Nefritis lúpica

NEFRITIS LÚPICA
A propósito de un caso...
Sesión clínica
26 de julio de 2013
Centro de Salud de Segorbe
Leticia Serrano Lázaro
Manuela Domingo Orduña

CASO CLÍNICO (I)
• Mujer 49 años.
• AF:
–
–
–
–

Padre vive sano.
Madre falleció a los 82 años de carcinoma de recto.
Dos hermanos y una hermana sanos.
No AF de LES (salvo reuma y edema en manos en abuela
materna).

• AP:
–
–
–
–

No DM, ni DL, ni hiperuricemia.
Iqx: Amigdalectomía , hallux valgus.
Otosclerosis por rama paterna, con prótesis auditiva.
Nunca abortos ni eventos trombóticos. Menstruaciones
regulares, nunca gestaciones.

CASO CLÍNICO (II)
• AP:
– En julio de 2005 (41 a) acude a consulta por poliartralgia
distal simétrica en IFS y MCF con tumefacción articular y
rigidez matutina. Dolor también en hombros y rodillas.
– Se practicó analítica con pruebas reumáticas que fueron
negativas.

– Se solicitó IC a Reumatología

CASO CLÍNICO (III)
• Valoración por reumatología en enero 2006 se filia
como AR. Se pauta tto con GC y metotrexate que
se suspende a los 3 meses por mala tolerancia,
pautando leflunomida (Arava) y retirándolo a los 4
meses por mala respuesta y por resultado de
nuevas pruebas complementarias: anti DNA+ anti
Ro+, ↓C3 y C4 N. Microhematuria, no proteinuria
y no cilindros en orina, que orientan a diagnóstico
de LES.
• Se pautó tto con Dolquine® con franca mejoría
clínica, que permitió reducir la dosis de GC.

CASO CLÍNICO (IV)
• EA:
– Acude a consulta en mayo 2013 por edemas
maleolares bilaterales desde hace una semana,
aunque cuenta poliuria y nicturia de 6 meses de
evolución.
– Se detecta elevación PA no conocida (157/88mmHg),
hipoproteinemia, hipoalbuminemia, proteinuria y
microhematuria con función renal normal (analítica
de abril /13).
– Presenta también eritema malar (en alas de
mariposa) desde hace un mes.
– No dolor articular.
– Se solicita IC a Nefrología para estudio.

CASO CLÍNICO (V)
• En nefrología se diagnostica Nefropatía
lúpica proliferativa (HTA y microhematuria)
con síndrome Nefrótico bioquímico con
función renal conservada.

• Probable NL III ó IV.
• ECO Renal normal.

• Se realiza biopsia renal en H. Clínico.

CASO CLÍNICO (VI)
• TTO ACTUAL:
– GC 7.5 mg/días alternos + Dolquine 200mg/día.
– Se inicia tratamiento antihipertensivo con IECAs.
(Ramipril 5mg) y Carvedilol 25mg.
– Carbonato de calcio.
– Lansoprazol 30 mg.

NEFRITIS LÚPICA
• Mujeres 30 años.
• 1ª causa de enfermedad sistémica con
afectación renal secundaria.
• Afecta a >50% de LES.
• Aumenta morbi-mortalidad, riesgo de ERC con
necesidad de TRS en 25%.

De forma complementaria, hay que indicar
los grados de actividad y cronicidad.

Correlaciones Clínico-patológicas

BIOPSIA RENAL
• INDICACIONES:
– Proteinuria confirmada ≥ 0.5g en orina de 24h o
cociente proteínas/creatinina en muestra
matutina ≥ 0.5 o cociente ≥ 0.5 calculado en orina
de 24h o sedimento activo (microhematuria,
leucocituria, cilindruria).
– Deterioro inexplicado de la función renal.
Biopsia renal obligada en LES + afectación renal (↑Cr,
↓FG, proteinuria, hematuria y sedimento activo

BIOPSIA RENAL
• INDICACIONES:
– Proteinuria confirmada ≥ 0.5g en orina de 24h o
cociente proteínas/creatinina en muestra
matutina ≥ 0.5 o cociente ≥ 0.5 calculado en orina
de 24h o sedimento activo (microhematuria,
leucocituria, cilindruria).
– Deterioro inexplicado de la función renal.
La realización de una segunda o de sucesivas biopsias
sólo estaría indicada si los hallazgos van a determinar
un cambio en el tratamiento o en el pronóstico.

