Presentación que explica la fisiopatología de la transmisión vertical del VIH, antecedentes y panorama epidemiológico nacional y en el estado de Veracruz

1. Mecanismos de Transmisión Vertical del
VIH
Dr. Ildeberto Velazquez Vidal
Supervisor Estatal del Programa de
Salud Materna y Perinatal
Septiembre 2021

2. «No puede el médico curar bien sin tener presente al enfermo» (Séneca)

3. Antecedentes Históricos
• Reducir en 90% las nuevas infecciones
• Disminución de un 50% de MM relacionada con Sida
“Plan Global para la eliminación de nuevas infecciones por VIH en niños”
OPS. (2019). “90-90-90”, las nuevas metas 2020 para controlar la epidemia de VIH/sida en América Latina y el Caribe.. 30/11/2020, de Organización Panamericana de la Salud
Sitio web: https://www.paho.org/es/search/r?keys=0+90+90+las+nuevas+metas+2020+para+controlar+la+epidemia+de+vihsida+en+america+latina+y+el+caribe+Uruguay
1989 1993 1998 2003 2008 2019
1er Caso
Documentado,
algunos difieren entre
1989 y 1990
94-98 40 casos
17 estados
04-08 339 casos
En 27 estados de la
República
23 casos
8 estados
99-03 200 casos
Casi todos los
estados de la
república.
09-13 243 casos
26 estados
Crecimiento
Ponderal
acorde
al
No.
Total
de
casos

4. OPS. (2019). “90-90-90”, las nuevas metas 2020 para controlar la epidemia de VIH/sida en América Latina y el Caribe.. 30/11/2020, de Organización Panamericana de la Salud
Sitio web: https://www.paho.org/es/search/r?keys=0+90+90+las+nuevas+metas+2020+para+controlar+la+epidemia+de+vihsida+en+america+latina+y+el+caribe+Uruguay
90
90
90
Supresión Viral
De todas las personas bajo
terapia ARV tengan supresión
viral
Las nuevas Metas
2020 Diagnóstico
Que las personas que viven
con HIV sepan su estado
serológico respect al HIV
Terapia ARV
Que las personas
diagnosticadas con HIV
reciban ARV continuo

5. Mujer y VIH
2019:
• 57 411 mujeres VIH reactivas, de las cuales el 84% tienen entre 15 y 49 años de edad.
– 30 351 en TAR
• 66% de cobertura de detección de VIH en la embarazada
– SS
• 80 casos confirmados de TV
OMS. Transmisión del VIH de la madre al niño. En: https://www.who.int/hiv/topics/mtct/es/ // SS/Conasida/Comité de Monitoreo y Evaluación/Grupo de Información Sectorial en
VIH, Sida e ITS. Procesó: SS/Censida.
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
Veracruz
5815
12508
Cobertura de la Detección de
VIH en la embarazada
Tamizajes Control Prenatal
46.49%
Fuente: D. Bernal Serrano, M. Ponce Ramos. (Junio 2021).
Cobertura de la Detección del VIH en Mujeres Embarazadas.
Boletín de Atención Integral de Personas que viven con VIH, 11-13.
0
20
40
60
80
100
120
2018 2019 Preliminar 2020 Preliminar 1er
trimestre 2021
89
69
28
5
29
11
5
Casos de Transmisión Vertical de VIH en México
Casos notificados por diagnostico Casos notificados por año de nacimiento
118
80
33
75%
86%
85%

6. Fisiopatología de la Transmisión Vertical

7. Organización Genómica del HIV-1
J. Harvery, R. Mendez. (2019). Tropismo del HIV I. 2020, 21, 12, de Clinica Info HIV Sitio web: https://clinicalinfo.hiv.gov/es/glossary/virus-con-tropismo-para-r
J. Quarteri. (2017). Patogénesis del HIV-1. Buenos Aires, Argentina: Universidad de Buenos Aires.
Tropismo Celular
Conservación de los Dominios
Funcionales

8. Ciclo de Vida del HIV-1
J. Harvery, R. Mendez. (2019). Tropismo del HIV I. 2020, 21, 12, de Clinica Info HIV Sitio web: https://clinicalinfo.hiv.gov/es/glossary/virus-con-tropismo-para-r
J. Quarteri. (2017). Patogénesis del HIV-1. Buenos Aires, Argentina: Universidad de Buenos Aires.

