1. El documento define sepsis, sepsis severa y choque séptico, y describe sus factores de riesgo, manifestaciones clínicas, fisiopatología y tratamiento inicial recomendado que incluye reanimación hídrica con cristaloides. 2. Se proporcionan datos epidemiológicos de sepsis a nivel mundial y en México, así como marcadores pronósticos como la procalcitonina y escalas SOFA y qSOFA. 3. Se describen estudios que evalúan estrategias de resucitación guiadas por objetivos de

1. SEPSIS Y
CHOQUE
SÉPTICO
R1CG DANIEL CASTILLO

2. Definición
SEPSIS 1
• Disfunción orgánica, hipoperfusión
(oliguria, acidosis láctica, alteración
aguda del estado mental), hipotensión.
Sepsis severa
• Hipotensión a pesar de adecuada
resucitación con líquidos.
• Uso de vasopresor.*
Choque séptico
• TAS ≤90 mmHg
• Reducción de ≥40 mmHg de la basal.
Hipotensión inducida por
sepsis
• Función orgánica alterada en un paciente
con enfermedad aguda, de modo que la
homeostasis no puede mantenerse sin
intervención.
Disfunción multiórgánica
Bone RC. Et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest. 1992 Jun;101(6):1644-55.

3. Definición
SEPSIS 2
Society of Critical Care Medicine (SCCM)
European Society of Intensive Care Medicine
(ESICM)
American College of Chest Physicians (ACCP)
American Thoracic Society (ATS)
Surgical Infection Society (SIS)
Sepsis severa:
• Criterios de Marshall
• Secuential Organ Failure Assessment (SOFA)
Levy, M. M., Fink, M. P., Marshall, J. C., Abraham, E., Angus, D., … Ramsay, G. (2003). 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS

4. • Disfunción orgánica potencialmente mortal causada por
una respuesta desregulada del huésped a la infección.
Sepsis
• SOFA ≥ 2 puntos. Mortalidad de 10%. Aumento de riesgo de
2-25 veces.
Disfunción orgánica
• FR ≥22/min
• Escala de coma de Glasgow <13 puntos
• TAS ≤100 mmHg
qSOFA
• Necesidad de vasopresores para mantener PAM ≥65 mmHg,
o lactato sérico >2 mmol/L a pesar de adecuada
resucitación. Mortalidad 40%.
Choque séptico
Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-
3). JAMA. 2016;315(8):801-10
Definición

5. SOFA
Ferreira, F. L. (2001). Serial Evaluation of the SOFA Score to Predict Outcome in Critically Ill Patients. JAMA, 286(14), 1754. doi:10.1001/jama.286.14.1754.

6. q-SOFA
Sensibilidad: 96%
Especificidad: 33%
VPP: 54%
VPN: 92%
Echtay Martinez Akbal et al. Quick sequential organ failure assessment vs systemic inflammatory response syndrome scores sensitivity and specificity for predicting in-hospital mortality. Med. interna Méx. [online].
2019, vol.35, n.5, pp.685-695. Epub 30-Abr-2021. ISSN 0186-4866

7. Epidemiología
48.9 millones a nivel mundial
11 millones de muertes relacionadas
19.7% muertes globales
Rudd, K. E., Johnson, S. C., Agesa, K. M., Shackelford, K. A., Tsoi, D., Kievlan, D. R., Colombara, D. V., Ikuta, K. S., Kissoon, N., et al. (2020). Global, regional, and national sepsis incidence and mortality,
1990-2017: analysis for the Global Burden of Disease Study. Lancet (London, England), 395(10219), 200–211.
.

