Descripcion de diarrea aguda y cronica con enfoque gastroenterologico

1. DIARREA AGUDA Y
CRONICA
Dra. Bethzi Valdez Guzmán
Médico Gastroenterólogo

2. Diarrea
Definición:
Es la expulsión de heces no formadas o
anormalmente líquidas, asociado con una
mayor frecuencia en el número de las
deposiciones

3. Tipos de diarrea
 Diarrea aguda: dura menos de dos semanas
 Diarrea persistente: dura de dos a cuatro semanas
 Diarrea crónica dura más de cuatro semanas

4. Diarrea osmótica
 Ingestión de cationes, aniones, azúcares o alcoholes de azúcares (manitol,
sorbitol) se absorben escasamente
 Ingestión de disacáridos como sucrosa y lactosa en ausencia de la
disacaridasa ocasionan diarrea

5. Diarrea osmótica
 Característica principal: remite en ayunas o después de
interrumpir la ingestión del agente causal
 No se asocia a una alteración en la absorción de
electrolitos, la concentración de estos iones en el agua de
la materia fecal puede estar muy reducida

6. Diarrea secretora
 Mecanismo: aumento de la secreción neta de cloro o bicarbonato, o
inhibición en la absorción neta de sodio

7. Diarrea secretora
 Agentes infecciosos
 Péptidos producidos por tumores endocrinos
 Neurotransmisores como la acetilcolina o la serotonina
 Pérdida de la superficie de absorción

8. Diarrea aguda
 Más del 90% de las diarreas agudas se deben a agentes infecciosos
 Se asocian a vómitos, fiebre y dolor abdominal
 El 10% restante se asocian a medicamentos, ingestión de sustancias tóxicas,
isquemia y otros trastornos

9. Agentes infecciosos
 La mayoría se trasmiten por vía fecal-oral
 Contacto directo de persona a persona
 Ingestión de alimentos o aguas contaminadas

10. Grupos de alto riesgo
 Diarrea del viajero.
Las cepas involucradas son:
E. coli enteropatógena o enteroagregada,
Campylobacter Shigella
Aeromonas Norovirus Coronavirus Salmonella

11. Grupos de alto riesgo
 Consumidores de ciertos alimentos
La diarrea aparece inmediatamente después de ingerir ciertos alimentos
 Personas con inmunodeficiencia: los patógenos suelen producir una diarrea
más intensa y prolongada, usualmente por gérmenes oportunistas

12. Grupos de alto riesgo
 Personas de guarderías y sus familiares
 Personas que residen en centros de asilo

13. Diarrea aguda
 Usualmente es acuosa, abundante, secundaria a hipersecreción del intestino
delgado
 La diarrea aparece súbitamente
 Se puede acompañar de vómitos, puede o no haber fiebre, distensión y dolor
abdominal

14. Diarrea aguda
 Puede acompañarse de otras manifestaciones: síndrome de Reiter
pericarditis glomerulonefritis tiroiditis autoinmune
 La diarrea aguda puede ser un signo importante de otras infecciones como:
hepatitis viral
listeriosis
síndrome de choque tóxico

15. Diarrea aguda
 Otras causas: medicamentos capaces de producir diarrea como antibióticos,
antihipertensivos, AINES, antidepresivos, antineoplásicos, broncodilatadores,
antiácidos y laxantes
 Colitis isquémica: se asocia a dolor abdominal y diarrea al inicio líquida,
abundante y posteriormente sanguinolenta

16. Diarrea aguda
 Diverticulitis
 Enfermedad injerto contra el huésped

17. Evaluación del paciente con diarrea
aguda
 La evaluación está indicada en los siguientes casos:
 Diarrea profusa con deshidratación
 Heces sanguinolentas
 Fiebre mayor de 38.5°C
 Persistencia mayor de 48 hrs.
 Dolor abdominal intenso en pacientes mayores de 50 años, en ancianos y en
pacientes inmunodeprimidos

18. Diarrea aguda
 Pruebas diagnósticas:
 Examen directo de heces buscando:
leucocitos
eritrocitos
parásitos y sus huevecillos,
inmunoanálisis y cultivo

19. Tratamiento de la diarrea
aguda
 Reposición de líquidos y electrolitos
 Loperamida
 Subsalicilato de bismuto
 Quinolonas en caso de disentería febril como Ciprofloxacina 500 mg c/12
hrs. por 3-5 días
 Metronidazol 250 mg c/6 hrs. por 7 días en giardiasis

