conduccion

1. INDUCCIÓN Y
CONDUCCIÓN DEL
PARTO

2. Definiciones
INDUCCIÓN.
 Método o intervención para iniciar
artificialmente las contracciones uterinas.
 Producirá borramiento y dilatación.
 El trabajo de parto resultante debe ser
reproducido exactamente igual al parto normal
y espontáneo.

3. Definiciones
CONDUCCIÓN.
 Acción de guiar las contracciones uterinas a las
de un trabajo de parto normal.
 Objetivo: lograr el parto.
 En este caso, el trabajo de parto espontáneo o
inducido ya se había iniciado.

4. Inducción del trabajo de parto
 La inducción del trabajo de parto es un
procedimiento común: 20% de pacientes
embarazadas.
 Indicaciones: si la madre y/o el feto se
benefician más de la terminación del embarazo
en vez de su continuación.
 Beneficios: deben ser mayores que los riesgos
potenciales de continuar el embarazo.

5. Indicaciones
 Cuando para beneficio de la madre y/o el feto es
preferible la terminación del embarazo vía
vaginal que su prosecución.
 Embarazadas con alto riesgo de mortalidad
materna.
 Fetos con alto riesgo de mortalidad perinatal o
alta mortalidad fetal tardía.
 Indicaciones: maternas, fetales, ovulares

6. Indicaciones maternas
1. Pre-eclampsia leve al llegar a las 37 semanas.
2. Pre-eclampsia severa, independientemente de las
semanas de gestación.
3. Eclampsia, independientemente de la edad gestacional.
4. Hipertensión arterial crónica al llegar a las 37 semanas.
5. Hipertensión crónica con pre-eclampsia sobreagregada
independientemente de la edad gestacional.
6. Diabetes mellitus al llegar a las 37 semanas o con
deficiencia del control metabólico.

7. Indicaciones maternas
 7. Nefropatías al llegar a las 37 semanas.
 8. Lupus eritematoso al llegar a las 37 semanas.
 9. Cardiopatías.
 10. Miastenia gravis al llegar a las 37 semanas.
 11. Púrpura trombocitopénica ideopática al llegar a las
37 semanas.
 12. Hiper / hipotiroidismo al llegar a las 37 semanas.

8. Indicaciones
 Indicaciones Fetales:
13. Embarazo prolongado.
14. RCIU al llegar a las 36 – 37 semanas de
gestación.
15. Muerte fetal intrauterina,
independientemente de las semanas de
gestación.
16. Isoinmunización Rh, independientemente del
grado de afectación.

9. Indicaciones
 Indicaciones Ovulares::
17. RPM con evidencia de maduración pulmonar
fetal o evidencia de infección.
18. Corioamnioitis.
19. Oligoamnios leve al llegar a las 37 semanas.

10. Contraindicaciones
 Absolutas:
a. Sufrimiento fetal.
b. Inmadurez fetal.
c. Desproporción
cefalopélvica.
d. Tumores previos.
e. Estenosis cervical o
vaginal.
f. Presentación
distócica: frente,
cara.
g. DPPNI.
h. Placenta previ
i. Hipertonía uterina.
j. Cirugías cervicales.
k. CaCu: estadío II en
adelante.

11. Contraindicaciones
 Relativas:
a. Cicatriz uterina anterior por operación
cesárea o miomectomía.
b. Gran multípara.
c. Tumor previo.

12. Métodos Mecánicos
 Dilatadores mecánicos: dilatadores de Hegar
o Sims, sondas con balón inflable.
 Amiotomía.
Hay pocos estudios aleatorizados que
demuestren la eficacia de este método por sí
mismo.
Amniotomía + Infusión IV de oxitocina: menor
intervalo de tiempo entre la inducción y el
nacimiento.

13. Métodos Mécanicos
 Despegamiento de las membranas.
Maniobra de Hamilton:
 Aumenta de 63 – 83 % la posibilidad de un
trabajo de parto espontáneo en 48 horas.
 Reduce la incidencia de embarazo prolongado
y la necesidad de otros métodos de inducción del
parto.
 No se asocia a infección materna ni neonatal
 Molesta a la madre durante la realización.

14. Métodos Médicos
PROSTAGLANDINAS.
· PG E2, PG F2 alfa, PG E1.
· Mejoran el éxito del parto vaginal.
· Baja la frecuencia de cesáreas.
· Disminuye el uso de bloqueo epidural.

15. Métodos Médicos
 OXITOCINA.
· NO tiene validez estadística para la inducción de
maduración cervical.
· Es apropiado el esquema de lento incremento y baja
dosis máxima.
· NO debe administrarse 6 horas antes de la aplicación
de prostaglandinas.
· No hay evidencia de que en caso de membranas
íntegras el uso de oxitocina deba ser seguido de
amniotomía.

