El documento trata sobre la hipernatremia. Explica que la concentración sérica de sodio y la osmolaridad son regulados por mecanismos renales y la hormona ADH. También describe los síntomas, causas y tratamiento de la hipernatremia, el cual consiste en corregir la causa subyacente y normalizar la osmolaridad sérica mediante la administración lenta de líquidos hipotónicos.

3. Peso Corporal total * sólidos ~ 40 % agua ~ 60 % ( 0.60 L/kg) ~ 1/3 ~2/3 Difusión de agua Intercambio de iones SÓLIDOS Líquido extracelular Alto K+, P inorgánico Alto Na+, Cl- Líquido intracelular

5. La concentración sérica de Na y la OSMOLARIDAD son regulados por mecanismos: SED ADH RIÑON

6. 0 10 30 50 70 90 110 130 150 Cationes Aniones Mg ++ Ca ++ K + Na + Proteinas SO 4 2- , aniones orgánicos H 2 PO 4 - , HPO 4 2- HCO 3 - Cl - Concentración (mmol/L)

8. Disminución de volumen Retención de agua y sodio

9. Cant filtrada/dia Cant excretada/dia % absorcion/ dia sodio 25000 mmol 100 mmol 99.5%

13. ADULTO INGIERE: 150 meq de Na EN LA DIETA DIARIA (2 gr de Na) DIETA NORMAL: 6 a 10 gr NaCL/ dia

14. Natremia normal: 135-145 meq/l Hipernatremia: [Na+] > 145 meq/l MORTALIDAD : 40% Agua  Ingesta de agua, pérdida de agua Hipernatremia Sodio Ingesta de Na,  Retención Na + Hipernatremia

15. OSMOLARIDAD TOTAL = 2(Na + ) + glicemia (mg%) + BUN (mg%) 18 2.8 ESTADO DE HIPEROSMOLARIDAD EFECTIVA O HIPERTONICIDAD cell DESHIDRATACION CELULAR

17. HIPERNATREMIA CON LEC DISMINUIDO HIPERNATREMIA CON LEC NORMAL HIPERNATREMIA CON LEC AUMENTADO AUMENTO DE AGUA

18. Disminución de AVP por hipófisis y/o acción sobre los riñones. S. Clínico  caracterizado por producción de GRANDES volúmenes de orina. HAS SUPRAÓPTICO-PARAVENTRICULAR HIPOFISIARIO

19. A través de receptores V1, V2, V3 V1 en vasos sanguíneos V2 a nivel renal (túbulo distal y colector) V3 adenohipófisis Aquaporinas (AQP) AQP1 túbulo proximal, cerebro, ojos AQP2 túbulo colector AQP3 estómago, intestino, vejiga, bazo

23. SINTOMAS PREDOMINANTES SED DIARREA SUDORACION POLIUREA

24. Síntomas y signos iniciales: DISMINUCION DE TAMAÑO DE LAS NEURONAS Letargia, Obnubilacion, Confusion, disartria, irritabilidad, convulsiones, nistagmo, mioclonias DESHIDRATACION Hipotension ortostatica, taquicardia, oliguria, mucosas secas OTROS Perdidas de peso, debilidad generalizada, contractura muscular

25. Poliuria, sed excesiva, polidipsia, polaquiuria, enuresis y nicturia. Con fatiga o somnolencia diurna. Producción de orina >50ml/Kg/día Hiperosmolaridad sérica > 300 mosm/kg Orina hipotonica (Osm. 50 y 200) y densidad urinaria <1,010 Hipernatremia o deshidratación si no hay ingesta adecuada de líquidos. ADH (0.5 – 5 pg/ml)

26. >160 mEq/L síntomas focales neurológicos secundarios a HEMORRAGIAS SUBARACNOIDEAS E INTRACEREBRALES. (mortalidad 75% de los casos)

30. La gravedad de los síntomas se haya en relación con la velocidad de instauración de la hipernatremia, mas que con las concentraciones de sodio sérico

31. AGUA PURA: (LEC NORMAL) PERDIDAS INSENSIBLES (SUDOR –RESPIRACION) HIPODISPSIA DIABETES INSIPIDA NEUROGENICA (POST TRAUMA, PRESENCIA DE TUMORES, MAV, INTOXICACION CON ETANOL. DIABETES INSIPIDA NEFROGENICA CONGENITA DIABETES INSIPIDA NEFROGENICA ADQUIRIDA (HIPERCALCEMIA, HIPOCAALCEMIA, ENFERMEDAD QUISTICA RENAL, DROGAS: LITIO, DEMECLOCICLINA, FOSCARNET, ANFOTERICINA B, ANTAGONISTAS DE ADH)

32. AGUA HIPOTONICA: (LEC DISMINUIDO) CAUSA RENAL DIURETICOS DE ASA DIURETICOS OSMOTICOS (GLUCOSA, UREA, MANITOL) DIURESIS POST OBSTRUCTIVA POLIURIA POST NTA CAUSA GASTROINTESTINAL VOMITOS DRENAJE NASOGRASTRICO FISTULA ENTEROCUTANEA TERCER ESPACIO DIARREA AGENTE CATARTICOS OSMOTICOS (LACTULOSA)

33. AGUA HIPOTONICA: CAUSA CUTANEA SUDORACION PROFUSA GRANDES QUEMADURAS CAUSA RESPIRATORIA ARM CON HIPERVENTILACION

34. INFUSION DE BICARBONATO DE SODIO ALIMENTACION HIPERTONICA INGESTA DE CLORURO DE SODIO EXCESIVA INGESTA DE AGUA DE MAR INGESTA DE SUST EMETIZANTES RICAS EN SODIO ENEMAS CON SOLUCION SALINA HIPERTONICA INYECCION INTRAUTERINA DE SOLUCIONES HIPERTONICAS DIALISIS HIPERTONICA SINDROME DE CUSHING HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO AGUA HIPOTONICA: (LEC AUMENTADO)

