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UNIVERSIDAD DEL ZULIA
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS
SOCIALES
HOSPITAL PEDRO GARCIA CLARA
POSTGRADO CIRUGÍA GENERAL
Litiasis vesicular:
colecistitis aguda y
crónica.
MC: Gabriela
Querales.
R2 Cirugía
General.
Ciudad Ojeda, Abril 2017
• Alejandro el Grande, murió en el año 323 a. C. probablemente por las complicaciones de un episodio de
colecistitis
Museo Royal College of Surgeons Momia Amenón que conservaba la vesícula con
30 cálculos en su interior
• 1658 Francis Glisson (1597-1677) describió crisis dolorosas “que sólo se pueden eliminar con la muerte”.
1630 Giuseppe Zembeccari (1655- 1728) mostró que la vesícula no era un órgano
esencial para la vida.
• 1859, Johann Ludwig Wilheim (1828-1901) realiza la colecistostomía en dos tiempos
En 1733, Jean Louis Petit sugirió que en un episodio de cólico vesicular, el
cirujano debe abrir la zona, eliminar los cálculos y dejar la fístula.
• 1878, Theodor Emil Kocher (1841-1917) realizó la primera colecistostomía con éxito
1878 Marion Sims (1813-1883) efectuó la primera colecistostomía en un tiempo.
• 1890 Ludwig T. Courvoisier (1843-1918) fue el primer cirujano que extrajo con éxito un calculo de la vía
biliar
1882 Carl Langenbuch realizó la primera colecistectomía abierta
• 1917 Cordova, primera colecistectomía en Venezuela
1896, Halsted reporta sus primeras colecistectomías en los Estados Unidos
• 1985, Erich Mühe efectuó la primera colecistectomía por laparoscopia
1932, Pablo L. Mirizzi y C. Q. Losada de Córdoba, Argentina, describen e informan
la colangiografía transoperatoria
Aspectos históricos de la anatomía quirúrgica de las vías biliares y la colecistectomía. Dr. Lorenzo de
Aspectos históricos
Embriología
Anatomía y embriología del árbol biliar. Clínicas quirúrgicas de Norteamérica. Elsevier 2009.
• 4ta semana. Intestino
anterior.
• Craneal: Conductos
intrahepáticos.
• Caudal: Cístico y
vesícula.
• Células epiteliales
obstruyen vías
extrahepáticas.
Vía biliar intrahepática
Rama
anterosuperior
Rama anteroinferior
Conducto segmentario
anterior
Rama posterosuperior
Rama posteroinferior
Conducto
segmentario posterior
Conducto hepático
derecho
Rama superoexterna
Rama inferoexterna
Rama superior
interna
Rama inferior
interna
Conducto hepático o
izquierdo
• Formada por canalículos biliares originados por cada uno de los segmentos de
Couinaud
• Confluyen en la cara inferior del hígado, donde se ubican superficialmente,
formando la vía biliar principal
Conducto
segmentario
externo
Conducto
segmentario
interno
Skandalakis. Anatomía y técnicas quirúrgicas. 2da edición pág. 489.
Vía biliar intrahepática
Conducto hepático
derecho
• Formado por los conductos de segmentos
VI, VII, V y VIII. Ubicado por delante de la
rama derecha de la vena porta.
• Longitud aprox 0.9cm
• Pueden existir pequeños conductos
accesorios que desembocan directamente
en la vesícula
Conducto hepático
izquierdo
• Formado por los conductos que drenan los
segmentos II, III y IV longitud de 2 cm
aproximadamente
• Ubicado en el surco transverso del hígado
delante de la rama izquierda de la vena
porta.
MITIDIERI V; Anatomía de la vía biliar. Cirugía digestiva, F. Galindo 2009; IV-437
Skandalakis. Anatomía y técnicas quirúrgicas. 2da edición Cap. 14 vías biliares pág.
Vía biliar extrahepática
Conducto hepático común
• Anterolateral a la arteria hepática y la
vena porta dentro del ligamento
hepatoduodenal,
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Colédoco
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• Supraduodenal: 2cm
• Retroduodenal: 1.5cm
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.
Skandalakis. Anatomía y técnicas quirúrgicas. 2da edición Cap. 14 Vías
biliares pág. 528. 2000
Vía biliar extrahepática
Tercio superior Art. Cística
Art Hepática
derecha
Tercio Inferior Art
pancreaticoduodenal
anterosuperior
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gastroduodenal
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A. Fernández Hernández P. Parrilla Paricio. Guía de Cirugía biliopancreatica. Cap. 1 pág. 24. 2010.
