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Apendicitis



Jesús A. Custodio Marroquín
Estudiante de Medicina IX Ciclo – Universidad Católica Santo Toribio de
                    Mogrovejo – Chiclayo - Perú
Definición
• Proceso inflamatorio agudo del apéndice cecal que
  obedece a múltiples causas, afecta a todas las capas
  del órgano, incluso la serosa, y tiene traducción
  morfológica: macroscópica y microscópica.
Apendicitis Aguda
• Inflamación aguda del apéndice.

• Constituye la urgencia quirúrgica abdominal más
  frecuente.

• Representa 60% de todos los casos de abdomen
  agudo.

• Su pronóstico es más favorable cuanto más
  precoz es la intervención.
Apéndice Cecal

• El apéndice aparece por            Retrocecal
  primera vez hacia la 8va
  semana de gestación formando       Pélvica
  una evaginación del ciego.
                                     Subcecal
• La base del apéndice se
  mantiene en una posición fija      Preileal
  con respecto al ciego, mientras
  que la punta puede terminar en     Pericólica
  distintas posiciones                derecha.
Apéndice Cecal
       • La     posición      más
         frecuente      es     la
         RETROCECAL.

       • Posición pélvica en un
         30%.

       • Retroperitoneal 7%
Anatomía del Apéndice
• El apéndice cecal mide de 6-20 cm de
  longitud. Y 4-8 mm de diámetro en adultos.

• La capacidad luminal es 0.1 ml.

• Posee las cuatro capas del intestino.
Anatomía del Apéndice
• Arteria apendicular  rama de Art. Ileocólica 
  rama de Art. mesentérica superior.

• Las venas drenan en la vena mesentérica mayor.

• Los linfáticos del ciego drenan a la cadena
  ganglionar ileocólica.

• Los nervios vienen del plexo solar por el plexo
  mesentérico superior.
Epidemiología
• Mayor incidencia: 10–30años.

• Disminuye en extremos de la vida.

• No hay diferencias entre ambos sexos.

• Mortalidad global: 0,1%.

• Apendicitis perforada: 0,6–5%.

• Complicaciones: 10% de casos. Apendicitis perforada: 40%.
Fisiopatología
• La principal causa de apendicitis aguda: Obstrucción de la luz
  apendicular.

• Luz reducida en comparación con longitud predispone a
  obstrucción de asa cerrada.

• Causas de obstrucción:
    Espesamiento fecal (Fecalitos).
    Hiperplasia linfoide.
    Parásitos.
    Materiales vegetales.
    Neoplasia.
Fisiopatología
• Obstrucción de la luz apendicular favorece la proliferación
  bacteriana. La Secreción ininterrumpida de moco  Distensión
  intraluminal y aumento de presión sobre las paredes.

• La Distensión luminal es la causante de la sensación de dolor
  visceral periumbilical.

• El compromiso posterior del drenaje linfático y venoso 
  Isquemia.

• La combinación de estos fenómenos favorece un proceso
  inflamatorio localizado que puede progresar a la grangrena y
  perforación (luego de 48hras): Absceso localizado/Peritonitis.
Bacteriología
• Flora del apéndice normal: Bacterias aerobias facultativas y anaerobias.
• Apendicitis perforada: Carácter polibacteriano
• Frecuentemente se aíslan E. Coli, S. viridans, Bacteroides y Pseudomona.
Estadios Evolutivos
           Edematosa
          o Congestiva

           Supurada
  Fases
          Gangrenada


           Perforada
Estadios Evolutivos
• Apendicitis aguda edematosa (“catarral”) o congestiva:
   – Aspecto macroscópico: Apéndice normal/hiperemia. Al
     abrir apéndice mucosa engrosada, edematosa y
     enrojecida.
Estadios Evolutivos
• Apendicitis aguda flemonosa
  o supurada:
   – Proliferación bacteriana en
     todas las capas.
   – Ulceraciones en mucosa.
   – Infiltrado inflamatorio en
     submucosa y muscular.
   – Serosa           hiperémica
     recubierta de exudado
     fibrinoso.
Estadios Evolutivos
          • Apendicitis aguda necrótica
            o gangrenosa:
             – Exudado         peritoneal
               purulento.
             – Placas de necrosis sobre
               el apéndice.
             – Suele     evolucionar   a
               perforación  Peritonitis
               difusa o circunscrita.
Estadios Evolutivos
• Apendicitis aguda perforada( 48 horas):
     • Con peritonitis local o circunscrita (más frecuente).
     • Con absceso localizado.
     • Con peritonitis difusa
Diagnóstico
El diagnóstico es principalmente CLÍNICO

1. Síntomas compatibles con apendicitis aguda.
2. Un examen físico confiable.
3. Hallazgos de laboratorio que avalen los hallazgos
   físicos.

