Este documento trata sobre la marcha de puntillas y proporciona definiciones, causas, exploración física e historia clínica. Examina específicamente la marcha de puntillas idiopática, incluyendo su prevalencia, hallazgos asociados y evidencia de estudios. Finalmente, ofrece recomendaciones para el tratamiento de pacientes con marcha de puntillas, como yesos seriados, toxina botulínica y cirugía de alargamiento del tendón de Aquiles.

1. MARCHA DE PUNTILLAS
DR. EDUARDO MONTOYA ACOSTA
MIR-4 MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN CHN
ENERO 19 de 2016

2. Esquema de la sesión
1. DEFINICION
2. CAUSAS
3. HISTORIA CLÍNICA
4. EXPLORACIÓN FÍSICA
5. MARCHA DE PUNTILLAS IDIOPÁTICA
1. PREVALENCIA
2. HALLAZGOS ASOCIADOS
3. RESULTADOS DE ESTUDIOS Y EVIDENCIA ACTUAL
4. RECOMENDACIONES
6. CONCLUSIONES

3. MARCHA DE PUNTILLAS
“Es la incapacidad de apoyar el talón durante la fase de contacto inicial del ciclo de la
marcha. “ Pero son capaces de apoyar el talón en bipedestación y realizar marcha
con choque inicial de talón cuando se les pide o se lo proponen”
DEFINICIÓN

4. CAUSAS
1. Alteraciones ortopédicas y/o Biomecánicas (retracción congénita del tríceps
sural)
2. Alteraciones neurológicas (PCI, miopatías, neuropatías, disrafismo espinal )
3. Alteraciones del desarrollo cognitivo, lenguaje y trastornos del espectro
autista
4. Idiopática
“Se especula con la posibilidad de que la marcha de puntillas idiopática sea una
expresión motora de una disfunción cerebral mínima”
MARCHA DE PUNTILLAS

5. CAUSAS
Journal of the American Podiatric Medical Association Vol 104 No 3 May/June 2014
MARCHA DE PUNTILLAS

6. HISTORIA CLÍNICA
1. Antecedentes personales ( nacimiento, desarrollo
Psicomotor, cronología adquisición de marcha, patologías
médicas previas, FACTORES DE RIESGO)
2. Antecedentes familiares
MARCHA DE PUNTILLAS

7. Factores de riesgo ????

8. EXAMEN FÍSICO
1. Exploración de la columna y de extremidades inferiores
2. Examen neuro-ortopédica
3. Exploración de la marcha (visual, biomecánica)
MARCHA DE PUNTILLAS

9. EXAMEN
FÍSICO
MARCHA DE PUNTILLAS
1. Exploración de columna y pelvis
1.1. Exploración de extremidades inferiores
• Alteraciones cutáneas
• Equilibrio de raquis
• Asimetrías pélvicas
• Alteraciones de alineación
• Discrepancia de longitud
• Desarrollo muscular (atrofias ó hipertrofias)

10. EXAMEN
FÍSICO
MARCHA DE PUNTILLAS
2. Exploración neuro-ortopédica
• Balance articular
• Balance muscular
• Exploración sensitiva
• Reflejos abdominocutáneos y osteotendinosos profundos
• Tono muscular

11. FLEXION DORSAL PASIVA DEL
TOBILLO
 Va disminuyendo con la edad
 Diferencia > 15º indica espasticidad de gemelos
 Diferencia < 5º indica retracción del complejo
gastrosóleo
EDAD GRADOS
1-5 AÑOS 15º +/- 20º
6-12 AÑOS 10º - 15º
EXAMEN FÍSICO
Valores de referencia
• Con FD limitada
• Sin FD limitada
 Clasificación

12. 2. ANGULO POPLITEO
Test del ángulo poplíteo
Es el angulo que falta para la extensión completa de la rodilla
EXAMEN
FÍSICO
En la foto se observa la medición del ángulo suplementario
Para obtener el ángulo poplíteo se resta de 180º el ángulo
obtenido con el goniómetro o inclinómetro. Medición 135°
Ángulo poplíteo: 45º (180º-135º)

