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COLPOSCOPIA - 2015
La colposcopía es un procedimiento diagnóstico que utiliza un microscopio para examinar el cuello uterino, vagina y áreas circundantes. Permite identificar lesiones anormales mediante el estudio de características como el contorno, color, patrón vascular y capacidad de absorber soluciones como el ácido acético y la solución de Lugol. La colposcopía guía la toma de biopsias para realizar diagnósticos.
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- 1. COLPOSCOPÍA Dr. José RafaelOlmedo Flores Médico Residente - Ginecología y Obstetricia Complejo Hospitalario Dr. Manuel Amador Guerrero
- 3. ¿Qué es laColposcopía? Es un procedimiento diagnostico en el cual un colposcopio (Microscopio con amplio poder de aumento) se utiliza para proveer una vista magnificada e iluminada del cérvix, vagina, vulva, periné, ano y pene en la androscopia. Se basa en que las lesiones malignas y premalignas del epitelio tienen características macroscópicas relacionadas a su contorno, color, patrón vascular y que estas pueden ser reconocidas por el colposcopio. El objetivo de la colposcopía es dirigir la biopsia a las áreas con apariencia anormal para hacer diagnostico
- 4. INDICACIONES Antecedentes En el 2013las sociedad americana de colposcopia y patología cervical actualizó una serie de guías para el manejo de mujeres con tamizajes anormales para cáncer cervico uterino y neoplasia intraepitelial cervical. Anormalidades Citológicas específicas Mujeres de 30 años con citologia no satisfactoria y seropositiva para HR-VPH. Persistencia de ASCUS con o sin seropositividad para VPH de alto riesgo ASC sugestivas de lesión de alto grado ASC- H Células glandulares atípicas AGC LIEBG LIEAG Sospecha de cáncer invasor Células malignas presentes.
- 5. INDICACIONES Evaluación de pacientescon persistencia por dos años consecutivos de seropositividad para VPH de alto riesgo y citología normal. Evaluación de mujeres expuestas a dietilestilbestrol in utero. Evaluación de cervix con anomalias palpables o visibles Indicaciones Relativas
- 6. CONTRAINDICACIONES No existen contraindicaciones absolutas parala colposcopia. Es recomendable tratar la cervicitis activa antes de realizar el examen porque la inflamación y la infección pueden impedir una evaluación adecuada. La infección vaginal sin cervicitis no afecta el resultado de la colposcopia.
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- 12. REQUISITOS PARA UN EXAMENCOMPLETO Visualizar el cervix, vagina, vulva y área perineal Identificar la Unión escamo-columnar y la ZT Determinar el tipo de ZT Identificar y evaluar el tamaño, forma, contorno, localización y extensión de lesiones sospechosas Identificar y realizar biopsia de las lesiones Muestra del canal endocervical de ser necasario Correlacionar los hallazgos del PAP con la impresión visual de la colposcopia y finalmente el resultado de la biopsia Hacer un plan de manejo Comunicar los hallazgos a la paciente.
- 13. HALLAZGOS Características sugerentes decambios metaplásicos o enfermedad de bajo grado: Epitelio acetoblanco plano , puntuación fina , mosaico fino o positividad de yodo parcial Características sugestivos de enfermedad de alto grado: Epitelio denso acetoblanco , puntuación gruesa , mosaico grueso , vasos atípicos o negatividad de yodo Características sugestivas de cáncer invasivo: Erosión , Denso epitelio acetoblanco , puntuación gruesa , mosaico grueso o vasos atípicos
- 14. PROCEDIMIENTOS BIOPSIAS Biopsia ante hallazgos anormales Primerolabio posterior y luego labio anterior No es necesario analgesicos o anestesicos locales No contraindicadas en pacientes que usan anticoagulantes. CURETAJE ENDOCERVICAL Inidicado en pacientes con ASC-H, LIEAG, AGC, ACI, LIEBG y ASCUS sin lesión visible, colposcopias no satisfactorias. Contraindicación en embarazo.