• La evolución clínica es uno de los elementos
  diagnósticos frecuentemente utilizados.
Evolución Clínica
• El cuadro clínico típico comienza con Dolor
  periumbilical, seguido de anorexia y náuseas.

• Para después localizarse en el CID. Puede
  producirse un acceso de vómitos.

• Posteriormente desarrolla fiebre, y después
  leucocitosis.
Manifestaciones Clínicas
• Dolor: Moderadamente intenso, a veces se superponen cólicos.
  Habitualmente epigástrico o periumbilical al comienzo, que se
  traslada, posteriormente, a la fosa ilíaca derecha ( 4- 6 horas) ,
  pudiendo variar según la localización topográfica del apéndice: ilíaca,
  pelviana, subhepática, retrocecal.

• Náuseas y vómitos.
• Fiebre.
• Anorexia ( en 95% de pacientes antecede al dolor)

• La secuencia clínica de dolor en fosa ilíaca derecha, náuseas o vómitos
  y fiebre es muy característica y se conoce como tríada de Murphy.
Manifestaciones Clínicas
• Triada de Dieulafoy

      ▪Hipersensibilidad de la piel.

      ▪Contracción muscular refleja o defensa muscular.

      ▪Dolor a la presión en el punto de Mac   Burney.
Manifestaciones Clínicas

• Apéndice en CID  Dolor en CID.
• Apéndice retrocecal  Dolor en flanco o
  dorso.
• Apéndice pélvico  Dolor suprapúbico.
• Apéndice retroileal  Dolor testicular.
Signos Clínicos
• McBurney(+):       dolor
  directo
• Blumberg(+): dolor a
  descompresión         en
  punto de Mc Burney
• Leucocitosis
• Rovsing(+) : presión
  sobre CII causa dolor en
  CID.
• Signo      de     Cheig:
  hipocondrio derecho
Signos Clínicos
• Signo del obturador (apendicitis pélvica): Dolor pélvico a la
  rotación interna del muslo derecho.
• Signo del Iliopsoas: Dolor a la extensión en cadera derecha. Alivio
  al flexionar (relaja el músculo psoas). Apendicitis retrocecal.
• Signo de Dunphy: Incremento del dolor en la FID con la tos.
Signos Clínicos
• Signo de Donnelly: Dolor por la compresión sobre y
  por debajo del punto de McBurney, estando la pierna
  derecha en extensión y aducción (apendicitis
  retrocecales).

