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MARCADORES
ECOGRÁFICOS Y
SEROLÓGICOS DE
ANEPLOIDIAS DEL
SEGUNDO TRIMESTRE
Ponente: Sergio Marcano.
Universidad Central de Venezuela
Instituto Venezolano de Los Seguros
Sociales
Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño
Ginecología y Obstetricia
MARCADORES ECOGRAFICOS
Marcadores.
• Hallazgo ecográfico que representa una variación anatómica de la
normalidad que en la mayoría de los casos se encuentra en fetos
afectados por alguna cromosomopatía, pero que también puede
encontrarse en fetos normales.
• Marcador mayor: Representa una malformación estructural. Es
conveniente proponer cariotipo fetal, incluso si la anomalía se
presenta aislada.
• Marcadores menores: O no malformativos; son alteraciones
menores. No se suelen asociar a ninguna minusvalía. Indicado
estimar el riesgo estimado individual.
Nicolaides, K. Orlando, F; 2004. La ecografía de las 11-13+6 semanas. Londres: Fetal
Medicine Foundation.
MARCADORES
ECOGRAFICOS
Proporcionar información de diagnóstico precisa para la prestación
de una atención prenatal optimizada con los mejores resultados
posibles para la madre y el feto
La exploración ecográfica de rutina en el segundo trimestre a menudo
se realiza entre las 18 y 22 semanas de gestación. Este periodo
representa un compromiso entre datar el embarazo (que es más
preciso si se ha establecido precozmente) y la detección oportuna de
las principales anomalías congénitas
Nicolaides, K. Orlando, F; 2004. La ecografía de las 11-13+6 semanas. Londres: Fetal
Medicine Foundation.
MARCADORES ECOGRAFICOS
Expresión fenotípica de las anomalías
cromosómicas
• Trisomía 21: Se asocia a hipoplasia nasal, aumento del grosor del
pliegue nucal, anomalías cardiacas, foco hiperecogénico cardiaco,
atresia duodenal e intestino hiperecogénico, hidronefrosis leve,
acortamiento del fémur y del húmero, signo de la sandalia (sandal
gap) y clinodactilia o hipoplasia de la falange media del quinto
dedo.
• Trisomia 18: Se asocia con quistes de plexos coroideos, agenesia
del cuerpo calloso, aumento de la cisterna magna, hendidura
facial, micrognatia, edema nucal, anomalías cardiacas, hernia
diafragmática, atresia esofágica, onfalocele, arteria umbilical única,
anomalías renales, intestino hiperecogénico, mielomeningocele,
retraso del crecimiento y acortamiento de las extremidades, aplasia
radial, dedos superpuestos y talipes o pie en mecedora
Nicolaides, K. Orlando, F; 2004. La ecografía de las 11-13+6 semanas. Londres: Fetal
Medicine Foundation.
MARCADORES ECOGRAFICOS
Expresión fenotípica de las anomalías
cromosómicas
• Trisomía 13: Se asocia a hipoplasia nasal, aumento del grosor del
pliegue nucal, anomalías cardiacas, foco hiperecogénico cardiaco,
atresia duodenal e intestino hiperecogénico, hidronefrosis leve,
acortamiento del fémur y del húmero, signo de la sandalia (sandal
gap) y clinodactilia o hipoplasia de la falange media del quinto
dedo.
• Síndrome de Turner: Se asocia con grandes higromas quísticos
nucales, edema generalizado, derrame pleural leve y ascitis,
anomalías cardiacas y riñón en herradura, que se sospecha por la
presencia de una hidronefrosis bilateral leve.
Nicolaides, K. Orlando, F; 2004. La ecografía de las 11-13+6 semanas. Londres: Fetal
Medicine Foundation.
MARCADORES ECOGRAFICOS
HOLOPROSENCEFALIA (Marcador
mayor)
• La prevalencia al nacimiento es de aproximadamente 1/10.000. La
prevalencia global en la holoprosencefalia fetal es aproximadamente del
30%, siendo las más comunes las trisomías 13 y 18
• Anomalía congénita que resultan del fallo en la división del prosencéfalo.
• HP Alobar: Ausencia de estructuras de línea media, sin división de
hemisferios cerebrales, ventrículo único y fusión de tálamos; en esta
variante encontramos la mayoría de las anomalías faciales.
• HP Semilobar: División parcial de los hemisferios.
• HP Lobar: Hay división de hemisferios y tálamos, las anomalías son en
cuerpo calloso, septum pellucidum o tracto olfatorio.
Nicolaides, K. Orlando, F; 2004. La ecografía de las 11-13+6 semanas. Londres: Fetal
Medicine Foundation.
MARCADORES ECOGRAFICOS
HOLOPROSENCEFALIA (Marcador
mayor)
Ventrículo único, ausencia de línea media cerebral, tálamos fusionados con
cerebro medio y cerebelo normales, puede reconocerse el saco dorsal y
defectos faciales de línea media como hipotelorismo, probosis, alteraciones
diversas de nariz, el labio y paladar hendidos
MARCADORES ECOGRAFICOS
AGENESIA DEL CUERPO CALLOSO
(marcador mayor)
• Malformación rara, se estima en aproximadamente 1,8 x 10.000 nacidos
vivos.
• Puede ser aislada o asociada a trisomía 13, 18 y síndromes genéticos en el
20 % de los casos.
• La presentación clínica es muy variada y el pronóstico depende de la
presencia o no de anomalías asociadas, mostrando desde normalidad en el
desarrollo hasta retardo mental severo.
Nicolaides, K. Orlando, F; 2004. La ecografía de las 11-13+6 semanas. Londres: Fetal
Medicine Foundation.
MARCADORES ECOGRAFICOS
AGENESIA DEL CUERPO CALLOSO
(marcador mayor)
La sospecha diagnóstica de ACC puede
ser advertida en la evaluación morfológica
del segundo trimestre en base a signos
ecográficos indirectos, como ausencia de
cavum del septum pellúcidum (CSP),
ventriculomegalia, desplazamiento lateral y
paralelización de los ventrículos laterales,
y engrosamiento de la fisura
interhemisférica.
Nicolaides, K. Orlando, F; 2004. La ecografía de las 11-13+6 semanas. Londres: Fetal
MARCADORES ECOGRAFICOS
COMPLEJO DANDY WALKER
(marcador mayor)
• Espectro de anomalías del vermis cerebeloso, la dilatación quística del
cuarto ventrículo y el aumento de la cisterna magna.
