Presentacion Normativa 147 dENGUE 02 DE AGOSTO 2023.pptx
Marcha en punta de pies idiopatica
1. Marcha en punta de pies
idiopática
Dr. Omar Salazar Núñez
Cirugía Ortopédica y Traumatología. Ortopedia Infantil
Alargamiento y Corrección de Deformidades de las Extremidades
Servicio Autónomo Hospital Central de Maracay
Unidad de Fijación Externa y Deformidades de las Extremidades
2. ● Idiopathic Toe Walking
● Matthew E. Oetgen, MD
● Department of Orthopaedic Surgery, Children’s
National Medical Center, Washington, DC.
● Sean Peden, MD
● Department of Orthopaedic Surgery, George
Washington University, Washington, DC.
● Journal of American Academy of Orthopedic
Surgeons May 2012, Vol 20, No 5, pag 292-300
● Review article
3. Introducción
● En general a los 18 a 24
meses se desarrolla un
patrón de marcha en puntillas
● Es común en niños
aprendiendo a caminar y
jugar
● Causa común de
preocupación entre los
padres y un motivo de
consulta frecuente
● Persistencia después de los 2
años de este tipo de marcha
amerita investigarla mas a
fondo
4. Introducción
● Hall y col fueron los primeros en describir la marcha
y la llamaron Tendón de Aquiles corto congénito
● Es mejor conocida como (ITW; idiopatic toe walking)
“Se describe como una marcha en puntillas bilateral
persistente con o sin contractura fija en equino sin
otra anormalidad etiológica discernible en pacientes
mayores de 2 años”
Hall JE, Salter RB, Bhalla SK: Congenital short tendo calcaneus. J Bone Joint Surg Br 1967;49(4):695-697.
6. Anatomía y Marcha
● Triceps sural
● Su acción principal es la
flexión plantar del tobillo
● Su acción secundaria es
la flexión de la rodilla a
través de los gemelos
● Ángulo de movimiento
normal es de (ROM) 20°
de dorsiflexión a 40° de
flexión plantar.
Fisiología Articular de Kapandji
7. Anatomía y Marcha
● El patrón cinemático del tobillo durante la marcha se
describe bien mediante las 3 mecedoras
Homunculus of the ankle. Human Walking, V.T. Inman, 1981, Baltimore: Wiliams & Wilkins.
8. Anatomía y Marcha
● 1° Mecedora o del talón
● La primera mecedora
comienza con el contacto
del talón con flexión plantar
para colocar la planta del pie
en el suelo a través de la
contracción excéntrica del
tibial anterior.
Homunculus of the ankle. Human Walking, V.T. Inman, 1981, Baltimore: Wiliams & Wilkins.
9. Anatomía y Marcha
● 2° Mecedora o del tobillo
● Durante la segunda mecedora,
el tobillo esta en dorsiflexión
relativa y la tibia gradualmente
se mueve sobre el pie a través
de la contracción excéntrica
del soleo
Homunculus of the ankle. Human Walking, V.T. Inman, 1981, Baltimore: Wiliams & Wilkins.
10. Anatomía y Marcha
● 3° Mecedora o del antepie
● Durante la tercera mecedora,
el tobillo esta en flexión plantar
y los gemelos y soleo se
contraen concentricamente.
Esta mecedora es responsable
del despegue al final de la fase
de apoyo.
Homunculus of the ankle. Human Walking, V.T. Inman, 1981, Baltimore: Wiliams & Wilkins.
11. Anatomía y Marcha
● En la fase de balanceo el tobillo esta en dorsiflexión,
debido a la contracción del tibial anterior, para
permitir el paso libre del pie.
● Para lograr esto el complejo gemelos-soleo esta
activo durante el 15% al 50% del periodo de marcha
normal
12. Anatomía y Marcha
● Westberry y col. 51 pac. con (ITW), reportaron
cambios en las 3 mecedoras
● Activación prematura y excursión disminuida G-S
Westberry DE, Davids JR, Davis RB, de Morais Filho MC: Idiopathic toe walking: A kinematic and kinetic
profile. J Pediatr Orthop 2008;28(3):352-358.