8. En México
Renal 8%
Pulmonar 33%
Miscelánea 5%
Tejidos blandos 8%
2009
135 UCI de 24 estados de la república
40 957 internamientos
Sepsis: 11 183 (27%)
Mortalidad: 30.4%:
87% Pública
13% Privada
Carrillo-E. Et al. Estudio epidemiológico de la sepsis en unidades de terapia intensiva mexicanas Cirugía y Cirujanos, vol. 77, núm. 4, julio-agosto, 2009, pp. 301-308
.
Abdominal 47 %

9. Factores de riesgo
Hotchikiss R. Et al. Sepsis and septic shock. 2016. Nature Reviews Disease Primers. Vol 2
.

10. Chang, J. C. (2019). Sepsis and septic shock: endothelial molecular pathogenesis associated with vascular microthrombotic disease. Thrombosis Journal, 17(1).
Tormenta
de citocinas
Linfopenia
Trombosis

11. 64%
Pulmonar
15%
Hematológico
20%
Abdominal
14%
Tracto
urinario
Hongos 19%.
Gram positivo
47% (S. aureus
20%)
Gram negativo
62%
(Pseudomonas
spp. 20%, E. coli
16%)
otts Jeffrey E, Matthay Michael A. Sepsis: pathophysiology and clinical management BMJ 2016; 353 :i1585

12. Infección
Endoteliopatía
Tormenta de citocinas
Fuga Capilar
Chang, J. C. (2019). Sepsis and septic shock: endothelial molecular pathogenesis associated with vascular microthrombotic disease. Thrombosis Journal, 17(1).
Heterogeneidad genética
Hipoxia
Hemoconcentración
Th-1
IL-6
IL-17
Complemento
Neutrófilos
Hipoalbuminemia
Macrófagos
Fisiopatología
Glucocálix

13. CLÍNICA
Mortalidad a los 28 días: 13%
Seymour, C. W., Kennedy, J. N., Wang, S., Chang, C. C. H., Elliott, C. F., Xu, Z., Berry, S., Clermont, G., Cooper, G., Gomez, H., Huang, D. T., Kellum, J. A., Mi, Q., Opal, S. M., Talisa, V., van der Poll, T., &
Visweswaran, S. (2019). Derivation, Validation, and Potential Treatment Implications of Novel Clinical Phenotypes for Sepsis. JAMA, 321(20), 2003.

14. Más tendencia al choque séptico
Mortalidad a los 28 días: 40%
Seymour, C. W., Kennedy, J. N., Wang, S., Chang, C. C. H., Elliott, C. F., Xu, Z., Berry, S., Clermont, G., Cooper, G., Gomez, H., Huang, D. T., Kellum, J. A., Mi, Q., Opal, S. M., Talisa, V., van der Poll, T., &
Visweswaran, S. (2019). Derivation, Validation, and Potential Treatment Implications of Novel Clinical Phenotypes for Sepsis. JAMA, 321(20), 2003.

15. Font, M. D., Thyagarajan, B., & Khanna, A. K. (2020). Sepsis and Septic Shock – Basics of diagnosis, pathophysiology and clinical decision making. Medical Clinics of North America,
104(4), 573–585.

16. Dumas, G., Lavillegrand, J. R., Joffre, J., Bigé, N., & de-Moura, E. B. (2019). Mottling score is a strong predictor of 14-day mortality in septic patients whatever vasopressor doses and other tissue perfusion
• P: 259 pacientes (Enero 2011-Diciembre 2016).
• I: Evaluación al ingreso, 6 hrs, 12 hrs, 24 hrs
después.
• O: Mortalidad a 14 días.
Resultado: Valor pronóstico (6 hrs) para evaluar
mortalidad a 14 días.

17. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-
3). JAMA. 2016;315(8):801-10
Diagnóstico

18. • Procalcitonina
• Lactato
• Proteína C reactiva
• Dímero D
Fan, S. L., Miller, N. S., Lee, J., & Remick, D. G. (2016). Diagnosing sepsis – The role of laboratory medicine. Clinica Chimica Acta, 460, 203–210.
<0.5 ng/ml, 0.5-2 ng/ml, >2 ng/ml (S77%, E79%)
> Lactato, > mortalidad
Correlación con severidad de la infección. 8.7 mg/dl (S93.4%, E86.1%)
Aumento 2.2 mg/dl en 48 hrs 🡪 ATB inadecuada (S77%, E67%)

19. Procalcitonina:
Precursor de la calcitonina
116 aminoácidos
Sintetizada por células C
Alcanza su pico máximo a las 12 horas
Puede persistir durante varios días
Bréchot, N., Hékimian, G., Chastre, J., & Luyt, C. E. (2015). Procalcitonin to guide antibiotic therapy in the ICU. International Journal of Antimicrobial Agents, 46, S19-S24.