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- 16. COMO SE REPORTAUNA COLPOSCOPIA
- 17. ZONA DE TRANSFORMACIÓN ZT tipo1 completamente ectocervical y visible, ZT tipo 2 parcialmente endocervical pero visible. ZT tipo 3, con componente endocervical no visible.
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- 22. ASPECTO COLPOSCÓPICO DEL CUELLOUTERINO NORMAL
- 23. EL CUELLO UTERINO NORMAL Epitelioescamoso normal, epitelio cilindrico, la unión escamosa cilindrica, la metaplasia inmadura y madura, la zona congenita de transformación. El concepto anatómico más importante para todo colposcopista es identificar la zona de transformación y clasificar como satisfactoria o insatisfactoria una colposcopia de acuerdo a la visualización total de esta área. Vamos a repasar paso a paso que se observa luego de aplicar distintas soluciones a un cuello uterino normal.
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- 25. SOLUCIÓN SALINA ISOTÓNICA EPITELIO CILINDRICO Enmujeres jóvenes rodea al Orificio cervical externo aspecto de racimo de uvas, es de color rojo más intenso debido a la capilaridad.
- 26. SOLUCIÓN SALINA ISOTÓNICA VASCULARIDAD El examende los vasos sanguíneos se facilita aplicando esta solución al cuello uterino y usando los filtros verdes o azul para un mejor contraste. Utilizar una ampliación de hasta 15x La forma de los vasos varía con la edad, el uso de anticonceptivos, el grado de inflamación. El aspecto de los vasos exocervicales es más prominente hacia la parte exterior de la zona de transformación, más cerca de la unión escamoso-cilíndrica original La estructura regular y la disminución del calibre de los vasos hacia la punta de las ramas son indicios de una naturaleza benigna (normal).
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- 29. ÁCIDO ACÉTICO AL5% EPITELIO ESCAMOSO En el cervix de una mujer joven despues de aplicada esta solución (1-2 min) se observa un epitelio escamoso que tiende a ser mate, sin brillo. La UEC puede verse claramente como una linea blanca debido a la presencia de metaplasia escamosa activa e inmadura. En las postmenopausicas, el color es aun más palido por la abundacia de metaplasia escamosa, puede tener petequias subepiteliales, no es visible la unión escamo cilindrica porque se ha retraido al interior del conducto endocervical.
- 30. ÁCIDO ACÉTICO AL5% EPITELIO ESCAMOSO
- 31. ÁCIDO ACÉTICO AL5% EPITELIO CILINDRICO Un color rojo menos intenso con respecto a la solución salina. Aspecto acetoblanco de las vellosidades hace que se vea como un racimo de uvas. Polipos pueden hacerse más evidentes Vellosidades hipertroficas en las embarazadas.
- 32. ÁCIDO ACÉTICO AL5% METAPLASIA ESCAMOSA El epitelio escamoso metaplasico inmaduro puede ponerse levemente blanco por efecto del ácido acético y suele causar confusión con las NIC. Desde el punto de vista colposcopico se pueden reconocer tres etapas en la aparición de la metaplasia escamosa.
- 33. ÁCIDO ACÉTICO AL5% METAPLASIA ESCAMOSA En la primera etapa: Se pierde la traslucidez de las vellosidades del epitelio cilindrico y se tornan opacas en las puntas, se van fusionando formando zonas de aspecto laminar.
- 34. ÁCIDO ACÉTICO AL5% METAPLASIA ESCAMOSA En la segunda etapa: A medida que la metaplasia progresa se va perdiendo la forma de racimo de uvas, las vellosidades fusionadas toman formas de dedos o lenguetas que apuntan hacia el orificio cervical externo
- 35. ÁCIDO ACÉTICO AL5% METAPLASIA ESCAMOSA En la tercera etapa: el epitelio metaplasico inmaduro pasa a maduro y se asemeja al epitelio escamoso original, salvo porque bajo de el se ubican criptas glandulares que forman los quistes de Naboth. Hay red vascular prominente sobre todo a nivel de los quistes de Naboth Cuando la metaplasia ocurre en el epitelio que cubre un polipo cervical que protuye se cubre por epitelio blanco plaido.