• Signo de Horn: Dolor en fosa iliaca derecha por la
  tracción suave del testículo derecho.
Signos de Apendicitis
1.   Signo de Aarón: Sensación de dolor en el epigastrio o en la región
     precordial por la presión en el punto de McBurney.
2.    Signo de Bloomberg: Dolor provocado al descomprimir
     bruscamente la fosa iliaca derecha.
3.   Signo de Brittain: La palpación del cuadrante inferior derecho del
     abdomen produce la retracción del testículo del mismo lado (en
     las apendicitis gangrenosas).
4.    Signo de Chase: Dolor en la región cecal provocado por el paso
     rápido y profundo de la mano, de izquierda a derecha, a lo largo
     del colon transverso, a la vez que se oprime el colon descendente.
5.   Signo de Cope (del obturador): Dolor provocado en el hipogastrio
     al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro.
Signos de Apendicitis
6. Signo de Cope (del psoas): Aumento del dolor en fosa
    iliaca derecha al realizar la flexión activa de la cadera
    derecha.
7. Signo de Chutro: Desviación del ombligo hacia la derecha
    de la línea media.
8. Signo de Donnelly: Dolor por la compresión sobre y por
    debajo del punto de McBurney, estando la pierna derecha
    en extensión y aducción (en las apendicitis retrocecales)
9. Signo de Dunphy: Incremento del dolor en la FID con la
    tos.
10. Signo de Dubard: Dolor en la FID por la compresión del
    nervio vago derecho a nivel del cuello
Signos de Apendicitis
12. Signo de Gravitación: Si se limita con exactitud el área de
    sensibilidad en la parte baja del abdomen y luego se coloca
    al paciente sobre el lado sano, en un lapso de 15 - 30
    minutos, el área de sensibilidad, el dolor y la rigidez son mas
    notables y extensas.
13. Guenneau de Mussy: Dolor agudo, difuso, a la
    descompresión brusca del abdomen (es signo de peritonitis
    generalizada)
14. Signo de Head: Hiperestesia cutánea en la fosa iliaca
    derecha.
15. Signo de Holman: Dolor a la percusión suave sobre la zona
    de inflamación peritoneal.
Signos de Apendicitis
18. Signo de Horn: Dolor en fosa iliaca derecha por la tracción suave
    del testículo derecho.
19. Signo de Hessé: Diferencia de la temperatura axilar en ambos
    lados.
20. Signo de liescu: La descompresión del nervio frenito derecho a
    nivel del cuello produce dolor en la FID.
21. Signo de Jacob: En la apendicitis aguda la fosa iliaca izquierda no
    es dolorosa a la presión profunda de la mano, pero si al retirar
    bruscamente esta (se produce un dolor intenso).
22. Signo de Kahn: Presencia de bradicardia (en la apendicitis
    gangrenosa).
23. Signo de Lennander: Diferencia de mas de 0.5 grados entre la
    temperatura axilar y la rectal
Escala de Alvarado
Pruebas Complementarias
• Analítica: Leucocitosis moderada (<15000/ml) con desviación a la
  izquierda. Leucocitosis importante (>20000/ml) puede indicar
  apendicitis complicada con gangrenada o perforación.

• Ecografía abdominal: 85% sensibilidad y 90% especificidad para
  diagnosticar apendicitis aguda. Se encuentra:
      ◦Apéndice >= 7 mm de diámetro antero posterior.
      ◦Estructura luminal no compresible.
      ◦Paredes gruesas en sección transversal.
      ◦Presencia de apendicolito.
      ◦En ocasiones: líquido periapendicular o masa.
Pruebas Complementarias
• Tomografía computarizada: sensibilidad cercana al 90% y
  especificidad 80-90%. Los hallazgos aumentan con la
  gravedad del proceso. No debería usarse como examen
  de rutina para el dx de apendicitis aguda.}

• Laparoscopia diagnóstica: uso en casos donde el
  diagnóstico es difícil ya que permite examinar
  directamente el apéndice y explorar la cavidad abdominal
  para identificar otras posibles causas de dolor.
Diagnóstico Diferencial
Diagnóstico Diferencial
•   Patología gastrointestinal:

     – Gastroenteritis aguda: Se distingue por náuseas y vómitos que preceden al
       dolor abdominal, que no suele focalizarse en FID, y diarrea.
     – Adenitis mesentérica: Suele haber adenomegalias en otras localizaciones y
       está asociada a procesos infecciosos de vías respiratorias superiores. El dolor
       cambia de localización con el decúbito lateral izquierdo (signo de Klein)
     – Diverticulitis de Meckel: El dolor suele focalizarse en hipogastrio. Puede haber
       anemia e historia de dolor abdominal recurrente.
     – Ileítis terminal: Historia de dolores abdominales cólicos de repetición, pérdida
       de peso, diarreas.
     – Úlcera gastroduodenal perforada: Historia ulcerosa previa, dolor de comienzo
       brusco en epigastrio que se extiende de forma difusa. Neumoperitoneo
     – Neoplasia de ciego: Historia de alteración del ritmo intestinal, anemia.
     – Otros cuadros gastrointestinales: diverticulitis aguda, obstrucción intestinal,
       colecistitis
Diagnóstico Diferencial
• Patología urológica:
   – Cólico renal: Dolor irradiado a fosa lumbar y a ingle. El paciente
     se encuentra inquieto, “no encuentra postura”.
   – Pielonefritis: Se acompaña de fiebre alta, puñopercusión
     claramente positiva

• Patología ginecológica:
   – Salpingitis: Dolor de localización más baja. Suele acompañarse
     de secreción vaginal y fiebre alta.
   – Rotura de quiste folicular: Dolor abdominal de locación baja,
     pélvico, con ligera anemización. La paciente se encuentra en la
     mitad de su ciclo menstrual.
   – Embarazo ectópico: Dolor de inicio en FID, test de embarazo
     positivo. Torsión ovárica
Tratamiento
• El objetivo del tratamiento quirúrgico de la
  apendicitis consiste en la remoción del
  apéndice inflamado antes de que se produzca
  su perforación.

