manejo de líquidos en el perioperatorio

1. MANEJO DE LÍQUIDOS
EN EL PERIOPERATORIO

2. INTRODUCCIÓN
Una terapia óptima en el perioperatorio favorece la
recuperación, disminuye las complicaciones y reduce la
estancia intrahospitalaria
230 millones de pacientes son quirúrgicos
20% de pacientes adultos hospitalizados reciben una terapia
con líquidos inapropiada.
Tasa de mortalidad (1-4%)
Pequeño subgrupo de alto riesgo con elevada morbimortalidad.
PACIENTES
GERIÁTRICOS
CIRUGÍA
MAYOR
ELECTIVA
CIRUGÍA DE
URGENCIA
PACIENTES
CON MÚLTIPLES
COMORBILIDAD
ES Y ALTO
RIESGO DE
SANGRADO
ASA III-V
Ortega-García JP, López-Ramírez AY. Manejo de líquidos en el perioperatorio: principios
generales. Rev Mex Anest. 2019;42(4):285-291

3. Esper, Raúl & Bieberach, Rebeca & Flores, Anilú & Salazar, Mauricio & Mendoza, Ángela. (2021). Glycocalyx: Structure, Composition, Functions and Factors that Injure it. Revista de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. 64. 45-54. 10.22201/fm.24484865e.2021.64.6.06.
LÍNEA DEL TIEMPO

4. FISIOPATOLOGÍA
Hace 10 años la reposición de grandes
cantidades de líquidos en cirugía mayor,
daba como resultado un exceso en el
balance de líquidos (ayuno prolongado,
pérdidas insensibles y exposición de los
tejidos )
Chappell y colaboradores en el 2009:
paciente resultaba con una ganancia
ponderal de aproximadamente 10 kg con
relación directa a complicaciones severas.
Lamke y cols: demostraron que las
pérdidas insensibles eran mucho menores
a las que se pensaban; adicionalmente el
impacto del ayuno sobre el volumen
intravascular parece ser limitado.
Ortega-García JP, López-Ramírez AY. Manejo de líquidos en el perioperatorio: principios generales. Rev Mex Anest. 2019;42(4):285-291

5. COMPLICACIONES
EDEMA PULMONAR AGUDO EDEMA DE TEJIDOS BLANDOS
HIPERVOLEMIA O HIPOVOLEMIA
ASOCIADA A HIPOPERFUSIÓN
GENERALIZADA
RETARDO EN LA CICATRIZACIÓN Y
DEHISCENCIA DE HERIDA
QUIRÚRGICA
ALTERACIONES EN LA FUNCIÓN
RENAL
COAGULOPATÍA FALLA CARDIORRESPIRATORIA
Ortega-García JP, López-Ramírez AY. Manejo de líquidos en el perioperatorio: principios generales. Rev Mex Anest. 2019;42(4):285-291

6. MODELO DE
STARLING
1896
Rev. Fac. Med. (Méx.) vol.64 no.6 Ciudad de México nov./dic. 2021 Epub 03-Feb-2022
Espacio capilar : ↑ presión hidrostática
y coloidosmótica
Espacio intersticial: ↓ [ ] proteínas y ↓
presión hidrostática
2 fuerzas opuestas, dando una
filtración neta por unidad de tiempo en
los segmentos de alta presión
Y el exceso de líquido era drenado por
el sistema linfático

7. GLICOCÁLIX
Adamson hace más de 10 años:
el Glicocalix intacto es el
determinante primario del
balance en el intercambio de
líquidos
Rev. Fac. Med. (Méx.) vol.64 no.6 Ciudad de México nov./dic. 2021 Epub 03-Feb-2022

8. Rev. Fac. Med. (Méx.) vol.64 no.6 Ciudad de México nov./dic. 2021 Epub 03-Feb-2022

9. El papel fisiológico del
Glicocalix actúa como una
franja intravascular que
retiene los constituyentes del
plasma que serían forzados
por la fuerza hidrostática
hacia el intersticio.
Rev Mex Anestesiol, 2019; 42 (4)

