leptina que
hace disminuir los valores de NPY. En las personas obesas puede darse una

60


alteración de los receptores obR, la leptina no disminuye el NPY por lo que persiste
la sensación de hambre y compulsión.

Este esquema, aparentemente sencillo, se hace más complejo al observar que la
leptina tiene dos funciones: una central sobre hipotálamo que induce una sensación
de saciedad y así bloquea la entrada de nutrientes, y otra periférica que reduce los
niveles de insulina, disminuyendo su liberación 92. De igual manera se ha
encontrado que la leptina actúa sobre el tejido adiposo y produce un aumento en
la degradación de la insulina93.

En síntesis, en situaciones lipogénicas (alta disponibilidad energética e
hiperinsulinemia) la leptina disminuye el apetito por aumento del gasto calórico
mediante la termogénesis y genera reducción de la secreción de insulina e
incremento de su degradación; en otras palabras contrarrestaría los mecanismos
que generan obesidad y resistencia a la insulina.

Otra proteína involucrada en la obesidad, es la UCP-2 (proteína desacopladora –
UnCoupling Protein), sintetizada específicamente en el tejido adiposo marrón o
pardo, se comporta como una proteína translocadora de protones en la membrana
externa de la cara interna de la mitocondria (hace perder su gradiente electrónico).
De esta forma bloquea la fosforilación oxidativa y la energía resultante de la
oxidación de los enlaces se pierde en forma de calor. Animales transgénicos que
sobreexpresan la UCP2 tienen un marcado aumento en la lipólisis y disminuyen
peso. Cuando existe una mayor cantidad de UCP2 hay un aumento considerable de
termogénesis y pérdida de peso. En los seres humanos, el gen para la UCP se
encuentra en el cromosoma 4q31. Su expresión depende del frío, de las
catecolaminas, de la triyodotironina y del ácido retinoico94.

La población Risaraldense que presenta obesidad se caracteriza por tener altos
niveles de glucosa 92.44 ± 35.48 mg/dL comparada con la población general que
presenta niveles de 87.0 ± 25.5 mg/dL. Se localiza con preferencia en el área
urbana (73.3%) y pertenece a los dos primeros estratos (84.6%). La población
obesa en el departamento de Risaralda presenta incrementados los diferentes
factores de riesgo cardiovascular, tanto los parámetros sanguíneos como los físicos
(TAD,TAS, RCC).

Es importante anotar que no conocemos estudio alguno en Colombia sobre la
obesidad como factor de riesgo cardiovascular y por lo tanto, debemos atender
nuestros resultados. Consideramos que el sedentarismo juega un papel crucial en
el desarrollo de la obesidad, ya que el promedio de edad de la población obesa (42.7
± 14.3) es mayor que el promedio de la población total (35.2 ± 15.4). El 80% de la
población obesa presenta una edad mayor de treinta años, sin lugar a dudas la
obesidad que prevalece es de la edad adulta y se presenta con mayor frecuencia en
la mujer (57.8%), muy posiblemente después del embarazo.

Consideramos importante profundizar en el estudio de la obesidad como factor de
riesgo cardiovascular y analizar algunos marcadores moleculares, al igual que
estudiar a profundidad la dieta, con el fin de determinar sus causas para proponer
salidas posibles y políticas a implementar para mejorar el estado de salud de
nuestra población.

61

APOPROTEÍNA E EN LA POBLACIÓN DE Risaralda
La apoproteína E es una glicoproteína de 34.2 KDa que se encuentra en las
diferentes lipoproteínas (Quilomicrones, VLDL, IDL, HDL). Juega un papel
importante en el aclaramiento de los remanentes de lipoproteínas que tienen un
alto contenido de colesterol, en especial los remanentes de quilomicrones y los
remanentes de IDL. El gene para esta apoproteína contiene cuatro exones y tres
intrones; y se encuentra en el cromosoma 19q13. El péptido señal es de 18
aminoácidos, la proteína madura contiene 299 aminoácidos. El sitio de síntesis por
excelencia es el hígado, aunque muchos tejidos tienen la capacidad para sintetizarla
y lo hacen en pequeña cantidad. Es bueno mencionar que los macrófagos cercanos
a arterias lesionadas por ateromas sintetizan apoE que permite la síntesis de una
lipoproteína HDL especial.