• Este objetivo presume que la perforación
  tiene relación directa con el tiempo que
  transcurre entre el inicio de los síntomas y el
  tratamiento quirúrgico.
Tratamiento
• APENDICECTOMÍA
  – Abierta o por vía laparoscópica
  – Laparoscopía:
     • desventaja de tener mayor tiempo operatorio,
     • mayor costo
     • mayor cantidad de abscesos intraabdominales;
Tratamiento
• Cuando se sospecha apendicitis se debe canalizar una vena
  e iniciar hidratación con cristaloides.

• Una vez establecido el diagnóstico de apendicitis aguda, se
  lleva el paciente a cirugía; se aplican antibióticos
  profilácticos, en dosis única, durante la inducción
  anestésica con un agente que cubra microorganismos
  Gram negativos y anaerobios, en los siguientes esquemas:
   –   Clindamicina 600 mg y amikacina 1g;
   –   Metronidazol 500 mg y gentamicina 80 mg;
   –   monoterapia con sulbactam-ampicilina 3 g,
   –   cefoxitín 1g u otros de acuerdo a la sensibilidad de la flora en
       cada hospital.
Apendicectomía Abierta
• A través de una incisión transversal (de Rockey-Davis)
  en el CID o de una incisión oblicua (de McArthur-
  McBurney).

• Una vez que se penetra en el peritoneo, se identifica el
  apéndice inflamado por su consistencia firme y se
  moviliza hacia el campo operatorio.

• Se debe manipular con mucho cuidado los tejidos
  inflamados para limitar el riesgo de rotura durante la
  intervención.
Apendicectomía Abierta
• Hay que esqueletizar la base del apéndice a nivel de
  su unión con el ciego.

• Se aplica una ligadura fuerte y absorbible alrededor
  de la base apendicular, y se pinza y secciona la pieza.

• Seguidamente, se aplica una sutura absorbible en
  bolsa de tabaco o en Z en la pared cecal, y se invierte
  el muñón apendicular formando un pliegue en la
  pared del ciego.
Tratamiento
• En presencia de un cuadro de abdomen agudo
  con peritonitis, el paciente debe ser llevado a
  laparotomía a través de una incisión de línea
  media. Se toman muestras del líquido
  peritoneal para coloración por Gram y cultivo.
• La herida se deja abierta para cierre primario
  tardío (laparostomía).
Tratamiento
• TRATAMIENTO POST-OPERATORIO:
  – Se administrarán antibióticos de acuerdo al cuadro clínico.
  – Analgésicos y sedantes, si fuera necesario.
  – Hidratación
  – Mantener sonda nasogástrica hasta el inicio del peristaltismo.
  – Los estimulantes del peristaltismo se usarán, excepcionalmente,
    de acuerdo con el juicio del cirujano.
  – Inicio de la alimentación oral y de la deambulación lo antes
    posible.
  – Apendicitis aguda simple: La mayoría de los ptes se recuperan al
    3º o 4º día.
  – Apendicitis supurativa y complicada: Cuidados intensivos hasta
    que haya cedido la sepsis, el íleo paralítico, etc.
Tratamiento
• Apendicitis   aguda     sin         perforación:
  Apendicectomía inmediata.

• A. perforada y con peritonitis o flemón:
  cirugía. Preparación con líquido I.v. Corregir el
  deseq. Hidroelectrolítico, antibióticos sist.

• A. perforada y con peritonitis difusa: cirugía.
  Lavado profuso-drenes
Pronóstico
• Factores que influyen en la mortalidad:
   – Edad.
   – Perforación antes del Tx. Quirúrgico.

• La tasa de mortalidad por apendicitis aguda es del 0,1 %.

• Para una apendicitis perforada es de 3 %

• Y de la apendicitis perforada en ancianos es de 15 %.

• El 47 % de las complicaciones se dan en ptes con una
  perforación.
Complicaciones
• 1er Día Postoperatorio:
   – Hemorragia.
   – Evisceración por mala técnica.
   – Ileoadinámico.
• 2 ó 3er Día Postoperatorio:
   –   Dehiscencia del muñón apendicular.
   –   Atelectasia; Neumonía.
   –   I.T.U.
   –   Fístula estercorácea.
• 4 o 5 Día Postoperatorio
   – Infección de la herida operatoria.
• 7 DiaPostoperatorio:
   – Absceso intraabdominal.
Bibliografía
• Townsend, Beacuchamp, Evers, Mattox. Sabinston Tratado de
  Cirugía. 18 ed. España: Elsevier; 2009.