16. Métodos Médicos
 Misoprostol: parece ser más efectivo que la oxitocina
en la inducción del parto
 DATO CURIOSO: Estimulación pezon reduce sangrado
post-parto.

17. Sistema de calificación cervical
de Bishop
 Bishop (1964): primero en realizar su
sistema de calificación cervical moderno
para predecir el buen éxito de la inducción del
trabajo de parto.
 Puntuación total: 0 – 13 puntos.
 Puntuación de inducibilidad: 4 ó más.

18. Score de Bishop modificado

19. Oxitocina
 Polipéptido de 9 aminoácidos.
 Sintetizada en 1953 por DuVienaud, Ressler y
Trippett.
 Producción: núcleos supraópticos y
paraventriculares del hipotálamo.
 Secreción: hipófisis posterior, en forma
pulsátil hacia la circulación sanguínea.
 Presentación: ampolla de 1 cc con 3 / 5 / 10
unidades.

20. Factores de liberación de
oxitocina
a. Distensión uterina: reflejo de Ferguson.
b. Estimulación mecánica del útero y vagina.
c. Estimulación mecánica de los pezones.
d. Estímulos emocionales.
e. Estímulos osmóticos y químicos.
f. Estímulos eléctricos a hipotálamo por corteza.

21. Propiedades oxitocina
 Musculatura uterina: facilita la transmisión
nerviosa.
 Glándula mamaria: contribuye en la
galactopoyesis.
 Efecto vasoconstrictor: disminuye el flujo
sanguíneo.
 Disminuye la filtración glomerular, excresión
renal de agua y electrolitos.
 En la fecundación inhibe la ovulación.

22. Propiedades oxitocina
 Receptores de oxitocina: se expresan
principalmente en la decidua, miometro y tejido
mamario.
 Excreción: hígado y riñón.
 Metabolizada por la oxitocinasa.
 No tiene validez demostrada para inducir
maduración cervical.
 Debe usarse con cérvix favorable: Score de
Bishop de 4 ó más.
 Vida media: 5-12 min (cómo péptido libre)

23. Oxitocina ≠ Vasopresina

24. Oxitocina

25. Esquema de tratamiento
 Comenzar con 1 – 2 mU / minuto y aumentar
cada 30 minutos.
 Usar la dosis mínima posible: 1 mU / minuto
c/ 30 minutos.
 Las contracciones adecuadas pueden
alcanzarse con 12 mU / minuto.
 Dosis máxima: 40 mU / min – No exceder de
32 mU/ minuto.

26. Esquema de tratamiento.
Esquema Dosis de inicio
(mU/min)
Dosis de
aumento
(mU/min)
Intervalo de las
dosis
(min)
De dosis baja 0.5 a 1 1 30 a 40
1 a 2 1 15
De dosis alta Aproximadamente 6 Casi 6 15
6 6°, 3, 1 20 a 40
La dosis de aumento periódico se disminuye a 3 mU/min en presencia de
hiperestimulación, o a 1 mU/min con hiperestimulación recurrente.

27. Esquema de tratamiento
 Esquemas de bajas dosis NO se asocian a
incremento de cesáreas.
 Si se aumenta la dosis antes de los 30 minutos
hay mayor riesgo de hipercontractilidad
uterina.
 Altas dosis: trabajo de parto precipitado.
 Iniciar a 1 mU x minuto.
 Incrementar c/ 30 minuto – 1 mU según
respuesta hasta lograr 3 ó 4 contracciones
cada 10 minuto.

28. Uso de oxitocina
1. Administración en infusión intravenosa continua (bomba
de infusión).
2. Se debe iniciar con dosis mínimas.
3. El incremento debe hacerse en forma aritmética.
4. Hay que buscar la dosis mínima para una respuesta
máxima.
5. Debe hablarse en miliunidades, en vez de unidades a
pasar.
6. La respuesta es individual y va a depender de la edad
gestacional.

29. Uso de oxitocina
7. El período de estabilización es variable.
8. No se debe tomar en cuenta el dolor referido.
9. Hay sumación de efectos.
10. Hay un período de incremento de 14 – 60 minutos.
11. La respuesta puede ser en intensidad de un 24% y en
frecuencia de un 6%. Ambas: 70%.
12. Deben tenerse en cuenta los factores que alteran la
contractilidad uterina.