9. J. Quarteri. (2017). Patogénesis del HIV-1. Buenos Aires, Argentina: Universidad de Buenos Aires.

10. J. Quarteri. (2017). Patogénesis del HIV-1. Buenos Aires, Argentina: Universidad de Buenos Aires.

11. Mecanismo de transmisión
Contacto directo con
células libres de viriones
(permisivas)
Células Diana
Transferencia Viral entre
células no infectadas (d y
CB) con los CD4
Factores que intervienen en en la TV
• Carga Plasmática
• Niveles bajos RNA/DNA en secreciones
vaginales
• Coinfecciones del tracto genital
• Penetrancia variable de los ARV
Perpetuidad por contacto Célula - Célula
J. Quarteri. (2017). Patogénesis del HIV-1. Buenos Aires, Argentina: Universidad de Buenos Aires.

12. .
Entonces, la
infección por HIV
no solo ocurre por
virus libre, sino
también
transmitiéndose
de célula a célula
por sinapsis
virológica
J. Quarteri. (2017). Patogénesis del HIV-
1. Buenos Aires, Argentina: Universidad
de Buenos Aires.

13. 1er momento de transmisión
In Útero 25-40%
• Transplacentaria: Infección al trofoblasto por LT CD4+ (acumulador),
favoreciendo la transmisión hematógena durante el último trimestre
• Tasa de transmisión desconocida
• Evidencia en la semana 8 – 12
• Hipótesis del mecanismo protector de la placenta
• Integración del virión al DNA trofoblástico durante la viremia
• Liberación por microdesprendimientos
• Contaminación del espacio intravelloso, corion, LA y decidua basal
• Mesénquima – Cel. macrocíticas
• Expresión Ag CD4+ - Infección
• Desaparición de la capa de cel. de Langhans
• Δ de transmisión al final del embarazo
Gorbea Robles M.. (Sep.-Oct 2018). Mother to child transmission of HIV/AIDS. The other face of the pandemy. Revista Mexicana de Pediatría, 75, 241-246.
J. Quarteri. (2017). Patogénesis del HIV-1. Buenos Aires, Argentina: Universidad de Buenos Aires.
Villalobos, Noren. (2017). Características de la transmisión perinatal del virus de la inmunodeficiencia humana. Revista de Obstetricia y Ginecología de Venezuela , 62 (3), 175-188.
Obtenido el 7 de septiembre de 2021 de http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0048-77322002000300003&lng=es&tlng=

14. 2do momento de transmisión
Intraparto 50-70%
Exposición a sangre y líquidos corporales
• Microtransfusiones durante las contracciones
• Infección ascendente por el cérvix
• Exposición del feto durante partos prolongados
• Episiotomía amplia
• Electrodos en cuero cabelludo fetal
Programación de cesárea
• Previo consenso de la madre y el equipo multidisciplinario
• Carga viral entre la semana 36 y 37= Riesgo – Beneficio
• Programación en la semana 38
• Carga Viral plasmática desconocida o >1000 copias/mL
• Sin ARV triple o con monoterapia con ZDV
• No acepta parto vaginal
• RPM, SFA, Bishop ≤4
ARV intraparto
• Zidovudina IV entre 2 y 3 horas antes de la cirugía hasta el corte del
CU
Consideraciones del parto vaginal
• Carga <50 copias/mL
• ARV triple durante el embarazo
• Adecuado control de la gestación
• Bishop favorable
Gorbea Robles M.. (Sep.-Oct 2018). Mother to child transmission of HIV/AIDS. The other face of the pandemy. Revista Mexicana de Pediatría, 75, 241-246.
J. Quarteri. (2017). Patogénesis del HIV-1. Buenos Aires, Argentina: Universidad de Buenos Aires.
Villalobos, Noren. (2017). Características de la transmisión perinatal del virus de la inmunodeficiencia humana en la región Zulia. Revista de Obstetricia y Ginecología de Venezuela , 62 (3), 175-188. Obtenido el 7 de septiembre de 2021 de http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0048-
77322002000300003&lng=es&tlng=
Evitar los siguientes procedimientos
• Ruptura artificial de membranas
• Uso rutinario de electrodos fetales para la
monitorización fetal
• Nacimiento por Fórceps y/o episiotomía

