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IX. EL CEREBRO
Hipertensión intracraneal
Unidad Docente de Anestesiología y Cuidados Críticos
Departamento de Cirugía
Universidad de Valladolid
2 a.m de la mañana
Enfermera: Hola Juan, perdona que te moleste, la
señora del box 2, está bien pero la ha bajado un poco la
frecuencia, vamos…pero que está bien.
Residente: ¿La del box 2? Ah ya, la de neuro de hoy.
Bueno no pasa nada. Es una señora sin antecedentes y
sólo la han quitado un pequeño tumor cerebral. Estoy en
paritorio poniendo una epidural, en cuanto pueda me
paso.
3:15 a.m de la mañana
Enfermera: Oye Juan, esta señora que te comenté, sigue
bradicárdica y la ha subido un poco la tensión ¿te vas a
pasar a verla?¿quieres que la ponga algo?
Residente: Es que me he liado. Estoy en una cesárea. Ponla
un poco de atropina anda, que en breve me paso a verla.
Enfermera: ¿Cuánto es un poco de atropina?¿Quieres que
llame a tu adjunto?
Residente: ¡No!, que está el jefe y ya sabes cómo se pone si
le levantamos. Ponle un miligramo de atropina y ahora me
paso, tú tranquila.
4 a.m de la mañana
Enfermera: Oye Juan, esta señora no me gusta, tiene las
pupilas con un tamaño diferente. Pásate a verla en un
momento.
Residente: No te preocupes. Lo de las pupilas es por la
atropina. Me paso ahora mismo que me han llamado los
cirujanos para una apendicitis.
5.30 a.m de la mañana
Juan entra en la Unidad de Reanimación después de una
dura noche y se encuentra un gran revuelo. La señora
del box 2 se ha parado y están con maniobras de RCP.
El jefe está que trina, y Juan piensa…lo que me faltaba,
después de lo que he trabajado, ahora una parada...........
Causa más frecuente de muerte en
pacientes neuroquirúrgicos y en gran parte
de los pacientes con enfermedades
neurológicas
ENTENDEMOS POR HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL…
AUMENTO SOSTENIDO DE LA PRESIÓN INTRACRANEAL
(> 10 MINUTOS) POR ENCIMA DE 20 mmHg
20 – 30 mmHg: Leve
30 – 40 mmHg: Moderada
> 40 mmHg: Grave
Elevaciones puntuales de la presión
intracraneal, como un golpe de tos,
no constituyen hipertensión
intracraneal
CONCEPTOS
La presión intracraneal (PIC) es el resultado de la
interacción entre el:
1. CONTENIDO:
- Encéfalo (80%): tejido (glía y neuronas) + espacio
extracelular
- LCR
- Sangre2. CONTINENTE: Cráneo
Si el volumen de uno o más de los componentes del eje cráneo –
espinal aumenta por encima de un límite “compensable”
La presión del sistema se elevará por encima de rangos
normales (alrededor de 10 mmHg en el adulto)
ETIOLOGÍA
1. PARÉNQUIMA: ictus, encefalopatía hepática o hipóxica,
hiponatremia
2. SANGRE: Traumatismos craneoencefálicos, hemorragias
subaracnoideas, encefalopatía hipertensiva, malformaciones
arteriovenosas.
