Este documento presenta el caso clínico de una mujer de 49 años diagnosticada con nefritis lúpica. Describe su historia clínica, incluyendo síntomas iniciales de poliartritis, diagnóstico de LES, y más recientemente edemas y proteinuria indicativos de afectación renal. Se realizó una biopsia renal que confirmó el diagnóstico de nefritis lúpica proliferativa. El documento revisa las pautas generales para el tratamiento de la nefritis lúpica, incluyendo el uso de corticoides, hid

1. NEFRITIS LÚPICA
A propósito de un caso...
Sesión clínica
26 de julio de 2013
Centro de Salud de Segorbe
Leticia Serrano Lázaro
Manuela Domingo Orduña

2. CASO CLÍNICO (I)
• Mujer 49 años.
• AF:
–
–
–
–
Padre vive sano.
Madre falleció a los 82 años de carcinoma de recto.
Dos hermanos y una hermana sanos.
No AF de LES (salvo reuma y edema en manos en abuela
materna).
• AP:
–
–
–
–
No DM, ni DL, ni hiperuricemia.
Iqx: Amigdalectomía , hallux valgus.
Otosclerosis por rama paterna, con prótesis auditiva.
Nunca abortos ni eventos trombóticos. Menstruaciones
regulares, nunca gestaciones.

3. CASO CLÍNICO (II)
• AP:
– En julio de 2005 (41 a) acude a consulta por poliartralgia
distal simétrica en IFS y MCF con tumefacción articular y
rigidez matutina. Dolor también en hombros y rodillas.
– Se practicó analítica con pruebas reumáticas que fueron
negativas.
– Se solicitó IC a Reumatología

4. CASO CLÍNICO (III)
• Valoración por reumatología en enero 2006 se filia
como AR. Se pauta tto con GC y metotrexate que
se suspende a los 3 meses por mala tolerancia,
pautando leflunomida (Arava) y retirándolo a los 4
meses por mala respuesta y por resultado de
nuevas pruebas complementarias: anti DNA+ anti
Ro+, ↓C3 y C4 N. Microhematuria, no proteinuria
y no cilindros en orina, que orientan a diagnóstico
de LES.
• Se pautó tto con Dolquine® con franca mejoría
clínica, que permitió reducir la dosis de GC.

5. CASO CLÍNICO (IV)
• EA:
– Acude a consulta en mayo 2013 por edemas
maleolares bilaterales desde hace una semana,
aunque cuenta poliuria y nicturia de 6 meses de
evolución.
– Se detecta elevación PA no conocida (157/88mmHg),
hipoproteinemia, hipoalbuminemia, proteinuria y
microhematuria con función renal normal (analítica
de abril /13).
– Presenta también eritema malar (en alas de
mariposa) desde hace un mes.
– No dolor articular.
– Se solicita IC a Nefrología para estudio.

6. CASO CLÍNICO (V)
• En nefrología se diagnostica Nefropatía
lúpica proliferativa (HTA y microhematuria)
con síndrome Nefrótico bioquímico con
función renal conservada.
• Probable NL III ó IV.
• ECO Renal normal.
• Se realiza biopsia renal en H. Clínico.

7. CASO CLÍNICO (VI)
• TTO ACTUAL:
– GC 7.5 mg/días alternos + Dolquine 200mg/día.
– Se inicia tratamiento antihipertensivo con IECAs.
(Ramipril 5mg) y Carvedilol 25mg.
– Carbonato de calcio.
– Lansoprazol 30 mg.

8. NEFRITIS LÚPICA
• Mujeres 30 años.
• 1ª causa de enfermedad sistémica con
afectación renal secundaria.
• Afecta a >50% de LES.
• Aumenta morbi-mortalidad, riesgo de ERC con
necesidad de TRS en 25%.

10. De forma complementaria, hay que indicar
los grados de actividad y cronicidad.

11. Correlaciones Clínico-patológicas

12. BIOPSIA RENAL
• INDICACIONES:
– Proteinuria confirmada ≥ 0.5g en orina de 24h o
cociente proteínas/creatinina en muestra
matutina ≥ 0.5 o cociente ≥ 0.5 calculado en orina
de 24h o sedimento activo (microhematuria,
leucocituria, cilindruria).
– Deterioro inexplicado de la función renal.
Biopsia renal obligada en LES + afectación renal (↑Cr,
↓FG, proteinuria, hematuria y sedimento activo

13. BIOPSIA RENAL
• INDICACIONES:
– Proteinuria confirmada ≥ 0.5g en orina de 24h o
cociente proteínas/creatinina en muestra
matutina ≥ 0.5 o cociente ≥ 0.5 calculado en orina
de 24h o sedimento activo (microhematuria,
leucocituria, cilindruria).
– Deterioro inexplicado de la función renal.
La realización de una segunda o de sucesivas biopsias
sólo estaría indicada si los hallazgos van a determinar
un cambio en el tratamiento o en el pronóstico.