Variables clínicas y de laboratorio
• Recogida de datos clínicos y analíticos, tanto
en fase inicial como en la de seguimiento.

Variables clínicas y de laboratorio
• Recogida de datos clínicos y analíticos, tanto
en fase inicial como en la de seguimiento.
La evaluación de la afectación renal y
de la actividad inmunológica se
debería realizar cada 3 meses.

CRITERIOS DE RESPUESTA
• PARCIAL: proteinuria basal ≥ 3.5 g/24h,
descenso de proteinuria < 3.5g/24h. Proteinuria
basal <3.5g/24h, reducción de la proteinuria en
>50% en comparación con la inicial. En ambas
situaciones, estabilización (25%) o mejoría del FG
respecto a valores iniciales.
• COMPLETA: FG ≥60ml/min/1.73m² (o descenso a
valores iniciales o ±15% del valor basal en
aquellos con FG<60ml/min/1.73m²), proteinuria
≤0.5g/24h, sedimento inactivo y albúmina sérica
>3g/día.

GENERALIDADES TERAPÉUTICAS
• CORTICOIDES:
– Se recomienda el uso de CE orales en dosis y
tiempo menores posibles (1B).
– Formas graves: pulsos iv de metilprednisolona
(250-1000mg) al inicio y como terapia adyuvante
en inducción (1B).
– Se recomienda que con independencia de la
dosis de inicio, el descenso de prednisona sea
rápido, hasta alcanzar dosis de mantenimiento no
superior a 5mg/día (1C).

• HIDROXICLOROQUINA:
– Se recomienda su uso a largo plazo si no hay
contraindicaciones. La presencia de nefropatía
lúpica, remisión mantenida o embarazo no debe
condicionar la retirada de la hidroxicloroquina
(1B).

– Aumenta la supervivencia (reduce mortalidad
>50%, protección orgánica, prevención
trombosis, prevención brotes actividad).
– Examen oftalmológico anual.

• ANTIPROTEINÚRICOS:
– Se recomienda el uso de bloqueantes del
SRAA en pacientes con nefritis lúpica,
proteinuria y/o HTA (1B).
– Se recomienda pérdida de peso en pacientes
obesos por su efecto beneficioso sobre la
proteinuria y la progresión de la enfermedad
renal (1C).

• RCV e HTA:
– Evaluar el RCV e introducir medidas no
farmacológicas y farmacológicas que
disminuyan la propensión a presentar
arteriosclerosis acelerada (1B).
– Control preciso de la PA, disminuye la
incidencia de eventos CV y mejora la
supervivencia renal (1B).

• GASTROPROTECCIÓN:
– Se recomienda el uso de gastroprotección en
pacientes con enfermedad ulcerosa o
hemorragia gastrointestinal previa y en los
tratados de forma concomitante con
corticoides y AINEs (1B).
– Evitar el uso indiscriminado de la
gastroprotección.

• PROTECCIÓN ÓSEA:
– Se recomiendan suplementos orales de calcio y vitamina
D, siempre que no exista contraindicación. (1A).
– Determinación regular de niveles circulantes de 25 (OH)D3
y su corrección en caso de déficit (1C).
– Se recomiendan los bifosfonatos como prevención de
osteoporosis y fracturas en >50 años, o de menor edad si
presentan historia de fracturas (1A).
– Prevención del hiperparatiroidismo secundario en
pacientes lúpicos con insuficiencia renal (1C).

• PROTECCIÓN OVÁRICA y AHO:
– Se recomienda no sobrepasar una dosis acumulada
de 10g de ciclofosfamida, para minimizar el riesgo de
toxicidad ovárica (1C).
– Utilización de análogos GnRH para preservar la
función ovárica de mujeres >35 años si la dosis de
ciclofosfamida prevista supera los 10g (1C).
– Se desaconseja el uso de anticoncepción con
contenido estrogénico en mujeres con nefropatía
lúpica activa o con anticuerpos antifosfolípido (1C).