3. LCR: Hidrocefalia
4. MASAS PATOLÓGICAS: Abscesos, tumores, hematomas
La causa más frecuente son los traumas
craneoencefálicos graves, seguido de
hemorragias cerebrales (aneurismas rotos),
tumores cerebrales, pseudotumores,
abscesos…
FISIOPATOLOGÍA
PRESIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRAL (PPC) = PAM – PIC
FENÓMENO DE AUTORREGULACIÓN (mantiene un flujo
cerebral adecuado)
El flujo cerebral (50 cc/100 gr de tejido/min) se mantiene constante
dentro de un amplio rango de presiones arteriales (60-220 mmHg)
Cuando el flujo cerebral disminuye por debajo de 18 cc/100 gr, se
produce isquemia cerebral irreversible
En presencia de hipertensión arterial la
resistencia cerebrovascular aumenta y en
la hipotensión arterial disminuye,
manteniendo constante el flujo (mediante
mecanismos miogénicos, mecánicos y
neurogénicos)
AUTORREGULACIÓN DEL FLUJO CEREBRAL
EL CEREBRO REPRESENTA EL 2% DEL
PESO CORPORAL, PERO DEMANDA EL
20% DEL GASTO CARDÍACO
¿QUÉ OCURRE CUANDO SE PRODUCE UN AUMENTO DE VOLUMEN DE
UNO O MÁS DE LOS TRES COMPONENTES DEL
EJE CRÁNEO- ESPINAL ORIGINANDO UN AUMENTO DE PIC ?
El volumen del tejido cerebral no puede reducirse
Sin embargo…
LOS VÓLUMENES DE SANGRE (150cc) Y DE LCR (150 cc) PUEDEN
DISMINUIR
ACTUANDO COMO COMPENSADORES VOLUMÉTRICOS
El LCR se desplaza desde el
contenido intracraneal al saco dural
El sector venoso cerebral puede
comprimirse sin que el retorno venoso
se altere y comprometa el flujo
cerebral
Mientras que el volumen cerebral
permanece constante, ya que no
puede modificarse
El período de tiempo en el que se produce el incremento volumétrico
influye en la capacidad de amortiguación del sistema craneoespinal
Crecimiento rápido (trauma, hemorragia): capacidad restringida
Crecimiento lento (tumores): capacidad de adaptación
TEORÍA DE MONRO - KELLIE
Si el volumen de alguno de los componentes
aumenta, lo hará a expensas de la disminución de
alguno de los otros, ya que el volumen intracraneal
debe permanecer constante
Vol. intracraneal total = Vol. cerebro + vol. sanguíneo + vol. de LCR
Ix.6. hipertension intracraneal
Y como apunte ….
LA RELACIÓN PRESIÓN – VOLUMEN EN EL SISTEMA CRANEO-
ESPINAL NO ES LINEAL, SINO PARABÓLICA.
En la parte inicial, los aumentos de volumen apenas incrementan la PIC
PERO ALCANZADO UN PUNTO DE LA CURVA, PEQUEÑOS AUMENTOS DE
VOLUMEN ORIGINAN GRANDES INCREMENTOS DE PIC
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
CEFALEA + VÓMITOS + PAPILEDEMA
Vértigos, convulsiones, hipo, trastornos de las
funciones globales del encéfalo (memoria,
intelecto…), paresia del VI par (diplopia)
Efecto CUSHING:
HTA, bradicardia y alteración respiratoria.
PAPILEDEMA
Bordes papilares borrados por
los exudados
COMPLICACIONES
La presencia de una masa intracraneal provoca gradientes de
presión intercompartimentales
Originando desplazamientos del tejido cerebral
HERNIACIONES
Compresión del tejido cerebral
Compresión arterial
Obstrucción del LCR
ISQUEMIA
TIPOS DE HERNIACIONES
1. SUBFALCIAL: Por debajo de la hoz. Afecta a arterias
cerebrales anteriores
2. TRANSTENTORIAL: Incluye la uncal (estadio temprano) y la
central (estadio tardio)
3. AMIGDALAR (Síndrome de herniación tonsilar):
Amigdalas cerebelosas a través de agujero Magno
¡¡Favorecido por punciones durales!!
Compresión del bulbo.