13. CARACTERÍSTICAS DEL INICIO DE LA MARCHA
EN EL NIÑO
 El niño camina con los pies separados
 La mayor parte de los autores consideran
normal MP durante los 2-3 primeros meses
de inicio de la marcha
 A los 2 años la macha del niño ha de
contener los parámetros iniciales de
madurez del patrón de inicio de la marcha
(18m)
 Tendencia de MP después de los 3 años se
califica como anormal en todos los casos
DESARROLLO DE LA MARCHA

14. CICLO NORMAL DE LA MARCHA
HUMANA
FASES
1. Contacto inicial
2. Respuesta a la carga
3. Apoyo medio y final
4. Pre-Oscilación
5. Balanceo inicial, medio y final

15. EXAMEN FÍSICO
MARCHA DE PUNTILLAS
Cinemáticas normal de la rodilla y de la cadera, pero anormales en el tobillo
Análisis biomecánico de la marcha

16. 3. EXPLORACION DE LA
MARCHA
Análisis visual de la marcha
• Aumento de flexión plantar del tobillo durante la fase
de balanceo y la fase de apoyo inicial
• Igualmente Hiperextensión de rodilla en fase de
balanceo y apoyo inicial
• Aumento del ángulo de progresión interna del pie
durante la fase de apoyo
MARCHA DE PUNTILLAS
EXAMEN FÍSICO

17. MARCHA DE PUNTILLAS IDIOPÁTICA

18. MARCHA DE PUNTILLAS
IDIOPÁTICA
 Se clasifica como idiopática cuando no existen signos de afectación neurológica,
ortopédica o psiquiátrica.
 Es un diagnóstico de exclusión.
 Es un patrón de marcha persistente y observable en niños sanos > 3 años
 Descrita por primera vez en 1960 (condición médica de acortamiento congénito
del tendón de Aquiles)
 La historia natural y el tratamiento óptimo permanecen aún desconocidos
 Se considera actualmente que se debe a una expresión motora de DCM.
CARACTERÍSTICAS

19. “Hay estudios que sostienen que en algunos casos la marcha de puntillas idiopática es
una condición autolimitada con mejoría en la edad adulta, debido a las
compensaciones realizadas, pero las asociaciones con otra patología del desarrollo
han sido reflejadas en diversos trabajos y debe haber sospecha de una etiología
neuromuscular o neurológica subyacente”
TEORIAS POTENCIALES
MARCHA DE PUNTILLAS IDIOPÁTICA
 Defecto de procesamiento sensitivo causada por una falta de caminar descalzo
 Parece tener un componente genético, con una historia familiar positiva
 No se ha establecido aún la etiología, a pesar de estas teorías

20. PREVALENCIA
• No se ha encontrado ningún dato prevalencia en España
• En EE.UU se estima un 19% en niños 2-6 años
• En Alemania 2008 un 5.2%, Holanda 12%
• Se presenta en los dos sexos H>M en una proporción 50%-
80%
• En casi 5% de la población infantil sana, no existe causa
aparente, demostrable MPI ????
MARCHA DE PUNTILLAS IDIOPÁTICA

21. HALLAZGOS ASOCIADOS
• Tobillo en equino asociado con disminución del rango del movimiento articular
• La retracción del complejo gastro-sóleo no es la causa en sí misma sino la consecuencia
de un patrón de marcha alterado desde el inicio (hipótesis según autores).
• La posibilidad de desarrollar una disminución del rango de FD del tobillo durante el
crecimiento es tres veces mayor que en el resto de los niños.
• Se han observado alteraciones en el desarrollo neurológico en algunos niños.
• Alteraciones del desarrollo cognitivo, psicomotor, emotivos y comportamentales
MARCHA DE PUNTILLAS IDIOPÁTICA

22. HALLAZGOS ESQUELÉTICOS ASOCIADOS
• Incremento de la torsión tibial externa
• Desarrollo pie plano y de valgo en el retropié
• Inclinación pélvica anterior y marcha en abducción
• Limitaciones en la movilidad
• Problemas con el calzado
• Dolor y calambres musculares nocturnos
• Caída por inestabilidad y pobre equilibrio
MARCHA DE PUNTILLAS IDIOPÁTICA