15. 3er momento de transmisión Por leche materna 14%
• Ocurre generalmente en los primero meses
• El virus está presente aún en madres que presentan
seroconversión tardía
• Carga viral en la leche
• Bajas concentraciones de sustancias antivirales: lactoferrina,
lisosomas, inhibidor de la secreción de la proteasa leucocitaria y
EGF
• Mastitis
• Patologías del pezón
• Técnicas de alimentación mixtas
• Agua o jugos
• Cuadros infecciosos e inflamatorios de la mucosa GI
• Entrada del VIH
Gorbea Robles M.. (Sep.-Oct 2018). Mother to child transmission of HIV/AIDS. The other face of the pandemy. Revista Mexicana de Pediatría, 75, 241-246.
J. Quarteri. (2017). Patogénesis del HIV-1. Buenos Aires, Argentina: Universidad de Buenos Aires.
Villalobos, Noren. (2017). Características de la transmisión perinatal del virus de la inmunodeficiencia humana en la región Zulia. Revista de Obstetricia y Ginecología de Venezuela , 62 (3), 175-188. Obtenido el 7 de septiembre de 2021 de http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0048-
77322002000300003&lng=es&tlng=

16. Consecuencias de la infección por VIH en el tracto GI
Intestino normal
• Uniones epiteliales ajustadas, mucus
• Péptidos antimicrobianos
• Mayoría de células T CD4
• Cross-talk entre microorganismos, células
epiteliales e inmunes
Intestino infectado
• Masiva pérdida de T CD4
• Enteropatía
• 2-10x aumento de permeabilidad
• Traslocación de productos microbianos
• Activación inmune sistemática
J. Quarteri.
(2017).
Patogénesis del
HIV-1. Buenos
Aires, Argentina:
Universidad de
Buenos Aires.

17. Disfunción inmune
I. Progresiva depleción de linfocitos TCD4
1) Menor producción
2) Mayor destrucción
a) Efecto directo
b) Efecto colateral
II. Impacto en el GALT
1) Masiva depleción de LT CD4 activados en TGI
2) Apoptosis de enterocitos
3) Profundos cambios en las progenies T (↓Th
17)
4) Permeabilidad Δ en la mucosa
III. Cambios en el tejido linfoide
1) Destrucción de la red de células fibroblásticas
reticulares
2) Depósitos de colágeno
3) Acceso restringido a IL-7 (supervivencia de
LT)
J. Quarteri. (2017). Patogénesis del HIV-1. Buenos Aires, Argentina: Universidad de Buenos Aires.

18. Casos
Estimados
por
Sitio
de
Invasión
Sitio Localización Epitelio M. Transmisión Posibilidad
J.
Quarteri.
(2017).
Patogénes
is del
HIV-1.
Buenos
Aires,
Argentina
:
Universid

19. Factores que influyen en la transmisión madre – hijo
Villalobos, Noren. (2017). Características de la transmisión perinatal del virus de la inmunodeficiencia humana. Revista de Obstetricia y Ginecología , 62 (3), 175-188. Obtenido el
7 de septiembre de 2020 de http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0048-77322002000300003&lng=es&tlng=
19
02
03
04
05
01
Momento de
transmisión
1. Intrauterina
2. Parto
3. Lactancia Materna
Otros Factores
1. ITS
2. Estado nutricional y estilo
de vida
3. No uso o apego al TAR
profiláctico
Maternos
1. Porcentaje de CD4
2. Primoinfección o enfermedad
avanzada
3. Infecciones concomitantes
4. Antecedentes de conductas y
hábitos
Virales
1. Carga viral en sangre y canal de parto
2. Genotipo y fenotipo del virus en la
madre y el recibido por el feto
3. Afinidad macrofagotrópica a células
fetales o del cordón
4. Virulencia
Obstétricos
1. APP
2. Corioamnionitis
3. TDP prolongado
4. Embarazo múltiple
5. Procedimientos invasivos

