Este documento presenta las conclusiones de un estudio sobre la cirugía de las metástasis pulmonares realizado por el Dr. Carlos Spector en el Instituto de Oncología "Angel H. Roffo" entre 1986 y 2008. Algunas de las conclusiones clave son: 1) La cantidad de metástasis halladas en la cirugía superó en un 18,6% a las diagnosticadas previamente, mejorando significativamente el diagnóstico; 2) La resección fue oncológicamente completa en el 79,3% de los casos; 3) El intervalo libre de en

1. CIRUGIA DE LAS METASTASIS PULMONARES Dr. Carlos H. Spector PROFESOR TITULAR CONSULTO UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES DIRECTOR DE LA CARRERA DE ESPECIALISTAS EN CIRUGÍA TORÁCICA INSTITUTO DE ONCOLOGÍA “ANGEL H. ROFFO”

2. Nº PACIENTES ASISTIDOS CIR. Tx. 20783 OPERACIONES DE TORAX EN GRAL 2172 PACIENTES EVALUADOS C/MP 1053 METASTASIS TRAQUEOBRONQUIALES 54 PACIENTES OPERADOS POR MTS 163 OPERACIONES POR MTS 199 BRONCOFIBROSCOPIAS 2796 PERIODO ANALIZADO: ENERO 1986 – DICIEMBRE 2008

3. RECOMENDACIONES 1. LA BRONCOSCOPIA PREVIA A TODA CIRUGÍA DE MP CON INTENCIÓN CURATIVA, ES UN PROCEDIMIENTO IMPRESCINDIBLE AUNQUE EL O LOS FOCOS A RESECAR SEAN PERIFÉRICOS, DEBIDO A LA POSIBLE COEXISTENCIA DE METÁSTASIS EN LA TRÁQUEA O EN LOS BRONQUIOS. 2. EL TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO PALIATIVO DE LAS METÁSTASIS TRAQUEALES O BRONQUIALES PUEDE SER UN EXCELENTE RECURSO PARA MEJORAR CUADROS MUY SINTOMÁTICOS, LOS CUALES EN CASO DE REVERTIR, SUELE PROLONGARSE LA VIDA Y MEJORARSE SIGNIFICATIVAMENTE SU CALIDAD. 3. ES CONVENIENTE ESTADIAR CON PET A TODO PACIENTE QUE SE PLANEE SOMETER A CIRUGIA DE MP, POR SER EL MÉTODO MAS EFICAZ PARA DESCARTAR LOCALIZACIONES MÚLTIPLES EXTRATORÁCICAS.

4. 4.- LA PET DEBE SER INTERPRETADA CON RESERVAS CUANDO PONE EN EVIDENCIA SUPUESTOS FOCOS PATOLÓGICOS MEDIASTINALES, POR LA POSIBILIDAD DE RESULTADOS FALSOS POSITIVOS; EN CONSECUENCIA CONVIENE PROCURAR LA CERTIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE LAS ÁREAS CAPTANTES. RECOMENDACIONES

5. 5.- SI HUBIERAN DUDAS SOBRE LA CONDICION METASTASICA DE UNA IMAGEN PULMONAR ES ACONSEJABLE EFECTUAR DIAGNÓSTICO DE CERTEZA PREVIO A CIRUGÍA DE MP, PARA EXCLUIR LA EVENTUALIDAD DE SEGUNDO PRIMARIO BRONCOGENICO. 6.- DEBEN REALIZARSE TÉCNICAS DE INMUNOMARCACIÓN EN TODAS LAS PIEZAS QUIRÚRGICAS QUE PLANTEEN LA MENOR DUDA CON RESPECTO AL DIAGNÓSTICO. 7. ES CUESTIONABLE LA UTILIDAD DE LOS MÉTODOS MODERNOS DE HEMO Y AEROSTASIA PARA PROCURAR MAYOR AHORRO DE PARÉNQUIMA PULMONAR, SIN COMPROMETER LOS MÁRGENES ONCOLÓGICOS. RECOMENDACIONES