38. SODIO EN SANGRE HACER UNA BUENA ANAMNESIS Y EXPLORACION FISICA EXAMEN DE ORINA: Na URINARIO. LA OSMOLARIDAD OSMOLARIDAD URINARIA: lactantes: 50-600 mOsm/lt mayores: 50-1400 mOsm/lt

39. El volumen de orina es bajo la osmolaridad URINARIA elevada SODIO URINARIO < 20 mEq/L ya que el riñón trata de “ahorrar” agua eliminando sodio.

40. POLIURIA ESCASA HIPERNATREMIA OSMOLARIDAD URINARIA ENTRE 300-700 mOsm/Kg DENSIDAD ALTA (1010-1020) POLIURIA GRANDE HIPERNATREMIA OSMOLARIDAD URINARIA < 300 mOsm/Kg DENSIDAD URINARIA <1010

41. El diagnóstico diferencial entre ambas se realiza con DESMOPRESINA INTRANASAL (40 mcg) o EV (4 mcg), tras restricción de líquidos, que normaliza la osmolaridad urinaria en la forma central y no tiene efecto en la nefrogénica- DIC  osmolaridad urinaria producirá un aumento de 150 mosm/kg. DIN  osmolaridad urinaria producirá un aumento menor de 150 mosm/kg.

42. TRATAMIENTO 2 objetivos: Tratar la causa desencadenante Normalizar la osmolaridad sérica

43. MEDIDAS GENERALES Y DE MONITORIZACION

44. CORRECCION DEL DEFICIT DE AGUA

45. A CUANTO BAJAR

46. TRATAMIENTO

47. EJEMPLO N°1 SUPONGAMOS: Na = 160 mEq PESO DE UN VARON: 60 Kg CORRECION DEL DEFICIT DEL AGUA: ACT: 0.6 x 60 = 36 LTS a reponer = (160/145 -1) x 36 = 3.7 lt

48. Total de liquido: Persona 60 kg = 30-35 ml/kg/dia = 1800 ml/dia Sumado a lo anterior: 1800 + 3700 = 5500 ml

49. Primeras 24 horas: Se administrara: 2750 ml/dia  114 ml/h Seguidas 48 horas: Se administrara: 2750 ml/ 2dia  57 ml/h

51. Vía enteral Agua Destilada: de elección Vía parenteral sustancias hipotonicas NaCl 0.45% NaCl 0.2% dextrosa 5% Repercusión hemodinámica NaCl 0.9% y Coloides

52. RECORDAR

53. 1. Hipernatremia aguda  Natremia 1 mEq/L/h 2. Hipernatremia crónica o de evolución incierta  0.5 mEq/L/h 10-12 mEq/L/día

54. 1. Clínico 2. laboratorio Fase inicial: natremia cada 1-2 horas Posteriormente c/ 4-6 horas hasta normalización Monitoreo durante la estrategia de corrección

56. TRATAMIENTO HIDRATACION DESMOPRESINA (DDAVP) CLORPROPAMIDA (hipoglucemia) INDOMETACINA (Inhibidor de prostaglandina)

59. TAMBIEN USABLE LA FORMULA DE ADROGUE MADIAS 75 80

60. LIQUIDOS HIPOTONICOS

61. FORMULA DE ADROGUE MADIAS CAMBIO Na = Na infundido – Na sérico -------------------------------------- H20 corporal total + 1 Agua corporal total = peso x fracción de agua FRACCION DE AGUA Hombres y niños 0.6 Mujeres 0.5 Hombres (> 65 años) 0.5 Mujeres (> 65 años 0.45

62. En nuestro paciente: CAMBIO Na = 77 meq/L – 145 meq/L ------------------------------------ 36 + 1 CAMBIO DE SODIO = -1.837 meq/L Agua corporal total = peso x fracción de agua = 80 x 0.45 = 36 CONCLUSION: Cada Litro que se preparara con una solución de NaCl Al 0.45% disminuirá aproximadamente 1.84 mEq/L de la Osmolaridad sanguínea

63. Hay que Recordar: Que la reposición deberá ser lentamente infundida, debido a que las células producen sustancias osmoticamente activas para evitar su DSH y si se repone muy rápido entonces entrara el liquido rápidamente a la célula produciendo EDEMA CEREBRAL Si Na > 160 meq/L  Sintomas hipernatremicos severos. Disminuir máximo : 10 – 12 mEq/L en 24 horas o 0.5 mEq/L (en procesos crónicos)

64. Volviendo al problema: (1) Calculando el exceso de Na: 160 – 145 = 15 mEq/L (2) Proceso Crónico Cada litro de NaCl 0.45 % disminuye 1.84 mEq/L A que velocidad de infusion le colocamos o el tiempo??

65. Volviendo al problema: En procesos crónicos: se transfunde A una velocidad de 0.5 mEq/L/h y tenemos que pasar 15 meq/L  saldría 30 horas. Por lo cual: 15 meq ---- 30 horas 1.84 meq---- x X = 3.68 h El litro preparado se pasara en 3.68 h Entonces Velocidad de goteo será: 1000 ml/3.68h = 271ml/h

66. Agradecimiento a todos los que una u otra manera colaboran con el conocimiento humano El autor