- 36. ÁCIDO ACÉTICO AL5% METAPLASIA ESCAMOSA
- 37. ÁCIDO ACÉTICO AL5% METAPLASIA ESCAMOSA
- 38. ÁCIDO ACÉTICO AL5% METAPLASIA ESCAMOSA
- 39. SOLUCIÓN DE LUGOL Lascelulas que contienen glucógeno captan el yodo por lo que adquieren un color caoba oscuro y uniforme cuando se tiñen con solución de lugol. El epitelio escamoso normal del cuello uterino y la vagina se tiñe de este color. Esto es útil para distinguir zonas normales de anormales en la zona de transformación que han presentado acetoblanco tenue. El epitelio cilindrico no se tiñe con el yodo. El epitelio metaplasico escamoso inmaduro no se tiñe con yodo a menos que tenga parcialmente glucogeno.
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- 42. SOLUCIÓN DE LUGOL Lospolipos cervicales no se tiñen con el yodo porque generalmente estan cubiertos de epitelio metaplásico inmaduro En las mujeres postmenopausicas la atrofia del epitelio determina que el exocérvix no se tiña plenamente con el yodo
- 43. COMO SE REPORTAUNA COLPOSCOPIA
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- 47. VASCULARIDAD El mejor momentopara evaluar todos los patrones de vascularización anormal es antes de aplicar ácido acético Utilizar filtros verde o Azul Las anomalías de interés son el punteado, los mosaicos y los vasos atípicos.
- 48. PUNTEADO Los capilares aferentes yeferentes dentro de las vellosidades del epitelio cilíndrico se comprimen durante el proceso metaplásico normal y no se incorporan al epitelio escamoso neoformado. Esto forma la base de los patrones vasculares de punteado y de mosaico
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- 50. PUNTEADO Cuando la NICse desarrolla como resultado de la infección por el VPH o a partir de la metaplasia atípica, el sistema capilar aferente y eferente puede estar atrapado (incorporado) en el epitelio displásico enfermo en varias papilas estrómicas alargadas . Esto forma la base de los patrones vasculares de punteado y de mosaico
- 51. MOSAICO Los vasos sanguíneos interconectadosde las papilas estrómicas alrededor de las crestas interpapilares del epitelio, paralelas a la superficie, se observan colposcópicamente como las zonas empedradas del patrón de mosaico. En las zonas de mosaico, el epitelio aparece como placas individuales pequeñas, grandes, redondas, poligonales, regulares o irregulares.
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- 58. HALLAZGOS COLPOSCOPICOS ANORMALES Ridge sign (Signode la cresta) Representa un epitelio acetoblanco opaco y grueso, con crecimiento irregular cada vez mayor en la unión escamoso como repisas. Inner border (signo del borde interno) Es una demarcación acetoblanco fuerte dentro de un área acetoblanca menos opaca.
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- 64. LEUCOPLASIA/HIPERQUERA TOSIS Es un áreablanca, bien delimitada en el cuello uterino que puede ser evidente a simple vista, antes de la aplicación del ácido acético. El color blanco se debe a la presencia de queratina y es una observación importante. Suele ser idiopática, pero también puede deberse a irritación crónica por cuerpos extraños, infección por VPH o a neoplasia escamosa.
- 65. LEUCOPLASIA/HIPERQUERA TOSIS Sea cual fuereel área que la leucoplasia ocupe en el cuello uterino, debe biopsiarse para descartar la NIC o la neoplasia maligna de alto grado. En estas zonas, suele no ser posible evaluar colposcópicamente la vascularización subyacente.
