NEFROLOGIA CLINICA: Glomerulonefritis rapidamente progresiva

GLOMERULOPATIAS
GUSTAVO DIAZ NUÑEZ
Residente de Nefrología
HRL - UNPRG
GLOMERULONEFRITIS
RAPIDAMENTE PROGRESIVAS
( EXTRACAPILAR )

CLASIFICACION HISTOLOGICA
GLOMERULOPATIAS
MEDICINE. Etiopatogenia de la glomerulonefritis. Actualización 2011. pág.. 5525

GLOMERULOPATIAS
MEDICINE. Etiopatogenia de la glomerulonefritis. Actualización 2011. pág.. 5525

 Las glomerulonefritis rápidamente progresivas (GNRP) son un amplio grupo de enfermedades
glomerulares caracterizadas por un deterioro de la función renal, que sin tratamiento
evolucionan hacia la insuficiencia renal irreversible en semanas o meses.
GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE
PROGRESIVA
1.- Definición.
El sustrato morfológico está constituido por la proliferación de células epiteliales
de la cápsula de Bowman y de la infiltración de monocitos circulantes, todo ello
con una morfología similar a las semilunas (crescents).

PROGRESIVA
 Dejadas a su evolución, la consecuencia es la formación de semilunas fibrosas lo
que se traduce en la irreversibilidad del cuadro.
1.- Definición.
El porcentaje de semilunas fibrosas es un marcador pronóstico
fundamental en esta entidad clínica

 En España : GNRP constituyen el 11% de todas ellas.
 El tipo III es la mas común (58%), seguida de la tipo II (23%) y tipo I (19%).
 Raras en < 15 a, pero en > 65, a alcanzan el 20% de todas las biopsias.
 Curiosamente, > 65 años, las GNRP, junto a las vasculitis sistémicas, son la 1°a causa, ( 43% ) ,
de todos los FRA atípicos diagnosticados mediante biopsia renal.
 En todas las edades predomina el sexo masculino
PROGRESIVA
2.- Epidemiologia.

HERNANDO NEFROLOGIA CLINICA, ARIAS,M. Edición 4, Editorial Panamericana 2013 Pag: 445-449
3.- Clasificación.

FOCAL >= 50% de los glomérulos son normales
CRESCENTICA >= 50% de los glomérulos tienen semilunas celulares
MIXTA < 50% de los glomérulos con normales, < 50% tienen semilunas
celulares y < 50% están esclerosados
ESCLEROSA >= 50% de los glomérulos están esclerosados
3.- Clasificación.
PROGRESIVA

Glomerulonefritis extracapilar
tipo I

Glomerulonefritis extracapilar tipo I
 Mediado por anticuerpos anti-MBG.
 Auto anticuerpos => dominio NC1 cadena a3 del Colágeno IV. ( Ag.
Goodpasture).
 Sd. Goodpasture =hemorragia pulmonar + falla renal
 Esta enfermedad se presenta con frecuencia como un síndrome pulmón-
riñón.
Definición.

Cuando los anticuerpos se ligan a la membrana basal activan complemento y
proteasas, esta activación produce daño de la membrana y liberación de
proteínas al espacio urinario facilitando la formación de semilunas.
Linfocitos CD4 y CD8 inducen la migración de macrófagos y
neutrófilos. La interleuquina 12 y el interferón gama contribuyen a
la formación de la semiluna.
Patogenia.