20. Tratamiento de la diarrea aguda
 El antibiótico está indicado en pacientes inumosuprimidos, en válvulas
cardiacas mecánicas o injertos vasculares recientes o en ancianos

22. CASO CLINICO
 Paciente femenina de 25 años, con cuadro clínico de mas o
menos 12 horas caracterizado por presentar con
deposiciones liquidas con una frecuencia de mas o menos
15 veces color amarillas verdosas, acompañado de dolor
abdominal tipo cólico en forma difusa, con alzas térmicas
no cuantificadas, estado nauseoso que no llega la vómito.
 Antecedente refiere haber consumido alimentos de dudosa
procedencia hace 24 horas previo al inicio del cuadro.
 Al examen físico: Cardiopulmonar sin alteraciones PA
100/60, T 37,8 °C , P 98 x min. Abdomen blando y
depresible RHA+ hiperactivos doloroso en forma difusa.
 Se realizo el siguiente examen:

25. MANIFESTACIONES
GASTROINTESTINALES
El síntoma más frecuente:
 Anorexia con 27%,
 seguido de diarrea 12%,
 náuseas/vómitos 10%,
 y dolor abdominal 9%.
La prevalencia de los síntomas gastrointestinales fue mayor en
pacientes con enfermedad grave que en pacientes sin gravedad
(17% versus 12%, respectivamente).
Estas frecuencias fueron similares en población adulta,
pediátrica y mujeres embarazadas.

26. MANIFESTACIONES
GASTROINTESTINALES
 En relación a la diarrea en pacientes infectados con SARS-
CoV-2, esta puede fluctuar entre 1 a 14 días, con una
duración promedio de 5,4 días y una frecuencia de 4,3 veces
al día.
 No obstante, en aquellos pacientes con SARS-CoV-2 que
presenten diarrea, siempre debemos descartar que el origen
de la diarrea sea por el uso de fármacos u otras
comorbilidades, pues varios de los fármacos usados para el
tratamiento de esta infección (arbidol, fosfato de
cloroquina, lopinavir y remdesivir, e incluso la medicina
tradicional china) pueden causar diarrea como reacción
adversa.

27. MANIFESTACIONES
GASTROINTESTINALES
 El dolor abdominal y la anorexia son síntomas relevantes, ya
que fueron más frecuentes en aquellos pacientes que
requirieron cuidados intensivos.
 Además, en un trabajo publicado por Jin X. et al., se
demostró que aquellos pacientes que tuvieron síntomas
gastrointestinales, presentaron tasas significativamente más
altas de fiebre > 38,5 ° C, fatiga, disnea y cefalea.
 Otro estudio mostró que los pacientes con síntomas
digestivos han presentado un tiempo significativamente
mayor desde el inicio hasta el ingreso al hospital que
pacientes sin síntomas digestivos (9,0 días versus 7,3 días).

28. MANIFESTACIONES
GASTROINTESTINALES
 Estudio mostró que el 47% de casos infectados con SARS-
CoV-2 presentaban síntomas respiratorios con síntomas
digestivos; y hasta en un 3% de los casos hubo presencia de
síntomas digestivos, pero sin síntomas respiratorios.
También demostró que a medida que aumenta la gravedad
de la enfermedad, los síntomas digestivos se hicieron más
pronunciados.
 Por lo tanto, debido a las potenciales implicancias en el
pronóstico de pacientes SARS-CoV-2 con manifestaciones
gastrointestinales, es importante que los profesionales de la
salud tengan un alto grado de sospecha en su práctica
clínica diaria.

29. Mecanismos fisiopatológicos
 El SARS-CoV y SARS-CoV-2 comparten aproximadamente el
78% de la identidad a nivel de sus aminoácidos.
 En base a esto, se ha propuesto que el SARS-CoV ingresa a
las células utilizando la Enzima Convertidora de
Angiotensina 2 (ECA2) como receptor, la cual es
ampliamente distribuida a lo largo del tracto respiratorio y
gastrointestinal.
 De hecho, la ECA2 se expresa de forma intensa en los
enterocitos a nivel proximal y distal, permitiendo
potencialmente la entrada a través del tracto
gastrointestinal. Por ende, debido a su parcial similitud, el
SARS-CoV-2 también podría ingresar a las células mediante
este mecanismo.