Tres tipos de receptores reconocen apo E: el receptor que reconoce apo B-100 de las
LDL, especialmente los localizados a nivel hepático; la proteína relacionada con el
receptor para LDL (LRP), la cual también actúa como receptor para la α-2-
macroglobulina y el proteoglicano heparán sulfato (HSPG) recientemente postulado
como receptor para lipoproteínas95.

Apo E es la principal apolipoproteína encontrada a nivel de cerebro y líquido
cefalorraquídeo, se piensa que participa en la distribución de lípidos durante el
desarrollo del sistema nervioso central y en la regeneración de nervios después de
una lesión96.

La distribución de las isoformas cambia de región a región como se presenta en la
tabla siguiente:

Tabla 30. DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LOS GENOTIPOS PARA LA
APOPROTEÍNA E EN SEIS POBLACIONES DIFERENTES

EEUU Alemania Finlandia Japón Turquía Risaralda
Genotipo
E4/4 3.0 2.8 5.9 1.3 1.1 0.91
E3/4 14.0 22.9 35.5 11.3 12.9 13.91
E3/3 58.0 59.8 46.8 72.1 74.2 72.47
E2/3 22.0 12.0 9.9 13.8 10.6 8.71
E2/2 1.1 1.0 0.5 0.6 0.4 1.83
E2/4 2.0 1.5 1.5 0.9 0.8 2.14
Alelo
e4 15.0 24.4 24.4 7.4 7.98 8.93
e3 76.0 77.3 69.5 84.0 86.0 83.78
e2 13.0 7.7 6.2 8.0 6.1 7.25

62


Como se observa en la anterior tabla la distribución de las isoformas para la
apoproteína E es bien diferente y se pueden definir dos grupos característicos: uno
es el grupo anglosajón (Finlandia, Alemania y Estados Unidos) y otro el asiático
(Turquía y Japón), a este último se parece la población del Risaralda.

En África la distribución de los genotipos es diferente de estos dos grupos, por
ejemplo en Sudán la distribución es: E4/4 = 8.7%; E 3/4 = 35.9%; E3/3= 39.8%;
E2/3=9.7%; E2/2=1.0%; E2/4=4.9%. La distribución alélica es e4=29.1%;
e3=61.9% y e2=8.1%; los genotipos E3/3 y E3/4 son casi iguales en la población
africana, mientras que en los otros dos grupos prevalece la E3/3 (con más explicita
prevalencia en la población asiática).

La semejanza nuestra con las poblaciones asiáticas en la distribución de la
apoE va más allá, pues en ambas regiones los bajos niveles de colesterol
transportado por las lipoproteínas de alta densidad se convierten en un
preocupante factor de riesgo para la enfermedad aterosclerótica. Las tres
isoformas difieren en su capacidad para unirse a los receptores, mientras que apo 3
y 4 se unen normalmente, la apo E2 se une con una afinidad del 1% de lo normal.
Esta baja afinidad se asocia con una Dislipidemia conocida como
hiperlipoproteinemia tipo III (cursa con altos niveles de colesterol y triacilglicéridos)
que produce una mayor propensión a padecer la enfermedad cardiovascular 97.
La síntesis de apo E a nivel hepático es un importante factor que modula la síntesis
de VLDL, tanto que la sobre-expresión de esta apoproteína conlleva a niveles
incrementados de triacilglicéridos. Es importante saber que ahora se está midiendo
la concentración de esta apoproteína y que aumentos en un 20 a 40% de ella en
plasma, independiente del genotipo, conducen a un incremento en los niveles de
VLDL y por ende a una hipertriacilgliceridemia. De esta forma podemos afirmar que
apo E es un factor determinante en el metabolismo de las VLDL que actúa
modulando su velocidad de síntesis y secreción, su procesamiento 98lipolítico y el
aclaramiento plasmático de esta partícula. Apo E afecta síntesis, liberación,
actividad de lipasas y unión a receptores. Hoy se conoce que la sobre-expresión de
apoE-2 estimula la expresión de VLDL99.

La hiperlipoproteinemia tipo III no es simplemente causada por la presencia de apo
E 2, que induce a una acumulación de remanentes de quilomicrones y VLDL. Es
necesaria su presencia pero no suficiente, pues se han encontrado individuos con
esta característica genética que incluso generan una hipolipoproteinemia y la
mayoría son normolipémicos; el desarrollo de la hiperlipoproteinemia tipo III
requiere una susceptibilidad genética o la presencia de algunos factores
ambientales que inducen a la hiperlipoproteinemia tipo III.

