Modelo de prestacion de servicios de salud basado en ifc y aps. abril 2015

Marco Sosa
Médico – Especialista en
Administración de Servicios de
Salud – Master en Salud Publica
DOI: 10.13140/RG.2.1.1553.3604

ALGUNAS REFLEXIONES 1
• ¿Qué concepción de salud tiene usted?
• ¿Qué entienden por desarrollo humano
y social?

Ejemplos de
concepciones
populares
La salud es no estar enfermo
La salud es vivir feliz
La salud es no sentir dolor y poder trabajar
La salud es poder llegar a viejo sin depender de otros
190 dc Galeno La salud es el equilibrio íntegro de los principios de la
naturaleza, o de los humores que en nosotros existen, o la
actuación sin ningún obstáculo de las fuerzas naturales. O también
es la cómoda armonía de los elementos (Definiciones médicas).
1935 René Lériche La salud es la vida en el silencio de los órganos
1941 Henry Sigerist La salud no es solo la ausencia d enfermedad, sino que es algo
positivo, una actitud gozosa ante la vida y una aceptación alegre
de las responsabilidades que la vida hace recaer sobre el individuo
1942 Paul Valery La salud es el estado en el cual las funciones necesarias se
cumplen insensiblemente o con placer
1943 Georges
Canguilhem
La salud es el margen de tolerancia o seguridad que cada uno
posee para enfrentar y superar las infidelidades (restricciones)
del medio… La salud no es solo la vida en el silencio de los
órganos, es también la vida en la discreción de las relaciones
sociales
Nociones de salud

1946
Organización
Mundial de la
Salud OMS
La salud es el completo estado de bienestar físico mental y social y
no solamente la ausencia de enfermedad o malestar
1978
Declaración de
Alma Ata
…La salud, que es un estado de completo bienestar físico, mental y
social, y no sólo la ausencia de enfermedad; es un derecho
humano fundamental y… la consecución del nivel de salud más
alto posible es un objetivo social prioritario en todo el mundo,
cuya realización requiere la acción de muchos otros sectores
sociales y económicos, además del sector sanitario.
1984
Kamó
Nikolaevich
Simonian
La salud es el estado de completa satisfacción socio- biológica y
psíquica, cuando las funciones de todos los órganos y sistemas
del organismo están en equilibrio con el medio natural y social, con
la ausencia de cualquier enfermedad, estado patológico, defecto
físico
1980
Instituto
de Desarrollo
de la Salud
de la Habana
La salud es una categoría biológica y social que existe en unidad
dialéctica con enfermedad, resultante de la interrelación dinámica
entre el individuo y su medio y que se expresa en un estado de
bienestar físico, mental y social, y está condicionada por cada
momento histórico del desarrollo social

1980 Milton Terris
Salud es un estado de bienestar físico mental y social (componente subjetivo)
con capacidad de funcionamiento (componente objetivo) y no únicamente la
ausencia de malestar o dolencia
1984 Ingman Pörn
La salud es el estado que una persona obtiene exactamente en el momento en
que su repertorio de acción es relativamente adecuado a los objetivos por ella
establecidos.
1986
Carta
de Ottawa
Para la
Promoción
de la Salud
…el concepto de salud como bienestar transciende la idea de formas de vida
sanas, la promoción de la salud no concierne exclusivamente al sector
sanitario…Las condiciones y requisitos para la salud son: la paz, la educación,
la vivienda, la alimentación, la renta, un ecosistema estable, la justicia social y la
equidad. Cualquier mejora de la salud ha de basarse necesariamente en estos
prerrequisitos.
1986
VIII
Conferencia
Nacional de
Salud
Brasilia
En sentido amplio, la salud es la resultante de las condiciones de
alimentación, habitación, educación, renta, medio ambiente, trabajo, transporte,
empleo, tiempo libre, libertad, acceso y posesión de tierra y acceso a los
servicios de salud. Siendo así, es precisamente el resultado de las formas de
organización social de producción, las cuales pueden generar grandes
desigualdades en los niveles de vida.
1989
L Salleras
Sanmartí
La salud es el logro del más alto nivel de bienestar físico, mental y social, y de la
capacidad de funcionamiento, que permitan los factores sociales en los que
viven inmersos el individuo y la colectividad.
1997
Declaración
de Yakarta
“La salud es un derecho humano básico y esencial para el desarrollo
económico y social …

Naciones Unidas, Consejo Económico y Social, Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Observación
General No. 14. El derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud (Artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales). 22º período de sesiones, Ginebra, 25 de abril a 12 de mayo de 2000.
Pero tal vez la mas importante es:
1. La salud es un derecho humano fundamental e
indispensable para el ejercicio de los demás derechos
humanos. Todo ser humano tiene derecho al disfrute del
más alto nivel posible de salud que le permita vivir
dignamente.
11. El Comité interpreta el derecho a la salud, como un
derecho inclusivo que no sólo abarca la atención de salud
oportuna y apropiada sino también los principales
factores determinantes de la salud… Otro aspecto
importante es la participación de la población en todo el
proceso de adopción de decisiones sobre las cuestiones
relacionadas con la salud.

Adaptado de: Baena, A. De la Crisis de Legitimidad en salud en Colombia, ¿A la Legitimación de la Crisis?
© Universidad Libre Seccional Cali. 1a. Edición. Cali, Colombia – 2014. ISBN: 978-958-8630-98-4
Derecho
Fundamental
(ONU observación Nº
14. Art. 12 numeral
1)
Derecho a la
salud
Aspectos Claves
(art. 12 numeral es 2 a 11)
Indivisibilidad e
Interdependencia
Factores
Determinantes
Libertades y
Derechos
No discriminación
y Participación
Ámbitos de
Protección
específicos
Elementos
Esenciales
( Art. 12 numeral 12)
Disponibilidad
Accesibilidad
Aceptabilidad
Calidad
Científica y
medica
Obligaciones
Centrales de
cualquier
Estado
Respetar
Proteger
Cumplir
Gráficamente

Modelo de Dahlgran y Whitehead
Dahlgren G, Whitehead M (1993). Tackling inequalities in health: what can we learn from what has been tried? Working paper
prepared for the King’s Fund International Seminar on Tackling Inequalities in Health, September 1993, Ditchley Park,
Oxfordshire. London, King’s Fund, accessible in: Dahlgren G, Whitehead M. (2007) European strategies for tackling social
inequities in health: Levelling up Part 2. Copenhagen: WHO Regional office for
Europe:http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0018/103824/E89384.pdf.

3. Los sistemas de salud deberán
abordar no solamente la
atención de la enfermedad en
todas sus fases (desde la
promoción hasta la
rehabilitación), implica además
del ordenamiento lógico de los
servicios de salud, la
intersectorialidad necesaria para
el mejoramiento de las
condiciones de vida que la
afectan bien sea positiva o
negativamente
De lo anterior se desprende que:
1. Salud es mucho
mas que la
presencia / ausencia
de enfermedad
2. La determinación
social de la salud
implica la
identificación de los
modos, condiciones
y estilos de vida de
las personas en sus
propios ambientes

• ¿Cómo se organiza el Estado para
garantizar la salud?
• ¿Es la salud un Derecho?

La forma como se concibe el ESTADO determina en
esencia, sus fines y funciones y como consecuencia,
su organización para cumplirlos.
Muchas de las grandes diferencias que se encuentran
en los países en cuanto a la organización llamada
“Sistemas de Salud” obedece mas a la concepción del
ESTADO, que a la concepción del BIEN SALUD y
SALUD COMO DERECHO. Por eso es posible
encontrar que el discurso internacional de la
estrategia de Atención Primaria en Salud, tenga
diferentes formas de entenderse y aplicarse.

Condiciones para La Existencia del Estado
Territorio
Elemento Objetivo o
material del Estado.
• El Suelo
• El subsuelo
• El espacio aéreo
• El mar territorial
• Orbita
geoestacionaria
• El espectro
electromagnético
Comunidad Nacional
Elemento subjetivo del
Estado
Grupo de personas con
suficiente Cohesión
Social basada en sus
Relaciones, su Pasado y
que comparten un Fin
Común y Sentimientos
de pertenencia a dicho
grupo o comunidad.
Consentimiento al
poder
Capacidad de obtener
obediencia de otros
• Poder soberano
• Carácter coercitivo.
• Exclusividad en el
monopolio de las
armas.
Pérdida de autoridad
lleva a la desaparición
del Estado.
+ +

EL ESTADO DESDE EL PUNTO DE VISTA SOCIOLÓGICO
(Georges Vedel)
Tres
elementos
característicos
del Estado A. Elemento material.
B. Elemento Psicológico.
C. Elemento histórico-
geográfico.

A. Elemento material. El monopolio de la fuerza: El Estado es
quien tiene el monopolio de la fuerza armada y puede hacer
cumplir sus decisiones por su empleo (coacción).
Se derivan dos consecuencias:
El Estado puede
hacer cumplir las
normas jurídicas
que dicta bajo la
forma de leyes
El Estado es soberano,
es decir, superior a
todos los grupos e
individuos dentro del
área de su territorio.

B. Elemento Psicológico. Creencia
en la legitimidad del poder: La
autoridad alimentada solamente por
la fuerza no dura. Es un elemento
que ofrece mayor cohesión social
C. El elemento histórico-
geográfico. El poder que detenta el
Estado ha de ejercerse dentro de un
radio de acción territorial y
teniendo como sujeto pasivo a un
grupo de individuos unidos por
vínculos de distinta clase, que se
suele llamar la nación.
El
consentimiento
a las órdenes del
Estado.
La Nación

Características
•Separación de poderes: El poder no
esté concentrado en una sola función del
Estado,
•Control recíproco entre esos
poderes: Cada uno de esos poderes
actúa cumpliendo con los fines para los
cuales fue creado, sabiendo que los
demás están en permanente control y
vigilancia.
•Elección popular de por lo menos
uno de los poderes.
ESTADO DE DERECHO:
Es aquel en el que
se da estricto
cumplimiento al
PRINCIPIO DE
LEGALIDAD.

Estado Social de derecho, democrático y participativo
De derecho
Democrático
Participativo
decisiones basadas
en la ley
decisiones tomadas
por las mayorías
Representativo o
Participativo

Reivindica la existencia del ser humano como sujeto de derechos
individuales: El derecho a la vida, al libre desarrollo de la
personalidad, el trabajo, la dignidad, la libertad de cultos, al
debido proceso, la honra, la educación, la libertad…. La salud!
Puede ser descrito esquemáticamente desde dos
puntos de vista:
Cuantitativo: suele
tratarse bajo el tema
del Estado Bienestar
Cualitativo: bajo el tema
de Estado Constitucional
Democrático.
ESTADO SOCIAL DE DERECHO:
GARANTIA DE MINIMOS VITALES DEL SER HUMANO

El Bienestar, desde este punto de vista del Estado Social
de Derecho puede ser definido como el Estado que
garantiza estándares mínimos de salario, alimentación,
salud, habitación, educación, asegurados para todos los
ciudadanos bajo la idea de derecho y no de caridad
El Estado constitucional democrático ha sido la
respuesta jurídica - política derivada de la actividad
intervencionista del Estado, dicha respuesta está
fundada en nuevos valores - derechos consagrados por
la segunda y tercera generación de derechos humanos.

ESTADO SOCIAL DE DERECHO
Art. 1 “Colombia es un Estado Social de
Derecho organizado en forma de república
unitaria, descentralizada, democrática,
participativa y pluralista, fundada en el
respeto de la dignidad humana, en el trabajo
y en la solidaridad de las personas que la
integran y en la prevalencia del interés
general”.

