Manejo del traumatismo craneoencefálico severo

Traumatismo
craneoencefálico severo
MPSS Leal Lam Sara Li
Urgencias Adultos
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA
HOSPITAL GENERAL TIJUANA

Cascada inflamatoria ↑Actividad
simpática
Lesión
extracraneal
Lesión cerebral
secundaria
Lesión cerebral
primaria
TCE Reacciones intracraneales
Liberación de mediadores
proinflamatorios
Alteración de la barrera H-E
Daño neuronal
Cambios microvasculares
Hemorragia
Hematoma
Contusión
Descarga
aminérgica
↓Estado
de alerta
Estado hipercatabólico
↓Presión de perfusión cerebral
(PPC)
Isquemia neuronal
Muerte neuronal
PAS <90
mmHg
↓FSC
Pérdida de autorre-
gulación cerebral
↑PIC Hipertensión
neurogénica
Hipoxia (PaO2
<50 mmHg)
Hipercapnia
Bersten AD, Soni N. Oh’s Intensive Care Manual 6th edition. Elsevier. 2009.
Rajajee V. Traumatic brain injury: Epidemiology, classification, and pathophysiology. Uptodate. 2018.
Edema cerebral
↑Demanda
metabólica
Hiperglucemia
Resistencia
periférica a
la insulina

Edema cerebral
Fases de la perfusión cerebral en TCE severo
Fase de hipoperfusión
Fase de hiperemia
Fase de vasoespasmo
(a): edema citotóxico
(b): edema
vasogénico
(c ): FSC

Cascada inflamatoria ↑Actividad
simpática
Lesión
extracraneal
Lesión cerebral
secundaria
Lesión cerebral
primaria
TCE Reacciones intracraneales
Liberación de mediadores
proinflamatorios
Alteración de la barrera H-E
Daño neuronal
Cambios microvasculares
Hemorragia
Hematoma
Contusión
Descarga
aminérgica
↓Estado
de alerta
Estado hipercatabólico
↓Presión de perfusión cerebral
(PPC)
Isquemia neuronal
Muerte neuronal
PAS <90
mmHg
Edema cerebral
↓FSC
Pérdida de autorre-
gulación cerebral
↑PIC
Estrategias sugeridas de tratamiento
•Control glucémico, soporte nutricional,
anticonvulsivantes (1)
•Craniectomía descompresiva, osmoterapia,
sedación, hipotermia, sistema de drenaje
ventricular, esteroides (2)
•Hiperventilación (3)
1 2 Hipertensión
neurogénica
Hipoxia (PaO2
<50 mmHg)
Hipercapnia3
↑Demanda
metabólica
Hiperglucemia
Resistencia
periférica a
la insulina

Brain Trauma Foundation 4th edition (2016)
ESTRUCTURA GENERAL DE LA GUÍA
• Parte 1: Tratamiento
• 11 recomendaciones
• Parte 2: Monitoreo
• Parte 3: Metas
• TOTAL: 18
recomendaciones
GRADOS DE RECOMENDACIÓN
Baja calidad
IIB III
Moderada calidad
IIA
Alta calidad
I
Carney N, Totten AM, O'Reilly C, et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery. 2017;80(1):6–15. doi:10.1227/NEU.0000000000001432.

Parte 1: Tratamiento
Craniectomía
descompresiva
Hipotermia
profiláctica
Osmoterapia Drenaje de LCR
Manejo
ventilatorio
Anestésicos,
analgésicos y
sedantes
Esteroides Nutrición
Profilaxis
antibiótica
Profilaxis
antitrombótica
Profilaxis
anticonvulsivante

1. Craniectomía descompresiva (CD)
• Reducción mecánica de la
presión intracraneal (PIC)
• Para evitar herniación cerebral y
sus consecuencias
• Cuestiones sobre su indicación:
• ¿Manejo médico inicial o
craniectomía para PIC
refractaria?
• Tamaño de craniectomía
• Craniectomía vs craniotomía
• Craniectomía temprana vs tardía
•La CD bifrontal se recomienda para
↓PIC y ↓tiempo de estancia en la UCI.
No se recomienda para mejorar
pronóstico en pacientes con lesión
difusa y con ICP >20 mmHg por >15
minutos refractario a tratamiento de
primera línea.
IIA
•Se prefiere una CD
frontotemporoparietal grande (12x15
cm o 15 cm diámetro) para reducir
mortalidad y mejorar pronóstico
neurológico.
IIA