23. Exploración de la marcha visual en
consulta
MARCHA DE PUNTILLAS IDIOPÁTICA

24. ESTUDIOS SOBRE
MARCHA DE
PUNTILLAS
IDIOPÁTICA

25. APROXIMACION AL PACIENTE CON
MPI
Journal of the American Podiatric Medical Association Vol 104 No 3 May/June 2014
Se realizó una búsqueda o revisión sistemática en las bases de datos de MEDLINE (enero 1966 a
diciembre 2013), CINAHL (enero 1982 hasta diciembre 2013), y el Cochrane library

26. Journal of the American Podiatric Medical Association Vol 104 No 3 May/June 2014
MARCHA DE PUNTILLAS IDIOPÁTICA

27. J Rehabil Med 2014; 46: 945–957
MARCHA DE PUNTILLAS IDIOPÁTICA

28. Como series de casos son
probablemente el tipo más
frecuente de los informes
quirúrgicos y ortopédicos en la
literatura
ECA = 1
Serie de casos = 8
Est. Cualitativo = 1
Est. Transversal = 1
Est. Histórico controlado = 1
Cohortes = 7
9 prospectivos y 10 retrospectivos
J Rehabil Med 2014; 46: 945–957
19

29. 13 Estudios llevaron a cabo una
sola intervención
PT = 1 estudio (17)
SY = 3 estudios (15,23,21)
BTX-A = 4 estudios (24,26,27,33)
Cirugia = 5 estudios (14,28,30,34,35)
6 estudios (2 ó + intervenciones)
(16, 18, 22, 25, 29, 32)
 criterios para la utilización de un tipo
particular de intervención, no se
proporcionaron.
 En general, sólo los pacientes que no
responden al tratamiento conservador y
con (graves) contracturas fijas fueron
incluidos en los estudios quirúrgicos
19
J Rehabil Med 2014; 46: 945–957

30. Sólo un estudio EC asignó al azar el
tratamiento a los participantes y se calificó
como nivel 1 según la CEBM
J Rehabil Med 2014; 46: 945–957

31. Journal of the American Podiatric Medical Association Vol 104 No 3 May/June 2014

33. Journal of the American Podiatric Medical Association Vol 104 No 3 May/June 2014
Edad/Tipo
Intervención
Los niños que fueron
tratados con cirugía o
BTX-A tendían a ser
mayores (edad media> 7
años) en comparación
con los niños que
recibieron fisioterapia o
yesos seriados.

34. Journal of the American Podiatric Medical Association Vol 104 No 3 May/June 2014
ROM máximo FD tobillo
vs
Tipo de Intervención
Los niños que tenían
menor FD pasiva de tobillo
tendían a ser tratados con
cirugía o BTX-A en
comparación con los niños
con mayor FD tobillo
(fisioterapia y yesos
seriados).

35. Resultados de los estudios
 Seguimiento varió ampliamente entre y dentro de los estudios, que van desde 6 sem hasta 22 años
 En los estudios conservadores( PT o yesos seriados), 3 estudios mencionaron después de la intervención
resultados satisfactorios hasta 6 semanas después del tratamiento , mientras que 2 estudios
mencionaron resultados intermedios (entre 6 semanas y 1 año)
 En 1 estudio , sin embargo, los pacientes fueron dados de alta de seguimiento tan pronto como los
padres estaban satisfechos
 Los estudios que abordan la cirugía no mencionaron resultados postoperatorios inmediatos o
intermedios
 Dichos estudios evaluaron sus resultados a partir del año después de la cirugía. Cinco estudios
analizaron los resultados a largo, con períodos de seguimiento de 2 a 22 años

36. Resultados de los estudios
 10 de 19 estudios mencionaron efectos adversos y complicaciones ( úlceras por presión, dolor,
dehiscencia herida, tendinitis Aquílea)
 Rango de movilidad pasiva del tobillo (PFD): se observó Inmediatamente después de finalizar el
tratamiento conservador (TP y yesos seriados) sólo 3 estudios lo midieron cuantitativamente y en 2 (de
ellos) la ganancia PFD persitió durante las 6 semanas de seguimiento
 El EC que comparó el grupo yesos seriados con el grupo de BTX-A + yesos seriados No encontró valor
añadido en el (BTX-A) PFD a los 3 y 12 meses de seguimiento
 En general los tratamiento conservadores mantenían resultados a corto plazo en comparación con el
Tto quirúrgico > 1 año