“En el Estado social los derechos de todos los ciudadanos
están mediados únicamente por la Constitución y por
tanto son inalienables, mientras que en el Estado vertical,
suelen estar mediados por favores, o contraprestaciones
personales o de partido que hacen que estas nuevas figuras
puedan ser negociables en circunstancias particulares”.
“En Consecuencia, si nos decidimos a conformar un pacto
social y una renovada sociedad en Colombia, deberemos
optar por un autentico Estado Social de Derecho, en el cual
los ciudadanos tengan como ya lo hemos dicho, igualdad de
oportunidades no solo ante la ley sino ante la vida”.
Asamblea Nacional Constituyente 1991. Tomado de Baena, A. De la Crisis de Legitimidad en salud en Colombia, ¿A la
Legitimación de la Crisis?. © Universidad Libre Seccional Cali. 1a. Edición. Cali, Colombia – 2014. ISBN: 978-958-8630-8-4

Estado Colombiano
LOS FINES: son los que marcan el rumbo
o el porqué de la organización en forma
de Estado para garantizar la vida,
honra, bienes, creencias y demás
derechos y libertades de las personas
residentes en Colombia y para asegurar
el cumplimiento de los deberes sociales
del Estado y de los particulares.
Constitución Política de 1991, artículo 2º.

La Constitución Política de Colombia de 1991 no
consagró la Salud como un Derecho de Primera
Generación. Consagró el Servicio Publico de
Salud como un derecho de Segunda Generación
(sociales y colectivos). Arts. 48 y 49
Solamente hasta Febrero de 2015 (24 años
posterior a la Constitución) se logra que la
Salud sea un Derecho de Primera Generación,
bajo la reforma por Ley Estatutaria (Ley 1751
de 2015)

Artículo 48. La Seguridad Social es un servicio
público de carácter obligatorio que se prestará
bajo la dirección, coordinación y control del
Estado, en sujeción a los principios de
eficiencia, universalidad y solidaridad, en los
términos que establezca la Ley. Se garantiza a
todos los habitantes el derecho irrenunciable a
la Seguridad Social.
Art. 48 – 49 Constitución Política colombiana.

Artículo 49. La atención de la salud y el
saneamiento ambiental son servicios
públicos a cargo del Estado. Se garantiza a
todas las personas el acceso a los servicios
de promoción, protección y recuperación de
la salud. Corresponde al Estado organizar,
dirigir y reglamentar la prestación de
servicios de salud a los habitantes…
También, establecer las políticas para la
prestación de servicios de salud por
entidades privadas, y ejercer su vigilancia y
control.

Ley 1751 de 2015
Artículo 1º. Objeto. La presente ley tiene por objeto garantizar el
derecho fundamental a la salud, regularlo y establecer sus
mecanismos de protección.
Artículo 2º • Naturaleza y contenido del derecho fundamental a la
salud. El derecho fundamental a la salud es autónomo e
irrenunciable en lo individual y en lo colectivo.
Comprende el acceso a los servicios de salud de manera
oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el
mejoramiento y la promoción de la salud…. De conformidad con
el artículo 49 de la Constitución Política, se ejecuta bajo la
indelegable dirección, supervisión, organización, regulación,
coordinación y control del Estado.

Artículo 4°. Definición de Sistema de Salud. Es el
conjunto articulado y armónico de principios y
normas; políticas públicas; instituciones;
competencias y procedimientos; facultades,
obligaciones, derechos y deberes;
financiamiento; controles; información y
evaluación, que el Estado disponga para la
garantía y materialización del derecho
fundamental de la salud.
Ley 1751 de 2015

Colombia aunque tiene los tres elementos para
constituirse como un Estado Social de Derecho, sin
embargo, en las condiciones actuales, no existe un
monopolio de la fuerza, el elemento psicológico de la
creencia en la legitimidad del poder y por ende al
consentimiento a la norma (ordenes del Estado) y el
principio de legalidad en cuanto a la separación de
poderes, están en entredicho, convirtiéndolo en un
Estado Débil y con serias limitaciones al momento de ser
el garante de los derechos de las personas
De lo antes expuesto se puede concluir que

“El sistema de salud pareciera colapsar, en
detrimento de los derechos fundamentales de
quienes habitamos este Estado. Ello hace
imperioso que el país aborde decididamente el
rediseño de la estructura y el cambio de
procedimientos, tendientes a salvaguardar el
derecho a la salud, como mecanismos que
permitirán tener una esperanza ante el complejo
panorama mencionado”. (Corte Constitucional)
Palabras de cierre de la audiencia pública del 10 de mayo de 2012. Corte Constitucional de Colombia. Tomado de :
http://www.corteconstitucional.gov.co/T-760-CIERRE DE LA AUDIENCIA.pdf.

“El derecho a la salud debe ser garantizado por el
Estado colombiano, por lo que debe convertirse en
un objetivo mancomunado de todos los entes
estatales. De un lado, se debe crear un frente
común tendiente a efectivizar el derecho, y los tres
órganos estatales se deben volcar en la misión social
de procurar un servicio digno de la salud. De otro
lado, los particulares que prestan dicho servicio en
nombre del Estado y bajo su tutela, deben
comprender que la función que cumplen, en
momento alguno puede ser entendida como un
negocio” (Corte Constitucional)
Palabras de cierre de la audiencia pública del 10 de mayo de 2012. Corte Constitucional de Colombia. Tomado de :
http://www.corteconstitucional.gov.co/T-760-CIERRE DE LA AUDIENCIA.pdf.

Colombia solamente hasta febrero de 2015, la
Salud se reconoce como un Derecho individual y
colectivo y en virtud de esto el Estado
Colombiano tiene la obligación de organizar un
Sistema de Salud que permita el goce efectivo
del derecho a la Salud y no desarrollar
simplemente un sistema de servicios de salud
como lo promulgaba el articulo 49 de la
Constitución de 1991, la Ley 100 de 1993 y
subsiguientes.
En el caso concreto del bien Salud, se puede
concluir que

¿QUE ES UN SISTEMA DE SALUD?

Según OMS “Un sistema de salud engloba todas las
organizaciones, instituciones y recursos cuyo
principal objetivo es llevar a cabo actividades
encaminadas a mejorar la salud.
La mayoría de los sistemas de salud nacionales
comprenden el sector público, privado, tradicional e
informal. Las cuatro funciones principales de un
sistema de salud se han definido como: la provisión
de servicios, la generación de recursos, la
financiación y la gestión.”

Los seis atributos de un sistema de salud según OMS
Prestacion de
Servicios
Recursos Humanos
Sistema de
Informacion
Acceso a
medicamentos
esenciales
Financiacion
Gobernanza /
Liderazgo
Mejoramiento de la
salud (nivel y equidad)
Responsabilidad
Proteccion del Riesgo
financiero y Social
Mejoramiento en la
Eficiencia
Acceso y
Cobertura
Calidad y
Seguridad

Funciones
Tipos de Sistemas de Salud
Sistemas Únicos de
Salud
Sistemas basados en
Aseguramiento
Sistemas Privados Sistemas Mixtos P-P
Provisión de
servicios
Por Hospitales y
Clínicas de
propiedad del
Estado con poca o
nula participación
de privados.
Tanto públicos como
privados
Tanto públicos
como privados
Tanto públicos como privados
No requiere planes
de beneficio.
Solamente un Plan
de Salud Publica
Colectivo.
Favorece la
integralidad y la
continuidad
Existe un plan general
de servicios de salud
asistenciales y planes
de salud publica o para
poblaciones o
problemas específicos
(urgencias, salud
laboral, desplazados,
etc.). Tendencia a la
fragmentación o
duplicidad entre los
planes
Múltiples planes de
seguros de salud
acordes al riesgo
individual de
enfermarse. Alta
fragmentación
Existe un plan general de
servicios de salud asistenciales
para poblaciones especificas
(normalmente menores de edad,
gestantes y mayores de 65 años)
y planes de salud publica o para
poblaciones o problemas
específicos (urgencias, salud
laboral, desplazados, etc.).
cubiertos por el Estado además
de pólizas para las otras
poblaciones.
Alta fragmentación

Funciones
Sistemas Únicos
de Salud
Sistemas basados en
Aseguramiento
Provisión de
servicios
Sin exclusiones.
Hay exclusiones en
atenciones suntuarias,.
Hay exclusiones por
preexistencias y
carencias o por
siniestralidad
Hay exclusiones por
preexistencias y carencias o
por siniestralidad en las
pólizas
Organización por
niveles de
atención con
sistemas de
referenciación.
Una sola red en
el territorio.
Servicios
integrados y
continuos
Organización en Redes de
prestadores acorde a los
portafolios institucionales
hasta completar los
planes de salud a
contratar con sistema de
referenciación. Múltiples
redes en un mismo
territorio.
Integración en Red, poco
continuos
Organización en Redes
de prestadores acorde
a los portafolios
institucionales sin
referenciación.
Múltiples redes en un
mismo territorio
Alta Fragmentación
Organización en Redes de
prestadores acorde a los
portafolios institucionales
hasta completar los planes de
salud a contratar por el
Estado con sistema de
referenciación. Múltiples
redes en un mismo territorio
Alta Fragmentación
Poca o nula
competencia
entre
proveedores
Alta competencia entre
proveedores con
portafolios similares y
basada en tarifas
Alta competencia
entre proveedores con
portafolios similares y
basada en tarifas
Alta competencia entre
proveedores con portafolios
similares y basada en tarifas

Funciones
Sistemas Únicos de
Salud
Sistemas basados en
Aseguramiento
Generación
de recursos
Un solo pagador. Diferentes pagadores. Diferentes pagadores. Diferentes pagadores.
El pago de servicios se
hace por presupuestos
históricos en algunos
casos ajustados por
desempeño o metas
en salud de la
población
Por contratación de
servicios con los
diferentes pagadores.
Diferentes formas de
contratación.
servicios con los
contratación.
servicios con los
contratación.
Financiación
Estatal a través de
Impuestos o rentas
impuestos indirectos
(parafiscales) y de
rentas nacionales para
población subsidiada
Privado por
contratación de
pólizas.
Impuestos o rentas y
Privado por contratación
de pólizas.
Gasto de bolsillo es
bajo
Gasto de bolsillo a
través de copagos y
cuotas moderadoras
Gasto de bolsillo alto
para pagar la póliza y
copagos al momento
de utilizar los servicios
Gasto de Bolsillo bajo en
poblaciones especiales
Gasto de bolsillo alto para
pagar la póliza y copagos
al momento de utilizar los
servicios

Funciones
Sistemas Únicos de
Salud
Sistemas basados en
Aseguramiento
Gestión –
Gobernanza
organizaciones de
orden nacional o
territorial de la
división
organizacional del
poder ejecutivo
Estatal para la
definición de los
planes generales de
servicios de salud,
como en la Inspección,
Vigilancia y Control del
sistema.
El Estado no
interviene
Estatal para la definición
de los planes generales de
servicios de salud, como
en la Inspección, Vigilancia
y Control del sistema.
En la definición de pólizas
el Estado no interviene
No hay participación
de organizaciones
privadas en la
gestión
Participación de
privados en la gestión
de los servicios de
salud (diseño de la red,
contratación y pago a
los proveedores)
Participación de
privados tanto en la
definición de
contenidos de las
pólizas como en la
gestión de los
servicios de salud
Participación de privados
tanto en la definición de
contenidos de las pólizas
como en la gestión de los
servicios de salud
El Estado reconoce la
Salud como Derecho.
Definición de Salud
desde los
determinantes y
enfoque de
protección.
Acceso Universal
El Estado reconoce la
Salud como Derecho.
desde la asistencia
Sanitaria y enfoque de
Riesgo.
Aseguramiento
Universal para
favorecer el acceso
la Salud es reconocida
como un servicio.
desde la asistencia
sanitaria.
Acceso limitado por la
póliza
la Salud es reconocida
como un servicio.
Definición de Salud desde
la asistencia sanitaria.
Acceso limitado por la
póliza.