Anatomía Patológica.
 Los glomérulos están ocupados por las semilunas descritas.
 Las estructuras endocapilares muestran expansión de la matriz mesangial, hipercelularidad
moderada e infiltración por polimorfonucleares.
 Es muy característico que todos los glomérulos afectados se encuentren en el mismo
estadio, lo que indica una agresión aguda simultánea.
MICROSCOPIA OPTICA

Fig. 1.289 Glomerulonefritis mediada
por anticuerpos frente a la MBG. Se
reconoce una necrosis segmentaria
evidente en los dos glomérulos con
segmentos no afectados de los
mismos, sin evidencia de proliferación
ni de complejos inmunitarios. Se
observa la formación precoz de
semilunas (tinción de plata de Jones,
×100)
MICROSCOPIA OPTICA

MICROSCOPIA OPTICA
Fig. 1.292 Glomerulonefritis mediada
por anticuerpos frente a la MBG. La
mitad derecha del glomérulo está
completamente conservada,
mientras que la izquierda muestra
roturas de la membrana basal
glomerular que aparece arrugada,
así como semilunas celulares
(tinción de plata de Jones, ×400)

 Depósitos lineales de IgG en la membrana basal de todos los glomérulos y también a lo
largo de la cápsula de Bowman y de la membrana basal tubular.
INMUNOFLUORESCENCIA

INMUNOFLUORESCENCIA
Figura 7. Inmunofluorescencia para IgG en un caso
de síndrome de Goodpasture en un hombre de 29
años. Observe la tinción lineal en las paredes
capilares. La inmunotinción para C3 puede mostrar
un aspecto similar, pero suele ser menos intensa.
(Inmunofluorescencia directa para IgG, anticuerpos
anti-IgG humana marcados con fluoresceina, X400).

Fig. 1.295 Glomerulonefritis mediada por anticuerpos
frente a la MBG. Como norma, la tinción lineal para C3
acompaña a la tinción con IgG en los casos de
glomerulonefritis mediada por anticuerpos frente a la
MBG (inmunofluorescencia con anticuerpos frente a C3,
×400)
Fig. 1.296 Glomerulonefritis mediadapor anticuerpos frente
a la MBG. Los anticuerpos frente a la MBG presentan a
veces reactividad cruzada con la membrana basal
tubular, como sucede en este caso, y pueden ser
responsables de la nefritis intersticial y de las lesiones
tubulares asociadas (inmunofluorescencia con anticuerpos
frente a IgG, ×400).

En la GNRP tipo I se aprecian auténticos agujeros (5-10 µm de diámetro) en la membrana basal,
despegamiento de células endoteliales y presencia de material fibrinoso entre las células de las
semilunas y en las luces capilares.
INMUNOFLUORESCENCIA

 El síndrome de Goodpasture suele ser más frecuente en varones jóvenes.
 La enfermedad renal se caracteriza por falla renal oligúrica o anúrica, hematuria macro o
microscópica y otros síntomas generales inespecíficos..
 Cuadro gripal; sospecha de Hemorragia pulmonar cuando hay anemia o infiltrados
radiológicos
 Una tercera parte de los casos se acompaña de hemorragia pulmonar manifestada con
hemoptisis, disnea y roncus
Clínica.

 Demostración 95 % de Ac. Anti- MBG tipo Ig G contra el colágeno tipo IV.
 La proteinuria no suele ser nefrótica y la hematuria de origen glomerular es
prácticamente constante..
 El complemento sérico es normal.
 En Esputo demostración de macrófagos cargados con hemosiderina
Diagnostico.

Tratamiento.
 Dada la severidad de la patología, el tratamiento debe iniciarse incluso sin esperar a la confirmación
histológica de la enfermedad.
 Como se ha expresado anteriormente, la inducción consiste en prednisona y ciclofosfamida con la intención
de frenar la formación de nuevos anticuerpos; y plasmaféresis para retirarlos de la circulación.
Inmunosupresión:
La Ciclofosfamida intravenosa a dosis elevadas se administra a dosis de
0,75-0,5 g/m2 sc cada dos cuatro semanas, controles de leucocitos,
pasando a tratamiento oral a los tres meses de tratamiento. La dosis de
Ciclofosfamida oral son 2 mg/kg/ día. Suspender todo tratamiento tres
meses después de lograr la remisión

 Los corticoides se suelen administrar en tres bolos intravenosos de metilprednisolona de hasta 1000
mg, seguidos de prednisona oral a dosis de 1 mg/kg/día con pauta descendente en los siguientes
3-4 meses
Tratamiento.
Corticoterapia:
Plasmaféresis.
 En los casos en los que se realice debe ser precoz (primeras 72 horas).
 La reposición se suele realizar con albúmina

Tratamiento.

