1) El documento habla sobre el manejo del paciente pluripatológico, definido como aquel que presenta dos o más enfermedades crónicas. 2) Con el envejecimiento de la población, es cada vez más común encontrar pacientes con múltiples enfermedades que requieren un manejo integral. 3) Se presenta el Plan de Atención Integrada al Paciente pluripatológico, que busca identificar y brindar una atención continua e integral a estos pacientes fragiles a través de un equipo interdisciplinario.

1. Nombre de la
presentación
Mª José García Lozano: Distrito Sanitario
Aljarafe-Sevilla Norte
Unidad 4: La Pluripatología
Tema 1: Concepto del Paciente Pluripatológico

2. Resumen
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
En la actualidad nos encontramos ante un envejecimiento
progresivo de la población, por una disminución de la natalidad y
un aumento de la esperanza de vida.
Fuente: Instituto Nacional de Estadística

3. Resumen
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Envejecimiento de la población
Aumento de la prevalencia de las enfermedades
crónicas
Mayor multimorbilidad
Pacientes frágiles
1º
2º
3º
4º

4. Resumen
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Enfermedades crónicas
 Se agregan unas a otras potenciando el deterioro cognitivo y la
afectación funcional de los pacientes.
 Su etiología es múltiple y compleja.
 Su aparición es gradual y silente, así como su pico de prevalencia
aparece en edades avanzadas.
 Son permanentes y producen un deterioro gradual y progresivo.
 Requieren tratamiento médico y cuidados de forma continuada.
 Son susceptibles de prevención, retraso en su aparición o, al
menos, atenuación en su progresión.
“principal reto de salud en el siglo XXI” (OMS)

5. Resumen
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Edad
Multimorbilidad Polimedicación
Paciente frágil
Se incide especialmente en la triada edad, multimorbilidad y polimedicación
como mejor representación de lo que supone enfermedad crónica y sus
repercusiones para el Sistema Sanitario, por el alto consumo de recursos
sanitario.

6. Resumen
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Multimorbilidad
 Presencia de dos o más enfermedades diagnosticadas desde el punto
de vista médico en la misma persona.
 Se reserva el término “comorbilidad” para la presencia de diferentes
enfermedades o condiciones morbosas que acompañan a modo
satélite a una patología protagonista.
 La multimorbilidad lleva asociada una determinada fragilidad de
pacientes por la concurrencia de determinadas enfermedades.
 Problemas metodológicos para la valoración integral de pacientes con
multimorbilidad, hasta ahora centrada en gran medida en índices de
enfermedades crónicas con alta prevalencia.

7. Resumen
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
 Presencia en una persona de enfermedades incluidas en dos o más
de las categorías diagnósticas.
 Especial fragilidad por la concurrencia de determinadas patologías.
 Condiciona un deterioro progresivo y pérdida gradual de la
autonomía, así como riesgo de sufrir distintas patologías
interrelacionadas, ocasionando todo ello importantes repercusiones
sociales y económicas.

8. Resumen
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Categorías diagnósticas de Paciente PluripatológicoCATEGORÍA A
A.1. Insuficiencia cardíaca que en situación de estabilidad clínica haya estado en grado II de la NYHA (síntomas con actividad física habitual).
A.2. Cardiopatía isquémica.
CATEGORÍA B
B.1. Vasculitis y Enfermedades autoinmunes sistémicas.
B.2. Enfermedad renal crónica definida por filtrado glomerular < 60ml/minoproteinuria, mantenidas durante 3 meses.
CATEGORÍA C
C.1. Enfermedad respiratoria crónica que en situación de estabilidad clínica haya estado con disnea grado 2 de la MRC (disnea a paso habitual en
llano), o FEV1<65%, o Saturación O2 ≤ 90%.
CATEGORÍA D
D.1. Enfermedad inflamatoria intestinal.
D.2. Hepatopatía crónica con datos de insuficiencia hepatocelular o hipertensión portal .
CATEGORÍA E
E.1. Ataque cerebrovascular.
E.2. Enfermedad neurológica con déficit motor permanente que provoque una limitación para las actividades básicas de la vida diaria (Índice de
Barthel inferior a 60).
E.3. Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo persistente, al menos moderado .
CATEGORÍA F
F.1. Arteriopatía periférica sintomática.
F.2. Diabetes mellitus con retinopatía proliferativa o neuropatía sintomática.
CATEGORÍA G
G.1. Anemia crónica por pérdidas digestivas o hemopatía adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo que presente Hb < 10mg/dl en dos
determinaciones separadas más de tres meses.
G.2. Neoplasia sólida o hematológica activa no subsidiaria de tratamiento con intención curativa.
CATEGORÍA H
H.1. Enfermedad osteoarticular crónica que provoque, por sí misma, una limitación para que el paciente pueda trasladarse, por sí mismo, con
seguridad de la cama al sillón o silla de rueda.
H.2. Haber presentado una fractura de cadera osteoporótica.
2 o más categorías

9. Resumen
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
PAI de Atención al Paciente
Pluripatológico
 Creado con el fin de identificar y dar una respuesta asistencial
con una atención integral y continuada a pacientes con una
especial fragilidad.
 2º edición (2007), que añade una 8ª categoría diagnóstica y así
como una estratificación funcional de las enfermedades crónicas
definitorias de la pluripatología.
 3ª edición PAI (2018) destacar como novedad la modificación en
definición de la categoría H y la inclusión del Filtrado glomerular
para determinar la presencia o no de subcategoría B2.

10. Resumen
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
 Contribuye a consolidar la realización de la Valoración integral
exhaustiva el Plan de Acción personalizado.
 La valoración integral exhaustiva incluye las áreas clínica,
funcional, cognitiva, afectiva, sociofamiliar, farmacológica,
pronóstico, autogestión/activación y preferencias y valores.
 Basado en el Modelo de atención compartida de equipo
interdisciplinar de profesionales (EIP) de Atención Primaria,
Atención Hospitalaria y Atención Social.
 En todos los casos ha de estar identificado nominalmente dentro
del EIP el médico de familia, la enfermera de familia, la enfermera
gestora de caso, el internista hospitalario de referencia, enfermera
hospitalaria y el referente de trabajo social del Centro de Atención
Primaria.

11. Resumen
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Mª José García Lozano: Distrito Sanitario
Aljarafe-Sevilla Norte
Unidad 4: La Pluripatología
Tema 1: Manejo del Paciente Pluripatológico