Este documento describe el lupus neuropsiquiátrico (NPSLE). Afecta hasta el 50% de los pacientes con lupus en algún momento y causa alta morbilidad y mortalidad. Las manifestaciones pueden incluir disfunción cognitiva, cefalea, alteraciones del estado de ánimo, enfermedad cerebrovascular, mielopatía y alteraciones autonómicas. El diagnóstico se basa en la exclusión de otras causas y la evaluación incluye pruebas de sangre, líquido cefalorraquídeo y

1. Lupus Neuropsiquiátrico
(NPSLE)
A U G U S T O H E R N Á N D E Z M E D I N A
M E D I C I N A I N T E R N A

2. EPIDEMIOLOGÍA

3. Epidemiología
 Prevalencia 20 a 122 / 100,000 personas
 Predominancia femenina durante época
reproductiva (9:1)
 Más común en razas no-blancas
 No se descarta que puedan haber factores
socioeconómicos relacionados.

4. Epidemiología del NPSLE
 25% a 50% de los pacientes en algún curso de la
enfermedad
 Condiciona a alta morbi-mortalidad
 Antiguamente conocido como “Cerebritis”

5. FISIOPATOLOGÍA

6. Blancos Fisiopatológicos del NPSLE
VASCULAR
SNC
SNP

7. Vascular
 Lesión microvascular con micro infartos
 Infiltrado perivascular linfocitico
 Proliferación celular endotelial1-3
1. Johnson RT: The neurological manifestations of systemic lupus erythematosus. Medicine (Baltimore) 47:337–369, 1968.
2. Ellis SG: Central nervous system involvement in systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum 8:212–221, 1979.
3. Hanly JG: Brain pathology in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 19:732–741, 1992.

8. Vascular
 Los fenómenos vasculares ocurren a razón de
múltiples mecanismos:
 AC AFL (anti–β2 GP)
 Aterosclerosis prematura en el LES
 Facilita la formación de células espumosas acelerado por
Ac
 Promueve la generación de moléculas de adhesión
promoviendo la migración de monocitos del sistema
vascular
1. Kobayashi K: Distinguished effects of antiphospholipid antibodies and anti-oxidized LDL antibodies on oxidized LDL uptake by
macrophages. Lupus 16:929–938, 2007.
2. Simantov R: Activation of cultured vascular endothelial cells by antiphospholipid antibodies. J Clin Invest 96:2211–2219, 1995.

9. SNC
 El parénquima cerebral es el principal blanco
 Las manifestaciones pueden ser mediadas por:
 Citoquinas y Quimoquinas
 Autoanticuerpos
 Alteración de la Barrera Hemato Encefálica (BHE)

10. SNC
 Citoquinas y Quimoquinas
 Penetrar por vía hematógena a través de la BHE
 Ser producidos internamente por la microglia
 IL-6, IL-1, TNF, IFN-α, B cell–activating factor (BAFF)
 Autoanticuerpos
 Anti–β2 GP
 Antineuronales
 Anti–ribosomal P
 Anti-NMDAR
 Alteración de la Barrera Hemato Encefálica (BHE)

11. Alteración de la BHE

12. SNP
 El daño es en su mayoría mediado por anticuerpos
 Anti-Sm
 Anti-GM1 y Anti-GM3

13. MANIFESTACIONES
CLÍNICAS

14. Manifestaciones Clínicas
 Puede afectar
 SNC
 SNP
 SNA
 Unión neuromuscular
 Manifestaciones focales o difusas
 Condiciones de leves a amenazantes para la vida

15. Manifestaciones Clínicas Comunes
 Alteración cognitiva (55-80%)
 Cefalea (24-72%)
 Alteraciones del Humor y Psicosis (14-57%)
 Enfermedad Cerebrovascular
 Estado Confusional Agudo

16. SLICC inception cohort study
 890 pacientes con LES
 33% con síntomas NP
 Manifestaciones SNC vs SNP
 93% en SNC vs 7% en SNP
 Difusas vs Localizadas
 78% vs 22%

17. Síndromes Neuropsiquiátricos de LES

18. Disfunción Cognitiva (1)
 Puede variar de leve alteración cognitiva a un
estado demencial.
 Puede presentarse hasta en un 80% de las veces.
 La alteración puede ser en los múltiples dominios:
 Atención, razonamiento, memoria, lenguaje, velocidad
psicomotora, y funciones ejecutivas.

19. Disfunción Cognitiva (2)
 Pacientes con Anti dsDNA tienen mayor riesgo de
alteraciones cognitivas.
 La atrofia cerebral y las lesiones en la sustancia
blanca se asocian el grado de afectación cognitiva.
 Demencia puede resultar LES activo, SAF o
cicatrización de injurias previas.