 La mejoría de la función renal tras el tratamiento intensivo descrito aparece en 10-15 días.
 los casos refractarios se recomienda mantener tratamiento durante tres meses, con pauta
descendente de esteroides y dosis de ciclofosfamida ajustada a la edad y función renal.
 Si la función renal se ha perdido programar tratamiento sustitutivo con diálisis y trasplante.
 Recidiva en el riñón trasplantado en el 50% de los pacientes, hay que esperar al menos seis meses
con niveles indetectables de anticuerpos a-MBG antes de realizar el trasplante.
Tratamiento.

tipo II

Glomerulonefritis extracapilar tipo II
 El mecanismo patogénico consiste en el depósito o la formación in situ de complejos
inmunes y complemento, en el mesangio y en otras áreas del ovillo glomerular.
 No es propio de ninguna patología específica, puede ser en GN primarias (nefropatía IgA,
glomerulonefritis post-infecciosa o membranoproliferativa) o enfermedades sistémicas (NL
, AR, crioglobulinemia, tumores sólidos, hipertensión maligna).
Definición.

 La anatomía patológica en este caso depende de la entidad con la que se
relacione, además de la presencia de semilunas epiteliales o fibrosas.
 MO: Dependiendo de la Enf. de base. Proliferación mesangial y endotelial con depósitos:
o Subepiteliales : “ Humps” : GN post-infecciosa.
o Subendoteliales : N. Lúpica o GNMP
 IF: Depósitos granulares mesangial, subepitelial, subendoteliales.
 ME: Depósitos electrodensos

 Las manifestaciones dependen de la presencia de otras enfermedades renales o sistémicas,
como síndrome nefrótico, hematuria, artritis, púrpura, o síndrome paraneoplásico.
 La hipertensión arterial no es frecuente.
 En este tipo hay una cierta tendencia a la mejoría espontánea, especialmente en los casos
juveniles y asociados a infecciones y proliferación endocapilar.
Clínica.

 Detección de Inmunocomplejos
 En Fx. De la enfermedad ; ASLO; ANA; Anti-DNA dc; Hipocomplementemia;
Crioglobulinemias positivos.
Diagnostico.

 Depende de la causa subyacente.
 Aunque la proliferación extracapilar es indicación de uso de
corticoides e inmunosupresores.
 Indicaciones de la plasmaféresis son menos claras, excepto si hay
hemorragia pulmonar.
Tratamiento.

tipo III

 Sin depósitos de inmunoglobulinas o pauci-inmune. Asociados a ANCA
POSITIVO.
 Tipo III (paucinmue, ausencia de depósitos inmunes)
 Idiopática (sin autoanticuerpos)
 Vasculitis limitadas al riñón.
 Asociadas a ANCA
Glomerulonefritis extracapilar tipo III
– Panarteritis nodosa microscópica (p-ANCA)
– Granulomatosis de Wegener (c-ANCA)
– Enfermedad de Churg- Strauss (p-ANCA)
Definición.

MICROSCOPIA OPTICA
 Hay GN con lesiones necrotizantes focales o difusas y segmentarias.
 Las semilunas se asocian a zonas de ruptura de las paredes capilares, depósitos de fibrina en el
espacio de Bowman.
 Aunque en un principio las células predominantes son los polimorfonucleares, estos son
sustituidos rápidamente por mononucleares.