Esfínter de Odii
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hormonales y nerviosos lo que regula la
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cara derecha de la vía biliar principal.
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MITIDIERI V; Anatomía de la vía biliar. Cirugía digestiva, F. Galindo 2009; IV-437
Litiasis vesicular
• Anualmente hay 1 millón de nuevos casos.
• En América Latina se informa que entre el 5
y el 15 % de los habitantes presentan litiasis
vesicular.
Tratado de Cirugía de Sabiston. Edición 18. Cap. 54: Sistema Biliar 2009.
Fisiología de la secreción
biliar
• Producción diaria de 600-1000ml
• Emulsión de grasas y excreción de
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concentrar 5 veces
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Guyton y Hall. Tratado de Fisiología Médica. Edición 12. Cap. 65: Funciones secretoras del
Circulación enterohepática
• 90-85% de las sales biliares vertidas al duodeno con la bilis se absorben en un en el íleon.
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convirtiéndose en ácidos biliares secundarios.
Guyton y Hall. Tratado de Fisiología Médica. Edición 12. Cap. 65: Funciones secretoras del
Litiasis vesicular: patogenia
Tratado de Cirugía de Sabiston. Edición 18. Cap. 54: Sistema Biliar 2009.
Litiasis vesicular
Colesterol
puro Únicos
Mixtos 50%
Colesterol,
ms comunes,
múltiples
Pigmentarios
Hemolisis
NPT
Japón
Marrones
Infecciones a
repetición
Japón
Tratado de Cirugía de Sabiston. Edición 18. Cap. 54: Sistema Biliar 2009
Litiasis vesicular
Clínica
• 60% asintomáticos.
• Síntomas luego de 5 años.
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transitoria del cístico.
• Dispepsia
• Diagnostico: ecografía
Prevención
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Douglas M Heuman. Medscape Update :Gallstones: clinical presentation. 2017
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Cuadro clínico-quirúrgico debido a un proceso
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Colecistitis aguda:
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1. Dieta absoluta
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4. Quirúrgico
World Journal of Emergency Surgery. Guidelines for acute cholecystitis. 2016
Colecistitis aguda:
tratamiento
Grupo A
• Qx primeras 72h:
• Edema mejora
reconocimiento y disección
estructuras
• Disminuye necesidad atb
• Disminuye internación
• Confort del paciente
Grupo B
• Tto medico y
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mejorar condiciones
World Journal of Emergency Surgery. Guidelines for acute cholecystitis. 2016
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Colecistitis enfisematosa
• Presencia de gas en la luz de la vesícula
biliar, en la pared o en el líquido
pericolecístico.
• Mortalidad estimada de 15 a 20 %
• Entre los 50 y los 70 años, relación 7:1
• 50 % padece DM o enfermedad vascular
periférica subyacente.
• Hiperglicemia fagocitos
• Endarteritis Art. Cística gas
• Clostridium spp., Escherichia coli y
Klebsiella spp.
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Colecistectomía de emergencia y
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Escobar F, Vega NV, Valbuena EI. Colecistitis enfisematosa, revisión bibliográfica y presentación
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Colecistitis acalculosa
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cálculos.
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Manual de Cirugía Schwartz . 8va edición. Cap. 31. Vesícula biliar.
Colecistitis crónica
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biliar .
• Cicatrices y disfunción vesicular
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Colecistitis en el embarazo
• Modificaciones gravídicas aumentan la
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• El riesgo de 8 por cada 10.000
embarazadas.
