El documento describe el estudio del líquido sinovial. El líquido sinovial normal es un ultrafiltrado del plasma con ácido hialurónico secretado por células sinoviales. La artrocentesis permite extraer muestra de líquido sinovial para analizarlo y diagnosticar artritis séptica o inducida por cristales. El examen del líquido incluye aspecto macroscópico, recuento celular y búsqueda de cristales bajo microscopía para clasificarlo como no inflamatorio, inflamatorio o purulent

1. Liquido sinovial
El estudio del liquido sinovial debe
estar incluido en el estudio de todo
paciente con enfermedad articular

2. Liquido sinovial normal
 El LS es un ultrafiltrado del plasma con el agregado de acido
hialurónico secretado por las células sinoviales tipo B.
Posee pequeñas cantidades de proteínas de alto peso
molecular (fibrinogeno, inmunoglobulinas y lipoproteinas) que
aumentan en los procesos inflamatorios
 Aspecto: claro, transparente
 Consistencia: clara de huevo (por el acido hialuronico)
 Contenido celular: menos de 300 células por mm (células
sinoviales y mononucleares)

3. Artrocentesis
Es una técnica que consiste en extraer una muestra de líquido
sinovial para analizarlo posteriormente o en algunas ocasiones
también se realiza para aliviar el dolor en una articulación muy
inflamada.
El líquido sinovial en condiciones normales, está presente en una
pequeña cantidad en todas las articulaciones; cuando una
articulación se inflama aumenta la cantidad de este líquido. Su
análisis ayuda a establecer la causa de la inflamación.
 Normas de bioseguridad
 Contraindicaciones: Enfermedad de la coagulación, terapia
anticoagulante, celulitis local
 El liquido debe ser estudiado dentro de las 2 horas de extraídos
 El liquido debe ser enviado en:
Tubo estéril : gram + cultivo
Tubo heparinizado: recuento celular y estudio cristalografico
 Solo unas pocas gotas de liquido son suficiente para su estudio

5. Utilidad
 Permite el diagnostico de certeza en la
mayoría de las artritis séptica y las
inducidas por cristales
 Esencialmente por sus características
microscópicas y recuento celular
permite diferenciar entre líquidos
inflamatorio y no inflamatorio

6. Artrocentesis
 Examen macroscópico
Color
Transparencia
Viscosidad
 Examen microscópico
Recuento de glóbulos blancos
Recuento diferencial
Identificación de cristales

7. Estudio macroscopicoA liquido sinovial hemorragico (fractura de tibia).
B liquido transparente (Osteoartritis).
C IZQ Artritis reumatoidea C DCHA Gota .
D Purulento (artritis septica)

8. Liquido sinovial
Estudio macroscópico

9. Examen del liquido sinovial
No mostró utilidad : coagulo de mucina,
estudios químicos (proteínas, glucosa,
Ph),estudios inmunológicos (FAN, FR,
Complemento, Inmunoglobulinas)

10. Examen del Liquido sinovial
Normal No inflamatorio Inflamatorio
Aspecto Claro/
transparente
Claro/ transparente Opaco
Viscosidad normal normal Disminuida
Recuento
celular
- 300 cel/
mm3
-3000 cel/ mm3 +3000 cel/ mm3
% PMN -25% -25% +50%
Ejemplo OA
AR
NOA
Enf Metabolica
Artritis septica
Artritis por cristales
Artritis reactivas
AR/ EASN /LES

11. Liquido Sinovial
Estudio macroscópico
 Viscosidad
Normal hilo fino de 3-5mm
Disminuye en la Inflamación (gota a gota)
Aumentada en hipotiroidismo, amiloidosis y condromatosis
sinovial

12. Liquido sinovial
Color y transparencia

13. Liquido Sinovial
Estudio microscópico
 Recuento celular
Normal -300 cel /mm3
No inflamatorio 300- 3000 cel/mm3
Inflamatorio +3000 cel/mm3
 Recuento diferencial (tincion de Wright o Giemsa)
PMN: artritis septica, AR, Cristales
Linfocitos: AR, artritis virales o por TBC
Monocitos: artritis virales, OA, sinovitis crónica inespecífica
Eosinofilos: AR, fiebre reumática, parasitosis, MTS, etc
Cel sinoviales
Cel LE: LES y AR
Cel de Reiter: mononuclares. En Reiter, Artritis séptica, cristálicas y
enf Lyme.
Cel neoplasicas
Otras tinciones: gram, pas, Ziehl Nielsen, Azul de Prusia, Rojo Congo

14. Ejemplos de enfermedades que originan
diferentes tipos de liquido sinovial
-No inflamatorio
-Inflamatorio
-Purulento
-Hemorrágico