En el estudio del Corazón de los turcos se observa que su perfil lipídico es muy
parecido al encontrado en la población risaraldense, veamos la siguiente tabla
comparativa.

63

Tabla 31. COMPARACIÓN DE LA DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LA
FRECUENCIA DE LOS PARÁMETROS DEL PERFIL LIPÍDICO DE LAS POBLACIONES
TURCA Y RISARALDENSE
TURQUIA RISARALDA
Mujeres Hombres Mujeres Hombres
COLESTEROL
<200 mg/dL 78 68 79.0 80.2
200 – 240 16 22 15.1 14.7
>240 mg/dL 6 10 5.9 5.2
N 2932 6085 410 388
C-LDL
<130mg/dL 72 63 74.4 77.6
130 – 159 19 22 17.3 16.0
>160 mg/dL 9 15 8.3 6.4
N 2908 5943 410 388
C-HDL
<35 mg/dL 26 53 39.3 53.6
35 – 44 mg/dL 40 35 38.5 34.8
>45 mg/dL 34 12 22.2 11.6
N 2972 6085 410 388
Triglicéridos
<200mg/dL 94 85 83.4 55.7
200- 399mg/dL 3 13 14.4 41.5
>400 mg/dL 1 2 2.2 2.8
N 2932 6085 410 388

Como se puede observar en la tabla anterior los parámetros correspondientes al
perfil lipídico entre las dos poblaciones presentan una alta similitud. En ambos
casos un alto porcentaje de la población, tanto hombres como mujeres, presenta
bajos niveles de colesterol - HDL, más preocupante para el género femenino del
Risaralda, pues es mayor el porcentaje de mujeres que presenta niveles por debajo
de 35 mg/dL (39.3 vs 26.0). Este problema puede ser debido a factores ambientales
como dieta, sedentarismo, estilo de vida más occidental, etc.

Con respecto a los niveles de colesterol total hay una mayor diferencia por género
en la población turca que en la población risaraldense, pero en ambas poblaciones
se observa una frecuencia alta de normalidad y solo un 6% de la población presenta
niveles por encima de 240 mg/dL, que no es comparable con las poblaciones
norteamericanas en donde más de un 15% superan esta cifra.

En el congreso de la Asociación Colombiana de Ciencias Biológicas realizado en la
ciudad de Cali en 1999, el Dr. Rodríguez C.A. presentó sus resultados sobre el
cromosoma-Y y sus implicaciones en la migración de las poblaciones; él concluye
que nuestros ancestros son más del medio oriente que de Europa y que los asiáticos
migraron por el estrecho de Bering y de esta forma poblaron el continente
americano. Efectivamente los arqueólogos afirman que el inicio del poblamiento
americano se realizó por Siberia. Esta migración es relativamente reciente y data de
la última era glacial y la penetración en el territorio suramericano variaba, desde
luego, dependiendo de los estados climáticos.

64


Adicionalmente se debe recordar que los españoles estuvieron invadidos por los
árabes y turcos por más de ocho siglos, que los pueblos celtiberos se mezclaron
con otomanos y árabes, por lo tanto, de esta combinación se generó una gran carga
genética medio-oriental. Al llegar a nuestros territorios se combinaron con nuestros
ancestros y reforzaron el aporte asiático, que finalmente llevó a un alto parecido a
los genes del oriente medio.

Pero ¿qué importancia tiene esta semejanza nuestra con los turcos y japoneses en el
estudio de los lípidos?. Es fundamental, pues los estudios que se toman de
ejemplo en el mundo entero provienen de EUA y Europa, nuestros médicos son
preparados en las escuelas de medicina básicamente con textos norteamericanos,
los perfiles lipídicos que se estudian son de la población norteamericana, los
ejemplos de anormalidad y normalidad que se toman corresponden a los estudios
poblacionales realizados en Norteamérica. Pero ¿qué tanta distancia debemos
guardar con esas poblaciones?, por una parte se diferencian genéticamente de
nosotros y por otra pertenecen a un potencia imperialista, donde las calorías diarias
ingeridas es muy superior a la nuestra, la distribución de su dieta es muy
diferente, una muy alta concentración de grasa saturada- especialmente
proveniente de las comidas rápidas- .