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urgente por causas no obstétricas después
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EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. 2016
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Litiasis Vesicular

  • 1. UNIVERSIDAD DEL ZULIA INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES HOSPITAL PEDRO GARCIA CLARA POSTGRADO CIRUGÍA GENERAL Litiasis vesicular: colecistitis aguda y crónica. MC: Gabriela Querales. R2 Cirugía General. Ciudad Ojeda, Abril 2017
  • 2. • Alejandro el Grande, murió en el año 323 a. C. probablemente por las complicaciones de un episodio de colecistitis Museo Royal College of Surgeons Momia Amenón que conservaba la vesícula con 30 cálculos en su interior • 1658 Francis Glisson (1597-1677) describió crisis dolorosas “que sólo se pueden eliminar con la muerte”. 1630 Giuseppe Zembeccari (1655- 1728) mostró que la vesícula no era un órgano esencial para la vida. • 1859, Johann Ludwig Wilheim (1828-1901) realiza la colecistostomía en dos tiempos En 1733, Jean Louis Petit sugirió que en un episodio de cólico vesicular, el cirujano debe abrir la zona, eliminar los cálculos y dejar la fístula. • 1878, Theodor Emil Kocher (1841-1917) realizó la primera colecistostomía con éxito 1878 Marion Sims (1813-1883) efectuó la primera colecistostomía en un tiempo. • 1890 Ludwig T. Courvoisier (1843-1918) fue el primer cirujano que extrajo con éxito un calculo de la vía biliar 1882 Carl Langenbuch realizó la primera colecistectomía abierta • 1917 Cordova, primera colecistectomía en Venezuela 1896, Halsted reporta sus primeras colecistectomías en los Estados Unidos • 1985, Erich Mühe efectuó la primera colecistectomía por laparoscopia 1932, Pablo L. Mirizzi y C. Q. Losada de Córdoba, Argentina, describen e informan la colangiografía transoperatoria Aspectos históricos de la anatomía quirúrgica de las vías biliares y la colecistectomía. Dr. Lorenzo de Aspectos históricos
  • 3. Embriología Anatomía y embriología del árbol biliar. Clínicas quirúrgicas de Norteamérica. Elsevier 2009. • 4ta semana. Intestino anterior. • Craneal: Conductos intrahepáticos. • Caudal: Cístico y vesícula. • Células epiteliales obstruyen vías extrahepáticas.
  • 4. Vía biliar intrahepática Rama anterosuperior Rama anteroinferior Conducto segmentario anterior Rama posterosuperior Rama posteroinferior Conducto segmentario posterior Conducto hepático derecho Rama superoexterna Rama inferoexterna Rama superior interna Rama inferior interna Conducto hepático o izquierdo • Formada por canalículos biliares originados por cada uno de los segmentos de Couinaud • Confluyen en la cara inferior del hígado, donde se ubican superficialmente, formando la vía biliar principal Conducto segmentario externo Conducto segmentario interno Skandalakis. Anatomía y técnicas quirúrgicas. 2da edición pág. 489.
  • 5. Vía biliar intrahepática Conducto hepático derecho • Formado por los conductos de segmentos VI, VII, V y VIII. Ubicado por delante de la rama derecha de la vena porta. • Longitud aprox 0.9cm • Pueden existir pequeños conductos accesorios que desembocan directamente en la vesícula Conducto hepático izquierdo • Formado por los conductos que drenan los segmentos II, III y IV longitud de 2 cm aproximadamente • Ubicado en el surco transverso del hígado delante de la rama izquierda de la vena porta. MITIDIERI V; Anatomía de la vía biliar. Cirugía digestiva, F. Galindo 2009; IV-437 Skandalakis. Anatomía y técnicas quirúrgicas. 2da edición Cap. 14 vías biliares pág.
  • 6. Vía biliar extrahepática Conducto hepático común • Anterolateral a la arteria hepática y la vena porta dentro del ligamento hepatoduodenal, • Mide 1.5- 3 cm largo • Se une al cístico y forma el colédoco Colédoco • Longitud 5- 15 cm • Supraduodenal: 2cm • Retroduodenal: 1.5cm • Pancreática 3cm • Intramural 1.1 cm . Skandalakis. Anatomía y técnicas quirúrgicas. 2da edición Cap. 14 Vías biliares pág. 528. 2000
  • 7. Vía biliar extrahepática Tercio superior Art. Cística Art Hepática derecha Tercio Inferior Art pancreaticoduodenal anterosuperior Art. gastroduodenal Arterias hora 3 y hora 9. A. Fernández Hernández P. Parrilla Paricio. Guía de Cirugía biliopancreatica. Cap. 1 pág. 24. 2010.
  • 8. Esfínter de Odii • Función está influenciada por mecanismos hormonales y nerviosos lo que regula la evacuación de la vía biliar principal y el conducto de Wirsung. • Porción Inferior es la mas fuerte. • Mecanismo de evacuación de bilis. MITIDIERI V; Anatomía de la vía biliar. Cirugía digestiva, F. Galindo
  • 9. Vía biliar accesoria Vesícula biliar • Fascia de Albanese • Con meso, encastillada o intraparenquimatosa • Arteria cística. 85% por detrás de VBP. • Origen gastroduodenal o MS, también tiene mayor longitud, se ubica a la derecha de la VB y del CC • Plexo celiaco y ramas del neumogástrico. Conducto cístico • Longitud de unos 2- 3 cm, y 2-3 mm dm • Habitualmente el cístico desemboca en la cara derecha de la vía biliar principal. • Calot y Buddé. MITIDIERI V; Anatomía de la vía biliar. Cirugía digestiva, F. Galindo 2009; IV-437
  • 10. Litiasis vesicular • Anualmente hay 1 millón de nuevos casos. • En América Latina se informa que entre el 5 y el 15 % de los habitantes presentan litiasis vesicular. Tratado de Cirugía de Sabiston. Edición 18. Cap. 54: Sistema Biliar 2009.