Parada cardio-respiratoria. Coma. Rigidez nucal
SUBFACIAL
TRANSCRANEAL
AMIGDALAR
UNCAL
CENTRAL
HERNIACIÓN TRANSTENTORIAL
HERNIACIÓN AMIGDALAR
Diagnóstico
DIAGNÓSTICO
1. Exploración física
2. Sensores de PIC
. Intraventriculares : permiten drenaje de LCR
. Epidurales, subdurales, intraparenquimatosos
. Ondas de presión intracraneal de Lundberg (A,B,C)
3. Saturación yugular de oxígeno (SjO2)
. Medición consumo oxígeno del encéfalo
. Colocación catéter de fibra óptica en bulbo
yugular
. Medición saturación venosa O2 (55-75%)
4. Doppler transcraneal
5. Electroencefalograma
¿¿¿¿Qué hacemos???
TRATAMIENTO: MEDIDAS GENERALES
• Protección de la vía aérea: Intubación orotraqueal Glasgow < 8,
dificultad respiratoria…
TRATAMIENTO: MEDIDAS GENERALES
• Posición neutra de la cabeza. Cabecero 30º. En embarazada:
decúbito lateral izquierdo. ¡Cuidado con disminuir mucho el retorno
venoso!
TRATAMIENTO: MEDIDAS GENERALES
• Disminuir presión abdominal: relajantes musculares, laxantes o
descompresión en hipertensión intraabdominal.
• Disminuir presión intratorácica
¡¡SEDACIÓN Y ANALGESIA!!
TRATAMIENTO: MEDIDAS GENERALES
• Normotermia: Evitar la fiebre
• Normovolemia: Monitorización para lograr terapia por
objetivos
• Normoperfusión: Presión Perfusión Cerebral 60 mmHg
• Hematocrito 30-33% y Hb 8-10 g/dl.
• Profilaxis antitrombótica: Sistemas de compresión neumática.
Anticoagulación si no hay contraindicaciones.
• Nutrición enteral precoz
TRATAMIENTO: MEDIDAS GENERALES
• Evitar la hipoxia y la hipercapnia
• Evitar Hipernatremias (>155 mEq/l) e hiponatremias (<135
mEq/l) (aumento de edema cerebral)
• Evitar hiperglucemias
• CORTICOIDES en edema cerebral por tumores, abscesos o
procesos inflamatorios
REALIZAR TAC SI NO SE HA REALIZADO CON ANTERIORIDAD O
EN HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL REFRACTARIA
TRATAMIENTO: MEDIDAS DE PRIMER NIVEL
• MANITOL : Diurético osmótico potente
- Acción máxima a los 15-20 minutos
- Hemodilución. Aumento de la presión arterial
- Hiperpotasemia
- Vida media 2-3 horas
- Dosis 0,5 – 1 g/kg (30 – 60 minutos)
TRATAMIENTO: MEDIDAS DE PRIMER NIVEL
• SUERO SALINO HIPERTÓNICO AL 7,5%: 1,5 ml/Kg
- Igual de eficaz que el manitol para descender PIC.
- Indicado hiponatremias, hipovolemia e hipotensión arterial
TRATAMIENTO: MEDIDAS DE SEGUNDO NIVEL
• Barbitúricos: Tiopental: Dosis de carga: 10 mg/kg en 30 minutos y
dosis de mantenimiento 1,5 mg/kg/h
• Propofol: dosis de carga 1-3 mg/kg y dosis de mantenimiento 12
mg/kg/h
• CRANIECTOMÍA DESCOMPRESIVA
1. HIPERVENTILACIÓN PROFUNDA (PACO2 < 25 mmHg)
- Vasoconstricción y reducción del aporte sanguíneo: Disminución PIC
- No emplear en las primeras 24 horas (aumenta isquemia)
2. HIPOTERMIA MODERADA (32 -34ºC)
3. COMA BARBITÚRICO (pentobarbital, thiopental)
- Disminución consumo oxígeno y actividad metabólica
- Disminución actividad metabólica, del edema, fenómeno Robin Hood
- Disminución resistencias vasculares, gasto cardíaco, depresión
neurológica
TRATAMIENTO: MEDIDAS DE TERCER NIVEL
Y ahora…algunas preguntas:
¿Qué le pasa a la señora del box 2?
