Este documento describe los pasos de la evaluación inicial de un paciente traumatizado, incluyendo la preparación, triage, revisión primaria ABCDE, monitoreo, revisión secundaria y consideración del traslado. La revisión primaria involucra la evaluación y estabilización de la vía aérea, respiración, circulación y neurología. Se realiza monitoreo continuo y se considera la necesidad de traslado. Luego sigue la revisión secundaria que incluye una historia y examen físico complet

2. Este abordaje es conocido como “evaluación inicial” e incluye los siguientes
elementos:
• Preparación
• Triage
• Revisión primaria (ABCDE) con la inmediata reanimación de pacientes con
lesiones que amenazan la vida
• Anexos a la revisión primaria y reanimación
• Consideración de la necesidad de traslado del paciente
• Revisión secundaria (evaluación de la cabeza a los pies e historia del paciente)
• Anexos a la revisión secundaria
• Post-reanimación, monitoreo y reevaluación continua y Tratamiento definitivo

3. Preparación
La preparación para la atención del paciente traumatizado ocurre
en dos situaciones clínicas distintas: en el lugar donde ocurre el
incidente y en el hospital.
En el primero, durante la fase prehospitalaria, los eventos son
coordinados con los médicos receptores en el hospital.
En el segundo, durante la fase hospitalaria, la preparación apunta
a facilitar una reanimación rápida.

4. Fase Prehospitalaria
Durante esta fase, el personal enfatiza el mantenimiento de la vía aérea, el
control del sangrado externo y el shock, la inmovilización del paciente y su
inmediato transporte al lugar más adecuado y más cercano, de preferencia un
centro de trauma verificado. Está idealmente diseñado para notificar al hospital
receptor antes que el paciente sea trasladado de la escena.
Durante la fase prehospitalaria, la atención enfatiza el mantenimiento de la vía
aérea, el control de sangrado externo y el shock, la inmovilización del paciente
y su inmediato traslado al centro más cercano, preferentemente un centro de
trauma verificado.

5. Fase Hospitalaria
El equipo adecuado para manejo de la vía aérea (por ejemplo, laringoscopios,
tubos, etc.) debe estar organizado, probado y localizado de tal forma que esté
accesible en forma inmediata.
Cuando el paciente llega, las soluciones intravenosas de cristaloides deben estar
tibias, accesibles y listas para la infusión.
Se debe tener un protocolo para recibir apoyo médico adicional en los casos que
así lo requieran.
Es indispensable asegurar la presencia inmediata del personal de laboratorio y de
rayos X

6. Triage
Triage es el método de selección y clasificación de pacientes basado en sus
necesidades terapéuticas y en los recursos disponibles para su atención.
Las situaciones de triaje son categorizadas como :
1. Incidentes con múltiples víctimas : son aquellos en donde el número de
pacientes y la gravedad de sus lesiones no exceden la capacidad instalada
del centro para dar atención. En estas situaciones, los pacientes con
problemas potencialmente letales y aquellos con lesiones multisistémicas
son atendidos primero.
2. Eventos con saldo masivo de víctimas: el número de pacientes y la gravedad
de sus lesiones exceden la capacidad de las instalaciones y el personal

7. Revisión primaria

8. Mantenimiento de la vía aérea con restricción del
movimiento de la columna cervical

10. Respiración y Ventilación
Las lesiones que afectan
gravemente la ventilación en el
corto plazo incluyen neumotórax
a tensión, tórax inestable con
contusión pulmonar, hemotórax
masivo y neumotórax abierto.

11. Circulación (control de hemorragia)
La hemorragia es la causa principal de muertes prevenibles secundarias al del
trauma.
Volumen sanguíneo y gasto
cardíaco
Los elementos de la
observación clínica que en
segundos dan información
clave son el nivel de
conciencia, el color de la piel y
el pulso.
Hemorragia
El sitio de la hemorragia debe ser identificado
como externo o interno. La hemorragia externa
debe ser identificada y controlada durante la
revisión primaria.
Las principales áreas de hemorragia interna son
tórax, abdomen, retroperitoneo, pelvis y huesos
largos. La fuente de la hemorragia suele ser
identificada mediante un examen físico y
estudios radiológicos

12. Hemorragia grado IV
04
● Riesgo inminente de muerte
● Depresión mental, piel fria, y palida , hipotensión
● Tx. exploración quirúrgica de urgencias y
hemoderivados,
Hemorragia grado III
03
● Perdida de 30-40%(aprox 2000ml)
● Hiperfusión,taquicardia,taquipnea,cambios en el estado
mental,disminución de presión sistólica.
● Tx: cristaloides y sangre.
Hemorragia grado II
02
● Perdida de 15-30% (750-1500ml)
● Síntomas : taquicardia,taquipnea,disminución de la presión
del pulso
● Tx: soluciones cristaloides tibias
Hemorragia grado I
01
● Pérdida sanguínea hasta 15%
● Ninguno o síntomas mínimos
● El volumen sanguíneo se restablece en 24hrs.
● Tx: ninguno

13. Manejo

15. Déficit Neurológico
La Escala de Coma de Glasgow (ECG) es
un método rápido, simple y objetivo para
determinar el nivel de conciencia.
La puntuación motora de la ECG se
correlaciona con la evolución posterior.
Hipoglucemia, alcohol, narcóticos y otras
drogas también pueden alterar el nivel
de conciencia.