20. Gregoriano, C., Heilmann, E., Molitor, A., & Schuetz, P. (2020). Role of procalcitonin use in the management of sepsis. Journal of Thoracic Disease, 12(S1), S5-S15.
https://doi.org/10.21037/jtd.2019.11.63

21. Bréchot, N., Hékimian, G., Chastre, J., & Luyt, C. E. (2015). Procalcitonin to guide antibiotic therapy in the ICU. International Journal of Antimicrobial Agents, 46, S19-S24.

22. Cultivos
Antes de antibioticoterapia.
2ª muestra 🡪 70 a un 90%.
¿A quién tomar cultivos?
.
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2021, Society of Critical Care Medicine and the European Society of Intensive Care
Medicine: November 2021- Volume 49 – Number 11- 1063-1110.

23. Escalas pronósticas
3 puntos: S: 92.6% E: 77% Riesgo de sepsis y choque
séptico
5 puntos: Descartar infección.
7 puntos es 13% más sensible que SOFA.
MEWS y NEWS
Keeley A. Et al. The recognition and management of sepsis and septic shock: a guide for non-intensivists. Postgrad Med J 2017;0:1–9.

24. Tratamiento inicial
.
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016, Critical Care Medicine: March 2017 - Volume 45 - Issue 3 - p 486-
55

25. 1. Reanimación hídrica
Pacientes con sepsis o choque séptico: Cristaloides como fluido de resucitación de primera
línea. 30 ml/kg de cristaloide IV, dentro de las primeras 3 hrs de resucitación
Se prefiere el uso de soluciones cristaloides balanceadas sobre solución salina
Uso de albúmina en pacientes que han recibido grandes volúmenes de cristaloides
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2021, Society of Critical Care Medicine and the European Society of Intensive Care
Medicine: November 2021- Volume 49 – Number 11- 1063-1110.

26. Estudio retrospectivo.
Pacientes: Adultos >18 años con sepsis o choque séptico.
509 pacientes recibieron 30x3 (30 ml/kg/hr por 3 hrs)
Pacientes con sepsis o choque séptico que no recibieron la fluidoterapia recomendada (30
ml/kg/hr por 3 hrs) presentaron mayor riesgo de muerte hospitalaria, hipotensión, mayor
estancia en UCI.
Kuttab, H. I., Lykins, J. D., Hughes, M. D., & Wroblewski, K. (2019). Evaluation and Predictors of Fluid Resuscitation in Patients With Severe Sepsis and Septic Shock. Critical Care
Medicine, 47(11), 1582–1590.

27. Otten, D. (2014). Albumin Replacement in Patients with Severe Sepsis or Septic Shock. The Journal of Emergency Medicine, 47(2), 257–258.
• P: 1818 pacientes (100 UCI).
• I: Albúmina al 20% + solución cristaloide.
• C: Solución cristaloide.
• O: Mortalidad por cualquier causa a los 28 días.
Resultado: No mejoró la tasa de supervivencia a los 28 días.

28. Malbrain, M. L. N. G., van Regenmortel, N., Saugel, B., de Tavernier, B., van Gaal, P. J., & Joannes-Boyau, O. (2018). Principles of fluid management and stewardship in septic shock: it is time to consider
the four D’s and the four phases of fluid therapy. Annals of Intensive Care, 8(1).

29. Malbrain, M. L. N. G., van Regenmortel, N., Saugel, B., de Tavernier, B., van Gaal, P. J., & Joannes-Boyau, O. (2018). Principles of fluid management and stewardship in septic shock: it is time to consider
the four D’s and the four phases of fluid therapy. Annals of Intensive Care, 8(1).