• Malformación de Dandy-Walker: agenesia completa o parcial del vermis
cerebeloso y aumento de la fosa posterior.
• Variante del Dandy-Walker: Agenesia parcial del vermis cerebeloso sin
aumento de la fosa posterior.
• Mega cisterna magna y vermis cerebeloso y cuarto ventrículo normales.
• La etiología permanece incierta, se ha sugerido predisposición genética,
anomalías cromosómicas (trisomía 13, trisomía 18, trisomía 21), procesos
infecciosos prenatales como torch y exposición a ciertos agentes químicos
como alcohol y warfarina
MARCADORES ECOGRAFICOS
COMPLEJO DANDY WALKER
(marcador mayor)
Nicolaides, K. Orlando, F; 2004. La ecografía de las 11-13+6 semanas. Londres: Fetal
Medicine Foundation.
MARCADORES ECOGRAFICOS
VENTRICULOMEGALIA ( Marcador
menor).
• La prevalencia de ventriculomegalia al nacimiento es de aproximadamente
1/1.000.
• Las causas incluyen anomalías cromosómicas y genéticas, hemorragias
cerebrales o infecciones intrauterinas, pero en muchos casos no se identifica
una etiología de forma clara.
• La prevalencia global de anomalías cromosómicas en la ventriculomegalia
fetal es aproximadamente del 10% y las anomalías cromosómicas más
comunes son las trisomías 21, 18, 13 y la triploidía
• Hablamos de VM cuando el diámetro auricular es ≥10mm (2,5-4 DE).
Nicolaides, K. Orlando, F; 2004. La ecografía de las 11-13+6 semanas. Londres: Fetal
Medicine Foundation.
MARCADORES ECOGRAFICOS
VENTRICULOMEGALIA ( Marcador
menor).
El atrio del ventrículo lateral es la parte donde se unen el cuerpo, el asta
posterior y el asta temporal (inferior) y se caracteriza por la presencia del
glomus del plexo coroideo, ecogénico respecto al asta o porción occipital,
totalmente anecogénico por el líquido que contiene.
MARCADORES ECOGRAFICOS
VENTRICULOMEGALIA ( Marcador
menor).
El ventrículo ha de medirse en el
plano axial, a nivel de las astas
frontales y el cavum del septum
pellucidum. Los calipers han de
posicionarse a nivel del margen
interior de las paredes medial y
lateral del atrio, a nivel del glomus
del plexo coroideo, sobre un eje
perpendicular al eje largo del
ventrículo lateral
Nicolaides, K. Orlando, F; 2004. La ecografía de las 11-13+6 semanas. Londres: Fetal
Medicine Foundation.
MARCADORES ECOGRAFICOS
QUISTE DEL PLEXO COROIDES(
Marcador menor).
• Se encuentran en
aproximadamente el 2% de los
fetos a las 16–24 semanas de
gestación, pero en más del
95% de los casos se resuelven
espontáneamente a las 28
semanas y carecen de
significado patológico.
• Asociación entre los quistes de
plexos coroideos y las
anomalías cromosómicas,
particularmente la trisomía 18.
Si los quistes están
aparentemente aislados, el
riesgo de trisomía 18 aumenta
MARCADORES ECOGRAFICOS
HIGROMA QUISTICO( Marcador
mayor).
• Tumor del sistema linfático, es de origen embrionario y se origina por la
obstrucción del drenaje de los sacos linfáticos.
• El 75% se origina en la región cervical y el resto puede localizarse en la
axila, en la región inguinal o en el mediastino.
• Incidencia es relativamente baja, de aproximadamente uno por 50 000
nacimientos
• Están asociados con otras malformaciones, tales como retardo de
crecimiento intrauterino, cardiopatías, polihidramnios con anomalías
cromosómicas como trisomía 21, trisomía 18, monosomía X.
Nicolaides, K. Orlando, F; 2004. La ecografía de las 11-13+6 semanas. Londres: Fetal
Medicine Foundation.
MARCADORES ECOGRAFICOS
HIGROMA QUISTICO( Marcador
mayor).
Se identifica como una masa que surge del cuello posterior o lateral y puede
diferenciarse de otras causas (encefalocele posterior o meningocele occipital)
por tener el cráneo y la columna íntegra, ausencia de componente sólido,
posición constante respecto a la cabeza fetal, presencia de cavidad y septo
dentro de la masa.
MARCADORES ECOGRAFICOS
PLIEGUE NUCAL ( Marcador menor).
Entre las 15 y 20 semanas debe ser entre 1 y 5 mm.
• Sensibilidad de un 75 % para T 21, con una tasa de falsos positivos del
1,4 %.
• Junto con el hueso nasal es uno de los hallazgo más sensible y especifico
para la identificación del Sd. De Down en el 2° trimestre.
Nicolaides, K. Orlando, F; 2004. La ecografía de las 11-13+6 semanas. Londres: Fetal
Medicine Foundation.
MARCADORES ECOGRAFICOS
PLIEGUE NUCAL ( Marcador menor).
Su medición está
estandarizada y se obtiene
en un corte transverso de la
cabeza fetal a nivel del
cavum del septum
pellucidum y los tálamos,
angulado posteriormente
para incluir el cerebelo. La
medida se realiza desde el
borde externo del hueso
occipital hasta el límite
exterior de la piel
directamente en la línea
media
Nicolaides, K. Orlando, F; 2004. La ecografía de las 11-13+6 semanas. Londres: Fetal
Medicine Foundation.
MARCADORES ECOGRAFICOS
HENDIDURA FACIAL ( Marcador
mayor).
• El labio leporino o la fisura palatina se
encuentran en aproximadamente 1 de cada
800 nacidos vivos, y factores genéticos a la
vez que ambientales están implicados en su
etiología
• Se ha descrito que alrededor de 5,7% de fetos
y de recién nacidos con hendiduras faciales
presentan alteraciones cromosómicas del tipo
de las aneuploidias.
• Prevalencia es aproximadamente del 20%,
habitualmente trisomías 13 y 18.
Nicolaides, K. Orlando, F; 2004. La ecografía de las 11-13+6 semanas. Londres: Fetal
Medicine Foundation.