Hospitalocentrismo dado por
intereses y tradiciones
profesionales e industria de la
salud
Lleva costos elevados,
medicalización innecesaria,
iatrogenia y compromete
dimensión humana
La fragmentación aceleró el
desarrollo de atención en salud
con carácter comercial
(venta no regulada)
Fuente: OMS Informe sobre la salud en el mundo 2008. La atencion primaria en salud APS.

Los Mixtos, utilizan el enfoque de riesgo para la creación
de programas verticales dirigidos a poblaciones en riesgo
de enfermar (estilos de vida), pero con poco impacto en
los modos y condiciones de vida
Los Sistemas Únicos de Salud y algunos basados en
Aseguramiento, posibilitan un modelo de prestación de
servicios basado en APS-R que incluya la intervención de
la determinación social de la salud (modos, condiciones y
estilos de vida); el trabajo interinstitucional e
intersectorial, como estrategias operativas
Los basados en Seguros de Salud (pólizas) centran su
atención en la asistencia (hospitalicentricos) favoreciendo
la atención especializada y el enfoque de riesgo es usado
para la creación de preexistencias o carencias.

En la medida que exista mayor subdesarrollo, las
condiciones de vida tendrán mayor efecto sobre el
estado y nivel de salud de la población (factores
estructurales).
Por lo tanto, se requerirá mayor intervención en
su mejoramiento y políticas públicas de gran
escala y no basta con la asistencia sanitaria.
En estos casos, el nivel de salud de las poblaciones
es una resultante del Desarrollo.

En la medida que las condiciones de vida mejoran
como resultante del Desarrollo, las intervenciones
en salud se hacen necesarias para mejorar los
modos y estilos de vida, así como en la calidad de
la asistencia sanitaria. En estos casos, el nivel de
salud de las poblaciones favorece el Desarrollo
La combinación de subdesarrollo y sistemas
privados o mixtos no solamente impide la APS
sino que impide conservar el concepto de Salud
como Derecho.

• ¿Qué entienden por APS?
• ¿Qué se entiende por un Sistema de
Salud basado en APS?
• ¿Cuáles son los Beneficios de un Sistema
de Salud Basado en APS?

Existe una gran variación en la
interpretación del significado de la APS.
Se confunde con la atención básica, con la
atención extramural, con el primer nivel
de atención, con el primer grado de
complejidad, con las acciones preventivas
y con la Promoción de la Salud.
Unificando Conceptos

Tarimo distingue entre Atención Primaria como un acercamiento al
desarrollo de la salud (el cual esta largamente asociado con la salud de la
población y el desarrollo comunitario (entendiéndose como “primaria”
como un aspecto fundamental y esencial) y la Atención Primaria como
un nivel de atención conocida como el sitio de primer contacto entre la
persona y el sistema de salud.
Starfield 1998 citado por european comission
Starfield continua con estas dos concepciones de atención primaria pero
insistiendo en que este nivel es el centro de importancia de toda la
organización del sistema de salud y debe favorecer la salud de las
poblaciones como uno de sus impactos: ‘Atención Primaria es aquel nivel
del sistema de atención en salud que provee la entrada a todo el sistema
para todas las nuevas necesidades y problemas de las personas, provisto
en todo momento bajo el concepto de atención centrada en la persona
(no orientado hacia la enfermedad) , con servicios para todas, y
especialmente para las condiciones inusuales y poco comunes,
coordinados e integrados con otros servicios prestados por otros.’
(Starfield 1998, pp 8-9)
Tarimo 1997 citado por european comission

1) El sitio de primer contacto para todas las necesidades en
salud de las personas
2) Enfocado en la persona mas que centrado en la
enfermedad con atención continua todo el tiempo
3) Atención Integral para todas las necesidades que son
comunes en la población
4) Atención coordinada para las necesidades comunes y aun
para aquellas poco comunes que requieren servicios
especiales.
4 características centrales de la atención primaria efectiva (Starfield)
Starfield uso estos cuatro elementos para evaluar los sistemas de atención primaria en diversos países
y encontró que hay una fuerte asociación entre un sistema fuertemente orientado a la atención
primaria, el grado de costo efectividad de la atención en salud y el nivel de salud de la población

Tomado de: Ministerio de Salud y Protección Social. República de Colombia
• Limita el significado de la APS a intervenciones de
tipo técnico administrativo orientadas –desde los
servicios de salud- a resolver, con pocos recursos,
problemas de salud-enfermedad de baja
complejidad
Nivel de
atención
• Usada como mecanismo para facilitar el acceso
de la población con mayores necesidades y
problemáticas de salud, a eventos con objetivos
restringidos direccionados por las políticas desde
el sector salud
Programa
• Va más allá del campo de acción del sector salud
al afectar sus factores determinantes, lo que la
articula a los demás sectores del bienestar
Estrategia
Algunas Interpretaciones de la APS

Salud Pública Promoción de la Salud y funciones de la APS

• Ignora el contexto social de la salud
• Genera brechas (inequidades) en el
cuidado de la salud (grupos poblacionales,
problemas de salud)
• Desconoce la co-morbilidad
• Tiene problemas de sostenibilidad
• No contribuye al desarrollo o
fortalecimiento de los sistemas de salud
Las Limitaciones de la APS Selectiva
La APS selectiva no es
una amenaza del
pasado....está en el
discurso vigente de
algunas iniciativas
globales...!!!!

¿Qué no es APS?
1. No es equivalente a medicina familiar o la asistencia médica
ambulatoria.
2. No es sólo el primer nivel de atención.
3. Medicina pobre y rudimentaria para pueblos y ciudadanos
pobres.
4. No es una estrategia orientada al recorte de gastos basado
en tecnologías simples y poco costosas.
5. No es un fondo común para la realización de las acciones de
prevención y atención básica.
6. No es un programa o proyecto que corre en paralelo con
otros modelos de prestación de servicios de salud
biomédicos.

“Una estrategia renovada de APS es una condición
esencial para lograr objetivos de desarrollo a nivel
internacional, como los contenidos en la Declaración
del Milenio de las Naciones Unidas (ODM), así como
para abordar las causas fundamentales de la salud —
tal como ha definido la Comisión de la OMS sobre
los Determinantes Sociales de la Salud — y para
codificar la salud como un derecho humano, como
han articulado algunas constituciones nacionales,
grupos de la sociedad civil y otros.”
APS RENOVADA

La finalidad del proceso de renovación de la APS es revitalizar la
capacidad de los países para articular una estrategia coordinada,
efectiva y sostenible que les permita mejorar la equidad y afrontar
los problemas de salud presentes y futuros.
¿Por qué (y para qué) renovar?
Contar con un sistema de APS renovado se considera una condición
esencial para poder alcanzar los compromisos de la Declaración del
Milenio.
La Atención Primaria efectiva es mas que una simple suma de
atenciones tecnológicas individuales. Su poder reside en vincular
diferentes sectores y disciplinas, la integración de diferentes
elementos para la atención de la enfermedad, buscando la
prevención primaria y el mantenimiento de la salud (Guillam 2008, p
538).

“la provisión de servicios con acceso universal,
centrada en la persona, integrando la salud y los
servicios comunitarios, provistos por un equipo de
salud responsable por dirigir la atención a la mayoría
de las necesidades de salud de las personas. Estos
servicios son entregados en una en una alianza
sostenible con los pacientes y los cuidadores
informales en el contexto de la familia y la comunidad
y juega un rol central en toda la coordinación y la
continuidad de los cuidados de salud de las personas”.
El panel de expertos de la Comisión Europea
considera que la Atención Primaria es

Sistema de Salud Basado en la APS
“...Definimos un Sistema de Salud Basado en la
APS como un enfoque amplio de la organización y
operación de los sistemas de salud, que hace del
derecho a alcanzar el mayor nivel de salud
posible su principal objetivo, al tiempo que
maximiza la equidad y la solidaridad del sistema”.
OPS, Marzo 2007

“Un sistema de salud basado en la APS está
conformado por un conjunto de elementos
estructurales y funcionales esenciales que
garantizan la cobertura y el acceso universal a los
servicios, los cuales son aceptables para la
población y promueven la equidad. Presta
atención integral, integrada y apropiada a lo largo
del tiempo, pone énfasis en la prevención y la
promoción y garantiza el primer contacto del
usuario con el sistema, tomando a las familias y
comunidades como base para la planificación y la
acción”.
OPS, Marzo 2007

a) Una estrategia que contempla tres componentes
integrados e interdependientes: la acción
intersectorial / transectorial por la salud, la
participación social, comunitaria y ciudadana, y
los servicios de salud
b) De acuerdo al contexto político, económico y
social del país.
c) Centrada en los individuos, las familias y las
comunidades,
La APS en Colombia (Ley 1438/2001)

d) Orientada a establecer condiciones de
materialización del goce efectivo del derecho a la
salud y la reducción de inequidades, mediante la
atención integral a la salud desde una perspectiva
de determinantes sociales y económicos,
e) No solo una provisión sectorial de servicios de
salud, sino la acción coordinada del Estado, las
instituciones y la sociedad para el mejoramiento
de la salud y la creación de un ambiente sano y
saludable.
f) Énfasis en Promoción de la Salud.

Consideraciones para la discusión sobre APS en
Colombia
1. Es una estrategia
2. La APS tiene un alcance intersectorial
3. Basa su gestión en el logro de resultados relacionados con
equidad, sostenibilidad y efectividad.
4. Parte del reconocimiento integral e integrado de
necesidades y demandas y busca la organización efectiva
de respuestas
5. Existen diferentes niveles de actuación que se relacionan a
su vez con recursos y competencias de diferentes actores
(EAPB, IPS, direcciones territoriales de salud, alcaldías,
gobernaciones, otros sectores y la comunidad).

Marco conceptual
Determinantes de la Salud de la Población
Contexto político y
de políticas
Políticas por ambientes saludables (vivienda, transporte,
Servicios Públicos esenciales) y de salud. Sistemas políticos y
valores (Equidad, Derechos humanos, Participación)
Entorno físico,
económico y social
Educación, agricultura, agua/saneamiento, vivienda, trabajo,
medio ambiente, ingresos y empleo, estructura social y
demográfica
Servicios y
sistemas de salud
Políticas, estructuras y procesos (accesibilidad, uso de los
servicios de salud, calidad de los servicios)
Condiciones
culturales y
Conductuales
Estilos de vida - Conductas (uso de alcohol, drogas y tabaco,
actividad física, dieta, relaciones interpersonales). Condiciones
socio-culturales (Costumbres, relaciones sociales)
Características
individuales
Educación, ingreso, estado social, herencia, género, desarrollo,
edad mental, capacidad biológica.
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Renovación de la Atención Primaria de Salud en las
Américas. 2007

1.Definir objetivos comunes que orienten la planeación
nacional y territorial y Acuerdos para la Promoción de
la Salud y acción sobre los determinantes sociales
(PNSP)
2.Generar herramientas normativas, operativas y
técnicas que permitan a las entidades territoriales el
ejercicio de la rectoría sobre los diferentes actores del
sistema. (Documento de Política, Decretos
Reglamentarios, etc.)
3.Reorientar la formación del RRHH y generar masa
crítica en APS.
¿Qué se requiere para APS?