20. Otras causas

21. Estado Confusional Agudo
 Previamente conocido como Síndrome Cerebral
Orgánico Agudo
 Pensamiento desorganizado, pérdida de
orientación, agitación y alucinaciones
 Puede presentarse hasta en un 10% de las veces
 Causas:
 Vasculitis, leucotrombosis, y autoanticuerpos han sido
descritos como causas.

22. Cefalea (1)
 La cefalea es común en los pacientes con LES,
ocurriendo en un 24% a 72% de los pacientes.
 La cefalea migrañosa y la tensional son las
manifestaciones mas comunes.
 Para diferenciarla de una condición no asociada al
LES, debe presentarse durante un cuadro de LES
active, y que la misma mejore luego del
tratamiento con esteroides.

23. Cefalea (2)
 En pacientes con cefalea persistente y papiledema
sin hallazgos anormales en CAT cerebral, debe
considerarse Hipertensión Intracraneal Benigna
(PC).
 >20 cm H2O
 Otras causas de cefalea en LES, pueden estar
asociadas con SAF, trombosis de senos venosos,
meningitis aséptica o vasculitis.

24. ECV
 Ocurre entre 5-18%
 Isquémicos son los mas comunes (80%)
 Grandes vs Pequeños Vasos
 Grandes Vasos: Vasculitis, Trombosis y Émbolos
cardiogénicos.
 Pequeños Vasos: Vasculitis, leuco trombosis, vasculopatía
no inflamatoria y SAF.

25. Mielopatía
 1% de los pacientes con LES y puede ser el primer
signo de presentación
 Progresiva o repentina debilidad o paralisis, deficit
sensoriales bilaterales, y alteraciones en el control
de esfinteres.
 Dx Diferencial: Mielopatías compresivas,
infecciosas, Sarcoidosis, Mielopatías no
inflamatorias.

26. Sd Desmielinizantes
 Llamada esclerosis lupoidea
 Comparte similares características con la EM
 Signo de Lhermitte
 Clínica de lesión de MNI

27. Convulsiones
 Se presentan hasta en un 20% de los casos
 Las convulsiones generalizadas son las mas
comunes (80%)
 Puede ocurrir de manera aislada o acompañada de
otros datos neurológicos.
 Importante descartar causas secundarias.

28. Alteraciones Psiquiátricas
Depresión / Ansiedad
 24-57% de los casos
Psicosis
 Alteración en la percepción de la realidad,
caracterizado por ilusiones y alucinaciones
auditivas

29. Neuropatías Periféricas
 2-27% de los pacientes
 Neuropatía sensorial o sensorimotora es la
presentación mas común
 Mononeuritis multiplex, poliradiculopatia aguda o
crónica y plexopatia
 Adormecimiento y Disestesias

30. Alteraciones autonómicas
 Manifestaciones varias:
 GI (Constipación)
 CV (Hipotensión ortostática)
 GU (control de esfínteres, disfunción eréctil o
eyaculadora)
 Sudoración (anhidrosis e intolerancia al calor)

31. DIAGNÓSTICO

32. Consideraciones en el Diagnóstico
 No existen pruebas que nos digan con exactitud si
los signos y síntomas específicas para el neuro LES
 Es un diagnostico de exclusión

33. Criterios Diagnósticos
 In 1999, un Comité Multidisciplinario
internacional
 19 Síndromes Neuropsiquiátricos
 12 Centrales
 7 Periféricos
 Definiciones de Caso
 Criterios de Inclusión
 Criterios de Exclusión

34. The American College of Rheumatology nomenclature and case definitions for neuropsychiatric lupus syndromes. Arthritis
Rheum 1999; 42:599.

35. Definiciones de Casos

36. Evaluación Diagnóstica
 Utilizado solo con la evaluación clínica
 Sensibilidad (91%) con una baja especificidad (46%).
 Podría mejorar la especificidad hasta a un 93% en
caso que se apliquen herramientas adicionales.

37. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

38. Hematología
 BH Completo con FSP
 Creatinina
 Urinalisis
 PFH
 Electrolitos
 C3, C4, o CH50
 Anti-dsDNA
 VES, PCR
 Ac AFL
 Perfil lipídico, Glucosa

39. LCR
 Celularidad
 Proteínas
 Glucosa
 Cultivos
 Frotis
 VDRL
 Índice IgG
 Bandas Oligoclonales

40. Anormalidades en
la evaluación del
NPSLE

41. Ac AFL
 Presentes hasta en un 30-40% de los casos.
 Los Ac AFL están asociados a varias
manifestaciones en el LES del SNC.
 Stroke (OR 2-7)
 Trombosis de los Senos Venosos (OR 6)
 Dementia (OR 2-5)
 Convulsiones (OR 3-6)
 Corea (OR10)
 Mielopatía Inflamatoria (OR 10)

42. Ac Anti–Ribosomal P
 Se encuentran hasta en un 12-16% de las veces.
 Algunos estudios han sugerido su presencia
asociado a síntomas psicóticos o depresivos.
 Sin embargo se ha visto como reducen los títulos
de estos Ac una vez los pacientes son tratados y
mejoran clínicamente.