MARCADORES ECOGRAFICOS
HENDIDURA FACIAL ( Marcador
mayor).
• Labio y paladar bilateral completa: Existe una gran brecha en el labio
superior además existe una protusión en forma de tumor en el labio
superior, por la porción libre que queda a consecuencia de la
malformación.
• A medida que el defecto sea unilateral o más pequeño, como la fisura
labial pura, en los cuales la visualización por ecografía resulta más difícil
y puede no ser detectada hasta bien avanzado el embarazo.
• La ecografía 3D permite, al dibujar una imagen con todas las
proyecciones posibles, aumentar las posibilidades en el diagnóstico.
permite una mejor visualización del labio superior, y facilita también la
observación de la encía y el paladar
Nicolaides, K. Orlando, F; 2004. La ecografía de las 11-13+6 semanas. Londres: Fetal
Medicine Foundation.
MARCADORES ECOGRAFICOS
MICROGNATIA ( Marcador mayor).
Prevalencia al nacimiento es aprox de
1/1.000
• Hallazgo inespecífico.
• Presente principalmente en T18 y triploidía.
• En dos estudios la prevalencia de
anomalías cromosómicas fue aproximada del
60%.
• La secuencia de Pierre Robín es una
tríada caracterizada por micrognatia,
glosoptosis (retracción de la lengua) y
alteración de la vía aérea con o sin
paladar hendido
Nicolaides, K. Orlando, F; 2004. La ecografía de las 11-13+6 semanas. Londres: Fetal
Medicine Foundation.
MARCADORES ECOGRAFICOS
HIPOPLASIA NASAL ( Marcador
menor).
• 65% de los fetos con T 21 tienen
hipoplasia del hueso nasal,
definida como el HN no es visible
o que tiene una longitud menor de
2,5 mm.
• En fetos cromosómicamente
normales, la prevalencia de HN se
relaciona con el origen étnico,
siendo menor del 1% en los
caucasianos y hasta del 10% em
afrocaribeños.
• Es probable que la HN constituya
el marcador aislado más sensible
y especifico de la T 21 en el
Nicolaides, K. Orlando, F; 2004. La ecografía de las 11-13+6 semanas. Londres: Fetal
MARCADORES ECOGRAFICOS
HERNIA DIAFRAGMATICA (
Marcador mayor).
• La prevalencia de hernia diafragmática al nacimiento es de
aproximadamente 1/4.000 y generalmente se presenta de forma
esporádica.
• La prevalencia de anomalías cromosómicas, principalmente la trisomía
18, es aproximadamente del 20%.
• Desarrollo anormal del septo transverso y el cierre incompleto de los
canales pleuroperitoneales que ocurre entre las 6 y las 10 semanas de
gestación, lo que provoca la herniación de las vísceras abdominales a la
cavidad torácica.
• Compresión ocasionada por los órganos abdominales herniados
interfiere en el proceso normal de desarrollo del árbol
traqueobronquial llevando finalmente a la hipoplasia pulmonar e
Nicolaides, K. Orlando, F; 2004. La ecografía de las 11-13+6 semanas. Londres: Fetal
MARCADORES ECOGRAFICOS
HERNIA DIAFRAGMATICA (
Marcador mayor).
Visualización de los diafragmas, la ecogenicidad pulmonar y la posición del
corazón permite detectar el defecto y la presencia de vísceras abdominales
herniadas hacia el tórax
Valoración de la presencia de herniación hepática. a) HDC izquierda con
herniación hepática. b) HDC izquierda sin herniación hepática. E: estómago; H:
hígado; I: asas intestinales.
MARCADORES ECOGRAFICOS
ONFALOCELE ( Marcador mayor).
Prevalencia al nacimiento es de 1/4.000.
• Generalmente esporádica.
• Anomalías cromosómicas, se encuentran
en el
30% de los casos a mediados de la
gestación y
en el 15% de los neonatos.
• Defecto congénito de la pared
abdominal anterior, a través del cual se
hernia el contenido abdominal, cubierto
por una membrana de tres capas
(peritoneo, gelatina de Warthon y
amnios).
Nicolaides, K. Orlando, F; 2004. La ecografía de las 11-13+6 semanas. Londres: Fetal
Medicine Foundation.
MARCADORES ECOGRAFICOS
ATRESIA ESOFÁGICA ( Marcador
mayor).
• La prevalencia de atresia esofágica al nacimiento es aproximadamente de
1/3.000. En el 90% de los casos existe una fístula traqueoesofágica
asociada.
• Prenatalmente, se encuentran anomalías cromosómicas en alrededor del
20% de los casos, principalmente trisomía 18.
• la luz esofágica se encuentra interrumpida originando dos segmentos, uno
superior y otro inferior.
• No se suele ver directamente el problema, sino que se sospecha por
signos indirectos
• No se visualiza el estómago (sólo si no hay fístula). Aumento importante
de líquido amniótico (polihidramnios). Visualización de la dilatación del
MARCADORES ECOGRAFICOS
ATRESIA DUODENALE ( Marcador
mayor).
• La prevalencia de atresia o estenosis duodenal al nacimiento es
aproximadamente de 1/5.000.
• Generalmente la afección es esporádica. La trisomía 21 se encuentra en
aproximadamente el 40% de los casos.
• La atresia duodenal es la interrupción anatómica en éste tramo del tránsito
gastrointestinal, como resultado de la falta de recanalización en la porción
central del duodeno.
Nicolaides, K. Orlando, F; 2004. La ecografía de las 11-13+6 semanas. Londres: Fetal
Medicine Foundation.
MARCADORES ECOGRAFICOS
ATRESIA DUODENALE ( Marcador
mayor).
Hallazgo en la evaluación de polihidramnios, al observar la imagen de
doble burbuja al final del segundo trimestre, donde el duodeno se
encuentra aún más dilatado sugiriendo obstrucción en este segmento, al
observar continuidad entre las burbujas gástrica y duodenal
Nicolaides, K. Orlando, F; 2004. La ecografía de las 11-13+6 semanas. Londres: Fetal
MARCADORES ECOGRAFICOS
INTESTINO HIPERECOGÉNICO(
Marcador menor).