10. Funciones del Glicocalix
Regulación de la
permeabilidad a las
moléculas y líquidos
(agua y solutos)
La filtración
glomerular
Permeabilidad de
macromoléculas
(proteínas)
Coagulación
localmente
Actúan en la cascada
de fibrinolisis y
coagulación vascular
Previene la adhesión
de plaquetas y
leucocitos al endotelio
Modulador de fuerzas
mecánicas
tangenciales del
torrente sanguíneo y
células del endotelio
vascular.
Rev. Fac. Med. (Méx.) vol.64 no.6 Ciudad de México nov./dic. 2021 Epub 03-Feb-2022

11. Regulación de la permeabilidad
Las macromoléculas > 70 kDa están excluidas de la estructura de malla estrecha del glicocálix.
Se regula de 2 maneras: creando un filtro pasivo sobre las uniones célula-célula y actuando como una
plataforma de señalización que regula activamente la integridad de la unión
El glicocálix es mediador de los cambios de permeabilidad del agua ante las fuerzas de tensión, evitando
el edema y regulando la filtración de proteínas, para lo que son de primordial importancia las cargas
negativas de los glucosaminoglicanos.
Rev. Fac. Med. (Méx.) vol.64 no.6 Ciudad de México nov./dic. 2021 Epub 03-Feb-2022

12. FACTORES QUE LESIONAN EL GLUCOCALIX
Cirugía
mayor
La
inflamación
sistémica
Daño por
isquemia-
reperfusión
Fuerzas de tensión anormales
Especies reactivas de oxígeno (ROS)
Aumento en el nivel plasmático de sustancias como sodio,
glucosa y colesterol.
Moléculas proinflamatorias.
Consecuencias del daño a la estructura del glicocálix
• Edema pericapilar
• Aumento de la permeabilidad a macromoléculas
• Filtración de lipoproteínas al espacio subendotelia
• Aumento del hematócrito capilar
• La adhesión de leucocitos y plaquetas al endotelio
y la activación de la coagulación plasmática
Carrillo ER et al. Glicocálix 2016;30(2):130-136

13. El protocolo ERAS ( Recuperación Acelerada
Después de Cirugía)
ERAS se refiere a protocolos basados ​​en
evidencia que estandarizan la atención
para minimizar la respuesta al estrés
quirúrgico y el dolor posoperatorio,
reducir las complicaciones, mejorar los
resultados, disminuir la duración de la
estancia hospitalaria y acelerar la
recuperación después de procedimientos
electivos.
Rehabilitación multimodal en cirugía. Capítulo 9. Papel de la endocrinología en la recuperación intensificada (María Julia Ocón Bretón y Carlos Miguel Peteiro Miranda). Páginas 79-80

14. CAUSAS Y CONSECUENCIAS DE LOS ALTERACIONES
DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR
HIPOVOLEMIA
preoperatoria puede aumentar el riesgo de hipotensión
durante la inducción de la anestesia
el período de ayuno se limita para evitar la DHT
preoperatoria
cirugia de abdomen pueden causar pérdida de volumen
intravascular.
Sangrado continuo suele requerir hemostasia quirúrgica
para permitir la reposición adecuada del volumen.
la hipovolemia produce una reducción del GC y de la
perfusión tisular.
HIPERVOLEMIA
La mayoría de los anestésicos IV E INH provocan
vasodilatación y depresión miocárdica que puede
provocar hipotensión que se trata con la administración
de líquidos
El bloqueo simpático del BNA aumenta la capacitancia
venosa y disminuye resistencia arteriolar debe utilizarse
fenilefrina o norepinefrina
La hipervolemia puede provocar una reducción de la
perfusión tisular debido al edema tisular, con retención
de líquidos posoperatoria clínicamente significativa.
Thacker JK, Mountford WK, Ernst FR, Krukas MR, Mythen MM. Perioperative Fluid Utilization Variability and Association With Outcomes: Considerations for Enhanced Recovery Efforts in Sample US Surgical Populations. Ann Surg. 2016
Mar;263(3):502-10. doi: 10.1097/SLA.0000000000001402. PMID: 26565138.