1. Craniectomía descompresiva (CD)
¿Manejo médico
inicial o
craniectomía para
PIC refractaria?
Ensayo DECRA
Pobres puntajes en
escala de Glasgow
extendida 6 meses
post-trauma
Se excluyó efecto
beneficioso de la
craniectomía
Tamaño de
craniectomía
2 estudios en China
Ambos encontraron
mejores pronósticos
con mayores CD
Diferentes características
de pacientes,
procedimientos y
tratamientos limitan
aplicabilidad
Craniectomía vs
craniotomía
Hallazgos
contradictorios sobre
función y
complicaciones
Reportan menores tasas
de mortalidad, mas no
estadísticamente
significativo
No se puede emitir
recomendación
Craniectomía
temprana vs tardía
Resultados no
consistentes, de baja
calidad
No se puede emitir
recomendación

2. Hipotermia profiláctica
• Reducción de la PIC a nivel
metabólico con temperatura <35 °C
• Efectos neuroprotectores (sugeridos) +
habilidad para ↓PIC
• ↑riesgo de coagulopatías,
inmunosupresión, arritmias cardíacas y
muerte
• Hipotermia vs normotermia
• Periodos de enfriamiento cortos vs
largos
• Enfriamiento limitado a cabeza vs
sistémico
• No se recomienda su
uso temprano (<2.5 h
de la lesión) de corta
duración (por 48 h
post-lesión) para
mejorar pronóstico
en pacientes con
lesión cerebral
difusa.
IIB

2. Hipotermia profiláctica
Hipotermia vs
normotermia
Resultados
contradictorios con
respecto a mortalidad
y pronóstico
Baja calidad de la
evidencia
Periodos de
enfriamiento cortos
vs largos
Insuficiente evidencia
Baja confiabilidad de
resultados
Enfriamiento
limitado a cabeza
vs sistémico
Baja confiabilidad de
resultados

3. Osmoterapia
• Reducen PIC tanto por el
propio efecto osmótico
como por ↓viscosidad
sanguínea
• Doctrina Monro-Kelli vs
estudio por Weed y
McKibben
• Cuestiones sobre su
indicación:
• Manitol vs solución
hipertónica
•No hay suficientes pruebas para
respaldar una recomendación
específica o para apoyar el uso de
cualquier agente hiperosmolar
específico.
I, II, III
•Manitol efectivo a dosis de 0.25-1
g/kg para control de PIC
•Restringir uso de manitol antes de la
monitorización de la PIC a pacientes
con signos de herniación
transtentorial o deterioro neurológico
progresivo no atribuible a causas
extracraneales.
Recomendaciones
actualmente no
apoyadas

3. Osmoterapia
Manitol vs solución hipertónica
Insuficiente evidencia para emitir una
recomendación con base en lineamientos
actuales
Se siguen considerando como útiles en el manejo
del TCE severo

4. Drenaje de líquido cefalorraquídeo
• Para ↓PIC (configuración
abierta) y/o monitorización de
esta (configuración cerrada)
• Práctica frecuente en
pacientes pediátricos
• Drenaje continuo vs intermitente
• Asociación con menor mortalidad
• Puede ser más efectivo el
uso de un sistema de
drenaje continuo vs uno
intermitente para ↓PIC
III
• Puede considerarse el
drenaje en aquellos
pacientes con Glasgow
inicial <6 puntos en las
primeras 12 horas del
trauma
III

4. Drenaje de líquido cefalorraquídeo
Drenaje continuo vs
intermitente
Aquellos con sistema cerrado tenían
mayor PIC que aquellos con sistema
abierto
Estudio no lo suficientemente
robusto para dar una fuerte
recomendación
Asociación con
menor mortalidad
Evidencia de baja calidad
Mortalidad mayormente asociada a
su aplicación en pacientes con
Glasgow ≥6 puntos
Permanece incierto