• Ecogenicidad en intestino delgado
semejante al hueso circundante, presenta
una prevalencia estimada en un rango del
0.2 a 1.8% de las ecografías del segundo
trimestre
• la presencia de IH se asocia
aproximadamente en el 9% con defectos
cromosómicos (con un rango situado entre
3 y 27%), en el 2% con fibrosis quística, en
un 3% con infección congénita y el 8% de
las ocasiones con crecimiento intrauterino
retardado
• Puede ser una variante normal ( 60-70 % de
los casos)
Nicolaides, K. Orlando, F; 2004. La ecografía de las 11-13+6 semanas. Londres: Fetal
Medicine Foundation.
MARCADORES ECOGRAFICOS
FOCO ECOGÉNICO
INTRACARDIACO ( Marcador
menor).
• Pequeñas estructuras que se encuentran
dentro de los ventrículos cardíacos en la
región del músculo papilar o cuerdas
tendinosas, tienen ecogenicidad comparable
al hueso fetal.
• Prevalencia de detección prenatal que varía
de 0,5 a 20 % de los fetos, con una
frecuencia general del 5,6 %. (en raza
asiática 30%9
• Prevalencia en T 21 varía desde un 5 a un 18
%.
• Su etiología no está clara, pero
probablemente es una variante normal del
Nicolaides, K. Orlando, F; 2004. La ecografía de las 11-13+6 semanas. Londres: Fetal
Medicine Foundation.
MARCADORES ECOGRAFICOS
PIELECTASIAS ( Marcador menor).
• La dilatación leve de la pelvis renal tiene una incidencia que varía de 0,72 y
el 2,8 % de fetos normales.
• La incidencia es mayor en la T 21 (3,3 a 25 % en distintos estudios), casi
siempre asociada a otros marcadores.
• Variante anatómica que la mayoría de las veces no tiene significado
patológico para la función renal fetal y postnatal
• Puede ser el indicador de patologías del tracto urinario que incluye la
obstrucción de la unión pieloureteral, el reflujo vesicoureteral, signos
tempranos de obstrucción del tracto de salida, dobles sistemas, displasia
multiquística y dilatación del tracto urinario superior en ausencia de
obstrucció
Nicolaides, K. Orlando, F; 2004. La ecografía de las 11-13+6 semanas. Londres: Fetal
Medicine Foundation.
MARCADORES ECOGRAFICOS
PIELECTASIAS ( Marcador menor).
• Diámetro anteroposterior de la pelvis renal ≥3 mm entre las 11-16
semanas, ≥ 4 mm entre las 15-20 semanas, ≥ 5 mm entre las 20 y 30
semanas y ≥ 7 mm entre las 30 y 40 semanas.
Nicolaides, K. Orlando, F; 2004. La ecografía de las 11-13+6 semanas. Londres: Fetal
MARCADORES ECOGRAFICOS
Anomalías de las extremidades (
Marcador menor).
• El 60 % de los niños con Sd de Down presentan braquimesofalangia con
clinodactilia. (alta tasa de falsos positivos).
• Pie en sandalia: 45 % de niños son T 21 (también presente en fetos
cromosómicamente normales)
• La sindactilia se asocia con la triploidía.
• La superposición de dedos, mano en garra y el pie en mecedora
con la trisomía 18.
• La polidactilia con la trisomía 13.
Nicolaides, K. Orlando, F; 2004. La ecografía de las 11-13+6 semanas. Londres: Fetal
Medicine Foundation.
MARCADORES ECOGRAFICOS
Anomalías de las extremidades (
Marcador menor).
MARCADORES BIOQUIMICOS
Marcadores serológicos en segundo
trimestre
• Alfa feto proteína (AFP): Es la proteína mas abundante en el feto y es
análoga a la albumina en el adulto. Sintetizada en el saco vitelino y en el
hígado fetal, su pruduccion maxima se alcanza entre las 13 y 14 semanas.
Valores bajos de AFP en sagre materna (0.5-0.8 MoM) se asocian a
presencia de alteraciones cromosómicas fetales.
• Gonadotropina Corionica humana: Glicoproteína compuesta por una
subunidad alfa y una beta. Sintetizada principalmente por
sincitiotrofoblasto. Liberada al espacio intervelloso cuando pasa a la
circulacion materna. Su elevacion en sangre materna se asocia a
embarazos con fetos con SD (sensibilidad de 80%)
Gerulewicz, D. and Andrade, E., 2005. pruebas bioquimicas en sangre materna para la identificacion de fetos
con riesgo cromosomicos y complicaciones asociadas al embarazo. 19th ed. Barcelona, España: Revista de
perinatologia y reproduccion humana, pp.106-117.
MARCADORES BIOQUIMICOS
Marcadores serológicos en segundo
trimestre
• Estriol no conjugado (E3): Estrógeno sintetizado por la placenta a partir
de 16-hidroxisulfato de dehidroepiandrosterona de origen fetal. La
reducción de los niveles de E3 se asocia a cromosomopatías (SD),
anencefalia, RCIU y THE. Los niveles son independientes a los valores de
AFP por lo que permite combinarlos con edad materna y BhCG como
método de selección para cromosomopatías.
• Inhibina-A (Inh-A): Hormonas glicoproteína pertenecientes al grupo de
los factores transformadores del crecimiento tipo beta. Producida
inicialmente por el cuerpo lúteo y a partir de la semana 8 por el trofoblasto.
Distintos estudios han reportado tasas de detección 37, 62 y 70% como
marcador aislado. Aumento de 2.1º veces en SD.
• Proteína plasmática asociada al embarazo (PPAE-A): Metaloproteasa
producida por la placenta y la decidua y secretada en el compartimiento
materno. La disminución seria en el primer trimestre del embarazo se
MARCADORES BIOQUIMICOS
Pruebas combinadas para diagnostico
• Prueba doble en el primer trimestre del embarazo: En fetos con
sindrome de Down la BhCG se encuentra elevada (niveles mayores a 1.8
MoM) y la PPAE-A disminuida (niveles de 0.44 MoM). T13 y T18 ambas
disminuidas. Ambas pruebas junto con edad materna la TD es del 60%.
• Prueba doble y triple en segundo trimestre del embarazo: Prueba
doble es la determinacion de bhCG y AFP con una TD del 58-65%. Junto
con el E3 se forman la prueba triple con TD del 60%. Combinada con edad
materna mayor a 35 años ofrece TD del 90%
• Prueba cuádruple: Añadir a los demás marcadores la Inh-A con TD del
59 al 70%.