15. No inflamatorio (grupo I)
Liquido claro y transparente
Menos de 3000 cel/mm3. Menos del 25% PMN
 Osteoartritis
 Trauma
 Altas dosis de corticoides
 Necrosis osea avascular
 Osteocondritis disecante
 Osteocondromatosis
 Ruptura meniscal
 Distrofia simpático refleja
 Amiloidosis
 Pancreatitis
 Enf metabólica ( acromegalia )
 Artritis séptica asociada a SIDA

16. Inflamatorio (grupo II)
Más de 3000 cel /mm3
Más del 70% PMN
 Séptica (stap coag neg, Neisseria, Borrelia, Moraxella)
 AR
 Artritis reactivas
 Artritis cristálicas
 Behcet
 EASN
 LES
 Vasculitis
 Leucemia
 Cuerpo extraño

17. Purulento (grupo III)
Más de 50000 cel /mm3
Más del 90% PMN
 Séptica
 TBC
 Pseudosepsis

18. Hemorrágico (grupo IV)
 Artritis séptica
 Trauma
 Neuroartropatia
 Discrasia sanguínea
 Tumores
 Condrocalcinosis
 Prótesis articulares
 Enf mieloproliferativa
 Hombro de Milwaukee
 Trombocitosis
 Idiopatico

19. Liquido Sinovial
Identificación de Cristales
En fresco por microscopia optica de luz ordinaria y luz
polarizada compenzada se caracteriza a los
cristales por su morfologia, tamaño, birrefringencia
y signo optico
Metodo mas exacto es la difracción de rayos X
Preparacion: una gota de liquido sinovial sobre un
portaobjetos limpio y se cubre con un cubreobjeto

20. Microscopia de luz polarizada
 Dos lentes , polarizador y analizador
para determinar la birrefringencia
 Tercer lente (compensador rojo de
primer orden) para detectar el signo
optico

21. Identificación de cristales
Microscopia de luz polarizada

22. Liquido Sinovial
Identificación de Cristales
 Urato Monosódico
( forma de aguja, birrefringencia intensa, signo
óptico negativo)
 Pirofosfato de Calcio
(polimorfo, birrefringencia débil, signo óptico
positivo)
Gota
Condrocalcinosis

23. Monoartritis

24. Conceptos basicos…
Monoartritis 1 articulación
Oligoartritis 2 - 4 articulaciones
Poliartritis 5 ó mas articulaciones

25. Concepto de monoartritis
Compromiso
inflamatorio limitado a
una sola articulación

26. Monoartritis
Clasificación
Aguda : - 6 semanas
Crónica: + 6 semanas
Inflamatoria
No inflamatoria : infiltrativa,
degenerativa o mecánica

27. Monoartritis
Fundamental: exhaustivo
interrogatorio y cuidadoso
examen físico

28. Monoartritis: ¿Qué consignar en la
Historia Clínica?
 Anamnesis:
 Edad y Sexo
 Curso evolutivo
 Duración de síntomas
 Antecedentes de episodios previos
 Oficio
 Actividades al aire libre
 Antecedentes (familiares, enfermedades y traumatismos
previos)
 Hábitos (sexuales, etilismo, abuso de drogas)
 Medicamentos

29. Monoartritis
¿Qué consignar en la HC?
 Examen Físico:
 Revisión de sistemas: útil para búsqueda de
focos primarios
 Búsqueda de signos y/o síntomas generales
para diagnóstico temprano de una enfermedad
sistémica como causa del compromiso
monoarticular.

30. Monoartritis
¿Qué debemos preguntarnos?
 ¿Está afectada realmente una sola
articulación?
 ¿Lleva más o menos de 6 semanas de
evolución?
 ¿Puede tratarse de una artritis infecciosa?
 ¿Estamos frente a una entidad aislada o
sistémica?

31. Monoartritis
 Agudas
 Menos de seis semanas de evolución.
 Inicio brusco
 Llamativas manifestaciones inflamatorias
 Marcada impotencia funcional
 Puede ser el inicio de una monoartritis crónica (ej AR,
ARJ, EASN, cristales, sarcoidosis)
 Crónicas
 Seis o más semanas de evolución
 Instalación más gradual
 Menor intensidad

32. Monoartritis Aguda

33. Monoartritis Aguda
Primer diagnóstico a considerar:
infección
Suponer que la articulación está infectada
hasta tanto se demuestre lo contrario
Una artritis séptica es una emergencia
reumatológica

34. Monoartritis Aguda: Infección
 Bacterianas no gonococcicas:
 60% S. aureus: AR, neonatos, hospitalizados,
adictos a drogas i.v., SIDA
 18% Gram negativos: sospechar H. influenzae
en muy jóvenes y E. coli, Proteus, Pseudomona
y Serratia en mayores e inmunodeprimidos.
 Anaerobios: inmunodeficiencias, heridas en una
extremidad o Ca gastrointestinal

35. Organismos que causan la artritis séptica
Cocci grampositivos
S. aureus 35 >50
S. pyogenes, S. pneumoniae 10 16
Cocci gramnegativos
N. gonorrhoeae, meningitidis 50 8*
H. influenzae <1 <5
Bacilos gramnegativos
E. coli, Salmonella 5 9
y Pseudomonas species
Micobacterias y hongos <1 <1†
*Requiere medios especiales
†
Requiere tejido sinovial
Adultos (%) Niños (%)

36. Monoartritis aguda
 La causa más común de artritis séptica
grampositiva en adultos es el Staphylococcus
aureus.
 Debe aspirarse el líquido sinovial a diario, o si
el drenaje con aguja no es suficiente, realizar
una artroscopia.

