Este documento presenta varios casos discutidos en una junta multidisciplinaria de oncología. Se analizan pacientes con diferentes tipos de cáncer como oligoastrocitoma anaplásico, cáncer de páncreas, cáncer de tiroides, cáncer de mama y otros, y para cada caso se recomiendan opciones de tratamiento como quimioterapia, radioterapia, cirugía u otros procedimientos. El documento también incluye consideraciones sobre la salud y condiciones de los pacientes al recomendar los tratam

1. Junta Multidisciplinaria de
Oncología – Clínica Astorga
Casos propuestos por Mauricio Lema – 26.04.2016

2. 33F - Oligoastrocitoma anaplásico grado 3, sin codelecion 1p/19q, resección
frontal - 02/12/2015: Se discute en extenso. Se recomienda nueva RM para
valorar si hay progresión tumoral. Si la hay, se recomienda resección máxima,
y posible radioterapia (diferida), con o sin quimioterapia. Se analizan las
opciones
70M - con múltiples comorbilidades (diabetes mellitus, disfunción renal
grado 3, historia de embolismo pulmonar) que tiene un tumor a 34 mm de la
ampolla de Vater (tercio medio del colédoco), con Ca 19.9 de >939. En
17/03/2016 Terminó radiocirugía robótica - Cyberknife - con excelente
tolerancia: Se recomienda quimioterapia con Gemcitabina por 6 meses,
siempre y cuando nefrología lo autorice. Se le explica al paciente que la
disfunción renal en general no contraindica la gemcitabina. Se remite a
nefrología.

3. 62F - CARCINOMA DE TIROIDES - T4aN1MX - Estadío IVA - CON EXTENSIÓN MEDIASTINAL Y
CUELLO RESECADO EN 14/03/2007. YODOABLACIÓN CON 150 mCi EN 23/04/2007.
RECAÍDA EN CUELLO EN 21/11/2012. SE LE PRACTICÓ VACIAMIENTO GANGLIONAR EN
13/03/2013, SEGUIDO POR NUEVA TERAPIA CON YODO RADIACTIVO EN 05/05/2013 Y
12/2014 (200 mCi). EN 25/02/2016 TAC DE TÓRAX SIMPLE: INCREMENTO EN EL NÚMERO Y
TAMAÑO DE LAS LESIONES TUMORALES PULMONARES QUE AHORA MIDEN HASTA 20 MM:
Se recomienda iniciar sorafenib.
69F *Fuerte historia familiar de cáncer de mama* Carcinoma metaplásico de mama, grado
2, receptores hormonales negativos (en componente in-situ, antes de la cirugìa), Ki 67 10%
(en componente in-situ, antes de la cirugía), Her2 (no disponible), diagnosticado en
07/03/2016. Se le practica en 31/03/2016 mastectomía bilateral. Se clasifica como un pT2
(40 mm), pN1a (3 ganglios) cM0 - Estadío IIB. Se le practicó vaciamiento ganglionar
(21/04/2016): Se recomienda realizar los estudios de inmunohistoquímica en el especimen
quirúrgico definitivo: receptores hormonales, Her2, Ki67.
Se deben realizar estudios de extensión como TAC toracoabdominal, gammagrafía ósea. De
igual forma, se requiere una ecocardiografía para evaluar si puede tolerar tratamiento con
antraciclinas: Se recomienda iniciar quimioterapia con epirrubicina semanal x12, seguido
por carboplatino + paclitaxel, también semanal x12. Se acepta la propuesta de tratamiento.

4. 66F - Carcinoma ductal infiltrante de mama, grado 2, RH+ (Allred 8 para
estrógeno y progesterona), Ki67: 5%, Her2 0. Diagnosticado en 03/02/2016.
Se practica cuadrantectomía con ganglio centinela en 28/03/2016. Se
clasificó como un pT1b (0.7 cm), pN0(sn) cM0 - Estadío IA:
Se requiere de radioterapia y hormonoterapias adyuvante. Se debe
considerar OncotypeDx para definir si requiere quimioterapia adyuvante, La
paciente no está dispuesta a recibir quimioterapia por la alopecia que le
causa. En vista de lo anterior, no tiene sentido ordenar la prueba de
recurrencia.
61M - Carcinoma escamocelular pobremente diferenciado de parótida,
diagnosticado en 31/03/2016. Por imágenes parece un pT3 pN1 cM0 -
Estadío III. Aparentemente, se le practicó una parotidectomía con
vaciamiento ganglionar regional limitado. Por su estadío y alto grado es
tributario a tratamiento adyuvante con radioterapia. Considero que se
beneficia de quimioterapia con cisplatino radiosensibilizante:

5. 52F *La mamá y 3 tías maternas con cáncer de mama, la menor a los 34 años de edad*
Carcinoma ductal infiltrante de mama, grado 2, Ki 67: 15%, RH+ (Estrógenos del 100%,
progesterona 100%), Her2 negativo, invasión perineural positiva. Diagnosticado en
15/02/2016. Se le realiza cuadrantectomía con gagnlio centinela en 01/04/2016. Se
clasifica como un pT2 (24 mm) pN0(sn) cM0 - Estadío IIA.
Se recomienda quimioterapia adyuvante con antraciclinas y taxanos, seguida por
radioterapia y hormonoterapia. Se debe también analizar qué estrategia se va a utilizar
para evitar nuevos cánceres de mama pues tiene una carga hereditaria muy sustancial.
61F - Carcinoma ductal infiltrante de mama grado 3, Ki67: 50%, RH indeterminados, Her2
indeterminado diagnosticado en 08/04/2016. Se clasifica como cT2 (34 mm) cN0 cM0. Si
bien es cierto que se preferiría un manejo sistémico neoadyuvante, no se cuentan con los
receptores hormonales y el Her2 que son esenciales para las tomas de decisiones
oncológicas. Se recomienda practicar cuadrantectomía con ganglio centinela para
definirlos. Se procedería luego con quimioterapia neoadyuvante, seguido por mastectomía
pues existe extenso patología mamaria adicional de difícil interpretación por imágenes.
Sugiero también estudiar el nódulo mamario izquierdo. Se recomienda esta secuencia de
manejo locorregional para maximizar la probabilidad que reciba el tratamiento sistémico
temprano. Se evaluará luego de la cirugía inicial.