Fig. 1.302 Granulomatosis de Wegener.
Dos glomérulos que muestran necrosis
glomerular, con una densa reacción
inflamatoria que se extiende al
intersticio, con aspecto granulomatoso
(H-E, ×200).
MICROSCOPIA OPTICA

MICROSCOPIA OPTICA
Fig. 1.307 Granulomatosis de Wegener/poliangitis
microscópica. Glomérulo necrótico de forma global
que muestra obliteración total de la arquitectura e
infiltración por numerosos leucocitos (H-E, ×400).
Fig. 1.303 Granulomatosis de Wegener/poliangitis
microscópica. El infiltrado inflamatorio intersticial
corresponde a mononucleares, con evidencia de
tubulitis (H-E, ×200).

MICROSCOPIA OPTICA
Figura 6. El caso de esta microfotografía corresponde
al de un hombre de 62 años con poliangeitis
microscópica.
En una arteria intrarrenal evidenciamos esta lesión
vascular. La pared arterial (flechas verdes) con su luz
conservada (asteriscos) se ve claramente a la derecha;
en la zona central se ve un área con necrosis fibrinoide
de la pared, polimorfos y detritus celulares (flechas
azules). Estas lesiones no son muy frecuentes en arterias
intrarrenales, pero su presencia ayuda mucho en el
diagnóstico de vasculitis. (Tricrómico de Gomori, X400).

MICROSCOPIA OPTICA
Fig. 1.305 Granulomatosis de
Wegener/poliangitis microscópica.
Vaso con necrosis transmural que los
afecta de forma circunferencial, con un
importante infiltrado inflamatorio con
mezcla de polimorfonucleares y
mononucleares (H-E, ×200).

INMUNOFLUORESCENCIA
 En la GNE pauciinmune (en cualquiera de los tres tipos de vasculitis o en la GNE idiopática)
no se encuentran depósitos de inmunoglobulinas ni fracciones del complemento

MICROSCOPIA ELECTRONICA
 En enfermedad anti-MBG y GNE pauciinmune los hallazgos son muy similares: rupturas de la
MBG y cápsula de Bowman, borramiento focal de procesos podocitarios, fibrina en espacio
urinario y en el penacho y necrosis fibrinoide.
 No debemos encontrar depósitos electrón-densos indicativos de enfermedad por complejos
inmunes.

 Frecuencia : M/V : 1/3
 Fiebre, artralgia, mialgias, afectación pulmonar, tos , hemoptisis leve hasta
hemorragia intralveolar grave
 La velocidad de progresión en meses .
 75% presentan manifestaciones extrarrenales ; vasculitis leucocitoclastica, livedo
reticulares, urticaria, neuropatía periférica, hemorragia digestiva.
Clínica.

 Granulomatosis Poliangeitis y en el Sd. De Churg Strauss :
Rx: infiltrados nodulares bilaterales y lesiones cavitadas.
 Granulomatosis Poliangeitis : Sinusitis, lesiones en le tabique nasal,
otitis media y lesiones oculares.
 Sd. De Churg Strauss: Asma , rinitis alérgica, eosinofília, gastroenteritis,
neumonías.
Clínica.

Inducción a la remisiónTratamiento.
Corticoides.  uso de tres bolos intravenosos de metilprednisolona (7-10 mg/kg/día)
seguido de una pauta descendente de corticoides vía oral con
prednisona oral a dosis de 1 mg/kg/día .
Ciclofosfamida
 Se ha demostrado la eficacia de la ciclofosfamida oral (2 mg/kg/día)
durante ocho semanas, disminuyendo 25 mg cada dos meses hasta
completar 6 meses.

Tratamiento.

Recidiva y resistencia
Tratamiento.
 Entre el 25 y el 50% de los pacientes sufren una recaída a los largo de su vida. Los factores de
riesgo de recaída son niveles de ANCA positivos .
 El tratamiento de las recaídas y de los casos
 resistentes no está bien determinado aunque las recomendaciones actuales abogan por
reiniciar la terapia de inducción (ya sea con ciclofosfamida o rituximab) en el primer caso y
asociar rituximab.

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