En definitiva debemos mirar con precaución los resultados de aquellos estudios y
no tomarlos como parámetros de comparación para intervenir nuestros pacientes.
Imaginemos solamente el tratar de llevar una mujer con niveles de colesterol de 30
mg/dL a más de 45 mg/dl, además de ser una misión casi imposible, se convierte
en una carga de estrés para la paciente, pues todos sus esfuerzos son insuficientes
para conseguirlo.

Otra gran semejanza que se observa entre nosotros y los turcos, es el no haber
encontrado la mutación apo B3500, a pesar de estudiar todas la personas que
presentaron niveles de colesterol superiores a 250 mg/dL. En el estudio del Corazón
de Turquía estudiaron 2450 personas, diez veces más que en Risaralda, ellos
incluyeron a pacientes de hospital con enfermedad cardiovascular y tampoco
encontraron la presencia de la mutación glutamina- arginina para la apo B-100.

65

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Los altos niveles de colesterol (colesterol>240 mg/dL) se encontraron en personas
que viven la ciudad (31 de 44 personas, que representan el 93.2%) mientras que
solo 3 de 44 viven en el área rural. De estas 44 personas con altos niveles de
colesterol 24 son mujeres y 20 son hombres. Es sorpresivo este resultado pues
esperábamos que el porcentaje mayor fuera aportado por el género masculino. El
mayor porcentaje de las personas hipercolesterolémicas es aportado por
Pereira/Dosquebradas (27 de 44) que representan el 61.36%, mientras que el aporte
que hacen a la muestra poblacional es del 38%. Es interesante anotar que 44
personas con colesterol mayor de 240 mg/dL solo representan el 5.5% de la
muestra a la cual se le determinó este parámetro.

En otras palabras, quiere decir que la magnitud del problema, hipercolesterolemia,
no es tan grave como se presenta en los países anglosajones – específicamente de
Estados Unidos de América y Europa – algunos autores afirman que los altos
niveles de colesterol son un problema de países industrializados; lo cual no
compartimos pues Japón, Corea y Singapur pueden ser considerados como tales y
los niveles altos de colesterol no son el problema principal de riesgo cardiovascular.

Los niveles de colesterol – HDL, tanto en hombres como mujeres, son extrañamente
bajos en toda la población. En hombres el promedio apenas si alcanza el valor de
34.35 ± 8.75 mg/dL, el 53% de la población masculina presenta niveles de C-HDL
por debajo de 35 mg/dL; las mujeres presentan un promedio para C-HDL de 37.55
± 9.5 mg/dL y el 80% de la población femenina presenta niveles de colesterol –HDL
por debajo de 45 mg/dL. En estados Unidos de América los promedios para
hombres y mujeres son: 47 mg/dL y 56 mg/dL respectivamente 100, es de anotar
que con estos niveles tan bajos de C-HDL es muy frecuente la presencia de Índice
Arterial superior a 5.0, que se considera de riesgo en poblaciones Europa y Estados
Unidos.

Se afirma que los bajos niveles de colesterol – HDL se deben a factores genéticos,
pues turcos que viven en Alemania, e incluso hijos de Turcos, nacidos en Alemania;
presentan también C-HDL bajos. Para la población risaraldense no podemos afirmar
categóricamente si los niveles de C-HDL cambian al emigrar a Europa o Estados
Unidos, sería fácil proponer este estudio con la alta tasa de migración que se
presenta en esta región e incluso en el país, pues en los últimos tres o cuatro años
han salido cerca de un millón de colombianos en busca de empleo y seguridad, que
lastimosamente no ofrece en estos momentos esta nación. Se puede inferir del
estudio realizado con los turcos que a nosotros tampoco nos cambiarían los niveles
de HDL – colesterol, pero sería bueno corroborarlo.

El nivel de ingreso salarial afecta positivamente los factores de riesgo
cardiovascular, los estratos altos 4 y 5 presentan mayores niveles de TAG, colesterol
total e hipertensión arterial.

En EUA el nivel salarial correlaciona negativamente con los niveles de colesterol, a
mayor salario menor concentración de colesterol y las personas de menor salario
presentan mayor nivel de colesterol total y C-LDL, mayor obesidad y mayor tensión
arterial. Es la gran diferencia entre un país imperialista y un país de la periferia,

66


aquí el alimentarse opíparamente es signo de buena salud y de buen gusto, tener
un auto, entre más fino mejor, y nunca bajarse de él es sinónimo de estatus;
mientras que en el imperio estar bien significa que las personas van a los
gimnasios, se alimentan con comida “ligth”, bastante costosa por cierto; mantienen
consultando sus dietistas, psicólogos etc.