4. Definir los mecanismos para la articulación de los
actores (EPS-IPS-ET-MSPS) y los flujos de información.
5. Sistema de Información de la Protección Social que
reúna, consolide y procese la información de salud
generada por los diferentes actores, que sirva de
insumo para la planeación territorial y evaluación por
resultados.

6. Definir modelos de prestación de servicios que
favorezcan la resolutividad, integralidad (criterios,
mecanismos de evaluación, definición de incentivos,
tecnología, recurso humano, infraestructura, relaciones
Prestador-Pagador) y mejoren el acceso a los servicios
de salud (mecanismos de atención ligados a
territorialidad).
7. Desarrollar mecanismos para garantizar participación
social efectiva.

VALORES - PRINCIPIOS - ELEMENTOS
Atención Primaria en Salud - Renovada
FUENTE: LA RENOVACIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD EN LAS AMÉRICAS
Documento de Posición de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de La Salud (OPS/OMS)

Derecho al nivel de
salud más alto
posible
Equidad
Solidaridad
Valores
(Principios sociales, metas o
estándares mantenidos o
aceptados por un individuo,
clase o sociedad)
Sistemas de Salud basados en la APS
Para lograr su
cumplimiento se requiere
de la participación de
organizaciones del Estado
en todas sus dimensiones

Orientación
hacia la
calidad
Responsabilidad
y rendición de cuentas
de los gobiernos
Justicia socialSostenibilidad
Participación
Intersectorialidad
Dar respuesta a las
necesidades de salud de
la población
Principios
(Una verdad
fundamental, ley,
doctrina o fuerza
motivadora, sobre la
cual se basan otras)

Énfasis en
Prevención y
Promoción
Cuidado
Apropiado
Base Familiar
y Comunitaria
Primer
Contacto
Recursos
Humanos
apropiados
Recursos
adecuados y
sostenibles
Atención Integral,
Integrada y Continua
Acciones
Intersectoriales
Acceso y
Cobertura Universal
Organización y
Gestión óptimas
Mecanismos de
Participación activa
Marco político, legal e
institucional adecuado
Políticas y Programas
pro-equidad
Elementos
(Una parte
componente, que a
menudo es básica o
esencial)

Orientación
hacia
la calidad
Responsabilidad
y rendición de cuentas
Justicia
Social
Sostenibilidad Participación
Intersectorialidad
Derecho al nivel
de salud más alto
posible
Equidad
Solidaridad
Dar respuesta a las
necesidades de salud
de la población
Énfasis en
Prevención y
Promoción
Cuidado
Apropiado
Base Familiar y
ComunitariaPrimer
Contacto
Recursos
Humanos
apropiados
Recursos
adecuados y
sostenibles
Atención Integral,
Integrada y
Continua
Acciones
Intersectoriales
Políticas y
Programas pro-
equidad
Ejemplo de ajuste del Sol de
APS en un Prestador de
Servicios de Salud en
Colombia. Nótese los cambios
en los elementos y principios
Los valores, principios y
elementos deberán
incorporarse en la
plataforma estratégica de la
organización para darle
coherencia y sentido al
modelo de prestación

Los países con sistemas de salud con una fuerte
orientación de la APS tienen mejores y más equitativos
resultados en salud, son más eficientes, tienen costos
de atención más bajos y logran más alta satisfacción
del usuario.
Son capaces de mejorar la equidad porque el enfoque
de la APS es menos costoso para los individuos y más
costo-efectivo para la sociedad cuando se comparan
con sistemas de atención orientados hacia la atención
especializada

Puede garantizar mayor eficiencia de los servicios en
la forma de ahorro de tiempo en la consulta, uso
reducido de pruebas de laboratorio y gastos de
atención de salud reducidos
Ayuda a liberar recursos que de otra forma no
podrían ser usados para atender las necesidades de
salud de la gente en peor situación

• ¿Quienes participan en el modelo de Atención
en Salud y quienes en el modelo de prestación
de servicios de Salud basados en APS?
• Y ¿cómo sería un Modelo de prestación de
servicios en salud bajo la Estrategia de
Atención Primaria en Salud?
• Como se implementan los modelos en APS?

Modelo de Prestación vs Modelo de Atención
Modelo de Prestación de
Servicios de Salud
Modelo de Atención de Salud
Es el marco conceptual de
referencia que define el
conjunto de políticas
institucionales, sistemas,
procesos, procedimientos e
instrumentos que operando
coherentemente proveen
servicios de salud a los
individuos, las familias y la
comunidad, para satisfacer sus
necesidades de salud.
Es el marco conceptual de
referencia que define el
conjunto de políticas, planes,
programas, proyectos e
instrumentos estatales que
operando coherentemente
garantizan la atención a los
individuos, las familias y la
comunidad, para satisfacer sus
necesidades de salud.

La asociación entre la eficiencia del sistema sanitario y una atención
primaria «fuerte» ha sido sólidamente argumentada.
3 Coordinación de la
atención y
4 Longitudinalidad
(atención regular a
lo largo de la vida del
sujeto).
MODELO
DE
ATENCION
MODELO DE
PRESTACION
El grado de
«fortaleza» del
primer nivel
depende del
desarrollo de
cuatro atributos
claves:
1 Accesibilidad - Oportunidad,
2 Globalidad o integralidad de cuidados
(la gama de servicios diagnósticos y
terapéuticos y su calidad),

“Un modelo de prestación de servicios de salud basado en
APS está conformado por un conjunto de elementos
estructurales y funcionales esenciales que garantizan la
cobertura y el acceso universal a los servicios, los cuales
son aceptables para la población y promueven la equidad.
Presta atención integral, integrada y apropiada a lo largo
del ciclo de vida de las personas, haciendo énfasis en la
prevención y la promoción y garantiza el primer contacto
del usuario con el sistema, tomando a las familias y
comunidades como base para la planificación y la acción”.
(OPS, Marzo 2007)

Dimensiones Prioritarias de la APS en Colombia
Seguridad alimentaria y
nutricional
• Salud nutricional
• Inocuidad y calidad de los
alimentos
• Gestión de la seguridad
alimentaria y nutricional
Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia 2012
Salud ambiental
• Calidad del agua, aire y
saneamiento básico
• Seguridad química
• Hábitat saludable
Salud mental y convivencia
• Convivencia ciudadana
• Eventos prevalentes en salud
mental y consumo
Vida saludable y condiciones
crónicas
• Modos, condiciones y estilos de
vida saludable
• Condiciones crónicas
prevalentes

Salud sexual y reproductiva (SSR)
• Desarrollo humano y SSR.
• Espacios libres de condiciones
vulnerantes para la SSR.
• Situaciones y condiciones de
interés en SSR
Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia 2012
Gestión de la salud y sus
determinantes
• Movilización social
• Fortalecimiento de la
autoridad sanitaria
• Gestión de los determinantes
en Salud Pública
• Gestión del riesgo en Salud
Pública
Emergencias en Salud Pública
• Salud en situaciones de crisis.
• Emergencias complejas
Salud libre de enfermedades
transmisibles
• Inmunoprevenibles
• Situaciones y condiciones
endémico - epidémicas
• Situaciones y condiciones
emergentes y reemergentes

Componentes APS
1. Participación de la comunidad.
2. Reorganización de servicios de salud.
3. Énfasis en Promoción y Prevención.
4. Énfasis en los determinantes sociales.
5. Generación de Políticas Públicas.

Los quiénes de la APS en el SGSSS Colombiano
Función
Rectora
Define
Atributos
1, 2, 3 y 4
Autoridad
Sanitaria
(Estado –
Minsalud)
Función de
Afiliación /
Aseguramiento
Aplica
Atributos
1, 2, 3 y 4
EPS (S y C)
Entidades
Adaptadas
Direcciones
Territoriales
Función de
Prestación
Aplica
atributos
3 y 4
IPS Publicas
(ESE)
IPS Privadas
IPS Sin
Lucro
IPS
Indígenas
ArticuladasenRed

• Una concepción patologista
• Es reduccionista
• Se define como curativo
• Valora lo objetivo
• Divide mente y cuerpo
• Hace diagnóstico sobre la base de
procedimientos
• Considera como recursos para el
tratamiento elementos externos.
Los enfoques de la atención en Salud
Modelo Biomédico
Centrado en
la
Enfermedad y
su curación

• Las personas se encuentran en algún
punto del continuo salud enfermedad.
• El sujeto como parte de un sistema.
• Reconoce los límites de su acción.
• Parte de que no existe el profesional
objetivo.
• Considera la unidad mente y cuerpo.
• “Diagnóstica” problemas de Salud
• Considera el valor terapéutico de la
relación profesional/usuario.
• Valora los determinantes sociales.
Modelo Ecosistémico
Centrado en
la Persona y
su condición
de salud

El Cambio de la Atención Ambulatoria a la Atención Primaria de
Salud (APS)
Origen y
enfoque
De… lo biomédico
a…lo Ecosistémico
Objetivo
De… los signos
positivos
a…atención integral /
evitar, atenuar
sufrimientos
De…problemas
específicos
a…cuidado y relaciones
con los “problemas”
De…la recepción
pasiva
a…acción proactiva por
información/motivación
Organización
De…sólo
promotores y
médicos
a…equipos
interdisciplinarios
De…práctica
individual
a…sumatoria de
individuos y colectivos

Sitio de Atención
De… sólo instituciones
de salud
a…cualquier
“disponibilidad” social
Especialistas
básicos
De… esperar a que los
envíen
a…salir a su encuentro;
en su hábitat
De… su negación
a…vinculación: asesor,
docente, investigador”
De…el sector salud
a…intersectorial y
comunitaria
Calidad
De…eficientismo
a…la pertinencia y
eficacia social
De…la calidad
intrínseca
a…la extrínseca o
percibida (ambas)
Responsabilidad De…dominio
profesional
a…vinculación con la
población
De…lo cuantitativo a…lo sistémico

Elementos clave
del modelo
propuesto

Modelo Clínico / Comunitario de Intervención en la Salud
Planear
Evaluar –
Conocer - Definir
Actuar SOAP
Datos demografía y
de Salud.
Planes de Beneficio
y Portafolios
Uso de Servicios y
Recursos
Necesarios
Identificar y
Priorizar los
Problemas de
Salud de la
Comunidad
Formación de Redes
Prestadoras de
Servicios Clínicos y
de Salud Publica
Organizaciones de
Base Comunitaria
Estrategia de
Atención Integral e
Integrada a los
problemas de Salud
Priorizados por los
técnicos y la
comunidad
Ambiente Natural
y Artificial
Políticas Publicas
Acciones
Coordinadas de
los actores en
Atención
Integral,
Integrada y
Continua
+ + + =
Resultados e
Impactos e n
incremento de
salud de la
población (salud
Positiva) y
mejoramiento en
perfil
epidemiológico
(magnitud y
gravedad); ahorros
en el costo del
servicio y creación
de evidencia
basada en la
práctica