1° mecedora ausente
Aplanamiento de la curva
de la 2° mecedora
La flexión del tobillo aumentada
durante la 3° mecedora y
la fase de balanceo
13. Etiología
● Hall y col (ITW) con
Aquiles corto congénito
● Montgomery y col,
Defectos procesamiento
sensorial por “ausencia
de marcha con el pie
descalzo en países
desarrollados”
● Hall JE, Salter RB, Bhalla SK: Congenital short tendo calcaneus. J Bone Joint Surg Br 1967;49(4):695-697.
● Montgomery P, Gauger J: Sensory dysfunction in children who toe walk. Phys Ther 1978;58(10):1195-1204.
Causa de marcha en puntas de pies
Parálisis cerebral
Distrofia muscular
Síndrome de medula anclada
Diastematomielia
Autismo
Esquizofrenia
Retardo global del desarrollo
Enf. Charcot – Marie - Tooth
Espina bifida
Reacción distonica transitoria
Malformación arteriovenosa de la pierna
Espondilitis anquilosante
Discrepancia de longitud de los miembros
15. Diagnostico
Aparición de
la marcha
en puntas
Proporción del
tiempo caminando
en puntas
Capacidad para
caminar con el pie
completamente
apoyado
Dolor
e
inestabilidad
●
Detalles importantes a tener en cuenta en la marcha
en puntas
16. Diagnostico
● Examen físico
– Extremidades inferiores y
columna, examen
neurológico y patrones de
la marcha
– Especial atención
isquiotibiales y triceps
sural, rangos de movilidad
en rodilla y tobillo
– Análisis observacional de
la marcha del niño y su
marcha natural antes de
evaluarlo
17. Diagnostico
● Test de Silfverskiöld
● El tobillo hace dorsiflexión o pasa neutral con la
rodilla en extensión o flexión, indicando la ausencia
de una contractura muscular posterior fija.
Lamm BM, Paley D, Herzenberg JE: Gastrocnemius soleus recession: A simplier, more limited approach. J Am
Podiatr Med Assoc 2005;95[1]:18-25.
18. Diagnostico
● Test de Silfverskiöld
● La dorsiflexión del tobillo esta limitada a 20° o neutral
con extensión de la rodilla pero hace dorsiflexión con
la rodilla flexionada, indicando contractura de la
musculatura posterior limitada a los gemelos
Lamm BM, Paley D, Herzenberg JE: Gastrocnemius soleus recession: A simplier, more limited approach. J Am
Podiatr Med Assoc 2005;95[1]:18-25.
19. Diagnostico
● Test de Silfverskiöld
● La dorsiflexión del tobillo esta limitada a 20°o neutral
con la rodilla en extensión y flexión, indicando
contractura de gemelos y soleo.
Lamm BM, Paley D, Herzenberg JE: Gastrocnemius soleus recession: A simplier, more limited approach. J Am
Podiatr Med Assoc 2005;95[1]:18-25.
20. Diagnostico
● Pruebas diagnosticas
– Kalen y col. Encontraron que los niños con (ITW)
y PCI tenían activación prematura en EMG de los
músculos gemelos en la fase de balanceo
– Kelly y col. Encontraron en pacientes con ITW una
cinemática normal de cadera y rodilla pero
anormal del tobillo
– 1° mecedora ausente y flexión plantar súbita del
tobillo durante el balanceo medio
● Kalen V, Adler N, Bleck EE: Electromyography of idiopathic toe walking. J Pediatr Orthop 1986;6(1):31-33.
● Kelly IP, Jenkinson A, Stephens M, O’Brien T: The kinematic patterns of toe-walkers. J Pediatr Orthop 1997;
17(4):478-480.
21. Tratamiento no Qx
● Observación
● En < 2 años parte de la maduración normal de la
marcha
● Terapia física para mejorar la contractura del tríceps
sural
● Ortesis nocturnas para prevenir la flexión plantar del
tobillo durante la marcha
22. Tratamiento no Qx
● Yesos seriados bajo la rodilla cada 15 días
aumentando la dorsiflexion del pie
● Toxina botulinica con yesos seriados
● Aunque el manejo no quirúrgico de la (ITW) parece
mejorar la movilidad del tobillo y la marcha en
algunos niños, las tasas son variables.