16. Exposición y control del ambiente
Revisión primaria: desnudar completamente al paciente, por lo general
cortando su vestimenta para facilitar un examen y evaluación minuciosos.
Completada la evaluación, cubra al paciente con mantas calientes o con un
dispositivo de calor externo, para prevenir que él o ella desarrolle hipotermia
en el área de recepción de trauma.
Entibie los líquidos intravenosos antes de infundirlos y mantenga el ambiente
cálido
Prevenir hipotermia en pacientes ya que se considera letal.

18. Anexos a la revisión primaria con
reanimación
● Monitoreo electrocardiográfico
● Oximetría de pulso
● Capnografía (CO2 )
● Frecuencia respiratoria
● Gases en sangre arterial (ABG).
● Presión arterial, frecuencia cardíaca,
presión de pulso, frecuencia
respiratoria, valores del ABG,
temperatura corporal y gasto urinario
evalúan si es adecuada la reanimación
Colocar una sonda vesical para
monitorizar el gasto urinario y
para evaluar hematuria
La sonda gástrica descomprime
la distensión gástrica y evidencia
el sangrado.

19. Monitoreo electrocardiográfico
Arritmias, incluyendo taquicardia de
causa inexplicable, fibrilación
auricular, contracciones ventriculares
prematuras y elevación del segmento
ST, son cambios que pueden indicar
una lesión cardiaca contusa.
La actividad eléctrica sin pulso (AESP)
puede indicar taponamiento cardiaco,
neumotórax a tensión y / o
hipovolemia profunda
Oximetría de pulso
Es un anexo valioso para el monitoreo
de la oxigenación en pacientes
lesionados. Se coloca un pequeño
sensor en el dedo de la mano, pie,
lóbulo de la oreja o algún otro lugar
conveniente
La saturación de hemoglobina del
oxímetro de pulso se debe comparar
con el valor obtenido de gases en
sangre arterial. Su inconsistencia
indica que una de ellas es errónea.

20. Frecuencia respiratoria, capnografía, medición de
gases en sangre arterial
Se utilizan para monitorizar si los patrones respiratorios del paciente son
adecuados.
El dióxido de carbono al final de la espiración puede detectarse usando
colorimetría, capnometría o capnografía, técnicas no invasivas de monitoreo que
nos pueden dar información sobre la ventilación, la circulación y el metabolismo
del paciente.
La capnografía puede ser usada para confirmar intubación de la vía aérea, pero no
confirma la correcta posición del tubo dentro de la tráquea
El estado ácido base es de suma importancia para indicar shock.

21. Sonda Vesical
El gasto urinario es un indicador
sensible del estado de volumen del
paciente y refleja la perfusión renal.
Contraindicada : Lesión ureteral,
sangre en meato o equimosis
peritoneal.
Sonda Gástrica
Una sonda gástrica está indicada para
reducir la distensión del estómago,
disminuye el riesgo de aspiración y
facilita la evaluación de una
hemorragia digestiva alta luego de un
traumatismo.
Contraindicada : Sospecha de fractura
cribiforme del etmoides, colocar
sonda orogástrica.

22. Exámenes radiológicos y estudios
diagnósticos
Las radiografías de tórax anteroposterior (AP) brindan suficiente información para
guiar la reanimación en pacientes con trauma cerrado.
Estas radiografías se pueden tomar en el área de reanimación con un equipo
portátil, pero no cuando van a interrumpir el proceso de reanimación
Las radiografías esenciales para el diagnóstico se deben obtener incluso en
pacientes embarazadas.
FAST, eFAST y LPD son herramientas diagnósticas útiles para la detección rápida
de sangrado intraabdominal, neumotórax y hemotórax.

23. Considerar la necesidad del traslado del paciente
Durante la revisión primaria y la reanimación, el
médico que hace la revisión frecuentemente
obtiene suficiente información para determinar
la necesidad de trasladar al paciente a otra
institución para su tratamiento definitivo.
Es importante no demorar el traslado,
solamente haga las pruebas que mejoren la
reanimación y estabilización para asegurar un
traslado seguro del paciente.

24. Poblaciones especiales
Las prioridades en la atención de
estos pacientes son las mismas que
para todos los pacientes
traumatizados, pero estos individuos
tienen respuestas fisiológicas que
no siguen los patrones esperados y
tienen diferencias anatómicas que
requieren un equipo o
consideraciones especiales

25. Revisión secundaria
Es una evaluación de cabeza a pies del paciente traumatizado, es decir, una
historia y examen físico completo, incluyendo reevaluación de todos los
signos vitales.
La revisión secundaria no empieza hasta que la revisión primaria (ABCDE)
haya finalizado, los esfuerzos de reanimación están en marcha y se haya
demostrado el mejoramiento en las funciones vitales.