El hambre que ronda en nuestras ciudades hace que muchas personas con
posibilidades de “buena” alimentación no se preocupen por lo que comen, no hay
cultura del buen comer, no tenemos más que una tradición de comidas ricas en
grasa y carbohidratos, verbigracia el sancocho valluno o los frijoles paisas
enriquecidos con chicharrón y grasa de cerdo.

La dieta es uno de los factores que debe ser estudiado en nuestra población, con
miras a emprender una campaña de educación en este sentido. Pero hoy, bajo las
condiciones que vive el país es prácticamente una ilusión. El 80% de la población
que labora gana un salario mínimo equivalente a 125 dólares y de ese dinero deben
vivir más de dos personas: un promedio de 2 o 3 dólares por persona/día, que no
alcanza para una buena ración de aminoácidos, ácidos grasos esenciales o
poliinsaturados y ni qué pensar de frutas y zumos naturales; el 20% se encuentra
desempleado y el 30% vive sumergido en la economía informal, donde incluso los
ingresos no alcanzan al dólar diario.

En nuestro medio los “ejecutivos” están sometidos a grandes presiones económicas,
las llamadas comidas rápidas (costosas por cierto) son la dieta diaria, deben
laborar 14 o 16 horas al día para cumplir las metas impuestas por el sistema -
educación privada para sus hijos, el mantenimiento del auto, la cuota de la casa,
los altos servicios e impuestos, la cuota del club etc.- incluso deben trabajar en más
de un sitio y más de un turno con el objeto llevar el dinero necesario para mantener
su “buen” nivel de vida.

Los bajos niveles de colesterol - HDL que se presentan en nuestra población, no
pueden ser explicados solamente por la falta de ejercicio, la dieta y el fumar. Al
igual que en la POBLACIÓN ORIENTAL hay personas con genotipo 3/3 con altos y
bajos niveles de C-HDL, o personas con genotipo 2/3 que tienen altos y bajos
niveles de colesterol-HDL, pero es curioso que en la población que tiene genotipo
2/3 el 36.36% (20 de 55) presentan niveles de colesterol – HDL menores a 30
mg/dL, mientras que el 26% (112 de 428) de aquellos con genotipo 3/3 presentan
niveles de HDL menores a treinta mg/dL. A pesar de estas particularidades no
podemos afirmar que haya una clara correlación entre el genotipo para apo E y los
niveles tan bajos de colesterol – HDL en nuestra población, igual ocurre en las
poblaciones del medio oriente. Deben existir otros factores que afectan la síntesis, o
la degradación de las lipoproteínas de baja densidad en nuestra población. Se
debería estudiar más a fondo para determinar la causa o causas posibles de estos
bajos niveles de C – HDL y cómo afectarlos positivamente.

Recomendaciones de investigación.
 Se deben hacer investigaciones de este mismo tipo en otras regiones, con el fin
de corroborar nuestros datos, o de compararlos entre sí para encontrar y
explicar diferencias.

67

 Investigar los factores de riesgo en personas que han sufrido una enfermedad
cardiovascular y comparar los resultados con la población general de la región,
para encontrar las diferencias si las hay o postular algunas otras investigaciones
dependiendo de los resultados.
 Investigar los genotipos para apo E en diferentes poblaciones con riesgo
específico para la enfermedad cardiovascular, por ejemplo en los diabéticos tipo
2, en la población obesa (IMC>27.8). Sospechamos que puede haber una
correlación entre el genotipo 2/3 y la aparición de diabetes mellitus tipo 2
en nuestra población.
 Investigar factores de riesgo cardiovascular emergentes, como: Homocisteina,
receptores para apoB/E, Proteína transferidora de lípidos, Chlamydia, actividad
de la lipoprotein lipasa, CD36 en macrófagos, expresión del gen CCR2.
 Estudiar los factores de riesgo cardiovascular en las poblaciones indígenas que
aún subsisten en nuestro país con el fin de implementar campañas de
educación acordes con sus principales factores de riesgo o de recoger
información sobre sus costumbres que puedan ser implementadas en nuestra
población con el objeto de disminuir riesgos.
 Determinar la concentración de la apo E en sangre y no solo su genotipo.
Buscar en lo posible otras expresiones de apo E para nuestra población.
 Estudiar a fondo la literatura sobre el comportamiento del metabolismo de los
lípidos en los orientales, igualmente la frecuencia de trastornos genéticos y
enfermedades del metabolismo que se presentan en dicha población y
compararla con la nuestra.