30. Mecanismos fisiopatológicos
 Debido a que la ECA2 modula la inflamación intestinal, el
SARS-CoV-2 puede causar la interrupción de la función
ECA2 y provocar diarrea.
 Un reciente estudio demostró la tinción intracelular de la
proteína viral nucleocápside y la expresión proteica ECA2 en
las células epiteliales del duodeno, estómago y recto
humano.
 Por lo tanto, toda la evidencia anteriormente expuesta
sugiere que los receptores ECA2 podrían actuar como el
punto de entrada del virus SARS-CoV-2 en el tracto
intestinal. Por lo tanto, es importante potenciar la
investigación relacionada SARS-CoV-2 y el tracto digestivo.

31. Potencial mecanismo de
transmisión fecal-oral
 Se ha detectado la presencia de ARN viral en deposiciones
de pacientes, lo que podría sugerir una posible vía de
transmisión fecaloral.
 La tasa de positividad de ARN viral concomitante de las
muestras de heces y respiratorias fue del 48%. En estudios
que informaron pruebas en serie, el 70% de los pacientes
presentaron ARN de heces persistentemente positivo
después de que las pruebas respiratorias se volvieron
negativas, pudiendo durar hasta ≥ 33 días después del
inicio de la enfermedad.

32. Potencial mecanismo de
transmisión fecal-oral
 En un estudio de Hong Kong la carga viral de ARN fue
detectada en el 38,5% y 8,7% de los pacientes COVID-19
con y sin diarrea, respectivamente (p = 0,02)29. Wölfel R. et
a:
 Se encontró una alta concentración de ARN de SARS-CoV-2
en muestras de heces de individuos infectados, pero no se
pudo recuperar ningún virus infeccioso de las heces.
 Este estudio pone en duda la posible vía de transmisión
fecal-oral, sin embargo, la confirmación final de esta
hipótesis tendrá que esperar estudios a mayor escala.

34. DEFINICION
 Esta entidad con prevalencia del 4-5% en el mundo
occidental.
 Síntoma frecuente y en 40% de los casos.
 Presenta en mayores de 60 años.
La lista de causas es extensa. Es un gran desafío para el
ejercicio médico clínico, pues se debe decidir cuál es el mejor
enfoque diagnóstico etiológico, elegir entre múltiples pruebas
diagnósticas, efectuar su adecuada interpretación y establecer
un claro enfoque terapéutico.

35. DEFINICION
 Estrategia de clasificar o categorizar, solicitar pruebas de
laboratorio bien orientadas y establecer el mejor enfoque
terapéutico.
 Esto permitiría tener costos más controlados y razonables

36. DEFINICION
 Para tal efecto debemos preguntarnos y considerar:
1. ¿Tiene diarrea nuestro paciente?
2. Descartar medicamentos como causa de diarrea.
3. Diferenciar diarrea aguda de crónica.
4. Categorizar la diarrea.
5. Considerar diarrea facticia.

37. Enfoque inicial
 El diagnóstico es una diarrea crónica según su definición,
luego realizar una muy buena anamnesis y examen físico.
Definición
Cuadro de más de 4 semanas con mayor frecuencia (más de 3
deposiciones/día), menor consistencia, mayor peso (> de 200
g/día). Debe efectuarse el diagnóstico diferencial con la
incontinencia fecal, la seudoobstrucción o impactación fecal
con diarrea por rebalse.

38. Anamnesis y clasificación
Edad Adulto mayor:
 Colitis microscópica, colitis isquémica, cáncer, laxantes,
fármacos, disautonomía diabética.
Adulto joven:
 Intestino irritable, enfermedad inflamatoria intestinal (EII),
linfoma, alergia alimentaria, parasitosis.

39. Anamnesis y clasificación
Según su localización anatómica:
Intestino delgado:
 Voluminosas, más de 1 litro, dolor periumbilical o fosa ilíaca
derecha.
Intestino grueso y recto:
 Menos de 1 litro, pujo, tenesmo, urgencia rectal, pus,
sangre, dolor hipogástrico y en fosa ilíaca izquierda.