37. Con todo esto……..
¿ Que hacer en
frente a un niño que
camina en puntillas?

38. ¿ COMO TRATAR A UN NIÑO CON MPI ?
•
 En los niños menores de 2 años, creemos que la observación es el mejor tratamiento ya que
muchos niños desarrollan un patrón de marcha-talón punta más normal con la madurez.
 En niños mayores de 2 años que presentan una marcha en puntas dinámica con una
contractura fija del tobillo, creemos que la observación, el estiramiento pasivo, las ortesis, o
un periodo corto de 6 semanas de yeso corto son todas apropiadas dado que no se ha
documentado un método superior a otro.
 En los niños que presentan una contractura en equino fija, recomendamos un alargamiento
quirúrgico del complejo músculo-tendón tríceps-sural seguido de 6 semanas con un yeso de
marcha

39. YESOS SERIADOS
• Recomendada como tratamiento inicial óptimo
• Indicada especialmente a los niños más
pequeños y en el mayor tiempo posible
• Con incremento sucesivo de dorsiflexión casa 2
semanas
Desventajas:
• Eficacia limitada
• Los Beneficios no se mantienen a largo plazo
• Hay recurrencia del patrón MP

40. YESOS SERIADOS
+
TOXINA
BOTULINICA

41. CIRUGIA DE ALARGAMIENTO DEL
TENDON DE AQUILES
Ventajas
• Indicada en pacientes con contractura fija en equino
del tobillo o en la recurrencia de MP después de un
ensayo de tratamiento no quirúrgico.
• La que mejor resultado en cuanto al incremento de
FD del tobillo y el patrón de marcha
• Resultados mantenidos en el tiempo
Desventajas
• Tendinitis aquílea
• Sobrealargamiento
• Debilidad permanente de los flexores plantares
• Reservada para los casos más severos con
importantes contracturas de los flexores plantares
(6-10 años)

42. SUGERENCIAS
En relación a la derivación al Servicio de Rehabilitación
o especializada

43. Reference:
Williams CM, Tinley P, Curtin M: The
Toe Walking Tool: a novel method for
assessing idiopathic toe
walking children. Gait Posture 2010,
32:508-511.
DESPISTAJE
MARCHA DE PUNTILLAS
¿Cuando derivar al especialista ?
Toe Walking Tool
Valoración física
(12)
Valoración
neurológica
(5)
Historial en el
desarrollo
y nacimiento
(4)

44. Journal of the American Podiatric Medical Association Vol 104 No 3 May/June 2014

45. CONCLUSIONES
 Se requiere una minuciosa historia clínica y una exploración física para descartar una etiología
de base neurológica, neuromuscular o anatómica
 Ha de evaluarse no sólo la biomecánica del pie y el tobillo, sino la motricidad y el resto de
funciones superiores desde un punto de vista cualitativo y no cuantitativo
 Se requieren más estudios para valorar la verdadera incidencia y para revisar la historia
natural de los que no son tratados
 El tratamiento convencional está enfocado a aumentar la flexión dorsal pasiva del tobillo
 No hay un consenso unánime de los criterios para los diferentes tipos de tratamiento

46. CONCLUSIONES
 En general los niños más pequeños y con menor amplitud de la PFD del tobillo son candidatos a
tratamiento conservador, a diferencia de niños mayores y con retracción establecida.
 Existe evidencia preliminar de efectos beneficiosos de los yesos seriados y la cirugía de
alargamiento del tendón de Aquiles en la dorsiflexión pasiva del tobillo, así como en la cinética y
cinemática de la marcha.
 La toxina botulínica tipo A no mejora los resultados de los yesos seriados.
 Sólo después de la cirugía se obtienen efectos sostenibles duraderos (> 1 año).
 La comparación directa de los métodos de tratamiento conservadores y quirúrgicos es difícil
debido a la variabilidad en la edad de los pacientes, y en la severidad de la patología en los estudios
a largo plazo.