5. Manejo ventilatorio
• Por lo general requieren
protección de la vía aérea
así como niveles óptimos de
FSC
• Control sobre PaCO2
• Evitar herniación o isquemia
cerebral
• Evitar broncoaspiración
indicación:
• Efecto de la ventilación normal
vs hiperventilación sobre
pronóstico
•No se recomienda hiperventilación
profiláctica prolongada cuando hay PaCO2
<25 mmHg
IIB
•Se recomienda la hiperventilación como
una medida temporal para ↓PIC
•Debe evitarse en las primeras 24 horas post-
trauma ya que FSC está críticamente bajo
•De tener que usar hiperventilación, debe
medirse saturación yugular venosa de
oxígeno (SjO2) para evaluar aporte de O2
Recomendaciones
actuales no
apoyadas

5. Manejo ventilatorio
Efecto de la ventilación normal vs
hiperventilación sobre pronóstico
No hay nueva evidencia para esta edición
Puntajes en escala de Glasgow a 3, 6 y 12 meses post-trauma
estaban significativamente más bajos en aquellos con
hiperventilación, aunque no se extendía este efecto a los 12
meses

6. Anestésicos, analgésicos y sedantes
• Para profilaxis o control de ↑PIC
y convulsiones
• ↓Movimientos innecesarios,
↓metabolismo cerebral, ↓consumo
de O2, ↓FSC, ↓generación de
radicales libres→ ↓PIC
• ↓TA, ↓GC, ↑shunts intrapulmonares
(↓O2)→ ↓presión de perfusión
cerebral
• ¿Mejora pronóstico el uso
profiláctico de barbitúricos?
• ¿Pueden los barbitúricos ↓PIC?
• ¿Mejora pronóstico el uso de
sedantes?
•No se recomienda la admin. de barbitúricos
para inducir la supresión de “estallidos”,
medida por EEG, como profilaxis contra el
desarrollo de ↑PICIIB
•Se recomienda la admin. a dosis altas de
barbitúricos para PIC elevada refractaria a
tratamiento médico y quirúrgico. Es esencial
evaluar y tener estabilidad hemodinámica
antes y durante tratamiento.
IIB
•Se recomienda propofol para control de la
PIC, pero no para ↓mortalidad o mejorar
pronóstico a 6 meses.
IIB

¿Mejora pronóstico
el uso profiláctico
de barbitúricos?
Estudios hechos en los 80-90’s, poca
aplicabilidad actual
No se puede concluir de manera
firme que su uso mejore el pronóstico
¿Pueden los
barbitúricos ↓PIC?
Baja calidad de la evidencia
Revisión sistemática de Cochrane
Injuries Group
Disminuye PIC, aunque puede causar
inestabilidad hemodinámica
¿Mejora pronóstico
el uso de
sedantes?
Baja calidad de la evidencia
No se encontraron diferencias
significativas en las tasas de
mortalidad o en puntajes de la
escala de Glasgow
Hubo diferencia significativa en
pronóstico funcional neurológico, con
mejores resultados en aquellos con
altas dosis de propofol

Anestésicos generales
Barbitúricos
Tiopental Fenobarbital
Benzodiacepinas
Midazolam
Opioides
Fentanilo
Misceláneos
Propofol

Propofol 5
mg/kg/h IV
máx. 5 días +
remifentanilo
•Analgesia
basada en
sedación
Midazolam
•Puede
considerarse en
aquellos
pacientes con
contraindicación
a propofol
Tiopental
sódico
•↑PIC refractaria
+ no
inestabilidad
hemodinámica
Sedante
ideal
Evite/ prevenga
PIC
Mantenga
estabilidad
hemodinámica
Evite la
sedación
profunda