40. Síntomas y signos de alarma
 Dolor y diarrea nocturna, baja de peso, fiebre, sangrado, pus
en deposiciones, pujo y tenesmo, masas abdominales.
Antecedentes familiares
 Enfermedad celíaca, EII, neoplasias (colon), poliposis
colorrectal.
Antecedentes personales
 Gastrectomía, resecciones intestinales, colecistectomía,
resección pancreática, radioterapia.
 Enfermedades sistémicas extradigestivas (hipertiroidismo,
diabetes mellitus, colagenopatías, vasculopatías,
esclerodermia e inmunodeficiencia).

41. Síntomas y signos de alarma
Ambiente epidemiológico
 Viajes a zonas endémicas, tipo de alimento ingerido.
Alimentario
 Relación con ingesta de lácteos, sorbitol, fructosa, alergia
alimentaria e historia de eosinofilia intestinal.
Fármacos, drogas y tóxicos
 Metformina, colchicina, antibióticos, antiácidos con Mg,
misoprostol, colinérgicos, digital, antiinflamatorios no
esteroidales (AINEs), hipolipemiantes, quimioterápicos,
diuréticos, sertralina, alcohol.

42. Examen físico
Piel y mucosas
 Anemia, eritema (glucagonomas, mastocitosis),
pigmentaciones (E. celíaca, Whipple, Addison).
Hiperqueratosis (déficit de vit A), dermatitis herpetiforme (E.
celíaca). Crisis de rubor facial (carcinoide, vipoma,
feocromocitoma). Eritema nodoso, pioderma gangrenoso
(EII). Glositis, aftas orales y queilitis (síndrome de
malabsorción-SMA).
Adenopatías
 Enfermedad de Whipple, SIDA, linfomas. Palpación tiroidea
Bocio, nódulos, masa

43. EXAMEN FISICO
Abdomen
 Hepatomegalia, ascitis (enteropatía perdedora de
proteínas), dolor con o sin masa en flanco o fosa ilíaca
derecha (ileitis por Crohn, Yersinia, tuberculosis, neoplasia).
Neurológico
 Neuropatía periférica por diabetes o déficit de Vit B12,
demencia en pelagra, temblor distal por hipertiroidismo,
desorientación, nistagmo, oftalmoplejia en enfermedad de
Whipple.
Extremidades
 Artropatías y/o artritis por EII, Yersinia, Shigella, Salmonella,
Campylobacter, Brucella, colitis colágena.

44. EXAMEN FISICO
Cardiovascular
 Soplos en síndrome carcinoide, taquicardia en
hipertiroidismo.
Anorrectal
 Fístulas, úlceras, fisuras, enfermedad de Crohn. Tacto rectal
para fecalomas y diarrea por rebalse.
Signos vitales
 Fiebre, hipotensión, disautonomía diabética e insuficiencia
suprarrenal

45. Laboratorio y exámenes
 Objetivo Seguir un orden de menor a mayor complejidad,
orientados por la clínica y caso a caso.
 Deposiciones
• Leucocitos fecales positivos: Inflamación colónica infecciosa o
no infecciosa.
• Calprotectina fecal elevada: > 200 μg/g en 2 determinaciones
separadas sin consumo de AINEs.
• Parasitológico positivo: Tratamiento específico.
• Ziehl Neelsen positivo: Inmunodepresión (Cystoisospora,
Cryptosporidium y Cyclospora).

46. Laboratorio y exámenes
 Deposiciones
• Sudan III o esteatocrito: Grasa fecal positiva > 14 g/24 h
(SMA).
• Toxina A y B (PCR) positivo: Clostridium difficile.
• pH fecal: < 5-6: Malabsorción de azúcares (fermentación),
osmótica.
• Brecha osmótica o anión GAP osmolar fecal 290 - 2([Na] +
[K]) con rango VN: 50 a 125 Osm/Kg (< 50: secretora y > 125:
osmótica), pero poco disponible.
• Tinciones especiales: Microsporidios en inmunodeprimido.
• Detección de laxantes: En diarrea facticia.