6. 8. EN CASOS DE LESIONES MÚLTIPLES ES IMPRESCINDIBLE REGISTRAR EL SITIO DEL QUE PROVIENE CADA UNO DE LOS NÓDULOS RESECADOS, PARA SER ESTUDIADOS EN FORMA INDIVIDUAL Y EVITAR CONFUSIONES, SI SE DIERA EL CASO DE LESIONES DE DIFERENTE ORIGEN O NATURALEZA HISTOLÓGICA. 9. ES POSIBLE EFECTUAR CIRUGÍA DE MP MÚLTIPLES O DE NÓDULOS PEQUEÑOS POR CTVA DE MANERA CONFIABLE, UTILIZANDO LA TÉCNICA “MANO ASISTIDA”. 10. PUEDE INDICARSE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE MP POR CTVA PARA NÓDULO ÚNICO PERIFÉRICO, LOCALIZACIONES MEDIASTINALES, MTS PEDICULADAS O COMO EXPLORACIÓN INICIAL QUE PRECEDE A LA TORACOTOMÍA, Y PARA EXCLUIR CAUSAS DE IRRESECABILIDAD ASI COMO DIAGNÓSTICO DE NPS EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DUDOSO DE MTTS. RECOMENDACIONES

7. E I : INTERVALO LIBRE > A 36 MESES + 1 SOLA MTS E II : UN SOLO FACTOR DE RIESGO (INT. < ó + DE 1 MTS) E III : DOS FACTORES DE RIESGO ( INT. < + MTS MULT.) E IV : ENFERMEDAD IRRESECABLE Ugo Pastorino, MD, Patricia McCormack,MD, FACS, and Robert Ginsberg, MD. A NEW STAGING PROPOSAL FOR PULMONARY METASTASES CHEST SURGERY CLINICS OF NORTH AMERICA Volumen 8 – number 1 – february 1998.

8. ABORDAJES QUIRURGICOS ABORDAJES Torac.Pósterolateral 97 Torac axilar vertical 37 Cir Videoasistida 32 Esternot. mediana 29 Torac bilat transesternal 3 Torac.. submamaria 1 TOTAL 199

9. TIPO DE RESECCION NEUMONECTOMIA 5 2,51% LOBECTOMIA 30 15,07% SEGMENTECTOMIA 100 50,25% NODULECTOMIA O ENUCLEACION 46 23,11% BIOPSIA EXPLORATORIA 16 8,04% CITOREDUCCION 2 1,00% TOTAL 199 100 %

12. PROCESAMIENTO Y ANALISIS ESTADISTICO

14. Las diferencias entre curvas de supervivencia en relación al intervalo libre de enfermedad fueron estadísticamente significativas cuando fueron consideradas Sincrónico y 36 o más meses versus 1 a 11, 12 a 23 y 24 a 35 meses.

15. EL NÚMERO DE MTS RESECADAS, SU TAMAÑO, Y TIPO DE RESECCIÒN, NO INFLUYERON EN LAS CURVAS DE SUPERVIVENCIA. Las diferencias entre estas curvas fueron estadísticamente no significativas. No puede tomarse en cuenta por el escaso número de pacientes.

16. AÑOS El abordaje bilateral simultáneo mostró mejora significativa en la supervivencia

17. El tipo histológico de mejor pronóstico y mayor supervivencia a 3 y 5 años fue el Germinal con 53,5 y 30,1 % respectivamente.

18. Tuvieron mayor supervivencia los pacientes sometidos a adyuvancia que aquellos que no la recibieron (diferencia significativa ). Los enfermos que recibieron neoadyuvancia al primario, resultaron significativamente con peor pronóstico que los no tratados previamente.

19. Las diferencias entre curvas de supervivencia fueron estadísticamente significativas entre E I y cualquiera de los demás Estadios.