Gerulewicz, D. and Andrade, E., 2005. pruebas bioquimicas en sangre materna para la identificacion de fetos
con riesgo cromosomicos y complicaciones asociadas al embarazo. 19th ed. Barcelona, España: Revista de
perinatologia y reproduccion humana, pp.106-117.

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  • 1. MARCADORES ECOGRÁFICOS Y SEROLÓGICOS DE ANEPLOIDIAS DEL SEGUNDO TRIMESTRE Ponente: Sergio Marcano. Universidad Central de Venezuela Instituto Venezolano de Los Seguros Sociales Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño Ginecología y Obstetricia
  • 2. MARCADORES ECOGRAFICOS Marcadores. • Hallazgo ecográfico que representa una variación anatómica de la normalidad que en la mayoría de los casos se encuentra en fetos afectados por alguna cromosomopatía, pero que también puede encontrarse en fetos normales. • Marcador mayor: Representa una malformación estructural. Es conveniente proponer cariotipo fetal, incluso si la anomalía se presenta aislada. • Marcadores menores: O no malformativos; son alteraciones menores. No se suelen asociar a ninguna minusvalía. Indicado estimar el riesgo estimado individual. Nicolaides, K. Orlando, F; 2004. La ecografía de las 11-13+6 semanas. Londres: Fetal Medicine Foundation.
  • 3. MARCADORES ECOGRAFICOS Proporcionar información de diagnóstico precisa para la prestación de una atención prenatal optimizada con los mejores resultados posibles para la madre y el feto La exploración ecográfica de rutina en el segundo trimestre a menudo se realiza entre las 18 y 22 semanas de gestación. Este periodo representa un compromiso entre datar el embarazo (que es más preciso si se ha establecido precozmente) y la detección oportuna de las principales anomalías congénitas Nicolaides, K. Orlando, F; 2004. La ecografía de las 11-13+6 semanas. Londres: Fetal Medicine Foundation.
  • 4. MARCADORES ECOGRAFICOS Expresión fenotípica de las anomalías cromosómicas • Trisomía 21: Se asocia a hipoplasia nasal, aumento del grosor del pliegue nucal, anomalías cardiacas, foco hiperecogénico cardiaco, atresia duodenal e intestino hiperecogénico, hidronefrosis leve, acortamiento del fémur y del húmero, signo de la sandalia (sandal gap) y clinodactilia o hipoplasia de la falange media del quinto dedo. • Trisomia 18: Se asocia con quistes de plexos coroideos, agenesia del cuerpo calloso, aumento de la cisterna magna, hendidura facial, micrognatia, edema nucal, anomalías cardiacas, hernia diafragmática, atresia esofágica, onfalocele, arteria umbilical única, anomalías renales, intestino hiperecogénico, mielomeningocele, retraso del crecimiento y acortamiento de las extremidades, aplasia radial, dedos superpuestos y talipes o pie en mecedora Nicolaides, K. Orlando, F; 2004. La ecografía de las 11-13+6 semanas. Londres: Fetal Medicine Foundation.
  • 5. MARCADORES ECOGRAFICOS Expresión fenotípica de las anomalías cromosómicas • Trisomía 13: Se asocia a hipoplasia nasal, aumento del grosor del pliegue nucal, anomalías cardiacas, foco hiperecogénico cardiaco, atresia duodenal e intestino hiperecogénico, hidronefrosis leve, acortamiento del fémur y del húmero, signo de la sandalia (sandal gap) y clinodactilia o hipoplasia de la falange media del quinto dedo. • Síndrome de Turner: Se asocia con grandes higromas quísticos nucales, edema generalizado, derrame pleural leve y ascitis, anomalías cardiacas y riñón en herradura, que se sospecha por la presencia de una hidronefrosis bilateral leve. Nicolaides, K. Orlando, F; 2004. La ecografía de las 11-13+6 semanas. Londres: Fetal Medicine Foundation.
  • 6. MARCADORES ECOGRAFICOS HOLOPROSENCEFALIA (Marcador mayor) • La prevalencia al nacimiento es de aproximadamente 1/10.000. La prevalencia global en la holoprosencefalia fetal es aproximadamente del 30%, siendo las más comunes las trisomías 13 y 18 • Anomalía congénita que resultan del fallo en la división del prosencéfalo. • HP Alobar: Ausencia de estructuras de línea media, sin división de hemisferios cerebrales, ventrículo único y fusión de tálamos; en esta variante encontramos la mayoría de las anomalías faciales. • HP Semilobar: División parcial de los hemisferios. • HP Lobar: Hay división de hemisferios y tálamos, las anomalías son en cuerpo calloso, septum pellucidum o tracto olfatorio. Nicolaides, K. Orlando, F; 2004. La ecografía de las 11-13+6 semanas. Londres: Fetal Medicine Foundation.
  • 7. MARCADORES ECOGRAFICOS HOLOPROSENCEFALIA (Marcador mayor) Ventrículo único, ausencia de línea media cerebral, tálamos fusionados con cerebro medio y cerebelo normales, puede reconocerse el saco dorsal y defectos faciales de línea media como hipotelorismo, probosis, alteraciones diversas de nariz, el labio y paladar hendidos
  • 8. MARCADORES ECOGRAFICOS AGENESIA DEL CUERPO CALLOSO (marcador mayor) • Malformación rara, se estima en aproximadamente 1,8 x 10.000 nacidos vivos. • Puede ser aislada o asociada a trisomía 13, 18 y síndromes genéticos en el 20 % de los casos. • La presentación clínica es muy variada y el pronóstico depende de la presencia o no de anomalías asociadas, mostrando desde normalidad en el desarrollo hasta retardo mental severo. Nicolaides, K. Orlando, F; 2004. La ecografía de las 11-13+6 semanas. Londres: Fetal Medicine Foundation.