47. Laboratorio y exámenes
 Hematológico
• Hemograma y PCR: Anemia, macrocitosis, leucocitosis, VHS,
hipereosinofilia.
• Protrombina baja: Sind. Malabsorción.
• P. Bioquímico, Electrolitos, Anticuerpos: antiendomisio,
antitransglutaminasa, ANCA (antineutrophil cytoplasmic
antinuclear), HIV, marcadores tumorales.
• Niveles plasmáticos: Gastrina, calcitonina, VIP, somatostatina

48. Laboratorio y exámenes
Orina
 Detección de laxantes, 5-HIAA (5-hidroxindolacético).
Endoscópicos
 Colonoscopia con biopsias escalonadas, endoscopia alta
con biopsia duodenal, cápsula endoscópica, enteroscopia.
Imágenes
 Ecotomografía abdominal, Tomografía axial (TAC)
abdominal, Enteroclisis por TAC o Resonancia-RNM, PET-
SCAN (Ej. Tu. Neuroendocrino)

51.  TAC
› Lesiones intestinales focales
› Engrosamiento de pared
intestinal (Crohn)
› Tumores (neuroendocrinos,
vía biliar, ámpula)
 RMN
› Crohn
› Enfermedad celiaca
› Linfoma

52.  Otros estudios
› Rx abdomen
› CPRE, US endoscópico
› US transabdominal

53. Categorización
Objetivo
 Clasificar y enfocar a nuestro paciente, en algún cuadro
sindromático con su(s) mecanismos(s) fisiopatológico(s).
 Esto es uno de los ejercicios clínicos más interesantes y
desafiantes, pues es el resultado de un buen proceso clínico
y de análisis del laboratorio.

54. Acuosa
 Osmótica:
Cede con el ayuno, sospecha de hidratos de carbono, volumen
menor de 1 litro, pH fecal < de 6, con brecha osmótica mayor
de 125.
 Secretora:
Persiste con el ayuno, mayores de 1 litro, pH fecal > de 6 por
pérdida mayor de bicarbonato, con brecha osmótica < de 50

55. Grasa o esteatorreica
 Deposiciones amarillentas, oleosas, olor rancio y flotan.
 Asociado a clínica y laboratorio carencial.
 Síndrome malabsorción: Disminución de la capacidad de
captación y/o transporte de nutrientes.
 Maldigestión: Dificultad para transformar los nutrientes
(carbohidratos, proteínas, grasas) en productos absorbibles
más pequeños (mono, di u oligosacáridos, aminoácidos,
oligopéptidos, ácidos grasos y monoglicéridos) producido
por insuficiencia pancreática o biliar.

56. Alteración de motilidad
 Son diagnóstico de exclusión, asociado a enfermedades
sistémicas como diabetes, hipo o hipertiroidismo,
esclerodermia, resecciones gastrointestinales,
sobrecrecimiento bacteriano intestinal (SCBI).
 Se pueden asociar a insuficiencia pancreática exocrina.
 Se clasifica en diarrea crónica, según presenten
características que sugieran alteración funcional u organica.

57. Inflamatoria o exudativa
 Infecciosa o no infecciosa causada por EII, isquémica,
actínica o neoplásica.

59. Orgánica
 Inflamatoria
Sangre, pus en heces, fiebre persistente o recurrente, baja de
peso, inflamación articular, cutánea y ocular. PCR, VHS,
plaquetas y calprotectina elevadas, leucocitos fecales positivos.
Estudio diagnóstico: Coprocultivo, parasitológico, PCR para
Clostridium difficile (necesario en inmunocomprometidos),
ileocolonoscopia con biopsias y de ser necesario,
complementar con estudio de intestino delgado (Enteroclisis
TAC o RNM, cápsula endoscópica, enteroscopia), infecciones
digestivas por transmisión sexual (síndrome rectal): gonorrea,
linfogranuloma venéreo, sífilis y Herpes simplex.

60. Orgánica
 Malabsorción y maldigestión
Ya sea por malabsorción propiamente tal o alteración de la
hidrólisis intraluminal de nutrientes respectivamente, debemos
diferenciar entre diarrea por enteropatía, por sobrecrecimiento
bacteriano y por pancreatopatía (Algoritmo 2).
• Enteropatía: Por lesión del enterocito, el diagnóstico requiere de
biopsias duodenales (2 bulbo y 4 duodeno distal), orienta a su
probable etiología (Enf. celíaca, amiloidosis, Whipple).
Complementar con serología, estudio genético y respuesta a dieta
sin gluten. Hay que considerar antecedentes como radioterapia,
trasplante de médula ósea (enf. injerto vs huésped, fármacos).