26. Historia

27. Trauma cerrado
Un traumatismo cerrado
puede ser consecuencia
de accidentes
automovilísticos, caídas y
otras lesiones
relacionadas con el
transporte, la recreación
y el trabajo.
Trauma penetrante
Los factores que
determinan el tipo y la
extensión de la lesión y el
manejo subsecuente
incluyen la región del
cuerpo que fue lesionada,
los órganos en el camino
del objeto penetrante y la
velocidad del misil.
Lesión Térmica
Las quemaduras son un tipo
importante de trauma que
puede ocurrir sola o ir
acompañada de un
traumatismo contuso y
penetrante que resulta de, por
ejemplo, un automóvil en
llamas, una explosión, la caída
de escombros o el intento de
un paciente por escapar de un
incendio.
Ambiente tóxico
Exposición a químicos,toxinas y radiación.

28. Examen físico

29. Cabeza

30. Estructuras Maxilofaciales
El examen de la cara debe incluir la
palpación de todas las estructuras
óseas, evaluación de la oclusión dental,
el examen intraoral, y la evaluación de
los tejidos blandos.
El traumatismo maxilofacial, que no
está asociado con obstrucción o
hemorragias graves, debe ser tratado
sólo después de que el paciente esté
estabilizado y se hayan tratado por
completo lesiones potencialmente
letales

31. Cuello y Columna cervical
En los pacientes con trauma maxilofacial o craneoencefálico se debe presuponer
que tienen lesiones de la columna cervical.
Adicionalmente, la movilidad de la columna cervical debe ser restringida
La evaluación puede incluir radiografías y/o tomografías, las cuales deben ser
revisadas por un médico con experiencia en la detección radiográfica de fracturas
de la columna cervical.
Inspección, palpación y auscultación.
Las arterias carótidas deben ser palpadas y auscultadas en la búsqueda de
soplos.
Un signo común de una lesión potencial es la marca de cinturón de seguridad.

32. Tórax
Una evaluación completa involucra la
palpación de toda la caja torácica,
incluyendo las clavículas, costillas y
esternón. Presionando el esternón se
puede producir dolor si está
fracturado o si existen separaciones
costocondrales. Las contusiones y
hematomas de la pared torácica
deben alertar al clínico sobre la
posibilidad de una lesión oculta.

33. Abdomen
Las lesiones abdominales deben
ser identificadas y tratadas
agresivamente
Observación minuciosa y
la reevaluación frecuente del
abdomen
La participación temprana de un
cirujano es esencial
Pelvis
El dolor a la palpación del anillo
pélvico es un hallazgo importante en
pacientes lúcidos.
Adicionalmente, la
evaluación de los pulsos periféricos
puede identificar las lesiones
vasculares.
Equimosis sobre
crestas iliacas, pubis, labios o
escroto= fracturas pelvicas

34. Periné ,recto y vagina
El perineo se debe examinar en busca de contusiones, hematomas,
laceraciones y hemorragia uretral.
Un examen rectal debe llevarse a cabo antes de colocar un catéter
urinario
El examen vaginal se debe realizar en pacientes que corren el
riesgo de lesiones vaginales, incluyendo todas las mujeres con una
fractura de pelvis. El médico debe evaluar la presencia de sangre
en la cavidad vaginal y laceraciones vaginales

35. Sistema musculoesquelético
Las extremidades deben ser inspeccionadas en busca de contusiones y
deformidades.
La palpación de los huesos, el examen de la sensibilidad al dolor y la
presencia de movimientos anormales son de ayuda en la identificación de las
fracturas ocultas.
La ruptura de un ligamento puede producir inestabilidad de la articulación.
Las lesiones de la unidad músculo-tendón pueden interferir con el
movimiento activo de las estructuras afectadas.

36. Sistema Neurológico
Un examen neurológico completo incluye no sólo la evaluación
motora y sensorial de las extremidades, sino la reevaluación del
nivel de la conciencia del paciente, el tamaño pupilar y la
respuesta a la luz.
Si un paciente con una lesión en la cabeza se deteriora
neurológicamente, la oxigenación y perfusión del cerebro y la
adecuación de la ventilación (es decir, el ABCDE) deben ser
reevaluadas
La protección de la médula espinal se requiere en todo momento
hasta que se excluya una lesión en la columna vertebral

37. Anexos a la revisión secundaria

38. Reevaluación
Los pacientes con trauma deben ser reevaluados constantemente para
asegurar que los nuevos hallazgos no son pasados por alto y para descubrir
el deterioro de los resultados anteriormente señalados.
Es esencial el monitoreo continuo de los signos vitales y de la diuresis.
Deben ser utilizados el análisis de la gasometría arterial y los dispositivos
cardíacos de monitoreo.
Se deben registrar la oximetría de pulso en pacientes con lesiones críticas y
monitorear el dióxido de carbono al final de la espiración en los pacientes
intubados.

39. Cuidados definitivos

40. Registros y consideraciones legales

41. Bibliografía
Advanced Trauma Life Support® Student Course Manual (ATLS)
Décima Edición Copyright© 2018 American College of Surgeons
633 N. Saint Clair Street Chicago, IL 60611-321
Protocolo de Triage del Hospital Escuela, de la Secretaría de
Salud, 2019