14. Variables clínicas y de laboratorio
• Recogida de datos clínicos y analíticos, tanto
en fase inicial como en la de seguimiento.

15. Variables clínicas y de laboratorio
• Recogida de datos clínicos y analíticos, tanto
en fase inicial como en la de seguimiento.
La evaluación de la afectación renal y
de la actividad inmunológica se
debería realizar cada 3 meses.

16. CRITERIOS DE RESPUESTA
• PARCIAL: proteinuria basal ≥ 3.5 g/24h,
descenso de proteinuria < 3.5g/24h. Proteinuria
basal <3.5g/24h, reducción de la proteinuria en
>50% en comparación con la inicial. En ambas
situaciones, estabilización (25%) o mejoría del FG
respecto a valores iniciales.
• COMPLETA: FG ≥60ml/min/1.73m² (o descenso a
valores iniciales o ±15% del valor basal en
aquellos con FG<60ml/min/1.73m²), proteinuria
≤0.5g/24h, sedimento inactivo y albúmina sérica
>3g/día.

17. CRITERIOS DE RESPUESTA
• PARCIAL: proteinuria basal ≥ 3.5 g/24h,
descenso de proteinuria < 3.5g/24h. Proteinuria
basal <3.5g/24h, reducción de la proteinuria en
>50% en comparación con la inicial. En ambas
situaciones, estabilización (25%) o mejoría del FG
respecto a valores iniciales.
• COMPLETA: FG ≥60ml/min/1.73m² (o descenso a
valores iniciales o ±15% del valor basal en
aquellos con FG<60ml/min/1.73m²), proteinuria
≤0.5g/24h, sedimento inactivo y albúmina sérica
>3g/día.

18. GENERALIDADES TERAPÉUTICAS
• CORTICOIDES:
– Se recomienda el uso de CE orales en dosis y
tiempo menores posibles (1B).
– Formas graves: pulsos iv de metilprednisolona
(250-1000mg) al inicio y como terapia adyuvante
en inducción (1B).
– Se recomienda que con independencia de la
dosis de inicio, el descenso de prednisona sea
rápido, hasta alcanzar dosis de mantenimiento no
superior a 5mg/día (1C).

19. GENERALIDADES TERAPÉUTICAS
• HIDROXICLOROQUINA:
– Se recomienda su uso a largo plazo si no hay
contraindicaciones. La presencia de nefropatía
lúpica, remisión mantenida o embarazo no debe
condicionar la retirada de la hidroxicloroquina
(1B).
– Aumenta la supervivencia (reduce mortalidad
>50%, protección orgánica, prevención
trombosis, prevención brotes actividad).
– Examen oftalmológico anual.

20. GENERALIDADES TERAPÉUTICAS
• ANTIPROTEINÚRICOS:
– Se recomienda el uso de bloqueantes del
SRAA en pacientes con nefritis lúpica,
proteinuria y/o HTA (1B).
– Se recomienda pérdida de peso en pacientes
obesos por su efecto beneficioso sobre la
proteinuria y la progresión de la enfermedad
renal (1C).

21. GENERALIDADES TERAPÉUTICAS
• RCV e HTA:
– Evaluar el RCV e introducir medidas no
farmacológicas y farmacológicas que
disminuyan la propensión a presentar
arteriosclerosis acelerada (1B).
– Control preciso de la PA, disminuye la
incidencia de eventos CV y mejora la
supervivencia renal (1B).

22. GENERALIDADES TERAPÉUTICAS
• GASTROPROTECCIÓN:
– Se recomienda el uso de gastroprotección en
pacientes con enfermedad ulcerosa o
hemorragia gastrointestinal previa y en los
tratados de forma concomitante con
corticoides y AINEs (1B).
– Evitar el uso indiscriminado de la
gastroprotección.

23. GENERALIDADES TERAPÉUTICAS
• PROTECCIÓN ÓSEA:
– Se recomiendan suplementos orales de calcio y vitamina
D, siempre que no exista contraindicación. (1A).
– Determinación regular de niveles circulantes de 25 (OH)D3
y su corrección en caso de déficit (1C).
– Se recomiendan los bifosfonatos como prevención de
osteoporosis y fracturas en >50 años, o de menor edad si
presentan historia de fracturas (1A).
– Prevención del hiperparatiroidismo secundario en
pacientes lúpicos con insuficiencia renal (1C).