62. Orgánica
 Sobrecrecimiento bacteriano:
Produce malabsorción de nutrientes como grasa e hidratos de carbono,
generado por aumento de pH, tránsito lento y aumento de bacterias en
intestino delgado proximal, que generan cambios microambientales.
Lactobacilos, enterococos, grampositivos, anaerobios facultativos, son
parcialmente reemplazados por flora coliforme, anaerobios (Bacteroides y
Clostridium) que dificultan la formación de micelas generando malabsorción
de grasas y reduce las disacaridasas produciendo malabsorción de hidratos
de carbono.
Debe sospecharse frente a alteración estructural (estenosis, bypass) o
funcional (seudoobstrucción, enteropatía diabética), inhibidores de bomba de
protones (IBP), gastrectomía, gastropatía atrófica Se sugiere estudiar con test
de aire espirado con lactulosa.

63. Orgánica
 Pancreatopatía:
Insuficiencia pancreática exocrina, genera malabsorción
principalmente de grasas (esteatorrea > 7 g/día con dieta de 100 g de
grasa/día).
Esteatorrea de causa pancreática sólo se produce cuando la reserva
funcional es muy baja. Las deposiciones son “aceitosas” y se reduce
con ayuno. Se recomienda estudiar con elastasa fecal, complementar
con estudio morfológico con imágenes y en diagnóstico no
concluyente hacer prueba terapéutica con enzimas pancreáticas.
De contar con el recurso y según caso a caso se pueden efectuar test
pancreático de estimulación exocrina. (Test secretina, bentiromida),
actividad de quimiotripsina en deposiciones.

64. Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

66. Colitis microscópica (CM)
 Es un término genérico que incluye la colitis colágena (CC) y
colitis linfocítica (CL), enfermedad inflamatoria con curso
crónico y recidivante, se manifiesta como diarrea acuosa sin
sangre.
 Clínicamente se superpone a la diarrea funcional o
intestino irritable.
 La mayor incidencia se da en mujeres mayores de 60 años,
debe considerarse como primera opción en el diagnóstico
de diarrea acuosa sin sangre.

67. Diarrea crónica de
características funcionales
 Este tipo se caracteriza por deposiciones blandas o líquidas,
continua o recurrente, por más de 4 semanas, sin causa
orgánica o hace 6 meses con más del 75% de deposiciones
líquidas en los últimos 3 meses (Roma IV) dolor abdominal
que cede al obrar, sin signos de alarma, examen físico
normal, sin síntomas nocturnos, sin mayor impacto en
calidad de vida.
 Se sugiere en estos casos, realizar exámenes generales de
sangre, serología para enfermedad celíaca y parasitológico.
 Se sugiere complementar estudio con colonoscopia más
biopsias escalonadas, si los síntomas impactan en la calidad
de vida.

68. Diarrea crónica de
características funcionales
 Tener presente que existen enfermedades con base orgánica
que pueden simular una diarrea funcional, como la CM y la
malabsorción de azúcares, donde ante la sospecha, debe
efectuarse test diagnóstico (test de aire espirado H2 con
lactosa o fructosa o sorbitol, test genético sérico para
intolerancia a lactosa, muestra endoscópica duodenal).
 En su tratamiento, ha sido de utilidad el uso de lactasa oral,
lácteos sin lactosa o suspensión de estos.

69. Otras diarreas con carácter
crónico
 Diarrea crónica secundaria a alergia alimentaria
Las reacciones adversas a alimentos incluyen 2 grandes grupos:
a) las alergias alimentarias (AA), dada por reacciones de
hipersensibilidad generada por mecanismos inmunológicos,
dependiente de la activación mastocitaria IgE, dependiente
o hipersensibilidad tardía tipo IV y
b) las intolerancias alimentarias (IA), mediadas por
mecanismos no inmunológicos, y dependientes de defectos
enzimáticos, de transporte o de las propiedades
farmacológicas de ciertos componentes alimentarios

70. Recomendaciones
1. En medicina primaria es necesario evaluar si cumple con la
definición de diarrea crónica y descartar pseudodiarrea e
incontinencia.
2. Máxima información con la anamnesis y examen físico.
3. Apoyarse en el laboratorio con exámenes de sangre y heces.
4. Valorar si existen criterios de organicidad, si requiere
colonoscopia y la derivación a gastroenterólogo.
5. Diferenciar si es de intestino delgado o colónica.

71. Recomendaciones
6. Categorizar si es acuosa (secretora vs osmótica), inflamatoria
o esteatorrea.
7. Iniciar tratamiento sintomático si lo amerita.
8. Iniciar tratamiento específico según etiología.
9. Seguimiento de la evolución y descartar diarrea facticia

72. Gracias!!!!