15. Consecuencias hipervolemia
Provoca una reducción de la perfusión tisular debido al edema tisular
Con retención de líquidos posoperatoria clínicamente significativa (es decir, aumento de peso >10 %
MAYOR duración de la estancia en UCI Y MORTALIDAD
Efectos respiratorios : altera el
intercambio de oxígeno y aumenta el
riesgo de insuficiencia respiratoria
posoperatoria y neumonía, edema
pulmonar franco,
Efectos GI: en el intestino
puede provocar
secuencialmente edema
gastrointestinal,
disminución de la
motilidad gastrointestinal
y posiblemente íleo
Diluye los factores de
coagulación, lo que puede
contribuir o causar
anomalías de la
coagulación.
●Efectos sobre la
cicatrización de heridas :
el edema tisular marcado
perjudica la cicatrización
de heridas.
Thacker JK, Mountford WK, Ernst FR, Krukas MR, Mythen MM. Perioperative Fluid Utilization Variability and Association With Outcomes: Considerations for Enhanced Recovery Efforts in Sample US Surgical Populations. Ann Surg. 2016
Mar;263(3):502-10. doi: 10.1097/SLA.0000000000001402. PMID: 26565138.

16. MONITOREO DEL ESTADO DEL VOLUMEN
INTRAVASCULAR: se monitoriza el estado del líquido intravascular para mantener la euvolemia con una
perfusión tisular adecuada.
Los monitores hemodinámicos estándar incluyen
monitorización no invasiva de la presión arterial
(PA) y la frecuencia cardíaca (FC).
En casos seleccionados hay monitores invasivos de
parámetros hemodinámicos dinámicos para
predecir la capacidad de respuesta a los líquidos.
Thacker JK, Mountford WK, Ernst FR, Krukas MR, Mythen MM. Perioperative Fluid Utilization Variability and Association With Outcomes: Considerations for Enhanced Recovery Efforts in Sample US Surgical Populations. Ann Surg. 2016
Mar;263(3):502-10. doi: 10.1097/SLA.0000000000001402. PMID: 26565138.

17. MONITOREO DEL
ESTADO DEL VOLUMEN
INTRAVASCULAR
Presión arterial y frecuencia cardíaca: las
respuestas de la PA y la FC a los cambios en
el estado del volumen intravascular no son
predecibles en pacientes individuales.
•Los pacientes tratados con
betabloqueantes pueden no manifestar
taquicardia como respuesta compensatoria
a la hipovolemia.
Thacker JK, Mountford WK, Ernst FR, Krukas MR, Mythen MM. Perioperative Fluid Utilization Variability and Association With Outcomes: Considerations for Enhanced Recovery Efforts in Sample US Surgical Populations. Ann Surg. 2016
Mar;263(3):502-10. doi: 10.1097/SLA.0000000000001402. PMID: 26565138.

18. Presión venosa central
(PVC)
medida a partir de un catéter venoso central (CVC) o la
presión de oclusión de la arteria pulmonar (PAOP)
medida a partir de un catéter de la arteria pulmonar
(PAC).
El estado del volumen intravascular
Pero estos parámetros son sustitutos inexactos la PC,
capacidad rta a liquidos
Thacker JK, Mountford WK, Ernst FR, Krukas MR, Mythen MM. Perioperative Fluid Utilization Variability and Association With Outcomes: Considerations for Enhanced Recovery Efforts in Sample US Surgical Populations. Ann Surg. 2016
Mar;263(3):502-10. doi: 10.1097/SLA.0000000000001402. PMID: 26565138.

19. Producción de orina
La oliguria (UO <0,5 ml/kg por hora) es un
indicador de hipovolemia comúnmente utilizado.
Los anestésicos inhalados, así como el estrés
quirúrgico, pueden reducir la UO en pacientes que
en realidad son euvolémicos.
Thacker JK, Mountford WK, Ernst FR, Krukas MR, Mythen MM. Perioperative Fluid Utilization Variability and Association With Outcomes: Considerations for Enhanced Recovery Efforts in Sample US Surgical Populations. Ann Surg. 2016
Mar;263(3):502-10. doi: 10.1097/SLA.0000000000001402. PMID: 26565138.

20. Parámetros dinámicos para evaluar la capacidad
de respuesta del volumen :
Variables medidas : las variaciones en la
forma de onda de la presión intraarterial
que ocurren durante la respiración se
pueden observar o medir para evaluar
las respuestas a los desafíos de líquidos.
Thacker JK, Mountford WK, Ernst FR, Krukas MR, Mythen MM. Perioperative Fluid Utilization Variability and Association With Outcomes: Considerations for Enhanced Recovery Efforts in Sample US Surgical Populations. Ann Surg. 2016
Mar;263(3):502-10. doi: 10.1097/SLA.0000000000001402. PMID: 26565138.