24. GENERALIDADES TERAPÉUTICAS
• PROTECCIÓN OVÁRICA y AHO:
– Se recomienda no sobrepasar una dosis acumulada
de 10g de ciclofosfamida, para minimizar el riesgo de
toxicidad ovárica (1C).
– Utilización de análogos GnRH para preservar la
función ovárica de mujeres >35 años si la dosis de
ciclofosfamida prevista supera los 10g (1C).
– Se desaconseja el uso de anticoncepción con
contenido estrogénico en mujeres con nefropatía
lúpica activa o con anticuerpos antifosfolípido (1C).

25. TRATAMIENTO
•
CLASE I:
–
–
•
Tratamiento guiado por manifestaciones
extrarrenales.
No se debería dar tratamiento inmunosupresor.
CLASE II:
–
–
Tratamiento inmunosupresor guiado por las
manifestaciones extrarrenales.
Proteinuria significativa (>1-2g/día) y/o deterioro
de la función renal → CE (0.5mg/kg/día) ±
inmunosupresores (azatioprina, micofenolato)
durante 6-12 meses (2D).

26. TRATAMIENTO
• CLASE III y IV:
– Inducción:
•
GC (1A) + ciclofosfamida o micofenolato mofetilo
(1B).
–
–
Ciclofosfamida:
» Pulsos iv mensuales 750mg/m², 6 meses (1B).
» Pulsos iv quincenales 500mg, 3meses (1B).
Micofenolato mofetilo:
» 1g/día vo (en 2 dosis), incrementando
progresivamente en 2 semanas, hasta 2-2.5g/día
(en 2-3 dosis) (1B).

27. TRATAMIENTO
• CLASE III y IV:
–
•Inducción:
–Objetivo: remisión precoz del brote renal y evitar
Inducción:
evolución a la cronicidad.
• GC (1A) +3-6 meses.
–Duración: ciclofosfamida o micofenolato
mofetilo
(1B).
–
Ciclofosfamida:
» Pulsos iv mensuales 750mg/m², 6 meses (1B).
» Pulsos iv (max 60mg/día).
• Prednisona 1mg/kg/díaquincenales 500mg, 3meses (1B).
– Micofenolato mofetilo:
• Prednisona 0.5mg/kg/día + 2 dosis), metilpredinosolona
» 1g/día vo (en pulsos iv incrementando
progresivamente en 2 semanas, hasta 2-2.5g/día
(en 2-3 dosis) (1B).

28. TRATAMIENTO
•
CLASE III y IV:
–
Mantenimiento:
•
Dosis bajas de CE y micofenolato mofetilo (1.52g/día) como primera opción frente a azatioprina (2A)
durante al menos 2 años alcanzada la remisión (2C).
•
Al inicio de esta fase, si ha habido respuesta, dosis
máxima de prednisona 10mg/día, con pauta
descendiente progresiva hasta conseguir la más baja
posible (≤5mg/día) (2B).
•
Tras la suspensión del micofenolato o azatioprina
mantener prednisona un tiempo variable e ir
reduciendo lenta y progresivamente hasta suspender.

29. TRATAMIENTO
•
CLASE III y IV:
–
Mantenimiento:
•Mantenimiento: de CE y micofenolato mofetilo (1.5• Dosis bajas
–Objetivo: evitar desarrollo de brotes renales durante la
2g/día) como primera opción frente a azatioprina (2A)
evolución y mantener la mejoría conseguida en la fase de
durante
inducción. al menos 2 años alcanzada la remisión (2C).
–Duración: 2 años después de establecida la remisión.
•
Al inicio de esta fase, si ha habido respuesta, dosis
máxima de prednisona 10mg/día, con pauta
descendiente progresiva hasta conseguir la más baja
posible (≤5mg/día) (2B).
•
Tras la suspensión del micofenolato o azatioprina
mantener prednisona un tiempo variable e ir
reduciendo lenta y progresivamente hasta suspender.

30. Gracias

31. BIBLIOGRAFÍA
•
Diagnóstico y tratamiento de la nefritis lúpica. Guías S.E.N. Documento de consenso del
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Tratamiento de la Nefritis Lúpica. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 12.
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GEAS, SEMI y de la S.E.N. Ruíz-Irastorza G, Espinosa G, Frutos MA, Jiménez-Alonso J,
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