El documento propone estrategias para mejorar la atención a personas con enfermedades crónicas en España, incluyendo la identificación de su nivel de necesidad para facilitar intervenciones adecuadas, la valoración multidisciplinar e integral de pacientes, y la gestión de casos complejos. También recomienda el desarrollo de herramientas para la estratificación de riesgos y la predicción del riesgo para una atención proactiva.

1. SECRETARÍA GENERAL DE
SANIDAD Y CONSUMO
SG de Calidad y Cohesión
DG Salud Pública, Calidad e Innovación
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad
Estratificación de riesgos en personas con
enfermedades crónicas
XXXIII CONGRESO semFYC. GRANADA 2013

2. SECRETARÍA GENERAL DE
SANIDAD Y CONSUMO
Establecer objetivos y
recomendaciones para el
SNS que permitan orientar la
organización de los servicios
hacia:
la mejora de la salud de
la población y sus
determinantes,
la prevención de las
condiciones de salud
y limitaciones en la
actividad de carácter
crónico y
su atención integral

3. SECRETARÍA GENERAL DE
SANIDAD Y CONSUMO
PROMOCIÓN DE LA SALUD
PREVENCIÓN DE LAS CONDICIONES
DE SALUD Y LIMITACIONES ACTIVIDAD
CONTINUIDAD ASISTENCIAL
REORIENTACIÓN DE LA ATENCIÓN
SANITARIA
EQUIDAD EN SALUD E IGUALDAD
DE TRATO
INNOVACIÓN E INVESTIGACIÓN
LÍNEAS ESTRATÉGICAS

4. SECRETARÍA GENERAL DE
SANIDAD Y CONSUMO
REORIENTACIÓN DE LA ATENCIÓN SANITARIA
Identificar en cada paciente su nivel de necesidad y
facilitar intervenciones específicas adecuadas a cada
necesidad
OBJETIVOS
RECOMENDACIONES
- Mecanismos y modelos de estratificación y
predicción
- Valoración integral/multidisciplinar. Planes
individualizados de atención
- Gestión de casos a los pacientes complejos
y pluripatológicos

5. SECRETARÍA GENERAL DE
SANIDAD Y CONSUMO
COMPETENCIAS DEL ESTADO EN MATERIA DE SANIDAD
Bases y coordinación de la sanidad: …..igualación básica
de condiciones en el funcionamiento de los servicios sanitarios
públicos…..fijación de medios y de sistemas de relación que
hagan posible la información..., la homogeneidad técnica... y la
acción conjunta de las autoridades sanitarias... en el ejercicio
de sus respectivas competencias.
Consejo Interterritorial del SNS: órgano permanente de
coordinación, cooperación, comunicación e información de
los Servicios de Salud entre ellos y con la AE.
Finalidad: promover la cohesión del SNS a través de la
garantía efectiva y equitativa de los derechos de los
ciudadanos en todo el territorio del Estado

6. SECRETARÍA GENERAL DE
SANIDAD Y CONSUMO

7. SECRETARÍA GENERAL DE
SANIDAD Y CONSUMO
Facilitar la participación social en la priorización, desarrollo,
seguimiento y evaluación de las políticas sanitarias relativas al
abordaje de la cronicidad
Ayuda a la implementación de
estrategias de atención a la cronicidad
en las Comunidades Autónomas
INTEGRACIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
PROYECTO DE SISTEMA DE INDICADORES DE CRONICIDAD
Identificación de Buenas Practicas en el SNS
Prevención de Errores Relacionados con
Medicamentos
Identificación de Buenas Prácticas en el SNS
Prevención de Errores Relacionados con Medicamentos
Herramienta de estratificación
y predicción de riesgo del
Sistema Nacional de Salud

8. SECRETARÍA GENERAL DE
SANIDAD Y CONSUMO
Profesionales
Apoyo a la toma de decisiones basadas en los sistemas
de información, que deben soportar:
- Registro
- Estratificación de la población
- Predicción de riesgos
- Recuperación de información para manejar el cuidado
de cada paciente:
• Gestión de enfermedades
• Gestión de casos

9. SECRETARÍA GENERAL DE
SANIDAD Y CONSUMO
ATENCIÓN PROACTIVA
Identificación de pacientes que se
pueden beneficiar de determinadas
intervenciones o servicios
Pacientes

10. SECRETARÍA GENERAL DE
SANIDAD Y CONSUMO
GRACIAS