21. Tecnología Doppler esofágico
Los dispositivos doppler
esofágico utilizan una sonda de
ultrasonido doppler
transesofágico flexible para
medir la velocidad del flujo
sanguíneo en la aorta torácica
descendente para derivar
estimaciones del VS.
Scheeren et al. J Clin Monit Comput 2013;27:225-33.

22. Medición de valores de laboratorio
El aumento de los niveles de lactato sérico en los gases en sangre arterial pueden ser un
indicador importante de una perfusión tisular global reducida.
Thacker JK, Mountford WK, Ernst FR, Krukas MR, Mythen MM. Perioperative Fluid Utilization Variability and Association With Outcomes: Considerations for Enhanced Recovery Efforts in Sample US Surgical Populations. Ann Surg. 2016
Mar;263(3):502-10. doi: 10.1097/SLA.0000000000001402. PMID: 26565138.

23. ELEGIR LÍQUIDO: CRISTALOIDE,
COLOIDE O SANGRE

24. Soluciones cristaloides :
los cristaloides son soluciones de electrolitos
y agua estéril que pueden ser Isotónicas,
hipotónicas o hipertónicas con respecto al
plasma.
Solución cristaloide de electrolitos equilibrada
para la administración perioperatoria de
líquidos de rutina para mantener la
normovolemia intraoperatoria.
Evitamos las soluciones que contienen
dextrosa debido a los supuestos efectos
adversos de la hiperglucemia.
Evitamos la administración de un gran
volumen de solución salina normal ya que
esto se ha asociado con acidosis
hiperclorémica y a lesión renal aguda (IRA).
Thacker JK, Mountford WK, Ernst FR, Krukas MR, Mythen MM. Perioperative Fluid Utilization Variability and Association With Outcomes: Considerations for Enhanced Recovery Efforts in Sample US Surgical Populations. Ann Surg. 2016
Mar;263(3):502-10. doi: 10.1097/SLA.0000000000001402. PMID: 26565138.

25. Soluciones coloides:
Los coloides son derivados del
plasma humano o preparaciones
semisintéticas.
Los coloides pueden disolverse
en solución salina isotónica o en
una solución con una
concentración equilibrada de
electrolitos similar a la del
plasma
Cuando seleccionamos un
coloide para expandir el
volumen microvascular, usamos
albúmina en lugar de HES
Thacker JK, Mountford WK, Ernst FR, Krukas MR, Mythen MM. Perioperative Fluid Utilization Variability and Association With Outcomes: Considerations for Enhanced Recovery Efforts in Sample US Surgical Populations. Ann Surg. 2016
Mar;263(3):502-10. doi: 10.1097/SLA.0000000000001402. PMID: 26565138.

26. Albúmina sérica humana
Está disponible en
soluciones al 5 y al
25 por ciento.
Al 5 por ciento tiene
un efecto de volumen
(es decir, el
porcentaje de líquido
administrado que
permanece
intravascular) del 70
por ciento, mientras
que la solución de
albúmina al 25 por
ciento es isosmótica
con el plasma.
Thacker JK, Mountford WK, Ernst FR, Krukas MR, Mythen MM. Perioperative Fluid Utilization Variability and Association With Outcomes: Considerations for Enhanced Recovery Efforts in Sample US Surgical Populations. Ann Surg. 2016
Mar;263(3):502-10. doi: 10.1097/SLA.0000000000001402. PMID: 26565138.

28. ELEGIR UNA ESTRATEGIA DE
GESTIÓN DE FLUIDOS

29. Cirugía mínima o moderadamente invasiva
Administramos de 1 a 2 litros de una solución
electrolítica equilibrada para procedimientos que no
provocarán cambios significativos de líquidos ni pérdida
de sangre.
Se administra durante la cirugía durante un período de
30 minutos a dos horas.
Esta administración empírica pero limitada de líquidos
para cirugías menos invasivas en pacientes
ambulatorios aborda la deshidratación leve causada por
el ayuno preoperatorio y se asocia con un menor riesgo
de náuseas y vómitos posoperatorios (NVPO).
ICC o EPOC, el líquido se administra con precaución,
con un volumen total en el extremo inferior de este
rango.
Ann Surg 2016 Mar;263(3):502-10.