Propofol
•Anestésico IV de acción rápida (20 s), rápida distribución 2-4 min) y
de acción corta
•Potenciador de la acción de GABA en los receptores GABAß
•Dosis: 5 mg/kg/h infusión IV, máx. 5 días
•Indic.: ↑PIC + VMI, sedación a corto plazo
•EA: depresión cardiovascular y respiratoria, prolongación del coma
(redistrib. tej. adiposo)
Tiopental
•Barbitúrico de acción rápida (20 s) y que se mantiene por 5-10 min;
su efecto es dosis-dependiente
•Interactúa con un sitio de unión del complejo de canal de cloro
receptor de GABAA, separado del sitio de unión de las
benzodiacepinas
•Dosis: inducción anestésico 3-6 mg/kg con mant. 25-100 mg;
anticonvulsivante 75-250 mg/dosis; PIC 1.5-3 mg/kg/dosis
•Indic: sedación a corto plazo, anticonvulsivante, anti-PIC
•EA: depresión respiratoria y cardiovascular
Midazolam
•Benzodiacepina IV de acción breve, con duración >5 horas
•Facilita la abertura de los canales de cloro activados por el ácido
γ-aminobutírico (GABA) al unirse al receptor GABA(A)
•Dosis: carga 0.01-0.05 mg/kg o 0.5-4 mg IV; mant. 0.02-0.1 mg/kg/h
infusión IV (2-8 mg/h)
•Indic: sedación a corto plazo, evaluación neurológica frecuente
•EA: depresión respiratoria y cardiovascular, tolerancia de acciones
sedantes
Remifentanilo
•Agonista fuerte opioide que actúa en 1-3 min
•Simula los efectos de las opiopeptinas por interacción con uno o
más receptores (μ, δ, κ), lo que inhibe activ. adenilato ciclasa y
↑conductancia de los canales de K
•Dosis: carga 0.5-1.5 mcg/kg IV; mant. 0.5-1.5 mcg/kg (peso ideal)/h
infusión
•Indic: valoración neurológica frecuente
•EA: depresión respiratoria, estreñimiento, retención urinaria,
hiperalgesia, rigidez troncal

7. Esteroides
• Anteriormente usado como
tratamiento antiedema
cerebral
• Falta de beneficio
demostrado posteriormente
indicación:
• Efecto sobre mortalidad y
pronóstico
•No se
recomienda su
uso para
mejorar
pronóstico o
↓PIC, ya que se
asocia a mayor
mortalidad.
I

7. Esteroides
Efecto sobre mortalidad y pronóstico
Ensayo CRASH
Efecto negativo a corto plazo (mayor mortalidad a 2 semanas post-
trauma) con peor pronóstico a los 6 meses
La causa del ↑mortalidad no es clara, pero no se debió a infecciones o
sangrado gastrointestinal
Ningún otro estudio ha demostrado beneficios

8. Nutrición
• Se observa ↑demandas metabólicas
secundarias al trauma, así como
hiperglucemia secundaria al trauma
• Poca investigación sobre esto
• ¿Cuántas calorías se requieren para una
óptima recuperación?
• ¿Cuál es la vía de administración
adecuada?
• Inicio de soporte nutricional
• Composición
• Papel de la insulina en el control
glucémico en estos pacientes
• Papel de dietas especializadas
• Deben cumplirse
requerimientos calóricos
basales al 5º-7º día post-
trauma
IIA
• Se recomienda
alimentación vía
transgástrica yeyunal para
↓incidencia de neumonía
asociada al ventilador
IIB

8. Nutrición
Inicio de soporte
nutricional
Temprano >>
tardío
No diferencias
significativas en
tasas de infección
o complicaciones
Vía de
administración
adecuada
Alimentación
yeyunal >
gástrica por
menos restos de
vaciado gástrico
y menor
posibilidad de
neumonía por
aspiración
Control glucémico
agresivo vs
convencional
Evidencia
inconsistente e
insuficiente
No se puede
establecer si es
mejor uno sobre el
otro
Papel de dietas
especializadas
(vitaminas y
suplementos)
Insuficiente
evidencia
No se sabe la
influencia de
vitaminas y
suplementos en
estos pacientes