 Pasar del modelo predominantemente biomédico a un
modelo socio-psico-biológico y espiritual (Ecosistémico).
 Comprender y señalar las causalidades y correlaciones
sociales, biológicas, comportamentales tanto en el
continuum salud / enfermedad y como de participación
social para dar a conocer cómo se genera y redistribuye el
“bien” salud en la triada Individuo – familia – comunidad.
 Dar información y educación acertada, confiable, oportuna
sobre los determinantes de la salud, que permita su
“empoderamiento” para comprometerlos con actitudes y
comportamientos saludables traducidos en elecciones,
acciones y competencias para generar y mantener la salud.
Propósitos:

 Fomentar y estimular la interface o relación entre la familia y
la comunidad organizando, utilizando, manteniendo y/o
incrementando los apoyos institucionales de todos sectores,
y de la comunidad, tanto para la salud como para la
enfermedad.
 Fomentar y estimular la interface o relación entre la atención
intra y extra muros en el primer nivel de atención,
incrementando la atención ambulatoria en los mismos
hogares o con cualquier otra modalidad, sin negar o competir
con la atención individual en ninguna de las modalidades
organizativas para ello.
 Formalizar y consolidar programas de capacitación y
entrenamiento dirigidos a los trabajadores de la salud, tanto
auxiliares como profesionales

 Complementar la eficacia de las acciones y alianzas del
sector salud con otros sectores y con la comunidad
 Contribuir al mejoramiento de las condiciones
medioambientales de los contextos naturales y físicos
donde viven las familias.
 Incrementar las coberturas de salud, favoreciendo y
valorando tanto el acceso como la utilización de los
servicios de salud y de otras “disponibilidades” sectoriales
y comunitarias
 Aplicar indicadores de calidad de vida que permitan
mejorar la eficiencia de recursos; y la eficacia y efectividad
de resultados en salud e incrementando el nivel y estado
de salud y la satisfacción de usuarios y prestadores.

1. La CONCEPCIÓN DE RENTABILIDAD SOCIAL Y
ECONÓMICA del modelo debe garantizar su
permanencia en el tiempo. Para lograr lo primero, se
deberá incidir sobre los determinantes de la salud que
se presenten en las personas, familias y comunidades
intervenidas y estén al alcance de la organización. Para
lo segundo, se deberán aplicar los procedimientos y
actividades que demuestren mayor evidencia
científica de su efectividad.
Premisas

2. La ALINEACIÓN de los planes de beneficio
individuales y colectivos, especialmente en las
acciones concernientes a la baja complejidad que
incluyen la Promoción de la Salud, Prevención de la
Enfermedad, Diagnóstico precoz, Tratamiento
oportuno y rehabilitación.
Los profesionales de la APS han de actuar basándose
en planes, programas, que integren de las actividades
de promoción y prevención, con las asistenciales
Implica las interrelaciones funcionales que se
establezcan entre los niveles de atención y con otros
sectores

3. La INSTAURACION en una localidad y una población
definida desde la cual se puedan determinar las
necesidades en salud, los actores sociales, políticos,
económicos y de prestación de servicios.
Implica la adscripción de la población a los equipos
de salud en zonas geográficas determinadas

4. La PARTICIPACION de las personas, familia y
comunidad en la fijación de “Metas en Salud”
posibles de lograr por ellos mismos con el
acompañamiento del Equipo de Salud.
Implica la creación de Enlaces Comunitarios que
hagan seguimiento a los planes y las actividades
para lograrlo tanto al interior de la familia /
comunidad, como las requeridas de los servicios de
salud y de los servicios sociales

Los Cómo de la APS
Gestión de
Cuidado
Gestión de
territorio y
Recursos
APS + RISS
Acciones
intrainstitucionales
Acciones
extrainstitucionales
Acciones
Comunitarias
+
+
=

Caracterización del modelo… los cómo de APS
Objetivos y contenidos de la
atención
Guías anticipatorias que
favorezcan la resolutividad y
el acceso a los servicios
(mecanismos de atención)
Hitos y Eventos en la atención
Etapas del ciclo de vida
Redes de atención (RISS)
Recursos humanos y
logísticos; condiciones de
financiación y contratación,
tecnología y sistema de
información, participación
comunitaria, definición de
espacios – ambientes
comunitarios, articulación
intersectorial y redes de
apoyo social (RAS)
Gestión del
cuidado
Gestión territorial y
de recursos
Conformación de Equipos Básicos de Salud, según
necesidades
Resultados: Productos e Impactos
+

Modalidad de atención: Son las formas de prestación de los
servicios de salud, bien de manera individual o colectiva. Las
modalidades de prestación de servicios son: Intramural, Extramural.
Elementos clave del modelo
Momentos de atención: Flujo de acciones
destinadas a direccionar, orientar y facilitar la
atención de los usuarios según etapa del ciclo
vital y el ámbito de atención correspondiente,
acorde con rutas preestablecidas que articulan
las actividades y los procesos de la organización.
Favorecen la Integridad a través de la
Promoción, Prevención, Recuperación y
Rehabilitación
Gestión de
Cuidado

Eventos: Circunstancias que ocurren en cada etapa de la vida y que pueden estar
o no asociadas a un hito y de cuya adecuada vivencia depende el bienestar del
sujeto y su entorno. Algunos eventos son propios o característicos de la etapa,
otros pueden ocurrir en diferentes etapas.
Línea de Vida: Tiempo de vida (lifespan) del ser humano
dentro del cual se reconocen y abordan las necesidades
de los individuos. Se divide en las etapas del desarrollo
humano. cada etapa se inicia y termina en un Hito
Hitos: Sucesos trascendentales que son determinantes y
característicos de cada etapa del desarrollo humano
dentro de la línea de vida, que conducen a la aparición
de potenciales eventos. Afectan varias o todas las esferas
del desarrollo humano.
Cada cultura acorde determina si un suceso es considerado como hito o evento
dependiendo del valor que le de en cuanto impacto en la vida de las personas.
(p.e. ingreso a la escuela, aparición de los caracteres sexuales, embarazo en
adolescentes, cáncer, ingreso al trabajo, consecución de pareja, etc.).
Gestión de
Cuidado

Hitos y Eventos (ejemplo de una IPS en Colombia)
CICLO
VITAL
HITO EVENTO
0 A 5
AÑOS
Nacimiento
Gestación y parto (edad 0)
Lactancia (0 a 6 meses)
Alimentación complementaria (6 meses a 2
años)
Deambulacion
Vacunación
Aparición de Alguna de las AIEPI
Desarrollo de capacidades en las 4 esferas del
dllo infantil
Inicio de la
escolaridad
Desarrollo de potencialidades (2 a 3 años)
Ingreso a la educación inicial (3 a 5 años)
Desarrollo de la lectoescritura (5 a 9 años)
Acoso estudiantil
Asunción de la norma y disciplina

Gestión de Espacios Comunitarios: Necesarios para la acción extramural, son
espacios vitales, es decir donde la comunidad se reúne para el desarrollo de sus
actividades. La escuela, el parque, la cancha, la parroquia, el salón social, la
tienda son los espacios predilectos para el desarrollo del modelo
Desarrollo de Redes de Apoyo Social (RAS): Son la
esencia de la participación activa de la comunidad en
el proceso de implementación y desarrollo del modelo
tanto en las acciones intramurales como extramurales.
Le dan sentido de pertenencia y adaptabilidad social
Desarrollo de Grupos de Autoayuda (GAM): La
homologación de la comunidad a través de grupos de
interés común (madres, adolescentes, ancianos, AA,
Hipertensos, etc.), permite la “desmedicalizacion” de
la atención en salud y al mismo tiempo eleva la
autoayuda y la autoestima de las personas
Gestión de
territorio y
Recursos

Articulación Intersectorial: Desde la Planificación
hasta la operación conjunta, especialmente para
incidir en los determinantes sociales (vivienda,
recreación, transporte, alimentación, educación,
ambiente, agua potable, entre otros). Implica la
interinstitucionalidad para las acciones en salud y
bienestar asociadas a problemas y poblaciones
específicas (adolescentes y SSR o SPA, Infancia y
Nutrición, Adulto y ejercicio, Ancianos y salud
ocupacional, entre otros)
Gestión de “Contratos Sociales”: Especialmente dirigidos a familias con
múltiples beneficios sociales (subsidios) que se cruzan entre si. Los
contratos sociales buscan que el “colchón de subsidios” otorgado por el
Estado, conlleve a la corresponsabilidad de la familia por incrementar su
propio desarrollo.
Gestión de
territorio y
Recursos

APS con enfoque de salud Comunitaria, Familiar y
Centrada en el Individuo
Ciclos vitales Hitos y Eventos
Extramural
E
Intramural
Individuo, Familia, Comunidad
Integración de actividades, programas, proyectos y servicios dirigidos al
individuo familia y comunidades (intersectorialidad - RAS)
Integración de ámbitos, desde la promoción, prevención, atención y la
rehabilitación, (interdisciplinariedad - RISS)
Integración transversal
(Sujeto en su Tiempo de vida)
Integraciónvertical
(EventosenSalud)
Territorio
y
Recursos
Cuidado

ENTORNO DE UN MODELO DE ATENCION
ACTORES RELACIONES
ESTRUCTURA RESULTADOSPROCESOS
GESTIÓN
PRESTACIÓN/USOFINANCIACION
REGULACION
EQUIDAD
ACCESIBILIDAD
GARANTÍA DE
RENTA
EFICIENCIA
MACRO
ECONÓMICA
EFICIENCIA
MICRO
ECONÓMICA
RESULTADOS EN
SALUD
SATISFACCION
POBLACIÓN
Población
Prestadores
IPS - ESE
ASEGURADORAS
EPS
MUNICIPIO

Ruta de
ImplementaciónDefinición del
numero de flias a
intervenir y su
ubicación.
Conformación de los
equipos de trabajo acorde
a las necesidades
encontradas.
Entrenamiento en APS
y salud familiar a
todos los integrantes
de los equipos de
trabajo.
Socialización del modelo
de intervención al interior
de las organizaciones
Socialización del modelo de
intervención entre las flias,
la comunidad y los grupos
de trabajo.
Aplicación
del modelo.
Control y adaptaciones
a necesidades
encontradas
Evaluación de
resultados.
Diseño del modelo de
prestación con sus modos
de gestión de cuidado y
territorio

• ¿Cuáles son los elementos claves a tener en
cuenta al definir la ruta de la gestión del
cuidado para la prestación de servicios de
Salud basados en APS?
• Y ¿ Cuáles son los elementos claves a tener en
cuenta al definir la ruta de la gestión del
territorio / población para la prestación de
servicios de Salud basados en APS?