• Schwartz. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. Ch.Brunicardi. 8vaed.
  Editorial McGraw-Hill. 2006.

• JimenezR. Apendicitis aguda. [online]Cuba. 2007. Disponible
  en:
  http://www.ilustrados.com/publicaciones/EEZuVApuZuLSuYY
  MRz.php

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  • 1. Apendicitis Jesús A. Custodio Marroquín Estudiante de Medicina IX Ciclo – Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo – Chiclayo - Perú
  • 2. Definición • Proceso inflamatorio agudo del apéndice cecal que obedece a múltiples causas, afecta a todas las capas del órgano, incluso la serosa, y tiene traducción morfológica: macroscópica y microscópica.
  • 3. Apendicitis Aguda • Inflamación aguda del apéndice. • Constituye la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente. • Representa 60% de todos los casos de abdomen agudo. • Su pronóstico es más favorable cuanto más precoz es la intervención.
  • 4. Apéndice Cecal • El apéndice aparece por  Retrocecal primera vez hacia la 8va semana de gestación formando  Pélvica una evaginación del ciego.  Subcecal • La base del apéndice se mantiene en una posición fija  Preileal con respecto al ciego, mientras que la punta puede terminar en  Pericólica distintas posiciones derecha.
  • 5. Apéndice Cecal • La posición más frecuente es la RETROCECAL. • Posición pélvica en un 30%. • Retroperitoneal 7%
  • 6. Anatomía del Apéndice • El apéndice cecal mide de 6-20 cm de longitud. Y 4-8 mm de diámetro en adultos. • La capacidad luminal es 0.1 ml. • Posee las cuatro capas del intestino.
  • 7. Anatomía del Apéndice • Arteria apendicular  rama de Art. Ileocólica  rama de Art. mesentérica superior. • Las venas drenan en la vena mesentérica mayor. • Los linfáticos del ciego drenan a la cadena ganglionar ileocólica. • Los nervios vienen del plexo solar por el plexo mesentérico superior.
  • 8.
  • 9. Epidemiología • Mayor incidencia: 10–30años. • Disminuye en extremos de la vida. • No hay diferencias entre ambos sexos. • Mortalidad global: 0,1%. • Apendicitis perforada: 0,6–5%. • Complicaciones: 10% de casos. Apendicitis perforada: 40%.
  • 10. Fisiopatología • La principal causa de apendicitis aguda: Obstrucción de la luz apendicular. • Luz reducida en comparación con longitud predispone a obstrucción de asa cerrada. • Causas de obstrucción:  Espesamiento fecal (Fecalitos).  Hiperplasia linfoide.  Parásitos.  Materiales vegetales.  Neoplasia.
  • 11. Fisiopatología • Obstrucción de la luz apendicular favorece la proliferación bacteriana. La Secreción ininterrumpida de moco  Distensión intraluminal y aumento de presión sobre las paredes. • La Distensión luminal es la causante de la sensación de dolor visceral periumbilical. • El compromiso posterior del drenaje linfático y venoso  Isquemia. • La combinación de estos fenómenos favorece un proceso inflamatorio localizado que puede progresar a la grangrena y perforación (luego de 48hras): Absceso localizado/Peritonitis.
  • 12.
  • 13. Bacteriología • Flora del apéndice normal: Bacterias aerobias facultativas y anaerobias. • Apendicitis perforada: Carácter polibacteriano • Frecuentemente se aíslan E. Coli, S. viridans, Bacteroides y Pseudomona.
  • 14. Estadios Evolutivos Edematosa o Congestiva Supurada Fases Gangrenada Perforada
  • 15. Estadios Evolutivos • Apendicitis aguda edematosa (“catarral”) o congestiva: – Aspecto macroscópico: Apéndice normal/hiperemia. Al abrir apéndice mucosa engrosada, edematosa y enrojecida.
  • 16. Estadios Evolutivos • Apendicitis aguda flemonosa o supurada: – Proliferación bacteriana en todas las capas. – Ulceraciones en mucosa. – Infiltrado inflamatorio en submucosa y muscular. – Serosa hiperémica recubierta de exudado fibrinoso.
  • 17. Estadios Evolutivos • Apendicitis aguda necrótica o gangrenosa: – Exudado peritoneal purulento. – Placas de necrosis sobre el apéndice. – Suele evolucionar a perforación  Peritonitis difusa o circunscrita.