9. Profilaxis antibiótica
• Para ↓incidencia de neumonía
asociada al ventilador (NAV) y
bacteremias asociadas a CVC
• Presencia de infección se
asocia a peor pronóstico
• Prevención de NAV
• Prevención de infección asociada
a sistema de drenaje de LCR
(SDLCR)
•Se recomienda realización temprana de
traqueostomía para ↓tiempo con VMI
cuando beneficios >> riesgos. No hay
evidencia de que la traqueostomía
temprana ↓mortalidad o ↓tasa de neumonía
nosocomial.
IIA
•No se recomienda el uso de povidona
yodada como estrategia para ↓neumonía
nosocomial, ya que puede ↓riesgo de
desarrollo de SIRAIIA
•Puede considerarse el uso de catéteres
impregnados con antibiótico (cuando se
haga uso de SDLCR) para prevenir el
desarrollo de infección por catéter.III

9. Profilaxis antibiótica
Prevención de NAV
Influencia de tiempo de realización de
traqueostomía en desarrollo de neumonía y
mortalidad
•Tiempo no influye en mortalidad, pero sí ↓días UCI
Higiene bucal con povidona yodada
•No se encontraron diferencias en tasas de NAV,
pero sí aumento de casos de SIRA
Profilaxis antibiótica
•Evidencia insuficiente
Prevención de infección
asociada a sistema de
drenaje de LCR (SDLCR)
Evidencia indirecta
Se encontró ↓infección
de catéter de forma
significativa

10. Profilaxis antitrombótica
• Alta incidencia de TVP en
pacientes con TCE severo
• Hipercoagulabilidad
• Periodos largos inmovilizados
• Déficit motor focal
• ¿Beneficio >> riesgos?
• Anticoagulación profiláctica vs no
anticoagulación
• Protocolo para anticoagulación vs
no protocolo
•Puede usarse heparina
de bajo peso molecular
o heparina no
fraccionada en
combinación con
profilaxis mecánica,
pero con alto riesgo de
↑expansión de
hemorragia
intracraneal
III

10. Profilaxis antitrombótica
Anticoagulación profiláctica
vs no anticoagulación
No se pudo demostrar la seguridad
de HBPM en pacientes con TCE
severo
Anticoagulación profiláctica
disminuye riesgo de TVP
No se observaron diferencias
significativas en tasas de TVP o días
bajo VMI
Protocolo para
anticoagulación vs no
protocolo
Evidencia insuficiente
No diferencias significativas en tasas
de TVP

11. Profilaxis anticonvulsivante
• Para evitar ocurrencia de
convulsiones, los cuales tienen alta
incidencia
• ¿Beneficios >> riesgos?
• Efectividad de profilaxis
anticonvulsivante en prevenir
convulsiones tempranas y tardías
• Evaluación de potenciales efectos
adversos
• Comparación de agentes
anticonvulsivantes entre ellos mismos y
con placebo en relación a prevención
de convulsiones y función
neuropsicológica
• No se recomienda uso
profiláctico de fenitoína o
valproato para prevenir
desarrollo de convulsiones
tardías
IIA
• Se recomienda
administración de fenitoína
para disminuir incidencia
de convulsiones
tempranas, esto cuando
beneficios >> riesgos
IIA

Efectividad de profilaxis
anticonvulsivante en prevenir
convulsiones tempranas y tardías
Tx con fenitoína 1-2 semanas ↓incidencia
de PTS temprana, mas no de la tardía. No
se asoció a ↑efectos adversos.
Mayor mortalidad con valproato
Levetiracetam no demostró diferencias
significativas vs fenitoína en mortalidad y
complicaciones
Evaluación de potenciales
efectos adversos y superioridad
de agentes
Evidencia insuficiente

Fenitoína/DFH
Anticonvulsivante del grupo de las hidantoínas
Bloquea canales de sodio dependientes de voltaje en neuronas y disminuye transmisión sináptica
Dosis inicial 17-20 mg/kg (máx. 2 g) a velocidad ≤50 mg/min; mantenimiento 8-12 horas después de dosis inicial
a 100 mg cada 8 h o 5 mg/kg/día cada 8 h por máximo 7 días
EA: arritmias cardíaca, alteración de la conducción, shock circulatorio, hipotensión, fibrilación ventricular;
ataxia, atrofia cerebral, neuropatía periférica; anemia megaloblástica, pseudolinfoma; constipación, náuseas,
vómitos; rash cutáneo, necrosis tisular; falla hepática aguda, hepatitis; osteomalacia; nistagmo