  • 11. Fisiología de la secreción biliar • Producción diaria de 600-1000ml • Emulsión de grasas y excreción de productos de desecho. • Gran absorción vesicular permite concentrar 5 veces • Colesterol y lecitina no se absorben • Estimulo de CCK. Guyton y Hall. Tratado de Fisiología Médica. Edición 12. Cap. 65: Funciones secretoras del
  • 12. Circulación enterohepática • 90-85% de las sales biliares vertidas al duodeno con la bilis se absorben en un en el íleon. • El 5-10% restante pasa al colon y por acción bacteriana se desconjugan e hidroxilan convirtiéndose en ácidos biliares secundarios. Guyton y Hall. Tratado de Fisiología Médica. Edición 12. Cap. 65: Funciones secretoras del
  • 13. Litiasis vesicular: patogenia Tratado de Cirugía de Sabiston. Edición 18. Cap. 54: Sistema Biliar 2009.
  • 14. Litiasis vesicular Colesterol puro Únicos Mixtos 50% Colesterol, ms comunes, múltiples Pigmentarios Hemolisis NPT Japón Marrones Infecciones a repetición Japón Tratado de Cirugía de Sabiston. Edición 18. Cap. 54: Sistema Biliar 2009
  • 15. Litiasis vesicular Clínica • 60% asintomáticos. • Síntomas luego de 5 años. • Cólico biliar: obstrucción transitoria del cístico. • Dispepsia • Diagnostico: ecografía Prevención • Estilo de vida saludable • Vit. C 500mg OD • Café efecto protector. Douglas M Heuman. Medscape Update :Gallstones: clinical presentation. 2017
  • 16. 8-10mg/kg BID O TID POR 6-18 MESES.Colecistectomía en asintomáticos: • Lito 2cm • Vesícula en porcelana • Anemia falciforme • Lesión medular • DM • Cirrosis • Hipertensión portal • Niños
  • 17. Colecistitis aguda Cuadro clínico-quirúrgico debido a un proceso inflamatorio agudo de la vesícula biliar, caracterizado por dolor en hipocondrio derecho y leucocitosis. Fisiopatología • Bilis como irritante de la mucosa Tratado de Cirugía de Sabiston. Edición 18. Cap. 54: Sistema Biliar 2009 Colecistitis aguda. Cirugía digestiva, F. Galindo, 2009; IV-441, pág. 1-8
  • 18. Colecistitis aguda: Clínica. Masa palpable en HD Tratado de Cirugía de Sabiston. Edición 18. Cap. 54: Sistema Biliar 2009 Colecistitis aguda.
  • 19. Colecistitis aguda: diagnostico Laboratorio: • Leucocitosis con neutrófilia. • Hiperbilirrubinemia • Fosfatasa alcalina Criterios ecográficos 1. Engrosamiento pared vesicular. 2. Distensión de la vesícula. 3. Cambio de morfología 4. Litiasis 5. Bilis ecogénica 6. Abscesos 7. Murphy ecográfico 8. Gas Cirugía digestiva, F. Galindo, 2009; IV-441, pág. 1-8
  • 20. Colecistitis aguda: diagnostico TAC • Cuando no se establece dx con ecografía • Enfisematosa, hemorrágica, perforaciones o colecciones. • Engrosamiento de pared y aumento de diámetro. Colangiografia radioisotopica. • HIDA (ácido dietilacetil iminodiacético) marcado con Tecnesio 99 en Cámara Gamma • El resultado es positivo cuando pasó una hora de la inyección del radioisótopo, no se visualiza la vesícula y sí, se observa el marcador en el duodeno. • Falsos positivos en colecistitis crónica con calculo en el cístico, en ayuno prolongado o en pancreatitis aguda. Cirugía digestiva, F. Galindo, Colecistitis aguda. 2009; IV-
  • 21. Colecistitis aguda: diagnostico TG13 diagnostic criteria and severity grading of acute. Cholecystitis. Japanese Society of Hepato-Biliary-
  • 22.