  • 18. Estadios Evolutivos • Apendicitis aguda perforada( 48 horas): • Con peritonitis local o circunscrita (más frecuente). • Con absceso localizado. • Con peritonitis difusa
  • 19. Diagnóstico El diagnóstico es principalmente CLÍNICO 1. Síntomas compatibles con apendicitis aguda. 2. Un examen físico confiable. 3. Hallazgos de laboratorio que avalen los hallazgos físicos. • La evolución clínica es uno de los elementos diagnósticos frecuentemente utilizados.
  • 20. Evolución Clínica • El cuadro clínico típico comienza con Dolor periumbilical, seguido de anorexia y náuseas. • Para después localizarse en el CID. Puede producirse un acceso de vómitos. • Posteriormente desarrolla fiebre, y después leucocitosis.
  • 21. Manifestaciones Clínicas • Dolor: Moderadamente intenso, a veces se superponen cólicos. Habitualmente epigástrico o periumbilical al comienzo, que se traslada, posteriormente, a la fosa ilíaca derecha ( 4- 6 horas) , pudiendo variar según la localización topográfica del apéndice: ilíaca, pelviana, subhepática, retrocecal. • Náuseas y vómitos. • Fiebre. • Anorexia ( en 95% de pacientes antecede al dolor) • La secuencia clínica de dolor en fosa ilíaca derecha, náuseas o vómitos y fiebre es muy característica y se conoce como tríada de Murphy.
  • 22. Manifestaciones Clínicas • Triada de Dieulafoy ▪Hipersensibilidad de la piel. ▪Contracción muscular refleja o defensa muscular. ▪Dolor a la presión en el punto de Mac Burney.
  • 23. Manifestaciones Clínicas • Apéndice en CID  Dolor en CID. • Apéndice retrocecal  Dolor en flanco o dorso. • Apéndice pélvico  Dolor suprapúbico. • Apéndice retroileal  Dolor testicular.
  • 24. Signos Clínicos • McBurney(+): dolor directo • Blumberg(+): dolor a descompresión en punto de Mc Burney • Leucocitosis • Rovsing(+) : presión sobre CII causa dolor en CID. • Signo de Cheig: hipocondrio derecho
  • 25. Signos Clínicos • Signo del obturador (apendicitis pélvica): Dolor pélvico a la rotación interna del muslo derecho. • Signo del Iliopsoas: Dolor a la extensión en cadera derecha. Alivio al flexionar (relaja el músculo psoas). Apendicitis retrocecal. • Signo de Dunphy: Incremento del dolor en la FID con la tos.
  • 26. Signos Clínicos • Signo de Donnelly: Dolor por la compresión sobre y por debajo del punto de McBurney, estando la pierna derecha en extensión y aducción (apendicitis retrocecales). • Signo de Horn: Dolor en fosa iliaca derecha por la tracción suave del testículo derecho.
  • 27. Signos de Apendicitis 1. Signo de Aarón: Sensación de dolor en el epigastrio o en la región precordial por la presión en el punto de McBurney. 2. Signo de Bloomberg: Dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa iliaca derecha. 3. Signo de Brittain: La palpación del cuadrante inferior derecho del abdomen produce la retracción del testículo del mismo lado (en las apendicitis gangrenosas). 4. Signo de Chase: Dolor en la región cecal provocado por el paso rápido y profundo de la mano, de izquierda a derecha, a lo largo del colon transverso, a la vez que se oprime el colon descendente. 5. Signo de Cope (del obturador): Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro.
  • 28. Signos de Apendicitis 6. Signo de Cope (del psoas): Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar la flexión activa de la cadera derecha. 7. Signo de Chutro: Desviación del ombligo hacia la derecha de la línea media. 8. Signo de Donnelly: Dolor por la compresión sobre y por debajo del punto de McBurney, estando la pierna derecha en extensión y aducción (en las apendicitis retrocecales) 9. Signo de Dunphy: Incremento del dolor en la FID con la tos. 10. Signo de Dubard: Dolor en la FID por la compresión del nervio vago derecho a nivel del cuello