Gestión del Cuidado y Momentos de Atención en Salud
Contexto social, económico y político
Determinantes sociales en salud
Interrelaciones entre Agente – Huésped y Factores Ambientales para
producir estímulos
Período Clínico
Período
Subclínico
Promoción de
la Salud
Protección
Específica
Diagnóstico Temprano y
tratamiento Oportuno
Limitación de
Discapacidad Rehabilitación
Cambios
tisulares
Cambios
tisulares
Deficiencia -
Discapacidad
Muerte
Recuperación
Interacción Reacción estímulo - huésped
Atención Primaria TerciariaSecundaria
Persona Sana
Susceptible

Gestión del Cuidado, APS y Momentos de Atención en Salud
producir estímulos
Período Clínico
Período
Subclínico
Promoción de
la Salud
Protección
Específica
Limitación de
Cambios
tisulares
Cambios
tisulares
Deficiencia -
Discapacidad
Muerte
Recuperación
Persona Sana
Susceptible

Gestión del Cuidado, APS, Momentos de Atención en Salud y
Planes de Beneficio
producir estímulos
Período Clínico
Período
Subclínico
Promoción de
la Salud
Protección
Específica
Limitación de
Cambios
tisulares
Cambios
tisulares
Deficiencia -
Discapacidad
Muerte
Recuperación
Persona Sana
Susceptible
PSP
POS

Gestión del Cuidado y Atención Integral e Integrada a través de
RISS
producir estímulos
Período Clínico
Período
Subclínico
Promoción de
la Salud
Protección
Específica
Limitación de
Cambios
tisulares
Cambios
tisulares
Deficiencia -
Discapacidad
Muerte
Recuperación
Persona Sana
Susceptible
RISS

Gestión del Cuidado, APS, Momentos de Atención en Salud,
Planes de Beneficio y RISS
producir estímulos
Período Clínico
Período
Subclínico
Promoción de
la Salud
Protección
Específica
Limitación de
Cambios
tisulares
Cambios
tisulares
Deficiencia -
Discapacidad
Muerte
Recuperación
Persona Sana
Susceptible
PSP
POS
RISS

Ambientes y Tipos de Atención en Salud
Colectivos Domiciliarios Consulta Externa Hospitalización Cirugía y
Urgencias
Ambulatorios Internación
Extramurales Intramurales
producir estímulos
Período Clínico
Período
Subclínico
Cambios
tisulares
Cambios
tisulares
Deficiencia -
Discapacidad
Muerte
Recuperación
Persona Sana
Susceptible
Gestión del Cuidado y
Ambientes y Tipos de Servicios de Salud

Gestión del Cuidado, APS y
Urgencias
producir estímulos
Período Clínico
Período
Subclínico
Cambios
tisulares
Cambios
tisulares
Deficiencia -
Discapacidad
Muerte
Recuperación
Persona Sana
Susceptible
APS

Gestión del Cuidado, APS, Planes de Beneficio y
Urgencias
producir estímulos
Período Clínico
Período
Subclínico
Cambios
tisulares
Cambios
tisulares
Deficiencia -
Discapacidad
Muerte
Recuperación
Persona Sana
Susceptible
APS
Plan
Salud
Publica
Plan
Individual
de Salud

Gestión del Cuidado, Redes Integradas de Servicios de Salud
(RISS) y Ambientes y Tipos de Servicios de Salud
Urgencias
producir estímulos
Período Clínico
Período
Subclínico
Cambios
tisulares
Cambios
tisulares
Deficiencia -
Discapacidad
Muerte
Recuperación
Persona Sana
Susceptible
RISS

Urgencias
producir estímulos
Período Clínico
Período
Subclínico
Cambios
tisulares
Cambios
tisulares
Deficiencia -
Discapacidad
Muerte
Recuperación
Persona Sana
Susceptible
APS
RISS
Gestión del Cuidado, APS, Planes de Beneficio, RISS y
Plan
Individual
de Salud
Plan
Salud
Publica

Gestión de la Unidad Espacio (Territorio) - Población y
Urgencias
Interrelaciones entre Agentes Comunitarios y Factores Ambientales
para Estilos Modos y Condiciones de Vida.
Personas / Poblaciones con condiciones
especificas
Niveles de
participación
Ambientes Sanos
Políticas publicas
Servicios de Salud
centrados en usuario
/ Comunidad
Interacción
Personas Sanas, lideres
Comunitarios, Informantes Claves
Niveles de
participación
Niveles de
participación
RAS
GAM

Gestión de la Unidad Espacio (Territorio) - Población - APS y
Urgencias
para Estilos Modos y Condiciones de Vida.
especificas
Niveles de
participación
Ambientes Sanos
Políticas publicas
Servicios de Salud
/ Comunidad
Interacción
Niveles de
participación
Niveles de
participación
RAS GAM
APS

Gestión del Cuidado, Gestión de la unidad Territorio – población,
APS, RISS y Ambientes y Tipos de Servicios de Salud
Urgencias
especificas
Ambientes
Sanos
Políticas
publicas
Servicios de Salud
/ ComunidadInteracción
Niveles de
participación
para Estilos, Modos y Condiciones de Vida.
Niveles de
participación
RAS
APS
RISS
GAM

INDIVIDUAL
COLECTIVO (GRUPO –
COMMUNIDAD – FLIA)
I
N
T
R
A
(
C
L
I
N
I
C
O
)
E
X
T
R
A
(
E
S
P
A
C
I
O
S
C
O
M
U
N
I
T
A
R
I
O
S
)
Planes Individuales
de salud (POS)
Planes Colectivos de
Salud (PSP)
MODELO DE
PRESTACION
BASADO EN APS

Modelo Organizacional para la APS
EQUIPO DE SALUD PARA APS
ATENDIENDO LA UNIDAD ESPACIO – POBLACION ADSCRITA
Ámbito
Intramural y
Clínico
Ámbito
Extramural
y Comunitario
Auxiliares y agentes de
salud comunitaria
Profesionales
Generalistas /
Espacialistas
Profesionales
Especialistas
Equipo Básico de Atención Primaria en Salud (EBAP)
Equipo de Apoyo a la Labor
Asistencial (EALA)
Equipo de Apoyo a la Gestión del Modelo
enlace

• El significante de
espacialización se
refiere a la capacidad
de las personas en
interpretar y concebir
una realidad manifiesta
desde diferentes
ópticas y disciplinas,
propio de los equipos
de base (EBAP)
Recursos humanos para la transdiplinariedad,
participación y equidad.
• El significante de la
especialización,
esta concebido
como la
acumulación
unidisciplinar de
conocimientos
específicos, propio
de los equipos de
apoyo (EALA);

Conocimientos Operativo Coordinación Dirección
Salud familiar x x
Salud colectiva x
Educación para la salud x x
Determinantes en salud x x x
Salud publica x x x
Epidemiologia x x
Participación comunitaria x x
Políticas publicas x x
Competencias de los Recursos Humanos.

Conocimientos Operativo Coordinación Dirección
Gestión de servicios –
Redes x x
Gestión de información x x x
Diagnósticos de salud
comunitaria x x x
Visitas familiares x x
Planificación – planeación x x
Gestión de riesgo x x
Priorización de problemas x x x
Competencias de los Recursos Humanos.

1. Caracterizar la
Población y los
Factores de Riesgo y
Protección en los
ambientes
domiciliarios y
comunitarios
• Aplicación de Fichas Familiares
– Comunitarias
• Evaluación de F.R. Domiciliarios
y Peridomiciliarios
• Definición de Perfiles de
población y de Riesgos en Salud
• Determinación de
funcionalidad familiar, cohesión
social y “relacionalidades”
Objetivos y Funciones de los Equipos Básicos de Atención
Primaria (EBAP)

2. Desarrollar
actividades de
Atención a Hitos y
Eventos en Salud
en ambientes
comunitarios,
familiares e
hospitalarios
• Atención a las funciones y
“relacionalidades” familiares
• Diagnostico y tto a enfermedades y
“problemas” específicos de salud
• Actividades de P y P en consultas
(ambulatoria, centros de salud,
hospitales) y con la comunidad
(Información, educación)
• Vigilancia epidemiológica
• Derivación de usuarios/pacientes a
otras “disponibilidades”
institucionales y comunitarias y a
otros niveles asistenciales
Objetivos y Funciones de los Equipos Básicos de Atención
Primaria (EBAP)

Los equipos de cuidado en el mejor de los casos, son de
base comunitaria o al menos responden por las
circunstancias especificas del individuo y su familia,
trabajando muy cercanamente y en alianza con los
servicios sociales y las redes sociales de apoyo
considerando al individuo y la familia como el centro de la
atención.
Su principal meta es ayudar a que los individuos
desarrollen las competencias requeridas para atender sus
necesidades de salud y promover su propia salud,
solicitando la intervención del equipo de salud solamente
cuando sea estrictamente necesario (IHI)

El Coordinador del Cuidado de la Salud
Es el responsable por identificar las metas de salud
de cada persona y de coordinar los servicios y
proveedores para lograr dichas metas. Dependiendo
de las necesidades de cada persona, familia y
comunidad, el coordinador podría ser una
enfermera, un trabajador social y promotor de salud
comunitario u otra persona. Independiente de su
profesión, debe ser experto en su autogestión y con
vocación por el bienestar del paciente, deberá ser
un adepto de los sistemas complejos y con
capacidad de comunicarse con diferentes públicos y
personas.

Los tres roles del Coordinador
Valorar la
propuesta
Define de la lista de servicios aquellos
que son posibles de proveer por el
equipo de salud incluyendo los que
son desarrollados por los miembros
del equipo y los que pueden ser
desarrollados por los miembros del
equipo como los que pueden ser
desarrollados por el propio con sus
propios recursos

Diseñar
los
Servicios
Primero define los componentes de
cada uno de los servicios definidos
por el usuario y luego, identifica las
oportunidades de coordinación para
incluirlos en el plan de servicios,
subrayando el responsable de cada
uno de ellos

Entregar
los
servicios
Se asegura que los servicios
son entregados tal como se
habían planeado y asegura la
colaboración entre todos los
proveedores y personas que
están incluidas en el

Objetivos y Funciones de los Equipos de Apoyo a la Labor
Asistencial (EALA)
2. Desarrollar
actividades de
atención
COMPLEJAS
a Hitos y Eventos
en Salud en
ambientes
hospitalarios
, familiares y
comunitarios
• Atención a las funciones y
“relacionalidades” familiares.
• Diagnostico y tto a enfermedades y
“problemas” específicos de salud
• Derivación de usuarios/pacientes a
otras “disponibilidades”
institucionales y comunitarias y a
otros niveles asistenciales
• Capacitación y entrenamiento
especifico a los miembros de los
EBAP

Objetivos y Funciones de los Equipos de Apoyo a la Gestión del
Modelo (EAGEM)
2. Desarrollar
actividades de
APOYO LOGISTICO
para los EBAPs y
EALAs en
ambientes
comunitarios,
familiares e
hospitalarios
• Monitoreo de las acciones a todos los
niveles de intervención
• Evaluación cualitativa y cuantitativa
Investigación Generación de
conocimiento.
• Envolvimiento Comunitario.
• Desarrollo de RISS, RAS y GAM.
• Capacitación y entrenamiento
especifico a los miembros de los EBAP.
• Desarrollo de Sistemas de Información.
• Diseño y elaboración de material
educativo.
• Implementación de convenios para
otras relacionalidades

• ¿Que sabe usted sobre enfoque de Salud
centrado en el Individuo, familia y comunidad?
• ¿Que sabe usted sobre estrategias de abordaje
en salud en el ámbito familiar y comunitario?
• ¿Que sabe usted sobre promoción de la salud,
prevención de la enfermedad y atención de la
enfermedad y rehabilitación de la enfermedad?