30. Efectos Adversos
 Intoxicación Acuosa: por su parecido
estructural con la Hormona antidiurética. Esto
puede ocasionar Convulsiones-Coma y hasta
la muerte.
 Hiperestimulación Uterina (puede llevar a
posible ruptura)
 Efectos Cardiovasculares (Hipotensión -
taquicardia refleja)
 Complicaciones fetales (alteración del riego
sanguíneo)

31. Prostaglandinas
 Son ácidos grasos constituidos por 20 átomos
de carbono, con algunos grupos hidroxilos y/o
cetónicos.
 Estructura base: ácido prostanoico (de aquí
derivan las 14 prostaglandinas naturales).
 Prostaglandinas primarias: PG E1, PG E2,
PG E3, PG F1, PG F2 alfa, PG F3.
 La de mayor uso es la PG E2.
 Vías de administración: oral, intravenosa,
vaginal, endocervical, extraamniótica.

32. Presentaciones
 Tabletas: 3 mg c/ 6 horas, dosis máxima: 6
mg.
 Gel: 2 mg para nulíparas con cuello
desfavorable (score menor de 4).
 1 mg para todas las demás indicaciones.
 Segunda dosis: 1 – 2 mg luego de 6 horas.

33. Presentaciones
 Dosis máxima: 4 mg en el primer caso y 3 mg
para el segundo.
 No hay diferencias entre la administración
intracervial y las intravaginales (estas
últimas son menos invasivas).
 Las tabletas vaginales son tan efectivas
como el gel.
 El gel tiene un efecto irreversible

34. Vigilancia
Controles maternos generales:
 Hidratación.
 Frecuencia cardiaca materna.
 Presión arterial.
Monitoreo clínico:
 Contractilidad uterina: tono, frecuencia,
intensidad, duración.
 Frecuencia cardíaca fetal.
 Monitoreo electrónico externo de las
contracciones y de la frecuencia cardíaca fetal.

35. Beneficios
 Aumento del parto vaginal en 24 horas.
 Reducción en la frecuencia de cesáreas.
 Reducción en el cuello sin modificaciones en
24 – 48 horas.
 Reducción en el uso de analgesia peridural.

36. Beneficios
 Aumento en el número de mujeres satisfechas
con el resultado.
 Aunque el costo de las prostaglandinas es
mayor que el de la oxitocina, el ahorro consiste
en: menor cantidad de cesáreas, menor
incidencia de hemorragias, menor cantidad de
transfusiones y menor cantidad de monitoreos.

37. Reacciones adversas
 Trastornos gastrointestinales: diarrea, reflujo
biliar, náuseas, vómitos.
 Broncospasmo, por su efecto en la
musculatura lisa
 Fiebre (por acción en los centros hipotalámico
termorregulatorios)
 Alteraciones de la Presión Arterial.

38. Misoprostol (Cytotec / Searle)
 Análogo sintético de las prostaglandinas E1.
 Citoprotector gástrico – Aprobado por la FDA para ser
administrada oralmente en la prevención y tratamiento
de úlceras gástricas.
 Se ha convertido en un medicamento de amplio uso en
la práctica obstétrica dado su acción uterotónica y su
capacidad de madurar el cuello uterino.
 FDA – 2002: aprueba el uso de misoprostol para
inducción de la maduración cervical – Dosis: 25 mcg vía
vaginal c/ 4 horas (150 mcg en 24 horas).

39. Generalidades
 Presentación: Tabletas de 100 y 200 mcg.
 Efectos adversos: náuseas, vómitos, diarrea, dolor
abdominal, y fiebre.
 No se ha determinado las dosis tóxicas.
 Dosis óptima para inducción del parto: 25 mcg c/ 4 – 6
horas.
 Esta dosis NO aumenta la frecuencia de
hiperestimulación uterina.
 Mantiene iguales tasas de cesáreas y tiempo entre la
inducción y el parto.

40. Uso en muerte fetal
 Ideal para la inducción del trabajo de parto
durante el III trimestre.
 Dosis de 100 mcg vía vaginal c/ 12 horas
tiene una tasa de éxitos cercana al 100%.
 Muerte fetal + Embarazos cercanos al
término: dosis bajas – 50 mcg c/ 12 horas son
suficientes para inducir el trabajo de parto.

41. Misoprostol
 NO debe ser usado en mujeres con cicatrices
uterinas.
 Se carece de evidencia para apoyar su uso
en la prevención de la hemorragia posparto
cuando hay disponibilidad de oxitocina o
metilergnonovina.
 Más de 200 publicaciones que han abarcado
a una 16,000 mujeres han evaluado su
efectividad en el embarazo y sus resultados
apoyan la continuación de su uso.

42. Bibliografía.
 Guariglia D, Fuenmayor J. 2001. Mecanismo y Asistencia del
Parto Normal. en: Ziguelboim I, Guariglia D, ed. Clínica
Obstétrica 2 Edición, p. 263 - 78.
 F. Gary Cunningham. 2005. Inducción del trabajo de parto.
Obstetricia de Williams, p 536-542
 Dr. Frank Bermúdez S.Protocolo inducto-conducción. “Métodos de
Inducción y Conducción del Trabajo de Parto”.