¿Es una situación de emergencia?
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MUCHAS GRACIAS

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Ix.6. hipertension intracraneal

  • 1. IX. EL CEREBRO Hipertensión intracraneal Unidad Docente de Anestesiología y Cuidados Críticos Departamento de Cirugía Universidad de Valladolid
  • 2. 2 a.m de la mañana Enfermera: Hola Juan, perdona que te moleste, la señora del box 2, está bien pero la ha bajado un poco la frecuencia, vamos…pero que está bien. Residente: ¿La del box 2? Ah ya, la de neuro de hoy. Bueno no pasa nada. Es una señora sin antecedentes y sólo la han quitado un pequeño tumor cerebral. Estoy en paritorio poniendo una epidural, en cuanto pueda me paso.
  • 3. 3:15 a.m de la mañana Enfermera: Oye Juan, esta señora que te comenté, sigue bradicárdica y la ha subido un poco la tensión ¿te vas a pasar a verla?¿quieres que la ponga algo? Residente: Es que me he liado. Estoy en una cesárea. Ponla un poco de atropina anda, que en breve me paso a verla. Enfermera: ¿Cuánto es un poco de atropina?¿Quieres que llame a tu adjunto? Residente: ¡No!, que está el jefe y ya sabes cómo se pone si le levantamos. Ponle un miligramo de atropina y ahora me paso, tú tranquila.
  • 4. 4 a.m de la mañana Enfermera: Oye Juan, esta señora no me gusta, tiene las pupilas con un tamaño diferente. Pásate a verla en un momento. Residente: No te preocupes. Lo de las pupilas es por la atropina. Me paso ahora mismo que me han llamado los cirujanos para una apendicitis.
  • 5. 5.30 a.m de la mañana Juan entra en la Unidad de Reanimación después de una dura noche y se encuentra un gran revuelo. La señora del box 2 se ha parado y están con maniobras de RCP. El jefe está que trina, y Juan piensa…lo que me faltaba, después de lo que he trabajado, ahora una parada...........
  • 6. Causa más frecuente de muerte en pacientes neuroquirúrgicos y en gran parte de los pacientes con enfermedades neurológicas
  • 7. ENTENDEMOS POR HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL… AUMENTO SOSTENIDO DE LA PRESIÓN INTRACRANEAL (> 10 MINUTOS) POR ENCIMA DE 20 mmHg 20 – 30 mmHg: Leve 30 – 40 mmHg: Moderada > 40 mmHg: Grave
  • 8. Elevaciones puntuales de la presión intracraneal, como un golpe de tos, no constituyen hipertensión intracraneal
  • 9. CONCEPTOS La presión intracraneal (PIC) es el resultado de la interacción entre el: 1. CONTENIDO: - Encéfalo (80%): tejido (glía y neuronas) + espacio extracelular - LCR - Sangre2. CONTINENTE: Cráneo
  • 10. Si el volumen de uno o más de los componentes del eje cráneo – espinal aumenta por encima de un límite “compensable” La presión del sistema se elevará por encima de rangos normales (alrededor de 10 mmHg en el adulto)
  • 11. ETIOLOGÍA 1. PARÉNQUIMA: ictus, encefalopatía hepática o hipóxica, hiponatremia 2. SANGRE: Traumatismos craneoencefálicos, hemorragias subaracnoideas, encefalopatía hipertensiva, malformaciones arteriovenosas. 3. LCR: Hidrocefalia 4. MASAS PATOLÓGICAS: Abscesos, tumores, hematomas
  • 12. La causa más frecuente son los traumas craneoencefálicos graves, seguido de hemorragias cerebrales (aneurismas rotos), tumores cerebrales, pseudotumores, abscesos…
  • 13. FISIOPATOLOGÍA PRESIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRAL (PPC) = PAM – PIC FENÓMENO DE AUTORREGULACIÓN (mantiene un flujo cerebral adecuado) El flujo cerebral (50 cc/100 gr de tejido/min) se mantiene constante dentro de un amplio rango de presiones arteriales (60-220 mmHg) Cuando el flujo cerebral disminuye por debajo de 18 cc/100 gr, se produce isquemia cerebral irreversible