Salud Comunitaria
Aparece desde los años 60 poniendo mayor énfasis en:
• La participación real y consciente de las comunidades;
• En la planificación real descentralizada, en relación con las
necesidades de salud de la población;
• En la integración de todas las actividades médico-sanitarias-
ambientales y sociales;
• En la concepción social de la salud, en la concepción
epidemiológica de las actividades;
• En los niveles de atención y la cobertura universal;
• En el predominio de lo general sobre la especialidad; lo
mayoritario sobre lo minoritario
(San Martín, H. y Pastor V. 1984)

Se refiere a la atención que se brinda a la comunidad,
basada en la identificación de problemas de salud que
servirán como base para la planeación de actividades
para conservar, restablecer y mejorar la salud. Implica
la participación de la comunidad y sus lideres en todo
el proceso de atención, favoreciendo su cohesión social
a través de las rede de apoyo social (RAS) y los grupos
de ayuda mutua (GAM), con el apoyo multidisciplinario
de un equipo de salud.
Fuente: Universidad Autónoma de Yucatán. Facultad de Enfermería
www.uady.com.mx/enfermer/sitio flash.
Salud Comunitaria

El eje general de la atención es la comunidad en su totalidad
buscando el mejoramiento de las condiciones y los modos de
vida y su participación a través de la RAS; el eje particular son
los grupos específicos que se homologan por condiciones de
raza, genero, edad o condición de Salud quienes participan a
través de GAM, para el mejoramiento de los modos y estilos de
vida; y el eje particular es el binomio familia / individuo que es
donde se concretan muchas de los resultados medidos como
impacto en cuanto al mejoramiento de su estado y nivel de salud
Salud Comunitaria no es lo mismo que llevar programas de salud
bajo la mirada biomédica a espacios comunitarios.
Fuente: Universidad Autónoma de Yucatán. Facultad de Enfermería
www.uady.com.mx/enfermer/sitio flash.
Salud Comunitaria

Participación Comunitaria en salud
Como fin: como acceso a
grados de poder de quienes se
encuentran marginados del
mismo, influyendo en las
decisiones que afectan su
vida, y como el mayor control
de la población sobre las
condiciones que intervienen
en su proceso de bienestar.
Como medio: como recurso
para hacer llegar los
programas a la población y
obtener de ella la
colaboración necesaria para
la aplicación de los mismos,
y como la movilización de
recursos de la comunidad.
Concepciones

Antecedentes De Participación Comunitaria En Salud
Cuatro diferentes niveles de participación
• 1 Nivel individual o en grupos: dirigidos hacia la
prevención y la educación sanitaria
• 2 Nivel individual: relación profesional - usuario, el
beneficio es exclusivamente de este último.
• 3 Comunitario: Es una participación no marginal,
basada en los conceptos de pares y algunos conceptos
de la metodología de trabajo de P. Freire.
• 4 Comunitario en el proceso de Planificación: Control
del Sistema, acción comunitaria, grupos de presión.

Escalera de Arnstein Comparativo Escalera de Wilcox
8
CONTROL
CIUDADANO
GRADOS DE
PODER
CIUDADANO
5
VETO. Bloqueo de las
decisiones
7
DELEGACIÓN DEL
PODER
4
PARTICIPACION. Toma de
decisiones
3
NEGOCIACION. Modificando
las decisiones tomadas por la
autoridad.
6 COMPAÑERISMO
5 APLACAMIENTO
GRADOS DE
PARTICIPACIÓN
SIMBOLICA
2
CONSULTA. La autoridad
solicita, los participantes
responden, la autoridad
decide.4 CONSULTA
3 INFORMACIÓN 1
INFORMACION. Un solo
sentido, de la autoridad a los
participantes
2 TERAPIA NO
PARTICIPACIÓN1 MANIPULACIÓN

Tres niveles funcionales de la participación en Redes
de Apoyo Social
Colaboración
Cooperación
Coordinación
GRADOS DE
PODER
CIUDADANO
GRADOS DE
PARTICIPACIÓN
SIMBOLICA
HIMMELMAN
Networking

Networking
Es la mas básica e informal forma en la que las organizaciones trabajan juntas.
Con un mínimo nivel de confianza, limitada por la disponibilidad de tiempo y sin
mucho compromiso. Implica intercambio de información pero excluye el
trabajo conjunto u otra actividad con el fin de alcanzar los resultados que
aparecen luego de dicho intercambio. Ejemplo. Un hospital y la comunidad
comparten información acerca de sus servicios
Coordinación
Es el primer paso hacia el trabajo conjunto e implica la armonización de
operaciones o actividades dirigidas a hacer los servicios mas accesibles y menos
redundantes. Requiere mas confianza que el networking y mas tiempo para la
organización de los compromisos, además de mayor acceso a los recursos de los
demás. Ejemplo. Un hospital o centro de salud cambia sus agendas para
aumentar el tiempo en que el servicio es ofrecido a la comunidad con base en sus
necesidades

Cooperación
Implica mayor nivel de compromiso organizacional, confianza y acceso a los
recursos de los demás. Se caracteriza porque se comparten los recursos y
pueden darse compromisos legales para su desarrollo. Conocimiento, Grupo de
dirección, infraestructura, clientes, ingresos y la buena imagen son algunos de
los recursos a compartir. Ejemplo: Dos hospitales hacen un acuerdo para
compartir su espacio físico y buscan nuevos recursos para un servicio especifico
con el fin de ofrecérselo con mejor accesibilidad y cobertura a la población
Colaboración
Reconoce que algunos de los socios son expertos o tienen una capacidad única
para prestara algunos servicios a ciertas poblaciones y están con la apertura y
el deseo de acoplar dicha experiencia para el beneficio de todos. Implica el
compartir riesgos, responsabilidades y beneficios. También significa en la
posibilidad de entregar un área de servicios o negocios a otra organización con
la consecuente devolución entrega de otro servicio por parte del otro.

SERVICIO CONVENCIONAL ENVOLVIMIENTO COMUNITARIO
Utiliza la educación de los lideres como
un desarrollo del conocimiento
Desarrollo de las relaciones educativas
del grupo como una exploración
conjunta del conocimiento
Comunicación verbal y escrita del
conocimiento
Utiliza métodos de participación
educativa como el drama y juegos para
la comunicación de los problemas de
salud
Papel central del trabajador en salud
operando a través de contactos
individuales
Comunidad y Trabajadores de Salud
como grupo de recursos
Visitas domiciliarias individuales Trabajos en grupo y seminarios en
problemas de salud
Consultoría individual Consultoría de puertas abiertas como un
mecanismo de involucramiento
COMPARACION ENTRE SERVICIO DE SALUD CONVENCIONAL Y
ENVOLVIMIENTO COMUNITARIO EN SALUD

La Atención Primaria tiene, desde su inicio, muy
integrada la perspectiva de la comunidad. Esto fue
mucho mas claro en el desarrollo del concepto de
Atención Primaria Orientada por la Comunidad (COPC
en Inglés), definida como “un acercamiento a la
prestación de servicios de salud que tiene bajo su
responsabilidad una población definida. COPC es
puesta en practica por la combinación de los estudios
epidemiológicos y las intervenciones sociales con el
cuidado clínico de los pacientes así que la Atención
Primaria en si misma se convierte en un programa de
salud comunitaria. Ambos, las personas como la
comunidad o la población, son el foco de diagnostico,
tratamiento y las subsiguientes evaluaciones” (Rhyne
1998)
Comisión Europea

COPC (Community Oriented Primary Care)
COPC combina: APS, Salud Pública y Dx de la
comunidad y sus recursos
El envolvimiento de la comunidad (miembros) es un
elemento crucial en cualquier esfuerzo para
enganchar efectivamente los cuidados de salud en
una comunidad determinada
Combinar el envolvimiento comunitario y la
evaluación de las necesidades de salud es una
características claves de todas las iniciativas COPC
CONCEPTOS
Comunidades
bien definidas
Los principales problemas
de salud vistos y
reconocidos por ambos
Los servicios de
salud se desarrollan
mas efectivamente
si se envuelven
grupos específicos
de la comunidad en
las decisiones que
afectan su salud.

COPC como aproximación de abajo a arriba y envolvimiento comunitario
Cuantitativo
Diagnóstico Comunitario
con líderes comunitarios
“Envolvimiento
Comunitario”
Enfocado en las necesidades
de la Comunidad y su
fortalecimiento, creando
equipos COPC (EBAS + GAM)
Enfocado en
costo
efectividad
Cualitativo
Obtenidos en
diferentes niveles
“SOAP” paradigm
(Weed, 1968),
subjective, objective,
assessment and plan
organization
Principio guía de la
investigacion
participativa (CBPR),
Involucrar la
Comunidad
1. Definir y Caracterizar
la Comunidad
(ASIS)
4. Monitorear
el impacto de
la intervención
2. Identificar
Problemas de
Salud de la
Comunidad
3. Desarrollar la
Intervención en la
Comunidad
Comunidad:
Stakeholders y
beneficiarios (RAS)
Trabajadores de la
Salud y Social
Datos, recursos
y encuestas
Pasar a la
siguiente iniciativa
COPC
Medir los
resultados
Priorizar problemas
de interés
comunitario

• Dx y TTo de las funciones y “relacionalidades” entre
el binomio familia / individuo con la comunidad
• Dx y TTo de enfermedades y “problemas” específicos
de salud de la comunidad ( modos y condiciones de
vida) y a grupos específicos fomentando los grupos
de ayuda mutua (GAM)
• Actividades de Promoción de la Salud y Prevención
de la enfermedad con alta participación comunitaria
y otros sectores a través de las redes de apoyo social
en consultas (Información, educación, y acciones de
P y P en y con la comunidad)
• Integración de la Atención en salud en los ambientes
domiciliarios + comunitarios + ambiente clínico.
Funciones Básicas del COPC

• Derivación de usuarios/pacientes a otras
“disponibilidades” institucionales y comunitarias
• Derivación de usuarios/pacientes a otros niveles
asistenciales
• Monitoreo de las acciones a todos los niveles de
intervención
• Evaluación cualitativa y cuantitativa Investigación
Generación de conocimiento
• Envolvimiento Comunitario a través de GAM y RAS
• Vigilancia epidemiológica y control de factores de
Riesgo

En el ambiente Comunitario se
privilegian las acciones colectivas
y grupales, dirigidas con mayor
énfasis en la Promoción de la
Salud, Prevención Primaria y
Protección Específica, así como las
dirigidas a la detección precoz de
factores de riesgo procedentes del
ambiente natural y artificial, que no
requieran la utilización de equipos
sofisticados, de difícil manejo y
desplazamiento

En 1976 un grupo de expertos en
familia de la OMS, definió la salud
familiar como el conjunto de los
miembros en términos de
funcionamiento efectivo de la familia
Enfoque de Salud familiar

Principios para la comprensión de la relación salud-
familia:
La familia cumple una función reguladora en la salud. El
carácter de grupo especial de intermediación social que
tiene la familia fundamenta este principio, al incidir la
familia directamente en la dinámica de la población,
cumplir funciones claves en el desarrollo biopsicosocial
del ser humano, influir en el desencadenamiento de la
enfermedad y en las decisiones acerca de la utilización
de los servicios de salud, al tiempo que se constituye en
la más efectiva fuente de apoyo ante los eventos de
salud, enfermedad y muerte.
Bernal, Isabel Modelo de salud del grupo familiar. Rev. Cubana Salud Pública 2005;31(4)

Contexto socioeconómico y
cultural de la familia
Procesos vitales
críticos
Relaciones
intrafamiliares
Afrontamiento
familiar
Composición del
hogar
Apoyo social
Dimensiones del modelo de Salud Familiar

Contexto socioeconómico y cultural de la familia
Se concibe en esta dimensión aquellos aspectos
pertenecientes al mundo económico-social y cultural
en el cual se desarrolla la vida cotidiana de la familia.
Incluye las condiciones materiales de vida,
entendidas como conjunto de bienes y recursos que
constituyen premisas básicas para el desarrollo de las
funciones materiales, así como la inserción
sociolaboral, las creencias religiosas y los valores de
la familia.