  • 23. Diagnósticos diferenciales • Sin leucocitosis • Cede con AinesCólico biliar • Subhepática • Ecografía sin litos Apendicitis aguda • Abdomen en tabla • Neumoperitoneo Ulcus péptico perforado • Elevación de amilasa Pancreatitis aguda • TAC Tumores hepáticos Cirugía digestiva, F. Galindo, Colecistitis aguda. 2009;
  • 24. Colecistitis aguda: complicaciones Piocolecisto • Mortalidad 25% • Dm, ancianos. • Colecistectom ía de emergencia Sx Mirizzi Cálculo en el infundíbulo o en el cístico que comprime el conducto hepático común Perforación • Isquemia y necrosis • Coleperitoneo • Fistulas a órganos vecinos • Íleo biliar • Sx Bouveret USMLE Step 1 Lecture Notes 2017: Pathology: gallstones and complications By Kaplan Medical Cáncer de vesícula biliar contra piocolecisto: un reto diagnóstico. Revista Mexicana de Cirugía endoscópica. 2 La identificación y el diagnóstico oportuno del hidrocolecisto: Revista Mexicana de Radiología. 2014. Calculo impactado en cuello impide reabsorción del contenido vesicular lo que sobredistiende la misma. Hidrocolecist o
  • 25. Colecistitis aguda: tratamiento 1. Dieta absoluta 2. Hidratación parenteral. 3. Medicamentos: • Antiespasmódicos en infusión continua. • Antieméticos • IBP 4. Quirúrgico World Journal of Emergency Surgery. Guidelines for acute cholecystitis. 2016
  • 26. Colecistitis aguda: tratamiento Grupo A • Qx primeras 72h: • Edema mejora reconocimiento y disección estructuras • Disminuye necesidad atb • Disminuye internación • Confort del paciente Grupo B • Tto medico y colecistectomía en 8-12 semanas • No respuesta: drenaje percutáneo y posterior colecistectomía al mejorar condiciones World Journal of Emergency Surgery. Guidelines for acute cholecystitis. 2016 Cirugía digestiva, F. Galindo, 2009; IV-441, pág. 1-8
  • 27. Colecistitis enfisematosa • Presencia de gas en la luz de la vesícula biliar, en la pared o en el líquido pericolecístico. • Mortalidad estimada de 15 a 20 % • Entre los 50 y los 70 años, relación 7:1 • 50 % padece DM o enfermedad vascular periférica subyacente. • Hiperglicemia fagocitos • Endarteritis Art. Cística gas • Clostridium spp., Escherichia coli y Klebsiella spp. • Tac método de elección Colecistectomía de emergencia y atb. Escobar F, Vega NV, Valbuena EI. Colecistitis enfisematosa, revisión bibliográfica y presentación de tres casos. Rev. Colomb Cir. 2015
  • 28. Colecistitis acalculosa • Inflamación aguda con ausencia de cálculos. • Pacientes de UCI • Distensión vesicular con estasis e isquemia • Fiebre, leucocitosis, fa • Colecistostomía percutánea • Colecistectomía. Manual de Cirugía Schwartz . 8va edición. Cap. 31. Vesícula biliar.
  • 29. Colecistitis crónica • Inflamación continua con episodios recurrentes de cólico biliar . • Cicatrices y disfunción vesicular Cólico biliar. Sin fiebre ni ictericia, laboratorios normales. Murphy negativo. • Diagnostico: ecografía Vesícula pequeña. Paredes hipoecogénicas Vesícula en porcelana • Tratamiento: Medidas fármaco dietéticas Colecistectomía electiva Tratado de Cirugía de Sabiston. Edición 18. Cap. 54: Sistema Biliar 2009 Colecistitis aguda. Congreso Sociedad Española de diagnostico por imágenes del abdomen. Santiago de Compostela 2014.
  • 30. Colecistitis en el embarazo • Modificaciones gravídicas aumentan la litogénicidad de la bilis y disminuyen el vaciamiento de la vesícula biliar • El riesgo de 8 por cada 10.000 embarazadas. • Segunda causa más frecuente de ingreso urgente por causas no obstétricas después de la apendicitis aguda. • Recurrencia 92% si sucede • en el primer trimestre, 64% en el segundo y • 44% en el tercero. • 75% atc de LV • Dx: ecografía EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. 2016 Colecistectomía laparoscópica en pacientes embarazadas: experiencia del Hospital General de México 2008- 2012. Ginecol Obstet Mex 2014