  • 9. MARCADORES ECOGRAFICOS AGENESIA DEL CUERPO CALLOSO (marcador mayor) La sospecha diagnóstica de ACC puede ser advertida en la evaluación morfológica del segundo trimestre en base a signos ecográficos indirectos, como ausencia de cavum del septum pellúcidum (CSP), ventriculomegalia, desplazamiento lateral y paralelización de los ventrículos laterales, y engrosamiento de la fisura interhemisférica. Nicolaides, K. Orlando, F; 2004. La ecografía de las 11-13+6 semanas. Londres: Fetal
  • 10. MARCADORES ECOGRAFICOS COMPLEJO DANDY WALKER (marcador mayor) • Espectro de anomalías del vermis cerebeloso, la dilatación quística del cuarto ventrículo y el aumento de la cisterna magna. • Malformación de Dandy-Walker: agenesia completa o parcial del vermis cerebeloso y aumento de la fosa posterior. • Variante del Dandy-Walker: Agenesia parcial del vermis cerebeloso sin aumento de la fosa posterior. • Mega cisterna magna y vermis cerebeloso y cuarto ventrículo normales. • La etiología permanece incierta, se ha sugerido predisposición genética, anomalías cromosómicas (trisomía 13, trisomía 18, trisomía 21), procesos infecciosos prenatales como torch y exposición a ciertos agentes químicos como alcohol y warfarina
  • 11. MARCADORES ECOGRAFICOS COMPLEJO DANDY WALKER (marcador mayor) Nicolaides, K. Orlando, F; 2004. La ecografía de las 11-13+6 semanas. Londres: Fetal Medicine Foundation.
  • 12. MARCADORES ECOGRAFICOS VENTRICULOMEGALIA ( Marcador menor). • La prevalencia de ventriculomegalia al nacimiento es de aproximadamente 1/1.000. • Las causas incluyen anomalías cromosómicas y genéticas, hemorragias cerebrales o infecciones intrauterinas, pero en muchos casos no se identifica una etiología de forma clara. • La prevalencia global de anomalías cromosómicas en la ventriculomegalia fetal es aproximadamente del 10% y las anomalías cromosómicas más comunes son las trisomías 21, 18, 13 y la triploidía • Hablamos de VM cuando el diámetro auricular es ≥10mm (2,5-4 DE). Nicolaides, K. Orlando, F; 2004. La ecografía de las 11-13+6 semanas. Londres: Fetal Medicine Foundation.
  • 13. MARCADORES ECOGRAFICOS VENTRICULOMEGALIA ( Marcador menor). El atrio del ventrículo lateral es la parte donde se unen el cuerpo, el asta posterior y el asta temporal (inferior) y se caracteriza por la presencia del glomus del plexo coroideo, ecogénico respecto al asta o porción occipital, totalmente anecogénico por el líquido que contiene.
  • 14. MARCADORES ECOGRAFICOS VENTRICULOMEGALIA ( Marcador menor). El ventrículo ha de medirse en el plano axial, a nivel de las astas frontales y el cavum del septum pellucidum. Los calipers han de posicionarse a nivel del margen interior de las paredes medial y lateral del atrio, a nivel del glomus del plexo coroideo, sobre un eje perpendicular al eje largo del ventrículo lateral Nicolaides, K. Orlando, F; 2004. La ecografía de las 11-13+6 semanas. Londres: Fetal Medicine Foundation.
  • 15. MARCADORES ECOGRAFICOS QUISTE DEL PLEXO COROIDES( Marcador menor). • Se encuentran en aproximadamente el 2% de los fetos a las 16–24 semanas de gestación, pero en más del 95% de los casos se resuelven espontáneamente a las 28 semanas y carecen de significado patológico. • Asociación entre los quistes de plexos coroideos y las anomalías cromosómicas, particularmente la trisomía 18. Si los quistes están aparentemente aislados, el riesgo de trisomía 18 aumenta
  • 16. MARCADORES ECOGRAFICOS HIGROMA QUISTICO( Marcador mayor). • Tumor del sistema linfático, es de origen embrionario y se origina por la obstrucción del drenaje de los sacos linfáticos. • El 75% se origina en la región cervical y el resto puede localizarse en la axila, en la región inguinal o en el mediastino. • Incidencia es relativamente baja, de aproximadamente uno por 50 000 nacimientos • Están asociados con otras malformaciones, tales como retardo de crecimiento intrauterino, cardiopatías, polihidramnios con anomalías cromosómicas como trisomía 21, trisomía 18, monosomía X. Nicolaides, K. Orlando, F; 2004. La ecografía de las 11-13+6 semanas. Londres: Fetal Medicine Foundation.
  • 17. MARCADORES ECOGRAFICOS HIGROMA QUISTICO( Marcador mayor). Se identifica como una masa que surge del cuello posterior o lateral y puede diferenciarse de otras causas (encefalocele posterior o meningocele occipital) por tener el cráneo y la columna íntegra, ausencia de componente sólido, posición constante respecto a la cabeza fetal, presencia de cavidad y septo dentro de la masa.
  • 18. MARCADORES ECOGRAFICOS PLIEGUE NUCAL ( Marcador menor). Entre las 15 y 20 semanas debe ser entre 1 y 5 mm. • Sensibilidad de un 75 % para T 21, con una tasa de falsos positivos del 1,4 %. • Junto con el hueso nasal es uno de los hallazgo más sensible y especifico para la identificación del Sd. De Down en el 2° trimestre. Nicolaides, K. Orlando, F; 2004. La ecografía de las 11-13+6 semanas. Londres: Fetal Medicine Foundation.
  • 19. MARCADORES ECOGRAFICOS PLIEGUE NUCAL ( Marcador menor). Su medición está estandarizada y se obtiene en un corte transverso de la cabeza fetal a nivel del cavum del septum pellucidum y los tálamos, angulado posteriormente para incluir el cerebelo. La medida se realiza desde el borde externo del hueso occipital hasta el límite exterior de la piel directamente en la línea media Nicolaides, K. Orlando, F; 2004. La ecografía de las 11-13+6 semanas. Londres: Fetal Medicine Foundation.
  • 20. MARCADORES ECOGRAFICOS HENDIDURA FACIAL ( Marcador mayor). • El labio leporino o la fisura palatina se encuentran en aproximadamente 1 de cada 800 nacidos vivos, y factores genéticos a la vez que ambientales están implicados en su etiología • Se ha descrito que alrededor de 5,7% de fetos y de recién nacidos con hendiduras faciales presentan alteraciones cromosómicas del tipo de las aneuploidias. • Prevalencia es aproximadamente del 20%, habitualmente trisomías 13 y 18. Nicolaides, K. Orlando, F; 2004. La ecografía de las 11-13+6 semanas. Londres: Fetal Medicine Foundation.