20. La curva de supervivencia actuarial para pacientes con remetastasectomías fue significativamente mejor que la de los sometidos a cirugía única

21. 1. LA CANTIDAD DE MTS HALLADAS EN EL INTRAOPERATORIO SUPERÓ EN 18,6 % A LAS DIAGNOSTICADAS (ÚLTIMOS 6 AÑOS), MEJORANDO SIGNIFICATIVAMENTE LA CIFRA DEL PERIODO PREVIO (38,6 %), POR LOS AVANCES SUSTANCIALES EN LOS PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES. 2. LA RESECCIÓN FUE ONCOLOGICAMENTE COMPLETA EN 79,3 % DE LOS CASOS. 3. NO FUERON EXCLUIDOS CASOS PARA RESECCIONES DE MTS MÚLTIPLES, CUANDO NO SE DISPUSO DE OTRAS ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS EFECTIVAS, SIEMPRE QUE EL NUMERO Y TAMAÑO DE LOS FOCOS IDENTIFICADOS POR IMÁGENES HIZO PRESUMIR QUE LA EXTIRPACION HABRIA DE SER COMPLETA Y SIN SECUELAS FUNCIONALES INVALIDANTES. RESUMEN DE LA EXPERIENCIA

23. 8. LA MORTALIDAD DE TODA LA SERIE FUE 0,56 %. 9. LA TASA DE COMPLICACIONES GENERALES FUE DE 19,66 %. 10. LAS RECURRENCIAS SE PRESENTARON EN EL 39,31 %, RADICARON NUEVAMENTE EN PULMÓN EN 35,17 % Y EN EL SITIO PRIMARIO 4,13 %. 11. DEL TOTAL DE RECURRENCIAS PULMONARES, SE PUDO REOPERAR EL 41,17 %. 12. LA SUPERVIVENCIA ACTUARIAL GLOBAL A 3 Y 5 AÑOS FUE 36,4 Y 19 % RESPECTIVAMENTE, CONSIDERANDO TODOS LOS PACIENTES, AÚN AQUELLOS A LOS QUE SOLO SE LE EFECTUARON BIOPSIAS, EXPLORACIÓN O CIRUGÍA PALIATIVA E INCLUIDAS TODAS LAS VARIANTES HISTOLÓGICAS. CONCLUSIONES

24. 13. EL INTERVALO LIBRE DE ENFERMEDAD MAYOR DE 36 MESES INFLUYÓ SIGNIFICATIVAMENTE EN EL AUMENTO DE LA SUPERVIVENCIA. 14. EL NÚMERO DE MTS RESECADAS, SU TAMAÑO Y TIPO DE RESECCIÒN, NO INFLUYERON EN LAS CURVAS DE SUPERVIVENCIA. 15. EL ABORDAJE BILATERAL SIMULTÁNEO MOSTRÓ MEJORA SIGNIFICATIVA EN LA SUPERVIVENCIA. 16. EL TIPO HISTOLÓGICO DE MEJOR PRONÓSTICO Y MAYOR SUPERVIVENCIA FUE EL GERMINAL. CONCLUSIONES

25. 17. TUVIERON MAYOR SUPERVIVENCIA LOS PACIENTES SOMETIDOS A ADYUVANCIA QUE AQUELLOS QUE NO LA RECIBIERON (DIFERENCIA SIGNIFICATIVA ). 18. LOS ENFERMOS QUE EFECTUARON QT. DE INDUCCIÓN AL PRIMARIO, RESULTARON SIGNIFICATIVAMENTE CON PEOR PRONÓSTICO QUE LOS NO TRATADOS PREVIAMENTE. 19. EL ESTADIO I FUE EL DE MAYOR SUPERVIVENCIA CON DIFERENCIA SIGNIFICATIVA RESPECTO DE LOS DEMÁS ESTADIOS. 20. LA CURVA DE SUPERVIVENCIA ACTUARIAL PARA PACIENTES CON REMETASTASECTOMÍAS FUE SIGNIFICATIVAMENTE MEJOR QUE LA DE LOS SOMETIDOS A CIRUGÍA ÚNICA. CONCLUSIONES