30. Terapia Temprana
Dirigida por
Objetivos. “EGDT”
ProCESS
ARISE
ProMISe
PAM ≥65 mmHg
Uresis ≥0.5 ml/kg/h
PVC 8-12 mmHg
Sat O2 vena cava superior
>70%.
Keeley A. Et al. The recognition and management of sepsis and septic shock: a guide for non-intensivists. Postgrad Med J 2017;0:1–9.
EGDT Early Goal Directed Therapy

31. Gotts Jeffrey E, Matthay Michael A. Sepsis: pathophysiology and clinical management BMJ 2016; 353 :i1585

32. 1. Mediciones dinámicas para guiar la resucitación con líquidos:
• Menos riesgo de mortalidad
• Menor estancia en unidad de cuidados intensivos
• Menor duración de ventilación mecánica
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Medicine: November 2021- Volume 49 – Number 11- 1063-1110.

33. 424 pacientes: 416 (28 UCI de Argentina, Chile, Colombia, Ecuador y Uruguay de Marzo 2017 –
Marzo 2018).
Periodo de 8 h:
• 212 Normalización del llenado capilar.
• 212 Disminuir nivel de lactato en un 20%.
O: Mortalidad a los 28 días.
SOFA a los 72 h.
Hernández, G., Ospina-Tascón, G. A., Damiani, L. P., Estenssoro, E., & Dubin, A. (2019). Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality
Among Patients With Septic Shock. JAMA, 321(7), 654.

34. 3. Pacientes con sepsis o choque séptico, usar el tiempo de llenado capilar como guía de
resucitación, como adyuvante a otras medidas de perfusión.
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Medicine: November 2021- Volume 49 – Number 11- 1063-1110.

35. 2. Tipos de aminas: Vasopresores vs
inotrópicos
Epinefrina
Tensión arterial meta: 65 mmHg
80-85 mmHg en pacientes hipertensos
Vasopresina
Norepinefrina
Vasopresor de 1a línea
0.25-0.5 ug/kg/min
Añadir vasopresina en lugar de escalar la dosis de
norepinefrina
Choque séptico sin alcanzar PAM objetivo a pesar de
norepinefrina y vasopresina, se sugiere añadir
epinefrina
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November 2021- Volume 49 – Number 11- 1063-1110.

36. Norepinefrina +
Dobutamina / Epinefrina
Adultos con choque séptico y disfunción cardíaca con hipotensión
persistente.
• Inicio periférico del vasopresor.
• Agentes inotrópicos: Epinefrina y dobutamina
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November 2021- Volume 49 – Number 11- 1063-1110.

37. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2021, Society of Critical Care Medicine and the
European Society of Intensive Care Medicine: November 2021- Volume 49 – Number 11- 1063-1110.

38. Indicaciones de uso de esteroides
80%
Success rate
• Disminuyen duración del estado de choque
• Disminuyen el uso del ventilador mecánico
• Disminuyen estancia en unidad de cuidados intensivos
✔ Hidrocortisona 200 mg/día en pacientes hemodinamicamente inestables a pesar de vasopresor y líquidos
IV.
No están recomendados en pacientes con choque séptico, que se mantienen estables
hemodinámicamente posterior a la resucitación con líquidos y vasopresor.
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– Number 11- 1063-1110.

39. P: 499 pacientes con PAS <90 mmHg a pesar de adecuado tratamiento con fluídos y uso de
vasopresor. Jerusalén, Francia, Portugal, Alemania, Brucelas.
I: Hidrocortisona 50 mg IV cada 6 horas por 5 días (251 pacientes).
C: Placebo (248 pacientes).
O: Demostrar la evolución de los pacientes que se mantuvieron hipotensos a pesar de tx
adecuado con líquidos y vasopresores y que sus niveles de cortisol no aumentaban a pesar de
administración de corticotropina.
No mejora la supervivencia.
Charles L. Sprung et al; Hydrocortisone therapy for patients with septic shock, The New England Journal of Medicine, Vol. 358 No. 2, 111-124, 2008.