Parte 2: Monitoreo
Presión
intracraneal
Presión de
perfusión
cerebral
Monitoreo
cerebral
avanzado

12. Monitoreo de presión intracraneal
• El edema cerebral secundario
a TCE conduce a síndromes de
herniación cerebral a causa de
↑PIC, los cuales concluyen con
muerte cerebral
eventualmente.
• Monitoreo a través de máquina
vs clínica
• Influencia sobre pronóstico del
monitoreo de la PIC sobre el
manejo directo del TCE severo
•Está
recomendado el
manejo del
paciente con TCE
severo usando
información
proveniente del
monitoreo de la
PIC.
IIB

12. Monitoreo de presión intracraneal
Influencia sobre pronóstico del monitoreo de
la PIC sobre el manejo directo del TCE severo
Pronóstico no fue diferente si monitoreo fue clínico o en base a monitor
No se encontraron diferencias en mortalidad a 6 meses
Se sugirió en un estudio que el manejo de la PIC puede verse influenciado
de manera positiva por resultados de laboratorio y TAC
Aquellos monitorizados tienen menores posibilidades de morir

13. Monitoreo de presión de perfusión cerebral (PPC)
• PPC será proporcional al
gradiente entre PAM y PIC
media, con cambios pudiendo
suceder con alteraciones en
cualquiera de estas.
• Rol del PPC como predictor
pronóstico
• Relevancia del monitoreo de PPC
en el manejo de TCE
• Evaluación del manejo guiado por
monitoreo de PPC
• Está recomendado
el manejo del TCE
severo guiado por
información
obtenida a partir de
la monitorización de
la presión de
perfusión cerebral
para ↓mortalidad a
las 2 semanas.
IIB

13. Monitoreo de presión de perfusión cerebral (PPC)
Relevancia del monitoreo de
PPC en el manejo de TCE
Estudio en Nueva York por >10
años
Hay ↓mortalidad a 2 semanas
cuando se realiza monitoreo
de esta cuando se siguen las
recomendaciones de las guías
Evaluación del manejo
guiado por monitoreo de PPC
Evidencia contradictoria
Baja calidad de los estudios

14. Monitoreo cerebral avanzado
• Realizado para tratar de cumplir con
las demandas metabólicas cerebrales
• Incluye técnicas que miden flujo
sanguíneo y aporte de oxígeno
• Doppler transcraneal; diferencias arterio-
yugulares de oxígeno (AVDO2);
medición de oxígeno tisular
• Técnicas de microdiálisis para medición
de metabolismo cerebral;
electrocorticografía
• Monitoreo sobre oxígeno tisular cerebral
• AVDO2
• Doppler transcraneal y microdiálisis
•Puede considerarse el
monitoreo de las
diferencias arterio-
yugulares de oxígeno
(AVDO2) como fuente
de información para
tomar decisiones
terapéuticas, para
↓mortalidad y mejorar
pronóstico a 3-6 meses
post-trauma
III

14. Monitoreo cerebral avanzado
Monitoreo sobre
oxígeno tisular
cerebral
Evidencia contradictoria e
insuficiente
Grupo con monitores para PIC
vs grupo con monitores para
PIC y Licox (distribución
desigual)
Diferencias importantes en
pronóstico
AVDO2
4 estudios que compararon
mortalidad y puntaje Glasgow
a 3 y 6 meses post-trauma
Todos reportaron mejores
pronósticos en aquellos que
tuvieron esta herramienta a su
disposición
Doppler
transcraneal y
microdiálisis
En modelos experimentales

Parte 3: Metas
Presión
arterial
Presión
intracraneal
Presión de
perfusión
cerebral
De monitoreo
cerebral
avanzado