37. Monoartritis Aguda: Infección
 Bacterianas gonococcicas:
 Adultos sexualmente activos
 Mujeres 3 veces más que hombres
 Precedida por tenosinovitis o artritis migratoria
 Exantema eritemato-vesículo-pustuloso en
zonas distales.

38. Para pensar…
 Paciente de 30 años con artritis de
rodilla derecha de 5 días de evolución,
hace 48hs con equivalentes febriles y
decaimiento
¿Que diagnostico plantea?

39. Primer diagnostico:
Artritis séptica

40. Monoartritis Aguda: Cristálicas
 Urato monosódico: sospechar en varón de
mediana edad o mujer postmenopáusica
 Clásico compromiso de primera articulación
metatarsofalángica (podagra)
 Librado a su evolución: curso poliarticular
 Otros cristales:
 Pirofosfato de calcio
 Hidroxiapatita
 Etc.

41. Cristales de UMS

42. Para pensar…
 Paciente de 56 años ,obeso con
antecedente de etilismo crónico y
diabetes , que consulta por artritis de
rodilla derecha de 20 días de evolución.
¿Qué diagnostico plantea?

43. Ante toda monoartritis
aguda….
Descartar artritis séptica

44. Monoartritis: Estudios diagnósticos
 Líquido sinovial
 Rx
 Centellografía
 TAC
 RMN
 Artroscopía
 Biopsia sinovial
 Artrotomía

45. Monoartritis
Estudios diagnosticos
 Liquido sinovial
1. Aspecto macroscopico
2. Recuento celular total y diferencial
3. Búsqueda de cristales
4. Tinción de Gram, cultivo para gérmenes comunes y
atípicos según sospecha clinica
 Radiografias (uso limitado)
En artritis septica solo revelará aumento de partes blandas
En otras MAA revelara Fx, condrocalcinosis, calcificaciones
periarticulares, cuerpos extraños, signos de NOA o
tumores.

46. Monoartritis
Estudios diagnosticos
 Centellografia -TC - RM
Mayor sensibilidad para detectar focos de
osteomielitis aguda, abscesos pararticulares,
NOA, fracturas de esfuerzo, pseudofracturas,
tumores óseos y sinoviales.
La RM permite también identificar lesiones
inflamatorias y traumáticas de ligamentos,
tendones y músculo.
Son especialmente útiles en pacientes con MAA
que no responden al tratamiento inicial, o en
articulaciones axiales (discitis/ sacrolileitis) o de
difícil acceso (hombro/ cadera).

47. Monoartritis Crónica
 Artritis de una articulación de más de 6
semanas de evolución

48. Monoartritis Crónica
Etiologias
 Infecciosas
Tuberculosis
Brucelosis
Germenes piogenos
Enf. Lyme
Hongos
Parasitosis
 Enfermedad inflamatoria
articulares
AR
EASN
Artritis cronica juvenil
Sarcoidosis
Enf Behcet
Conectivopatias
 Otras
Artropatías cristalicas
Sinovitis vellonodular
pigmentada
Sinovitis por cuerpo extraño
Conectivopatias (raro)
Vasculitis sistémica (raro)
Sinovitis por simpatia

49. Monoartritis Crónica
Enfermedades no inflamatorias que simulan MAC
OA
Condromatosis
Osteocondritis disecante
Problemas mecánicos
Artropatia neuropatica
Hemofilia
NOA
Distrofia simpaticorefleja
Enf Paget
Tumores benignos o malignos
MTS
Amiloidosis
Fracturas por sobrecarga

50. Monoartritis Crónica
Enfoque clínico
1. Confirmar que la articulación esta inflamada.
Existen causan que pueden ser confundidas con
monoartritis. LS inflamatorio la confirma.
2. Buscar claves diagnosticas fuera de la articulación
3. Radiología
4. Pruebas complementarias según sospecha clínica
5. ¿Es necesario una biopsia sinovial? Si sospecho
sinovitis por cuerpo extraño, infecciones por
micobacterias, sarcoidosis, osteocondromatosis,
tumor articular o sinovitis pigmentada vellonodular

51. Fin