40. • Implementación de tensión arterial objetiva
• Estrategia de “weaning”
• Uso de vasopresina para disminuir dosis de norepinefrina
• Administración de glucocorticoides aumentan el número de días libres sin vasopresor
(específicamente en pacientes con dosis altas de vasopresores 🡪 >0.20 ug/kg/min)
• Beta-bloqueadores pueden reducir la dosis y duración (en px con sepsis y taquicardia)
• Normotermia (36.5°C-37°C)
Guinot, P. G., Martin, A., Berthoud, V., & Voizeux, P. (2021). Vasopressor-Sparing Strategies in Patients with Shock: A Scoping-Review and an Evidence-Based Strategy Proposition. Journal of Clinical Medicine, 10(14),
3164.

41. Guinot, P. G., Martin, A., Berthoud, V., & Voizeux, P. (2021). Vasopressor-Sparing Strategies in Patients with Shock: A Scoping-Review and an Evidence-Based Strategy Proposition. Journal of Clinical Medicine, 10(14),
3164.

42. Guinot, P. G., Martin, A., Berthoud, V., & Voizeux, P. (2021). Vasopressor-Sparing Strategies in Patients with Shock: A Scoping-Review and an Evidence-Based Strategy Proposition. Journal of Clinical Medicine, 10(14),
3164.

43. 3. Antibioticoterapia
•Retraso en inicio de antibioticoterapia 🡪 Aumenta mortalidad
RIESGO DE MRSA
Historia previa de MRSA
Uso reciente de antibióticos IV
Historia de infecciones cutáneas
recurrentes o heridas crónicas
Dispositivos invasivos
Hemodiálisis
Admisión hospitalaria reciente
Severidad de la enfermedad
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RIESGO DE INFECCIÓN FÚNGICA
Nutrición parenteral
Exposición a antibióticos de amplio
espectro
Perforación abdominal
Inmunocompromiso

44. RIESGO DE MDR
• Evidencia de infección o colonización por
organismos resistentes a antibióticos en el
año previo
• Prevalencia local de organismos
antibiótico resistentes
• Infección nosocomial
• Uso de antibiótico de amplio espectro en
los 90 días previos
• Viaje a área endémica en los 90 días
previos
• Hospitalizacion en el extranjero en los 90
días previos

45. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2021, Society of Critical Care Medicine and the European Society of Intensive Care Medicine:
November 2021- Volume 49 – Number 11- 1063-1110.

46. Se sugiere infusión prolongada de beta-lactámicos para mantenimiento después del bolo inicial.
P: Adultos (>18 años)
I: Estrategia de infusión prolongada intravenosa de B-lactámicos
C: Infusión intermitente de B-lactámicos
O: Mortalidad por todas las causas
Resultado: No se observó disminución de la mortalidad con la estrategia de infusión prolongada.
Kondo, Y., Ota, K., Imura, H., Hara, N., & Shime, N. (2020). Prolonged versus intermittent β-lactam antibiotics intravenous infusion strategy in sepsis or septic shock patients: a systematic review with meta-analysis and
trial sequential analysis of randomized trials. Journal of Intensive Care, 8(1), 3–10.

47. Desescalonar terapia antibiótica:
• Evaluación diaria para desescalonar terapia
• Terapia antimicrobiana de corta duración
• Uso de procalcitonina y evaluación clínica para descontinuar antimicrobianos
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48. 4. Medidas generales
Estrategia
restrictiva
Profilaxis úlceras
por estrés
Profilaxis
tromboembolismo
venoso
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Insulinoterapia
Inicio nutrición
enteral temprana

49. Algoritmo
Sospechas foco
infeccioso
Factores de
riesgo y SIRS
Esta chocado?
3 ventanas
Indice de choque
0.7 o 1.3
PCO2 va > 6
Lactato > 2
PAM 65
LÍQUIDOS
VASOPRESOR
VARIABLES
DINÁMICAS
USG DE VENA
CAVA
INICIA ATB Y
TOMA
CULTIVOS

50. CONCLUSIONES
• Sepsis es la principal causa de muerte en UCI, especialmente si no es reconocida y tratada
• La reanimación hídrica es fundamental.
• No hay cantidad ni líquido absoluto a administrar, debe ser guíado con variables
dinámicas.
• Su pronta identificación y tratamiento impacta en la mortalidad.