  • 14. En presencia de hipertensión arterial la resistencia cerebrovascular aumenta y en la hipotensión arterial disminuye, manteniendo constante el flujo (mediante mecanismos miogénicos, mecánicos y neurogénicos) AUTORREGULACIÓN DEL FLUJO CEREBRAL
  • 15. EL CEREBRO REPRESENTA EL 2% DEL PESO CORPORAL, PERO DEMANDA EL 20% DEL GASTO CARDÍACO
  • 16. ¿QUÉ OCURRE CUANDO SE PRODUCE UN AUMENTO DE VOLUMEN DE UNO O MÁS DE LOS TRES COMPONENTES DEL EJE CRÁNEO- ESPINAL ORIGINANDO UN AUMENTO DE PIC ? El volumen del tejido cerebral no puede reducirse Sin embargo… LOS VÓLUMENES DE SANGRE (150cc) Y DE LCR (150 cc) PUEDEN DISMINUIR ACTUANDO COMO COMPENSADORES VOLUMÉTRICOS
  • 17. El LCR se desplaza desde el contenido intracraneal al saco dural El sector venoso cerebral puede comprimirse sin que el retorno venoso se altere y comprometa el flujo cerebral Mientras que el volumen cerebral permanece constante, ya que no puede modificarse
  • 18. El período de tiempo en el que se produce el incremento volumétrico influye en la capacidad de amortiguación del sistema craneoespinal Crecimiento rápido (trauma, hemorragia): capacidad restringida Crecimiento lento (tumores): capacidad de adaptación
  • 19. TEORÍA DE MONRO - KELLIE Si el volumen de alguno de los componentes aumenta, lo hará a expensas de la disminución de alguno de los otros, ya que el volumen intracraneal debe permanecer constante Vol. intracraneal total = Vol. cerebro + vol. sanguíneo + vol. de LCR
  • 21. Y como apunte …. LA RELACIÓN PRESIÓN – VOLUMEN EN EL SISTEMA CRANEO- ESPINAL NO ES LINEAL, SINO PARABÓLICA. En la parte inicial, los aumentos de volumen apenas incrementan la PIC PERO ALCANZADO UN PUNTO DE LA CURVA, PEQUEÑOS AUMENTOS DE VOLUMEN ORIGINAN GRANDES INCREMENTOS DE PIC
  • 22. MANIFESTACIONES CLÍNICAS CEFALEA + VÓMITOS + PAPILEDEMA Vértigos, convulsiones, hipo, trastornos de las funciones globales del encéfalo (memoria, intelecto…), paresia del VI par (diplopia) Efecto CUSHING: HTA, bradicardia y alteración respiratoria.
  • 24. COMPLICACIONES La presencia de una masa intracraneal provoca gradientes de presión intercompartimentales Originando desplazamientos del tejido cerebral HERNIACIONES Compresión del tejido cerebral Compresión arterial Obstrucción del LCR ISQUEMIA
  • 25. TIPOS DE HERNIACIONES 1. SUBFALCIAL: Por debajo de la hoz. Afecta a arterias cerebrales anteriores 2. TRANSTENTORIAL: Incluye la uncal (estadio temprano) y la central (estadio tardio) 3. AMIGDALAR (Síndrome de herniación tonsilar): Amigdalas cerebelosas a través de agujero Magno ¡¡Favorecido por punciones durales!! Compresión del bulbo. Parada cardio-respiratoria. Coma. Rigidez nucal
  • 30. DIAGNÓSTICO 1. Exploración física 2. Sensores de PIC . Intraventriculares : permiten drenaje de LCR . Epidurales, subdurales, intraparenquimatosos . Ondas de presión intracraneal de Lundberg (A,B,C)
  • 31. 3. Saturación yugular de oxígeno (SjO2) . Medición consumo oxígeno del encéfalo . Colocación catéter de fibra óptica en bulbo yugular . Medición saturación venosa O2 (55-75%) 4. Doppler transcraneal 5. Electroencefalograma
  • 33. TRATAMIENTO: MEDIDAS GENERALES • Protección de la vía aérea: Intubación orotraqueal Glasgow < 8, dificultad respiratoria…
  • 34. TRATAMIENTO: MEDIDAS GENERALES • Posición neutra de la cabeza. Cabecero 30º. En embarazada: decúbito lateral izquierdo. ¡Cuidado con disminuir mucho el retorno venoso!