Composición del hogar
estructura del núcleo familiar que comparte un hogar,
que incluye la cantidad de convivientes y el parentesco
que existe entre ellos y en relación con un jefe del hogar.
Incluye aquellas personas que aunque no tengan
vínculos consanguíneos ni de parentesco compartan
vínculos de convivencia y la vida de relaciones como
miembros de la familia y a la vez excluye aquellos
familiares que no participan de la convivencia y las
relaciones cotidianas.

Procesos vitales críticos
Acontecimientos familiares de diferente naturaleza que
potencialmente afectan la estabilidad y el funcionamiento
familiar habitual. Encierran en sí la acción del hecho y su
variada repercusión a nivel grupal y producen elevadas
exigencias a la familia imponiendo cambios en la dinámica
familiar
Cualquier familia puede enfrentar a la vez diferentes procesos
críticos: los derivados del tránsito por las etapas del ciclo, los
relacionados con la amplia gama de influencias provenientes
de la vida social, los problemas situacionales, los cambios de
condición económica y status social y por los problemas de
crecimiento, desarrollo y condición de salud de sus
integrantes.

Relaciones intrafamiliares
El conjunto de relaciones interpersonales e
intrafamiliares (Funcionamiento Familiar) va a estar en la
base del desarrollo físico, intelectual, psicológico y
espiritual de cada uno de sus miembros, va a constituir
el clima propicio para el equilibrio psíquico y un
referente de conductas éticas, morales y relacionales
para sus integrantes.
Constituye la síntesis de las relaciones familiares como
un todo interactivo, grupal y sistémico que condiciona el
ajuste de la familia al medio social y al bienestar
subjetivo de sus integrantes.

Afrontamiento familiar
Capacidad de la familia de movilizarse y poner en acción
medidas que actúen sobre las exigencias que demandan
cambios, puede ser constructivo cuando se asumen
actitudes y comportamientos favorables a la salud, tales
como cambios de comportamientos, de hábitos, ajuste de
roles, flexibilización de las normas y solicitud de apoyo
comunitario o profesional cuando este sea necesario.
También se expresa en el modo en que la familia cumple
las tareas relativas al tránsito por las etapas del ciclo vital y
tiene un buen ajuste a las exigencias de desarrollo
evolutivo.

Apoyo social
Conjunto de recursos externos con los que pueden contar las
familias en la vida cotidiana y ante determinadas situaciones
que desbordan sus propios recursos y potencialidades. Se
distingue entre el tipo de apoyo instrumental, material o
tangible y el psicológico que incluye las relaciones de
confianza, de aceptación y comprensión, ambos muy
necesarios para afrontar las exigencias de la vida.
También se ha definido como el proceso de percepción y
recepción por el cual los recursos en la estructura social
(instituciones, organizaciones, comunidad, redes sociales y
relaciones íntimas) permiten satisfacer necesidades
instrumentales y expresivas de las personas y grupos en
situaciones cotidianas y de crisis.

El profesional de familia:
• Está comprometido más con la persona
• Aspira a comprender el entorno de la enfermedad
• Cada atención es una oportunidad de prevención y
fomento
• Se ve a si mismo como parte de una red de servicios
• Debe compartir con los usuarios
• Ve a los usuarios en diferentes espacios
• Da importancia a los aspectos subjetivos de la
medicina
• Es un gerente de recursos
Principios de McWhinney
Para el
profesional
que trabaja el
Modelo de
Salud Familiar

En el ambiente Domiciliario se privilegian las acciones
individuales y grupales, dirigidas con mayor énfasis
en la Promoción de la Salud, Prevención Primaria y
Protección Específica, así como las dirigidas a la
detección precoz de factores de riesgo procedentes
del ambiente natural y artificial del domicilio. Es
posible en este ambiente, la realización de
actividades dirigidas al tratamiento, especialmente
en los casos de personas con limitaciones para la
deambulación o en los casos de intervención en salud
mental donde la población objetivo es tanto la
familia como el individuo.

Atención en Salud Centrada en el Usuario / Paciente.
• Nace en la década de 1960, como una
propuesta antagónica al modelo
biomédico centrado en la enfermedad.
Balint (1969)
• Basa su enfoque en considerar el
paciente como una persona que requiere
atención y esto debe ser el foco del
ejercicio medico .
• El paciente tiene participación activa en
la toma de decisiones de su salud y es
evaluado holísticamente
No hay
definición
de
consenso

Elementos de la atención centrada en la persona /
paciente
(Adoptado de: Gerteis et al., 1993)
• Respeto por los valores del paciente, sus
preferencias y necesidades expresadas
• Atención / Cuidado coordinado e integrado
• Información, comunicación y educación
• Confort físico
• Soporte emocional y alivio de la ansiedad y
temores
• Involucramiento de la familia y los amigos
• Continuidad e Integralidad de la atención

(ENFOQUE
SALUTOGENICO)
Principales dimensiones del modelo de atención centrado en la
persona / paciente
(Basado en: Mead & Bower, 2000)
Perspectiva
Biosicosocial
La combinación de la Perspectiva
Biosicosocial es necesaria para tener
en cuenta el rango de problemas de
salud que presente el paciente.
Considerar el
paciente como
persona Para poder entender la enfermedad y
aliviarla, primero se debe entender el
significado de esa enfermedad en el
paciente

Principales dimensiones del modelo de atención
centrado en la persona / paciente
(Basado en: Mead & Bower, 2000)
Compartir el poder
y la responsabilidad
La relación medico – paciente es
horizontal y basada en la igualdad,
diferenciándose el modelo
paternalistico convencional
La alianza
terapéutica
La gran prioridad de la relación
medico paciente es mejoramiento /
recuperación de la salud bajo el
concepto de alianza terapéutica
Considerar al
medico como
persona
El doctor como el paciente se están
influenciando mutuamente y no
pueden ser considerados separada o
aisladamente

4 Perspectivas del modelo de atención centrado en la persona /
paciente
Robinson et al. (2008)
Política
Publica
• Crear organizaciones que basen sus servicios en
las necesidades del paciente
• Crear redes entre diversas entidades que den
soporte a las necesidades, expectativas y
preferencias del paciente y le den la suficiente
educación y ayuda para que el tome decisiones
sobre su salud. (RISS + RAS)
• Crear sistemas y mediciones de calidad del
servicio basadas en las expectativas del paciente

paciente
Robinson et al. (2008)
Económica
• La atención en salud obedece a modelos de
demanda y oferta y se requiere que la persona /
paciente esté bien informado para tomar
decisiones sobre su salud. Las opciones de tipos de
servicio le permiten conocer el costo, la calidad,
conveniencia y demás características del mismo.
• Empoderamiento, uso de medios de comunicación,
estrategias de información y de toma de decisiones
compartidas son vistas como elementos que
dirigen a los pacientes a evaluar los servicios y sus
proveedores, los cuales deberían estar orientados a
suplir sus necesidades

paciente
Clínica
• La organización (clínica – hospital)
dirige su atención en crear relaciones
de pares con sus usuarios, ajusta su
modelo de prestación a las
características y necesidades de ellos e
integra los servicios que ofrece.
• La organización se asocia con otras
para bridar mayor integralidad y
continuidad en la atención de las
personas a lo largo del ciclo vital
Personal /
Paciente
+

El modelo propuesto, basa su enfoque en
la salud de la persona / paciente y utiliza
conceptos y herramientas de la salud
familiar y la salud comunitaria que
permiten obtener una mirada holística a
la situación de salud encontrada y al
mismo tiempo, nuevas oportunidades de
afrontamiento de las mismas.

Salud
Comunitaria
Salud
Familiar
Enfoque
centrado en
la persona
Condiciones de la
comunidad que
afectan la salud de la
familia (ECOSALUD)
Condiciones de la
familia que afectan
la salud de la
persona
Integración de Enfoques

ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN EN SALUD FAMILIAR,
COMUNITARIA Y CENTRADA EN LA PERSONA
Trabajar con la gente
(RAS y GAM)
La visita domiciliaria y
trabajo en campo
(Entornos Saludables)
Modelo didáctico
operativo – Educación
para la Salud.
Enfoque salutogénico
(Ciclos Vitales – Hitos y
Eventos en Salud, HCOP)
Integración de
Acciones e
Instituciones (RISS)
1
2
34
5

1. Enfoque salutogénico (Ciclos Vitales – Hitos y Eventos
en Salud)
Paso 1:
determinación de
ciclos vitales
¿Cuál de los ciclos
vitales será la base
conceptual y
operativa para el
desarrollo del
modelo?
Ciclo vital
familiar
Ciclo vital
individual
O CENTRO
DE
ATENCION

Cada uno de los sujetos que integra
la familia será considerado
conjuntamente y las condiciones de
salud de cada uno de ellos será
vista en cuanto a la capacidad de
producir crisis normativas o no
normativas y la capacidad de ajuste
y funcionalidad que tenga la familia
ante dichas crisis.
ciclo vital
familiar
CENTRO
DE
ATENCION
en Salud)

La familia es vista como la red
primaria del sujeto que le permite
afrontar de mejor forma, las
situaciones que afectan su salud,
es decir, se involucra la familia al
servicio de la condición de salud
de cada uno de sus integrantes,
convirtiéndola en el primer y
principal factor de protección.
ciclo vital
individual
CENTRO
DE
ATENCION
Esta propuesta parte de esta concepción de ciclo vital
Individual
en Salud)

Paso 2:
determinación de
Hitos y eventos
vitales
¿Cuáles serán para
el desarrollo del
modelo?
Hitos
Eventos
Y FOCO DE
ATENCION
en Salud)

Una acción o acontecimiento que
resulta esencial en un cierto contexto,
es decir que marca un antes y un
después.
Desde el enfoque Biopsicosocial, es una
situación en la vida de la persona que
tiene efectos en todas las esferas de su
desarrollo.
son pocos, están bien definidos y
valorados socialmente como tal
Exigen grandes cambios o adaptaciones
HITO
FOCO DE
ATENCION
en Salud)

es un acaecimiento, una cosa que
sucede. Puede ser planificado o aparecer
de manera imprevista. Para la ciencia, es
un fenómeno o un acontecimiento que
ocurre en una posición y momento
determinados (Persona y edad) y en un
punto en el espacio-tiempo.
A diferencia de los hitos, pueden ser
muchos y repetirse.
No exigen grandes cambios o
adaptaciones
EVENTO
FOCO DE
ATENCION
en Salud)

"Problema es todo aquello que requiera
diagnóstico, manejo posterior, o interfiera con la
calidad de vida, de acuerdo con la percepción del
paciente " (Weed, 1966) y la de Rakel - quien
adaptó la HCOP para su uso en el consultorio – y
consignó que "Es problema cualquier ítem
fisiológico, patológico, psicológico o social que sea
de interés para el médico o el paciente " (Rakel,
1995).
Historia Clínica Orientada Al Problema (HCOP)*
Citado por Cantale, Carlos. CENTRO PRIVADO DE MEDICINA FAMILIAR Asociado al Departamento de Medicina Familiar de
la Universidad del Sur de California ( USC-University of Southen California ) Unidad Docencia e Investigación disponible en
Internet https://jaimebueso.files.wordpress.com/2007/07/historia-clinica-orientada-a-problemas.pdf consultado 23 de Marzo de
2015
en Salud)

Modelo de prestacion de servicios de salud basado en ifc y aps. abril 2015

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