6. 90F - Varias consideraciones. En primer lugar, se requiere establecer si se
trata de un tumor maligno, o no. Para tal efecto se requiere una biopsia que
debe ser realizada por un cirujano de cabeza y cuello. En caso de tratarse de
una neoplasia maligna, se debe considerar su resección R0 (por imàgenes se
tratarìa de un tumor de seno maxilar cT3 cN0 cM0 - Estadío III). Desde el
punto de vista oncológico el diagnóstico más probable sería un carcinoma
escamocelular. El manejo posterior a la cirugía usual requeriría de
radioterapia (márgenes libres, no compromiso ganglionar regional) o
quimiorradioterapia (con factores adversos). Dada la avanzada edad de la
paciente, se deben considerar la morbilidad de cada uno de estos procesos
antes de practicar cualquier tratamiento. Se discute en extenso, y se
establece que la paciente tiene sus dudas con respecto a continuar con la
investigación y tratamiento. Se remite a cirugìa de cabeza y cuello. En caso
de que no se continúe con la investigación, se procedería a manejo paliativo
exclusivo.

7. 63M - Resumen de procesos oncológicos: recibió quimiorradioterapia (mitomicina +
fluoruracilo ?) por un carcinoma cloacogénico de recto (muy cerca del ano) en 03/2010.
Con recidiva tratada con proctosigmoidectomía en 05/2012, con compromiso residual en
vejiga. Posteriormente, exenteración pélvica en 08/2012. Se le practicó radiocirgía robótica
a recidiva retroperitoneal de 7 cm en 27/05/2015. Con recidiva retroperitoneal y pelvis en
05/04/2016:
Se analiza la posibilidad de quimioterapia con carboplatino + paclitaxel, pero el paciente
tiene neuropatía periférica que limita el uso del paclitaxel. Se investiga el uso de
alternativas. Se analizan un reporte de caso con respuesta espectacular con Cetuximab en
esta entidad (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4570906/). Se decide
recomendar un protocolo tipo EXTREME con Cetuximab + Carboplatino + Fluoruracilo
infusional
57F *Hipertensión arterial* Carcinoma escamocelular moderadamente diferenciado de
pulmón, diagnósticado en lobectomía superior derecha y vaciamiento ganglionar
mediastinal, practicada en 12/04/2016. Se clasifica como un pT3 (8 cm, extensión a pleura
parietal), pN0 (0 de 7 ganglios), Estadío IIB, R0:
Se recomienda quimioterapia adyuvante con Cisplatino + Vinorelbina por 4 meses.

8. 73M - Se le resecó un tumor de células claras de la piel en 29/04/2014. Presenta en 25/08/2015 con lesión
axilar derecha gigante y lesiones múltiples pulmonares bilaterales. Se le practica biopsia de axila que es no
diagnóstica. En 23/09/2015 PET-CT: adenopatías en nivel IV de cuello de hasta 16 mm, conglomerado de
adenopatías supraclaviculares derechas de hasta 18 x 28 mm, Adenopatías en región axilar, en conglomerado
con la mayor de 3.8 cm. Múltiples nódulos pulmonares de hasta 25 mm. Engrosamiento mural co incremento
de la captación en colon ascendente. En 03/10/2015 Vaciamiento axilar derecho: Porocarcinoma, Regresa en
24/10/2015. Inmunohistoquímica compatible con porocarcinoma (p63, p16, EMA, CEA positivos, Ki67 40%.
Inició Paclitaxel en 09/11/2015. Se complicó con disfunción ventricular que requirió de suspensión temporal
Reinició quimioterapia con paclitaxel en 02/02/2016, luego de recuperación sustancial de su función cardíaca.
Con progresión documentada en 28/03/2016:
Se analiza la posibilidad de tratamiento con Nivolulmab, pero se explica que este medicamento no ha
demostrado ser eficaz en su enfermedad, y tiene el peligo de pseudoprogresión que puede ser potencialmente
fatal. Además, no está disponible en Colombia.
Se analiza que la mayoría de los pacientes con tumores de los anexos de la piel tienen expresión del EGFR
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25234930), y que existe correlación entre esta y la respuesta al
tratamiento en otras neoplasias. Como los antagonistas EGFR son tóxicos en la piel y diarrea, se puede
considerar tratamiento con Cetuximab.
Para maximizar la citototoxicidad, sugiero Carboplatino y Capecitabina en dosis bajas continuas, que nos
permitan su administración sin riesgos altos de toxicidad.
Se suspende la sertralina por pobre tolerancia.
Será evaluado por el Dr. Estupiñán la semana entrante.
Se iniciaría el esquema propuesto en el momento en que haya una mejoría de su desempeño con el ajuste de
medicamentos.

9. 67F - Carcinoma lobulillar in-situ de mama derecha, intervenida en
26/09/2011, con cuadrantectomía. Se clasifica como pTis cN0(sn) cM0,
estadío O. Se continuó con tamoxifén que se terminará en 10/2016:
Sin evidencia de enfermedad.
Control en 6 meses, con mamografía y ecografia mamaria.
Se recomienda continuar con tamoxifén.