TRATAMIENTO
•

CLASE I:
–
–

•

Tratamiento guiado por manifestaciones
extrarrenales.
No se debería dar tratamiento inmunosupresor.

CLASE II:
–

–

Tratamiento inmunosupresor guiado por las
manifestaciones extrarrenales.
Proteinuria significativa (>1-2g/día) y/o deterioro
de la función renal → CE (0.5mg/kg/día) ±
inmunosupresores (azatioprina, micofenolato)
durante 6-12 meses (2D).

TRATAMIENTO
• CLASE III y IV:
– Inducción:
•

GC (1A) + ciclofosfamida o micofenolato mofetilo
(1B).
–

–

Ciclofosfamida:
» Pulsos iv mensuales 750mg/m², 6 meses (1B).
» Pulsos iv quincenales 500mg, 3meses (1B).
Micofenolato mofetilo:
» 1g/día vo (en 2 dosis), incrementando
progresivamente en 2 semanas, hasta 2-2.5g/día
(en 2-3 dosis) (1B).

TRATAMIENTO
• CLASE III y IV:
–

•Inducción:
–Objetivo: remisión precoz del brote renal y evitar
Inducción:
evolución a la cronicidad.
• GC (1A) +3-6 meses.
–Duración: ciclofosfamida o micofenolato

mofetilo

(1B).
–

Ciclofosfamida:
» Pulsos iv mensuales 750mg/m², 6 meses (1B).
» Pulsos iv (max 60mg/día).
• Prednisona 1mg/kg/díaquincenales 500mg, 3meses (1B).
– Micofenolato mofetilo:
• Prednisona 0.5mg/kg/día + 2 dosis), metilpredinosolona
» 1g/día vo (en pulsos iv incrementando
progresivamente en 2 semanas, hasta 2-2.5g/día
(en 2-3 dosis) (1B).

TRATAMIENTO
•

CLASE III y IV:
–

Mantenimiento:
•

Dosis bajas de CE y micofenolato mofetilo (1.52g/día) como primera opción frente a azatioprina (2A)
durante al menos 2 años alcanzada la remisión (2C).

•

Al inicio de esta fase, si ha habido respuesta, dosis
máxima de prednisona 10mg/día, con pauta
descendiente progresiva hasta conseguir la más baja
posible (≤5mg/día) (2B).

•

Tras la suspensión del micofenolato o azatioprina
mantener prednisona un tiempo variable e ir
reduciendo lenta y progresivamente hasta suspender.

TRATAMIENTO
•

CLASE III y IV:
–

Mantenimiento:

•Mantenimiento: de CE y micofenolato mofetilo (1.5• Dosis bajas
–Objetivo: evitar desarrollo de brotes renales durante la
2g/día) como primera opción frente a azatioprina (2A)
evolución y mantener la mejoría conseguida en la fase de
durante
inducción. al menos 2 años alcanzada la remisión (2C).
–Duración: 2 años después de establecida la remisión.

•

Al inicio de esta fase, si ha habido respuesta, dosis
máxima de prednisona 10mg/día, con pauta
descendiente progresiva hasta conseguir la más baja
posible (≤5mg/día) (2B).

•

Tras la suspensión del micofenolato o azatioprina
mantener prednisona un tiempo variable e ir
reduciendo lenta y progresivamente hasta suspender.

BIBLIOGRAFÍA
•

Diagnóstico y tratamiento de la nefritis lúpica. Guías S.E.N. Documento de consenso del

•

Tratamiento de la Nefritis Lúpica. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 12.

•

Guía de ayuda al diagnóstico en Atención Primaria. 2ª Ed. semFYC

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Clinical efficacy and side effects of antimalarials in systemic lupus erythematosus: a
systematic review. An Rheum Dis 2010; 69:20-8. Ruíz-Irastorza G, Ramos-Casals M, Brito-

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