Recomendaciones generales
 Realizado el estudio sobre los factores de riesgo cardiovascular en la población
risaraldense se debe comenzar una campaña de difusión de los resultados en
toda la población, primero con los médicos y personal de salud, luego con el
sector docente que se encarga de orientar la asignatura de comportamiento y
salud, posteriormente llegar a la población que acumula más factores de riesgo a
causa de su profesión: estrés y sedentarismo, como por ejemplo conductores de
vehículos al servicio público.
 Conformar un equipo que se encargue en la región del programa “corazón sano”
como parte importante de la campaña de educación sobre el colesterol y la
prevención de la enfermedad cardiovascular. Ese equipo debe tener claridad
pedagógica y experiencia en educación de adultos, especialmente motivado en
servir y educar al pueblo con el fin de disminuir el número de casos anuales que
se presentan de la enfermedad en la región.
 Impulsar campañas que estimulen al pueblo risaraldense a realizar ejercicio
periódicamente, de igual manera que lo estimulen a adquirir hábitos sanos de
vida: dieta, dejar de fumar, evitar el exceso en el consumo de alcohol,
recreación, practicar un deporte, conducentes a incrementar los niveles de
colesterol – HDL, disminuir el colesterol total y los triacilglicéridos, al igual que
disminuir la frecuencia de la hipertensión arterial.
 Estimular a los ministerios de salud, educación y trabajo para que realicen una
campaña nacional conducente a estudiar la enfermedad y educar a la población
nacional sobre el tema, con el fin de disminuir la frecuencia de la enfermedad en
la población colombiana.

68


TABLAS

TABLA No. NOMBRE PÁG.

INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES

1 COMPONENTES DE RIESGO CARDIOVASCULAR, 6
ESTRATIFICACIÓN DPARAPACIENTES CON HIPERTENSIÓN
2 CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL 6
3 ÍNDICE DE MASA CORPORAL Y GÉNERO 7

RESULTADOS

1 NACIMIENTO POR DEPARTAMENTOEN LA MUESTRA 25
ESTUDIADA
2 RESIDENCIA POR MUNICIPIO EN LA MUESTRA ESTUDIADA 26
3 DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN POR RANGOS DE EDAD Y 26
SEXO
4 DISTRIBUCIÓN AGRUPADA DE LAS FRECUENCIAS DE 27
TALLA POR SEXO
5 DISTRIBUCIÓN DE LOS PROMEDIOS DE PESO POR RANGOS 27
DE EDAD Y SEXO
6 FRECUENCIA PORCENTUAL DEL ÍNDICE DE MASA 28
CORPORAL POR GÉNERO
7 DISTRIBUCIÓN POR GÉNERO DE LA FRECUENCIA DE 29
TENSIÓN ARTERIAL
8 DISTRIBUCIÓN POR ÁREA (RURAL Y URBANA) Y SEXO DE 30
LA FRECUENCIA PORCENTUAL DE LAS PRESIONES
ARTERIALES
9 DISTRIBUCIÓN DE LOS PROMEDIOS DE COLESTEROL 31
TOTAL, COLESTEROL-LDL, COLESTEROL-HDL
DISTRIBUIDOS POR EDAD Y SEXO
10 DISTRIBUCIÓN DEL PERFIL LIPÍDICO POR GÉNERO Y ÁREA 32
11 DISTRIBUCIÓN POR ESTRATO DE LOS PROMEDIOS DE 34
PERFÍL LIPÍDCO, IMC, Y TENSIÓN ARTERIAL
12 DISTRIBUCIÓN DE FRECUENCIAS DE LOS GENOTIPOS Y 35
ALELOS DE Apo E EN LA MUESTRA POBLACIONAL DE
Risaralda
13 PROMEDIO DE ALGUNOS PARÁMETROS BIOQUÍMICOS Y 35
FÍSICOS DISCRIMINADOS POR GENOTIPO
14 COMPARACIÓN DE DOS GRUPOS DE EDAD (menores y 46
mayores de 35 años ) CON LA TENSIÓN DIASTÓLICA NORMA
(1) Y ALTA (2)
15 COMPARACIÓN DE DOS GRUPOS DE EDAD FRENTE A LA 46
TENSIÓN SIOSTÓLICA