43. Ac Antineuronales
 Ac antineuronales son mas comunes en los
pacientes con NeuroLES (30% a 92%) que en los
pacientes con LES sin afectación del SNC (4% a
20%).62
 No son sensibles ni específicos
 Cuando se presentan están asociados a
manifestaciones difusas.

44. LCR
 Puede haber hipoglucorraquia (3-8%) sobretodo
en los pacientes con mielopatía inflamatoria
 Es mas común la elevación de las proteínas que la
pleocitosis.
 Elevados niveles de IgG pueden encontrarse entre
un 70 a 90% de los casos.
 >6mg/dl indica neuro LES

45. LCR
 Presencia de bandas Oligoclonales acompañado
con un índice IgG elevado, usualmente indica
alteración difusa del SNC mas que manifestaciones
locales.

46. Anormalidades en la evaluación del NPSLE

47. Neuroimagen
 Las neuroimagenes son de critica utilidad en los
pacientes con disfunción neurológica.
 La MRI es la única modalidad de imágenes
recomendada para la evaluación del Neuro LES.
Todas sus modalidades pueden ser usadas
 T-1 (atrofia) y T-2 (edema)
 FLAIR
 Contrastada con gadolinium
 DWI

49. MRI vs CT
 CT es útil para descartar un infarto o hemorragia
en un paciente con LES y deterioro neurológico
agudo.
 MRI es superior a CT para detectar edema,
infartos, y hemorragias.
 Sin embargo, ningún hallazgo de la MRI es
especifica para el NP-SLE.

50. Angiografía y EEG
ANGIOGRAFÍA
 Baja sensibilidad
 Poca utilidad en vasculitis a menos que sea de
grandes vasos
EEG
 Gran proporción de pacientes sin LES tiene
alteraciones en este estudio
 No es de utilidad como criterio diagnostico de
Neuro LES.

51. Evaluación Diagnóstica

52. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

53. Causas 2rias de Manifestaciones NP en LES

54. TRATAMIENTO

55. Algunas consideraciones
 El ejercicio diagnostico de descartar causas no
asociadas a actividad lúpica es primordial.
 El descarte de condiciones secundarias no debe
retrasar el inicio de la terapia respectiva.

56. Tratamiento
 Terapia Sintomática
 Antiepilépticos
 Antipsicóticos
 Anticoagulación cuando fenómenos trombóticos están
implicados
 Inmunosupresión
 Esteroides en dosis altas o en pulsos
 Puede asociarse a ciclofosfamida

57. Inmunosupresión
 Condiciones progresivas, difusas o no trombóticas
 Estado Confusional agudo
 Psicosis
 Depresión Severa
 Meningitis Aséptica
 Prednisona 1mg/kg en dosis divididas

58. Inmunosupresión
 Condiciones más severas
 MPN 1g c/día por 3 días
 Seguido por dosis de mantenimiento de prednisona o
dexametasona
 Pacientes que no responden a esteroides, deben
usar citotóxicos o plasmaféresis
 Pulsos IV Ciclofosfamida (0.75 a 1.0 g/m2) c/3 a 6
semanas

59. Inmunosupresión
 Pulsos IV Ciclofosfamida (0.75 a 1.0 g/m2) c/3 a 6
semanas
 Regimen Euro-Lupus 500 mg c/2 semanas por 6 dosis.
 Mejor tolerado
 En pacientes que tienen contraindicaciones
 MTX Intratecal (10mg c/semana x 3 s)
 Dexametasona

60. Rituximab
 Terapia depletora de linfocitos B
 Puede ser utilizado en pacientes que no responden
a esteroides y tienen contraindicaciones para
ciclofosfamida.
Ramos-Casals M, Soto MJ, Cuadrado MJ, et al: Rituximab in systemic lupus erythematosus: a systematic review of off-label use
in 188 cases. Lupus 18:767–776, 2009.

61. Algunas situaciones complejas
 Paciente que toma esteroides y acude con
alteración cognitiva / psicosis
 Actividad vs EA de los Esteroides
 Usualmente se presenta ante aumentos en las dosis en las
ultimas 2 semanas.
 Paciente menores de 40 años con lesiones en la
sustancia blanca y alteraciones cognitivas
 Anticoagulación vs Esteroides

63. Conclusiones
 Las manifestaciones NP son muy comunes.
 El diagnóstico clínico es complicado.
 Alta variabilidad de presentaciones
 No hay disponibilidad de pruebas certeras
 La MRI es el método de imágenes de elección.
 La inmunosupresión prolongada es el pilar del
tratamiento.

64. GRACIAS

65. Bibliography
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