- 66. CONDILOMA Una lesión exofíticaen el cuello uterino generalmente representa y muestra los rasgos característicos de un condiloma Los condilomas son lesiones exofíticas múltiples que con poca frecuencia se encuentran en el cuello uterino y sí se observan comúnmente en la vagina o la vulva. Según su tamaño, pueden ser evidentes sin colposcopio. Antes de la aplicación del ácido acético, se presentan como crecimientos vasculares blandos, rosados o blancos, con múltiples proyecciones digitiformes delicadas en la superficie. Su aspecto colposcópico es característico: presentan una superficie vascular papiliforme arborescente
- 68. COMPLICACIONES Sangrado en elsitio de la biopsia Infecciones locales o del endometrio Falla para identificar el sitio de la lesión si los hemostaticos se aplican antes de tomar la biopsia.
- 69. SEGUIMIENTO Se recomienda no mantenerrelaciones sexuales en los proximos 7 dias para evitar sangrado local en sitio de biopsia. Instrucciones verbales y escritas Repetir colposcopia en pacientes que continuen con citologías anormales
- 70. EFECTIVIDAD Detección de CIN1 – Sensibilidad de 91% Especificidad 25% Detección de CIN2 – Sensibilidad de 80% Especificidad 63% Detección de CIN3/ Carcinoma Sensibilidad 61% Especificidad 94%
- 72. ENTRENAMIENTO Al menos de25 a 100 colposcopías que incluyan un mínimo de 10 lesiones intraepiteliales de alto grado
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- 75. BIBLIOGRAFÍA La colposcopia yel tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical. OMS. John W. Sellors, M. D. Programa de Tecnología Sanitaria Apropiada (PATH) Seattle, Washington, Estados Unidos y R. Sankaranarayanan, M. D. Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer Lyon, Francia
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Notas del editor
- #4 El colposcopio fue intriducido en 1931 por Emmer pero gano aceptacion hasta 1960 con el entendimiento de la carcinogenesis
- #6 DEB = Estrogeno sintetico usado entre 1940 a 1971 para la amenza de aborto y parto pretermino asociado a CA cervicouterino de celulas claras.
- #11 Pinzas de biopsias Kerkovian o Tischler Especulo de Collins
- #52 las zonas de punteado y de mosaico pueden clasificarse como finas o gruesas. Los cambios gruesos tienden a asociarse con grados más graves de anormalidad. Los criterios de evaluación empleados para la predicción colposcópica de enfermedad son los mismos en estas dos situaciones: cuando los patrones de punteado y de mosaico coexisten, y cuando se los observa por separado. Los vasos que presentan punteado y mosaico suelen ser más manifiestos que los vasos normales del estroma porque penetran en el epitelio y son, por lo tanto, más superficiales. Al aplicar ácido acético, estos patrones vasculares anormales parecen circunscribirse a las zonas acetoblancas. El término punteado fino se refiere a las asas capilares vistas de frente que presentan un pequeño calibre y se hallan próximas entre sí, produciendo un efecto de punteado delicado (figuras 7.1 y 7.2a). Los mosaicos finos son una red de vasos sanguíneos de pequeño calibre que aparecen muy próximos entre sí, según un patrón de mosaico, cuando se los observa con el colposcopio (figura 7.1). Estos dos aspectos vasculares pueden coexistir y hallarse en las lesiones de bajo grado (NIC 1). Los patrones no necesariamente aparecen en toda la lesión. Los punteados gruesos (figura 7.3) y los mosaicos gruesos (figuras 7.1 y 7,2) están formados por vasos de mayor calibre con distancias intercapilares más grandes, en contraposición a los cambios finos correspondientes. Ambos tienden a ocurrir en las lesiones neoplásicas más graves, como la NIC 2, la NIC 3 y el cáncer invasor preclínico temprano. A veces, los dos patrones se superponen en algunas zonas, de modo que las asas capilares se observan en el centro de cada placa de mosaico. Este aspecto se denomina umbilicación (f