  • 21. MARCADORES ECOGRAFICOS HENDIDURA FACIAL ( Marcador mayor). • Labio y paladar bilateral completa: Existe una gran brecha en el labio superior además existe una protusión en forma de tumor en el labio superior, por la porción libre que queda a consecuencia de la malformación. • A medida que el defecto sea unilateral o más pequeño, como la fisura labial pura, en los cuales la visualización por ecografía resulta más difícil y puede no ser detectada hasta bien avanzado el embarazo. • La ecografía 3D permite, al dibujar una imagen con todas las proyecciones posibles, aumentar las posibilidades en el diagnóstico. permite una mejor visualización del labio superior, y facilita también la observación de la encía y el paladar Nicolaides, K. Orlando, F; 2004. La ecografía de las 11-13+6 semanas. Londres: Fetal Medicine Foundation.
  • 22. MARCADORES ECOGRAFICOS MICROGNATIA ( Marcador mayor). Prevalencia al nacimiento es aprox de 1/1.000 • Hallazgo inespecífico. • Presente principalmente en T18 y triploidía. • En dos estudios la prevalencia de anomalías cromosómicas fue aproximada del 60%. • La secuencia de Pierre Robín es una tríada caracterizada por micrognatia, glosoptosis (retracción de la lengua) y alteración de la vía aérea con o sin paladar hendido Nicolaides, K. Orlando, F; 2004. La ecografía de las 11-13+6 semanas. Londres: Fetal Medicine Foundation.
  • 23. MARCADORES ECOGRAFICOS HIPOPLASIA NASAL ( Marcador menor). • 65% de los fetos con T 21 tienen hipoplasia del hueso nasal, definida como el HN no es visible o que tiene una longitud menor de 2,5 mm. • En fetos cromosómicamente normales, la prevalencia de HN se relaciona con el origen étnico, siendo menor del 1% en los caucasianos y hasta del 10% em afrocaribeños. • Es probable que la HN constituya el marcador aislado más sensible y especifico de la T 21 en el Nicolaides, K. Orlando, F; 2004. La ecografía de las 11-13+6 semanas. Londres: Fetal
  • 24. MARCADORES ECOGRAFICOS HERNIA DIAFRAGMATICA ( Marcador mayor). • La prevalencia de hernia diafragmática al nacimiento es de aproximadamente 1/4.000 y generalmente se presenta de forma esporádica. • La prevalencia de anomalías cromosómicas, principalmente la trisomía 18, es aproximadamente del 20%. • Desarrollo anormal del septo transverso y el cierre incompleto de los canales pleuroperitoneales que ocurre entre las 6 y las 10 semanas de gestación, lo que provoca la herniación de las vísceras abdominales a la cavidad torácica. • Compresión ocasionada por los órganos abdominales herniados interfiere en el proceso normal de desarrollo del árbol traqueobronquial llevando finalmente a la hipoplasia pulmonar e Nicolaides, K. Orlando, F; 2004. La ecografía de las 11-13+6 semanas. Londres: Fetal
  • 25. MARCADORES ECOGRAFICOS HERNIA DIAFRAGMATICA ( Marcador mayor). Visualización de los diafragmas, la ecogenicidad pulmonar y la posición del corazón permite detectar el defecto y la presencia de vísceras abdominales herniadas hacia el tórax Valoración de la presencia de herniación hepática. a) HDC izquierda con herniación hepática. b) HDC izquierda sin herniación hepática. E: estómago; H: hígado; I: asas intestinales.
  • 26. MARCADORES ECOGRAFICOS ONFALOCELE ( Marcador mayor). Prevalencia al nacimiento es de 1/4.000. • Generalmente esporádica. • Anomalías cromosómicas, se encuentran en el 30% de los casos a mediados de la gestación y en el 15% de los neonatos. • Defecto congénito de la pared abdominal anterior, a través del cual se hernia el contenido abdominal, cubierto por una membrana de tres capas (peritoneo, gelatina de Warthon y amnios). Nicolaides, K. Orlando, F; 2004. La ecografía de las 11-13+6 semanas. Londres: Fetal Medicine Foundation.
  • 27. MARCADORES ECOGRAFICOS ATRESIA ESOFÁGICA ( Marcador mayor). • La prevalencia de atresia esofágica al nacimiento es aproximadamente de 1/3.000. En el 90% de los casos existe una fístula traqueoesofágica asociada. • Prenatalmente, se encuentran anomalías cromosómicas en alrededor del 20% de los casos, principalmente trisomía 18. • la luz esofágica se encuentra interrumpida originando dos segmentos, uno superior y otro inferior. • No se suele ver directamente el problema, sino que se sospecha por signos indirectos • No se visualiza el estómago (sólo si no hay fístula). Aumento importante de líquido amniótico (polihidramnios). Visualización de la dilatación del
  • 28. MARCADORES ECOGRAFICOS ATRESIA DUODENALE ( Marcador mayor). • La prevalencia de atresia o estenosis duodenal al nacimiento es aproximadamente de 1/5.000. • Generalmente la afección es esporádica. La trisomía 21 se encuentra en aproximadamente el 40% de los casos. • La atresia duodenal es la interrupción anatómica en éste tramo del tránsito gastrointestinal, como resultado de la falta de recanalización en la porción central del duodeno. Nicolaides, K. Orlando, F; 2004. La ecografía de las 11-13+6 semanas. Londres: Fetal Medicine Foundation.
  • 29. MARCADORES ECOGRAFICOS ATRESIA DUODENALE ( Marcador mayor). Hallazgo en la evaluación de polihidramnios, al observar la imagen de doble burbuja al final del segundo trimestre, donde el duodeno se encuentra aún más dilatado sugiriendo obstrucción en este segmento, al observar continuidad entre las burbujas gástrica y duodenal Nicolaides, K. Orlando, F; 2004. La ecografía de las 11-13+6 semanas. Londres: Fetal
  • 30. MARCADORES ECOGRAFICOS INTESTINO HIPERECOGÉNICO( Marcador menor). • Ecogenicidad en intestino delgado semejante al hueso circundante, presenta una prevalencia estimada en un rango del 0.2 a 1.8% de las ecografías del segundo trimestre • la presencia de IH se asocia aproximadamente en el 9% con defectos cromosómicos (con un rango situado entre 3 y 27%), en el 2% con fibrosis quística, en un 3% con infección congénita y el 8% de las ocasiones con crecimiento intrauterino retardado • Puede ser una variante normal ( 60-70 % de los casos) Nicolaides, K. Orlando, F; 2004. La ecografía de las 11-13+6 semanas. Londres: Fetal Medicine Foundation.