20. Control de la embarazada VIH reactiva
• Toda embarazada reactiva debe recibir ARV
combinado para suprimir al máximo la replicación viral
• Reducción de la TV
• Tomar en cuenta perfiles de toxicidad
• Debe recibir evaluación clínica, inmunológica y
virológica estandarizada
• Un esquema preferido durante la gestación incluye dos
INTR en combinación con IP o un INNRT como EFV
(después de la semana 8)
• No se recomienda el uso de Saquinavir/Ritonavir ni
Neviparina para inicio de tratamiento
Diaz Ramos R., Vazquez Rosales J., García Juarez I., García Campos J., Arano Menendez M.. (03-11-2016). Prevención, Diagnóstico y Tratamiento en el Binomio Madre-Hijo con
Infección por el VIH. Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clinica, IMSS-246.12, 67 - 68. 2012, De 2016 Base de datos.

21. Complicaciones asociadas al TAR
Polo Rodriguez R., Muñoz Galligo E, Antonio Iribarren J.. (Enero 2018). Documento de Consenso para el seguimiento de la Infeccion por el VIH en relacion con la Reproducción,
Embarazo, Parto y Profilaxis de la Transmisión Vertical del Niño Expuesto. Gesida, 5, 39-42. Enero 2020
02
03
01
Preeclampsia
• Incremento de la tasa de
preeclampsia en mujeres
bajo tratamiento
• Riesgo 2 a 3 veces mayor
• Debe ser considerado un
riesgo mayor independiente
• Riesgo en infección precoz
es mayor que en la
infección tardía
• Valorar daño hepático y
renal - SESGO
DM Gestacional
• Incremento por las
alteraciones propias del
VIH
• Riesgo mayor de
Hospitalización
• Amenaza de Parto
Pretérmino
• Bajo Peso al Nacer
Infecciones
• Sífilis: Cribado <12 SDG
• Alta prevalencia en la
28-32 SDG
• VVZ
• VHS
• CMV
• Infección Gonocócica
• Chlamydia Trachomatis

22. Profilaxis del RN expuesto al VIH
• La recomendación general sigue siendo la Zidovudina
• Costo – Beneficio (no combinar con otros ARV)
• 4 semanas si la madre recibió ARV combinado durante
la gestación
• Supresión virológica sostenida <50 copias/mL
• Sin problemas de adherencia
• 6 semanas con algún factor de riesgo
• Dosis apropiadas para su edad
• Entre las 6 y 12 horas de VEU
Diaz Ramos R., Vazquez Rosales J., García Juarez I., García Campos J., Arano Menendez M.. (03-11-2016). Prevención, Diagnóstico y Tratamiento en el Binomio Madre-Hijo con
Infección por el VIH. Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clinica, IMSS-246.12, 67 - 68. 2012, De 2016 Base de datos.

23. Puntos clave de diagnóstico
23
01
02
03
04
05
PF y seguimiento
continuo
Parto y
Puerperio
Referencia y
Contrarreferencia oportunas
Atención
Pregestacional
Control Prenatal

24. Prevención – Consejería Preconcepcional
Anticoncepción efectiva mientras se obtiene un estado óptimo para la gestación
• “Las mujeres infectadas por el VIH pueden utilizar todos los sistemas de anticoncepción hormonal”
• Farmacodinamia
• Control Obstétrico
• Calidad en el seguimiento clínico
• Control virológico
• Control inmunológico
• Apego al ARV
• Hábitos Saludables
• Inmunizaciones
• Evitar el uso de tóxicos
• Sensibilización
• Riesgo de transmisión vertical
• Estrategias de prevención
• Efectos adversos del TARV
• Complicaciones obstétricas
Diaz Ramos R., Vazquez Rosales J., García Juarez I., García Campos J., Arano Menendez M.. (03-11-2016). Prevención, Diagnóstico y Tratamiento en el Binomio Madre-Hijo con
Infección por el VIH. Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clinica, IMSS-246.12, 67 - 68. 2012, De 2016 Base de datos.

25. “El origen de la inteligencia de los hombres reside en sus manos”
(Anaxágoras)