  • 29. Signos de Apendicitis 12. Signo de Gravitación: Si se limita con exactitud el área de sensibilidad en la parte baja del abdomen y luego se coloca al paciente sobre el lado sano, en un lapso de 15 - 30 minutos, el área de sensibilidad, el dolor y la rigidez son mas notables y extensas. 13. Guenneau de Mussy: Dolor agudo, difuso, a la descompresión brusca del abdomen (es signo de peritonitis generalizada) 14. Signo de Head: Hiperestesia cutánea en la fosa iliaca derecha. 15. Signo de Holman: Dolor a la percusión suave sobre la zona de inflamación peritoneal.
  • 30. Signos de Apendicitis 18. Signo de Horn: Dolor en fosa iliaca derecha por la tracción suave del testículo derecho. 19. Signo de Hessé: Diferencia de la temperatura axilar en ambos lados. 20. Signo de liescu: La descompresión del nervio frenito derecho a nivel del cuello produce dolor en la FID. 21. Signo de Jacob: En la apendicitis aguda la fosa iliaca izquierda no es dolorosa a la presión profunda de la mano, pero si al retirar bruscamente esta (se produce un dolor intenso). 22. Signo de Kahn: Presencia de bradicardia (en la apendicitis gangrenosa). 23. Signo de Lennander: Diferencia de mas de 0.5 grados entre la temperatura axilar y la rectal
  • 32. Pruebas Complementarias • Analítica: Leucocitosis moderada (<15000/ml) con desviación a la izquierda. Leucocitosis importante (>20000/ml) puede indicar apendicitis complicada con gangrenada o perforación. • Ecografía abdominal: 85% sensibilidad y 90% especificidad para diagnosticar apendicitis aguda. Se encuentra: ◦Apéndice >= 7 mm de diámetro antero posterior. ◦Estructura luminal no compresible. ◦Paredes gruesas en sección transversal. ◦Presencia de apendicolito. ◦En ocasiones: líquido periapendicular o masa.
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  • 34. Pruebas Complementarias • Tomografía computarizada: sensibilidad cercana al 90% y especificidad 80-90%. Los hallazgos aumentan con la gravedad del proceso. No debería usarse como examen de rutina para el dx de apendicitis aguda.} • Laparoscopia diagnóstica: uso en casos donde el diagnóstico es difícil ya que permite examinar directamente el apéndice y explorar la cavidad abdominal para identificar otras posibles causas de dolor.
  • 36. Diagnóstico Diferencial • Patología gastrointestinal: – Gastroenteritis aguda: Se distingue por náuseas y vómitos que preceden al dolor abdominal, que no suele focalizarse en FID, y diarrea. – Adenitis mesentérica: Suele haber adenomegalias en otras localizaciones y está asociada a procesos infecciosos de vías respiratorias superiores. El dolor cambia de localización con el decúbito lateral izquierdo (signo de Klein) – Diverticulitis de Meckel: El dolor suele focalizarse en hipogastrio. Puede haber anemia e historia de dolor abdominal recurrente. – Ileítis terminal: Historia de dolores abdominales cólicos de repetición, pérdida de peso, diarreas. – Úlcera gastroduodenal perforada: Historia ulcerosa previa, dolor de comienzo brusco en epigastrio que se extiende de forma difusa. Neumoperitoneo – Neoplasia de ciego: Historia de alteración del ritmo intestinal, anemia. – Otros cuadros gastrointestinales: diverticulitis aguda, obstrucción intestinal, colecistitis
  • 37. Diagnóstico Diferencial • Patología urológica: – Cólico renal: Dolor irradiado a fosa lumbar y a ingle. El paciente se encuentra inquieto, “no encuentra postura”. – Pielonefritis: Se acompaña de fiebre alta, puñopercusión claramente positiva • Patología ginecológica: – Salpingitis: Dolor de localización más baja. Suele acompañarse de secreción vaginal y fiebre alta. – Rotura de quiste folicular: Dolor abdominal de locación baja, pélvico, con ligera anemización. La paciente se encuentra en la mitad de su ciclo menstrual. – Embarazo ectópico: Dolor de inicio en FID, test de embarazo positivo. Torsión ovárica
  • 38. Tratamiento • El objetivo del tratamiento quirúrgico de la apendicitis consiste en la remoción del apéndice inflamado antes de que se produzca su perforación. • Este objetivo presume que la perforación tiene relación directa con el tiempo que transcurre entre el inicio de los síntomas y el tratamiento quirúrgico.