● Ningún estudio ha sido capaz de identificar el mejor
candidato para el manejo no quirúrgico
23. Tratamiento Qx
● El manejo quirúrgico del (ITW) consiste en el
alargamiento del tríceps sural en pacientes con
dorsiflexión del tobillo limitada
● El nivel apropiado se determina con la prueba de
Silfverskiöld, Gemelos y/o soleo
● En teoría hay menos riesgo de sobrealargamiento
con el alargamiento de los gemelos que la tenotomía
percutánea del Aquiles
24. Tratamiento Qx
● La corrección quirúrgica de la (ITW) esta indicada
en:
– Pacientes con contractura en equino fija
– Pacientes con recurrencia de la marcha en puntas
después del tto no qx
● El alargamiento del tríceps sural permite un
incremento en la dorsiflexión en las fases de apoyo
y balanceo con normalización del patrón talón –
punta de pie
25. Tratamiento Qx
● El alargamiento
percutáneo del Aquiles
es útil en pacientes con
contractura combinada
de los gemelos y el
soleo
Lamm BM, Paley D, Herzenberg JE: Gastrocnemius soleus recession: A simpler, more limited approach. J Am
Podiatr Med Assoc 2005;95[1]:18-25.)
26. Tratamiento Qx
● Los procedimientos de
Vulpius y Baker son
formas de desinserccion
de los gemelos
próximos al tendón de
Aquiles, en pacientes
con contractura de los
gemelos
Lamm BM, Paley D, Herzenberg JE: Gastrocnemius soleus recession: A simpler, more limited approach. J Am
Podiatr Med Assoc 2005;95[1]:18-25.)
27. Tratamiento Qx
● El procedimiento de
Strayer alarga el gemelo
en su unión
musculotendinosa
● Baumann se realiza una
aponeurectomia
selectiva de los gemelos
● Liberación de las
cabezas de los gemelos
Lamm BM, Paley D, Herzenberg JE: Gastrocnemius soleus recession: A simpler, more limited approach. J Am
Podiatr Med Assoc 2005;95[1]:18-25.)
28. Tratamiento Qx
● Históricamente el manejo Qx de la (ITW) ha dado
buenos resultados
● Hoefnagels y col, 21 de 60 tenotomías fallaron
(35%), por un corte mal realizado. Precaución en el
alargamiento percutáneo del tendón de Aquiles
● Eastwood y col, mejores resultados con la cirugía en
comparación con yesos y seguimiento
● Hoefnagels EM, Waites MD, Belkoff SM, Swierstra BA: Percutaneous Achilles tendon lengthening: A
cadaver-based study of failure of the triple hemisection technique. Acta Orthop 2007;78(6):808-812.
● Eastwood DM, Menelaus MB, Dickens DR, Broughton NS, Cole WG: Idiopathic toe-walking: Does treatment
alter the natural history? J Pediatr Orthop B 2000;9(1):47-49.
29. Recomendaciones
● Historia y examen físico riguroso antes de realizar el
diagnostico de “marcha en puntillas idiopática”
● En niños < 2 años la observación es el mejor tto
esperando el desarrollo de un patrón talón – punta
● En niños > 2 años con una una marcha en puntas
dinámica sin contractura fija del tobillo; fisiatría,
ortesis, yesos
30. Recomendaciones
● En niños con contractura en equino fija, alargamiento
qx del triceps sural y yeso para caminar por 6
semanas
● La seleccion del procedimiento Qx debe basarse en
el test de Silfverskiöld.
● En pac con recurrencia de la marcha en puntas o los
que no responden a tto no Qx, alargamiento del
triceps sural
31. Recomendaciones
● Alargamiento del tendon de aquiles esta indicado en
pacientes con dorsiflexion del tobillo limitada
mientras la rodilla esta flexionada y extendida
● El alargamiento de los gemelos esta indicado para
una dorsiflexion limitada del tobillo solamente con la
rodilla en extensión.
32. Resumen
● Los niños que fallan en desarrollar un patrón talón –
punta frec son referidos al especialista
● El cirujano debe reconocer la posible relación entre
la marcha en punta y trastornos del neurodesarrollo
● El tto debe basarse en la edad del paciente y los
hallazgos físicos
33. Resumen
● El tto no Qx esta mejor indicado en niños jóvenes sin
contractura fija en equino del tobillo
● El manejo Qx de la (ITW) parece ser efectivo en
pacientes con contractura fija del tobillo
● Debe consultarse a los padres e informarlos
adecuadamente antes de decidir el tratamiento