  • 31. MARCADORES ECOGRAFICOS FOCO ECOGÉNICO INTRACARDIACO ( Marcador menor). • Pequeñas estructuras que se encuentran dentro de los ventrículos cardíacos en la región del músculo papilar o cuerdas tendinosas, tienen ecogenicidad comparable al hueso fetal. • Prevalencia de detección prenatal que varía de 0,5 a 20 % de los fetos, con una frecuencia general del 5,6 %. (en raza asiática 30%9 • Prevalencia en T 21 varía desde un 5 a un 18 %. • Su etiología no está clara, pero probablemente es una variante normal del Nicolaides, K. Orlando, F; 2004. La ecografía de las 11-13+6 semanas. Londres: Fetal Medicine Foundation.
  • 32. MARCADORES ECOGRAFICOS PIELECTASIAS ( Marcador menor). • La dilatación leve de la pelvis renal tiene una incidencia que varía de 0,72 y el 2,8 % de fetos normales. • La incidencia es mayor en la T 21 (3,3 a 25 % en distintos estudios), casi siempre asociada a otros marcadores. • Variante anatómica que la mayoría de las veces no tiene significado patológico para la función renal fetal y postnatal • Puede ser el indicador de patologías del tracto urinario que incluye la obstrucción de la unión pieloureteral, el reflujo vesicoureteral, signos tempranos de obstrucción del tracto de salida, dobles sistemas, displasia multiquística y dilatación del tracto urinario superior en ausencia de obstrucció Nicolaides, K. Orlando, F; 2004. La ecografía de las 11-13+6 semanas. Londres: Fetal Medicine Foundation.
  • 33. MARCADORES ECOGRAFICOS PIELECTASIAS ( Marcador menor). • Diámetro anteroposterior de la pelvis renal ≥3 mm entre las 11-16 semanas, ≥ 4 mm entre las 15-20 semanas, ≥ 5 mm entre las 20 y 30 semanas y ≥ 7 mm entre las 30 y 40 semanas. Nicolaides, K. Orlando, F; 2004. La ecografía de las 11-13+6 semanas. Londres: Fetal
  • 34. MARCADORES ECOGRAFICOS Anomalías de las extremidades ( Marcador menor). • El 60 % de los niños con Sd de Down presentan braquimesofalangia con clinodactilia. (alta tasa de falsos positivos). • Pie en sandalia: 45 % de niños son T 21 (también presente en fetos cromosómicamente normales) • La sindactilia se asocia con la triploidía. • La superposición de dedos, mano en garra y el pie en mecedora con la trisomía 18. • La polidactilia con la trisomía 13. Nicolaides, K. Orlando, F; 2004. La ecografía de las 11-13+6 semanas. Londres: Fetal Medicine Foundation.
  • 35. MARCADORES ECOGRAFICOS Anomalías de las extremidades ( Marcador menor).
  • 36. MARCADORES BIOQUIMICOS Marcadores serológicos en segundo trimestre • Alfa feto proteína (AFP): Es la proteína mas abundante en el feto y es análoga a la albumina en el adulto. Sintetizada en el saco vitelino y en el hígado fetal, su pruduccion maxima se alcanza entre las 13 y 14 semanas. Valores bajos de AFP en sagre materna (0.5-0.8 MoM) se asocian a presencia de alteraciones cromosómicas fetales. • Gonadotropina Corionica humana: Glicoproteína compuesta por una subunidad alfa y una beta. Sintetizada principalmente por sincitiotrofoblasto. Liberada al espacio intervelloso cuando pasa a la circulacion materna. Su elevacion en sangre materna se asocia a embarazos con fetos con SD (sensibilidad de 80%) Gerulewicz, D. and Andrade, E., 2005. pruebas bioquimicas en sangre materna para la identificacion de fetos con riesgo cromosomicos y complicaciones asociadas al embarazo. 19th ed. Barcelona, España: Revista de perinatologia y reproduccion humana, pp.106-117.
  • 37. MARCADORES BIOQUIMICOS Marcadores serológicos en segundo trimestre • Estriol no conjugado (E3): Estrógeno sintetizado por la placenta a partir de 16-hidroxisulfato de dehidroepiandrosterona de origen fetal. La reducción de los niveles de E3 se asocia a cromosomopatías (SD), anencefalia, RCIU y THE. Los niveles son independientes a los valores de AFP por lo que permite combinarlos con edad materna y BhCG como método de selección para cromosomopatías. • Inhibina-A (Inh-A): Hormonas glicoproteína pertenecientes al grupo de los factores transformadores del crecimiento tipo beta. Producida inicialmente por el cuerpo lúteo y a partir de la semana 8 por el trofoblasto. Distintos estudios han reportado tasas de detección 37, 62 y 70% como marcador aislado. Aumento de 2.1º veces en SD. • Proteína plasmática asociada al embarazo (PPAE-A): Metaloproteasa producida por la placenta y la decidua y secretada en el compartimiento materno. La disminución seria en el primer trimestre del embarazo se
  • 38. MARCADORES BIOQUIMICOS Pruebas combinadas para diagnostico • Prueba doble en el primer trimestre del embarazo: En fetos con sindrome de Down la BhCG se encuentra elevada (niveles mayores a 1.8 MoM) y la PPAE-A disminuida (niveles de 0.44 MoM). T13 y T18 ambas disminuidas. Ambas pruebas junto con edad materna la TD es del 60%. • Prueba doble y triple en segundo trimestre del embarazo: Prueba doble es la determinacion de bhCG y AFP con una TD del 58-65%. Junto con el E3 se forman la prueba triple con TD del 60%. Combinada con edad materna mayor a 35 años ofrece TD del 90% • Prueba cuádruple: Añadir a los demás marcadores la Inh-A con TD del 59 al 70%. Gerulewicz, D. and Andrade, E., 2005. pruebas bioquimicas en sangre materna para la identificacion de fetos con riesgo cromosomicos y complicaciones asociadas al embarazo. 19th ed. Barcelona, España: Revista de perinatologia y reproduccion humana, pp.106-117.