30. Estrategia restrictiva (equilibrio cero)
para cirugía mayor invasiva <500 ml, generalmente empleamos un enfoque restrictivo de
equilibrio cero
●Durante el período intraoperatorio, cristaloide a una velocidad de aproximadamente 3
ml/kg por hora para reemplazar las pérdidas sensibles e insensibles y apoyar la tasa
metabólica.
●En caso de pérdida de sangre, se puede administrar líquido adicional.
●Evitamos la "precarga" de cristaloides previa a un bloqueo neuroaxial o inducción de
anestesia general.
●Evitamos la anestesia extremadamente profunda (p. ej., valores de índice biespectral
<40) que pueden provocar hipotensión tratada con líquido adicional innecesario.
Ann Surg 2016 Mar;263(3):502-10.

31. Terapia de líquidos dirigida a objetivos
Cirugía mayor invasiva >500 mly/o cambios de líquidos, utilizando uno
o más parámetros hemodinámicos dinámicos invasivos para lograr
una objetivo preespecificado
El estado del volumen intravascular sea óptimo antes de agregar la
terapia vasopresora para lograr una presión arterial óptima
Una desventaja de la GDT es que requiere una monitorización
invasiva de los parámetros hemodinámicos dinámicos
Si las variaciones respiratorias en la forma de onda de la presión
arterial (VPP o SPV) son> 10 a 15 % el paciente responde a los
líquidos y administramos bolos (generalmente en incrementos de 250
ml)
Ann Surg 2016 Mar;263(3):502-10.

32. Massachusetts
Ortega-García Jaime Pablo, López-Ramírez Angélica Yanine. Manejo de líquidos en el perioperatorio: principios generales. Rev. mex. anestesiol. [revista en la Internet]. 2019 Dic [citado 2024 Abr 21] ; 42( 4 ): 285-291. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0484-79032019000400285&lng=es. Epub 23-
Ago-2021.

33. Fórmula Berry
Isabelle Murat, Marie-Claude Dubeen. Perioperative fluid therapy in pediatrics. Pediatric anesthesia.18: 363-370, 2008

34. FORMULA DE SCT
Ortega-García Jaime Pablo, López-Ramírez Angélica Yanine. Manejo de líquidos en el perioperatorio: principios generales. Rev. mex. anestesiol. [revista en la Internet]. 2019 Dic [citado 2024 Abr 21] ; 42( 4 ): 285-291. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0484-79032019000400285&lng=es. Epub 23-
Ago-2021.

35. FORMULA DE HOLLIDAY SEGAR
Ortega-García Jaime Pablo, López-Ramírez Angélica Yanine. Manejo de líquidos en el perioperatorio: principios generales. Rev. mex. anestesiol. [revista en la Internet]. 2019 Dic [citado 2024 Abr 21] ; 42( 4 ): 285-291. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0484-79032019000400285&lng=es. Epub 23-
Ago-2021.

36. Cálculo de líquidos para Neuro
Por Escuela se realiza cálculo de líquidos de la siguiente manera.
Se calcula la exposición quirúrgica x 5 + diuresis + sangrado.
Así evitamos sobrecarga hídrica en el paciente neuroquirúrgico.

37. BIBLIOGRAFÍA
1. Miller, T. E. 2019. Perioperative Fluid Therapy for Major Surgery. American Society of Anesthesiologists.
2. Ortega-García. 2019. Manejo de líquidos en el perioperatorio: principios generales. Revista Mexicana de
Anestesiología. Vol. 24, No. 4 285-291
3. Esper, Raúl & Bieberach, Rebeca & Flores, Anilú & Salazar, Mauricio & Mendoza, Ángela. (2021).
Glycocalyx: Structure, Composition, Functions and Factors that Injure it. Revista de la Facultad de
Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. 64. 45-54. 10.22201/fm.24484865e.2021.64.6.06.
4. Carrillo Esper, R. 2016. Protocolo ERAS (Enchance Recovery After Surgery). Revista Mexicana de
Anestesiología. Vol. 39, Sup. 1
5. Elsevier Conect. 2022. Manejo del aporte de fluidos durante el peroperatorio del paciente quirúrgico.
6. Nieo-Perez. 2019. Fluidoterapia intravenosa guiada por metas. Medicina Interna de Mexico Vol. 32, No. 2
235-250
7. Joshi, G. P. 2023. Intraoperative Fluid management. Wolters Kluwer. UpToDate.