69

16 COMPARACIÓN DE DOS GRUPOS DE EDAD FRENTE AL 47
COLESTEROL NORMAL Y ALTO, PARA EL GÉNERO
MASCULINO
17 COMPARACIÓN DE DOS GRUPOS DE EDAD FRENTE AL 47
COLESTEROL NORMAL Y ALTO, PARA EL GÉNERO
FEMENINO
18 COMPARACIÓN DE DOS GRUPOS DE EDAD FRENTE A LOS 47
NIVELES DE LDL NORMALES Y ALTOS, PARA EL GÉNERO
MASCULINO
19 COMPARACIÓN DE DOS GRUPOS DE EDAD FRENTE A LOS 48
NIVELES DE HDL NORMALES Y ALTOS, PARA EL GÉNERO
MASCULINO
20 COMPARACIÓN DE DOS GRUPOS DE EDAD CON 48
TRIGLICÉRIDOS NORMALES Y ALTOS PARA EL GÉNERO
FEMENINO.
21 COMPARACIÓN DE DOS GRUPOS DE EDAD (menores y 48
mayores de 35 años) CON RELACIÓN A LA OBESIDAD (1,
ausencia; 2, presencia)
22 COMPARACIÓN DE HDLB CON OBE 49
23 COMPARACIÓN DE OBE CON LOS NIVELES DE 49
COLESTEROL LDL
24 COMPARACIÓN DE OBE CON LOS NIVELES DE 50
TRIGLICÉRIDOS
25 COMPARACIÓN DEL GRUPO DE PERSONAS CON 50
HIPERTENSIÓN DIASTÓLICA (2) Y EL GRUPO DE OBE (2)
26 COMPARACIÓN ENTRE HATS Y OBE 50
27 COMPARACIÓN DE TRES SUBGRUPOS DE PERSONAS CON 57
DIFERENTES NIVELES DE HDL FRENTE A OTROS
PARÁMENTROS SANGUÍNEOS
28 COMPARACIÓN DE LOS DIFERENTES PARÁMETROS 58
ESTUDIADOS ENTRE LOS GRUPOS DE ALTO Y BAJO NIVEL
DE hdl-COLESTEROL
29 COMPARACIÓN DE ALGUNOS PARÁMETROS BIOQUÍMICOS 60
Y FÍSICOS ENTRE DOS POBLACIONES DEL GÉNERO
MASCULINO: OBESOS Y NORMALES
30 DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LOS GENOTIPOS PARA LA 64
Apo E EN SEIS POBLACIONES DIFERENTES
31 COMPARACIÓN DE LA DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LA 66
FRECUENCIA DE LOS PARÁMETROS DEL PERFIL LIPÍDICO
DE LAS POBLACIONES TURCA Y RISARALDENSE

70


FIGURAS

RESUTADOS

Figura 1 Polimorfismo de apo E. Se muestran los sitios de corte para la enzima de
restricción Hha 1, los fragmentos que se generan y su separación utilizando la
electroforesis en gel de agarosa al 3%. PÁG 35

Figura 2. Correlación entre el ÍNDICE de Masa Corporal y el colesterol PAG 38

Figura 3. Correlación entre el Índice de Masa Corporal y la Tensión Arterial Sistólica
PAG 39

Figura 4. Correlación entre el Índice de Masa Corporal y la Tensión Arterial
diastólica PAG 39

Figura 5. Correlación entre el I M C y los triacilglicéridos PAG 40

Figura 6. Correlación entre la concentración de colesterol-HDL y el IMC PAG 41

Figura 7. Correlación entre colesterol-HDL y peso. PAG 42

Figura 8. Correlación entre la Tensión Arterial Sistólica y la edad PAG 42
Figura 9. Correlación entre el IMC y la edad PAG 43

Figura 10. Correlación entre la edad y los niveles de colesterol PAG 44

Figura 11. Correlación entre la edad y los niveles de colesterol-LDL PAG 44

Figura 12. Correlación entre la edad y los niveles de triacilglicéridos PAG 45

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