15. Metas de presión arterial (PA)
• La hipotensión es un dato que se
asocia a mal pronóstico cuando
se presenta debido a que se
correlaciona con edema cerebral
difuso
• La respuesta de la PIC dependerá
de la conservación de la
capacidad de autorregulación
cerebral
• Qué niveles se deben alcanzar y
mantener de PA para mejorar
pronóstico
• Se puede considerar
mantener una PAS
≥100 mmHg en
pacientes de 50-59
años de edad, o una
PAS ≥110 mmHg en
pacientes de 15-49 y
>70 años de edad.
III

15. Metas de presión arterial (PA)
Niveles que se deben alcanzar y mantener
de PA para mejorar pronóstico
Estudio en 13 centros de trauma en Los Ángeles
Predefinieron 3 grupos etarios (15-49, 50-69, >70 años) y en cada uno estimaron la probabilidad de
muerte usando técnicas de regresión múltiple para un cierto punto de corte de PA entre 60-150 mmHg
100 y 110 mmHg fueron los valores con menor mortalidad
Se sugiere reevaluar valor de 90 mmHg para definir hipotensión

16. Metas de presión intracraneal (PIC)
• Ante lesiones con efecto de
masa hay menor compliance
intracraneal y mayor elastancia
• Cuál es el límite que puede
tolerar el cerebro sin presentar
daño neurológico importante,
herniación y muerte cerebral
• Límites a evitar o lograr de PIC
• Factores a considerar, además de
PIC, para tomar decisiones
terapéuticas
•Se recomienda tratar PIC
≥22 mmHg, ya que
valores mayores se
asocian a mayor
mortalidad.
IIB
•Una combinación de
valores de PIC y hallazgos
clínicos y tomográficos
pueden ser usados para
guiar decisiones
III

16. Metas de presión intracraneal (PIC)
Límites a evitar o lograr de PIC
Se reportaron tasas de PIC en
sobrevivientes de 18 mmHg, mientras
que los no sobrevivientes tuvieron 27
mmHg
En pacientes durante intervención
quirúrgica tuvieron mejores
resultados pronósticos al tener metas
de PIC de 26.4 ± 10.1 mmHg
Factores a considerar,
además de PIC, para tomar
decisiones terapéuticas
Se encontró mayor probabilidad de
herniación a PIC 20-25 mmHg
La probabilidad exacta depende
del sitio de localización de la lesión
intracraneal
Mayores eventualidades ocurrieron
con PIC <18 mmHg

17. Metas de presión de perfusión cerebral (PPC)
• Se considera una medida del
aporte de nutrientes al
cerebro
• Se ha sugerido la posibilidad
de ↑PIC permisible mientras
PPC se mantenga en rangos
aceptables
indicación:
• Rangos tolerados de PPC
• Se recomienda lograr una
presión de perfusión
cerebral de 60-70 mmHg.IIB
• Considerar evitar intentos
agresivos por mantener
CPP >70 mmHg con líquidos
y aminas debido al riesgo
de insuficiencia respiratoria
III

17. Metas de presión de perfusión cerebral (PPC)
Rangos tolerados de PPC
Los objetivos fueron buscar si las metas de PPC debían ser edad-
específicos en grupos de niños, adolescentes y adultos
Se reportaron mejores resultados con PPC altas, sin embargo se
detectaron 2 parámetros (60 y 70 mmHg)
Los autores reconocieron que mayores niveles de PPC ↑riesgo de SIRA en
su estudio
No encontraron diferencias en pronóstico con PPC ≥70 mmHg, pero sí con
<70 de manera significativa

18. Metas de monitoreo cerebral avanzado
• Existe una gran brecha de
conocimiento sobre la
información que brinda el
monitoreo cerebral
avanzado
• Incertidumbre sobre valores
pronósticos significativos
indicación:
• Metas de monitoreo cerebral
avanzado
• No hay suficiente evidencia que
respalde un rango apropiado
•Saturación
venosa yugular
<50% pudiera ser
un umbral a evitar
para así disminuir
mortalidad y
mejorar
pronóstico
III

18. Metas de monitoreo cerebral avanzado
Metas de monitoreo cerebral avanzado
No hay suficiente
evidencia que respalde
un rango apropiado