  • 35. TRATAMIENTO: MEDIDAS GENERALES • Disminuir presión abdominal: relajantes musculares, laxantes o descompresión en hipertensión intraabdominal. • Disminuir presión intratorácica ¡¡SEDACIÓN Y ANALGESIA!!
  • 36. TRATAMIENTO: MEDIDAS GENERALES • Normotermia: Evitar la fiebre • Normovolemia: Monitorización para lograr terapia por objetivos • Normoperfusión: Presión Perfusión Cerebral 60 mmHg • Hematocrito 30-33% y Hb 8-10 g/dl. • Profilaxis antitrombótica: Sistemas de compresión neumática. Anticoagulación si no hay contraindicaciones. • Nutrición enteral precoz
  • 37. TRATAMIENTO: MEDIDAS GENERALES • Evitar la hipoxia y la hipercapnia • Evitar Hipernatremias (>155 mEq/l) e hiponatremias (<135 mEq/l) (aumento de edema cerebral) • Evitar hiperglucemias • CORTICOIDES en edema cerebral por tumores, abscesos o procesos inflamatorios REALIZAR TAC SI NO SE HA REALIZADO CON ANTERIORIDAD O EN HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL REFRACTARIA
  • 38. TRATAMIENTO: MEDIDAS DE PRIMER NIVEL • MANITOL : Diurético osmótico potente - Acción máxima a los 15-20 minutos - Hemodilución. Aumento de la presión arterial - Hiperpotasemia - Vida media 2-3 horas - Dosis 0,5 – 1 g/kg (30 – 60 minutos)
  • 39. TRATAMIENTO: MEDIDAS DE PRIMER NIVEL • SUERO SALINO HIPERTÓNICO AL 7,5%: 1,5 ml/Kg - Igual de eficaz que el manitol para descender PIC. - Indicado hiponatremias, hipovolemia e hipotensión arterial
  • 40. TRATAMIENTO: MEDIDAS DE SEGUNDO NIVEL • Barbitúricos: Tiopental: Dosis de carga: 10 mg/kg en 30 minutos y dosis de mantenimiento 1,5 mg/kg/h • Propofol: dosis de carga 1-3 mg/kg y dosis de mantenimiento 12 mg/kg/h • CRANIECTOMÍA DESCOMPRESIVA
  • 41. 1. HIPERVENTILACIÓN PROFUNDA (PACO2 < 25 mmHg) - Vasoconstricción y reducción del aporte sanguíneo: Disminución PIC - No emplear en las primeras 24 horas (aumenta isquemia) 2. HIPOTERMIA MODERADA (32 -34ºC) 3. COMA BARBITÚRICO (pentobarbital, thiopental) - Disminución consumo oxígeno y actividad metabólica - Disminución actividad metabólica, del edema, fenómeno Robin Hood - Disminución resistencias vasculares, gasto cardíaco, depresión neurológica TRATAMIENTO: MEDIDAS DE TERCER NIVEL
  • 42. Y ahora…algunas preguntas: ¿Qué le pasa a la señora del box 2? ¿Es una situación de emergencia? ¿Qué hubierais hecho?