  • 39. Tratamiento • APENDICECTOMÍA – Abierta o por vía laparoscópica – Laparoscopía: • desventaja de tener mayor tiempo operatorio, • mayor costo • mayor cantidad de abscesos intraabdominales;
  • 40. Tratamiento • Cuando se sospecha apendicitis se debe canalizar una vena e iniciar hidratación con cristaloides. • Una vez establecido el diagnóstico de apendicitis aguda, se lleva el paciente a cirugía; se aplican antibióticos profilácticos, en dosis única, durante la inducción anestésica con un agente que cubra microorganismos Gram negativos y anaerobios, en los siguientes esquemas: – Clindamicina 600 mg y amikacina 1g; – Metronidazol 500 mg y gentamicina 80 mg; – monoterapia con sulbactam-ampicilina 3 g, – cefoxitín 1g u otros de acuerdo a la sensibilidad de la flora en cada hospital.
  • 41. Apendicectomía Abierta • A través de una incisión transversal (de Rockey-Davis) en el CID o de una incisión oblicua (de McArthur- McBurney). • Una vez que se penetra en el peritoneo, se identifica el apéndice inflamado por su consistencia firme y se moviliza hacia el campo operatorio. • Se debe manipular con mucho cuidado los tejidos inflamados para limitar el riesgo de rotura durante la intervención.
  • 42. Apendicectomía Abierta • Hay que esqueletizar la base del apéndice a nivel de su unión con el ciego. • Se aplica una ligadura fuerte y absorbible alrededor de la base apendicular, y se pinza y secciona la pieza. • Seguidamente, se aplica una sutura absorbible en bolsa de tabaco o en Z en la pared cecal, y se invierte el muñón apendicular formando un pliegue en la pared del ciego.
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  • 44. Tratamiento • En presencia de un cuadro de abdomen agudo con peritonitis, el paciente debe ser llevado a laparotomía a través de una incisión de línea media. Se toman muestras del líquido peritoneal para coloración por Gram y cultivo. • La herida se deja abierta para cierre primario tardío (laparostomía).
  • 45. Tratamiento • TRATAMIENTO POST-OPERATORIO: – Se administrarán antibióticos de acuerdo al cuadro clínico. – Analgésicos y sedantes, si fuera necesario. – Hidratación – Mantener sonda nasogástrica hasta el inicio del peristaltismo. – Los estimulantes del peristaltismo se usarán, excepcionalmente, de acuerdo con el juicio del cirujano. – Inicio de la alimentación oral y de la deambulación lo antes posible. – Apendicitis aguda simple: La mayoría de los ptes se recuperan al 3º o 4º día. – Apendicitis supurativa y complicada: Cuidados intensivos hasta que haya cedido la sepsis, el íleo paralítico, etc.
  • 46. Tratamiento • Apendicitis aguda sin perforación: Apendicectomía inmediata. • A. perforada y con peritonitis o flemón: cirugía. Preparación con líquido I.v. Corregir el deseq. Hidroelectrolítico, antibióticos sist. • A. perforada y con peritonitis difusa: cirugía. Lavado profuso-drenes
  • 47. Pronóstico • Factores que influyen en la mortalidad: – Edad. – Perforación antes del Tx. Quirúrgico. • La tasa de mortalidad por apendicitis aguda es del 0,1 %. • Para una apendicitis perforada es de 3 % • Y de la apendicitis perforada en ancianos es de 15 %. • El 47 % de las complicaciones se dan en ptes con una perforación.
  • 48. Complicaciones • 1er Día Postoperatorio: – Hemorragia. – Evisceración por mala técnica. – Ileoadinámico. • 2 ó 3er Día Postoperatorio: – Dehiscencia del muñón apendicular. – Atelectasia; Neumonía. – I.T.U. – Fístula estercorácea. • 4 o 5 Día Postoperatorio – Infección de la herida operatoria. • 7 DiaPostoperatorio: – Absceso intraabdominal.
  • 49.
  • 50. Bibliografía • Townsend, Beacuchamp, Evers, Mattox. Sabinston Tratado de Cirugía. 18 ed. España: Elsevier; 2009. • Schwartz. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. Ch.Brunicardi. 8vaed. Editorial McGraw-Hill. 2006. • JimenezR. Apendicitis aguda. [online]Cuba. 2007. Disponible en: http://www.ilustrados.com/publicaciones/EEZuVApuZuLSuYY MRz.php