Metas a lograr en TCE severo
Normotermia
•37 °C
Glucemia
•140-180 mg/dL
PIC
•≤22 mmHg
PAM
•≥100 mmHg (50-59 a);
≥110 mmHg (15-49;
>70 a)
Presión venosa
yugular
•>50%
PPC
•60-70 mmHg
FSC
•>35 ml/100 g/ min
O2
•PaO2 >60 mmHg
•SatO2 >94%
PaCO2
•30-40 mmHg
PEEP
•15-20 cm H2O
Na+
•145-155 mEq/L (si hay
↑PIC)
•155-165 mEq/L (si ↑PIC
refractaria)
Estado de alerta
•RAS 0- -2 (PIC
controlada)
•RAS -2 - -5 (PIC
refractaria)
INR
•<1.4
Plaquetas
•>75 000/mm3
Clifton, G. L., Miller, E. R., Choi, S. C., Levin, H. S., McCauley, S., Smith, K. R., … Schwartz, M. (2001). Lack of Effect of Induction of Hypothermia after Acute Brain Injury. New England Journal of Medicine, 344(8),
556–563. doi:10.1056/nejm200102223440803.
Soustiel, J. F., Glenn, T. C., Shik, V., Boscardin, J., Mahamid, E., & Zaaroor, M. (2005). Monitoring of Cerebral Blood Flow and Metabolism in Traumatic Brain Injury. Journal of Neurotrauma, 22(9), 955–
965. doi:10.1089/neu.2005.22.955

Tratamiento indicado
Dieta
•Ayuno en primeras 24-48 horas; posteriormente alimentación
enteral por medio de sonda nasoyeyunal
Soluciones
•Solución salina 0.9% calculada a 30 ml/kg/día, recibiendo en
promedio 1500-3000 ml/24 h con paciente en ayuno (ajustar
según otros aportes de líquidos)
Medicamentos
•Infusión: Propofol 5 mg/kg/h IV máx. 5 días (sedación) +
remifentanilo 0.05-0.3 μg/kg/min. (analgesia)
•DFH/ fenitoína Dosis inicial 17-20 mg/kg (máx. 2 g) a velocidad
≤50 mg/min; mantenimiento 8-12 horas después de dosis inicial
a 100 mg cada 8 h o 5 mg/kg/día cada 8 h por máximo 7 días
•AB: Cefuroxime 1.5 g IV cada 12 horas (valorar riesgo-beneficio)
•Heparina no fraccionada 5000 UI cada 8 h o enoxaparina 40
mg SC cada 24 horas (valorar riesgo-beneficio)
•Manitol 20% 0.25-1 g/kg en bolo IV en 20 minutos cada 4-6
horas, o solución salina 3% infusión continua
MEGE (Medidas generales)
•Signos vitales de manera continua y cuidados generales de
enfermería
•Mantener cabecera de cama elevada a 30-45° con posición
neutra de la cabeza, con barandales elevados
•Mantener PAM ≥100 o ≥110 mmHg
•Mantener glucemia entre 140-180 mg/dL
•Mantener nivel de sedación en RASS -2 o -5, según
refractariedad
•Medir saturación de oxígeno con pulsioximetría y mantener
>94% y PaCO2 30-40 mmHg
•Mantener conectado a monitor para medir presión intracraneal
(de contar con el recurso)
•Cuidados de paciente neurocrítico y paciente bajo ventilación
mecánica invasiva
•Compresión neumática intermitente (profilaxis antitrombótica)
Gabinete
•Biometría hemática, electrolitos séricos seriados (mantener sodio
sérico entre 145-155 mEq/L como meta de osmoterapia)
•Gasometría arterial constante
Zweckberger, K. (2017). Traumatic Brain Injury and Edema Treatment. Brain Edema, 457–475. doi:10.1016/b978-0-12-803196-4.00023-0 .
Sharma, R., Shultz, S. R., Robinson, M. J., Belli, A., Hibbs, M. L., O’Brien, T. J., & Semple, B. D. (2019). Infections after a traumatic brain injury: the complex interplay between the immune and neurological systems.
Brain, Behavior, and Immunity. doi:10.1016/j.bbi.2019.04.034 .
Ajustar según requerimientos y
condiciones propias del paciente

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