Evaluacion del anciano

EVALUACION DEL
PACIENTEGERIATRICO.

Contenido
FUNCIONAL
Envejecimiento y
enfermedad
Presentación de la
enfermedad
Enfoque de la
enfermedad
Recursos
Instrumentos
especiales

Importancia del Tema
Transición demográfica y epidemiológica:
15 millones de mayores de 60ª en el
2050 (22%)
 natalidad y mortalidad   esperanza
de vida
Incremento de las ECNT
 producción de bienes y servicios
Vejez --> Desesperanza vs Integridad
Población con múltiples riesgos
Enfoque multidimensional e
interdisciplinario
Costos incrementados en los servicios de
salud
La tercera edad comienza luego de los
65 años.
En los países desarrollados, anciano a
partir de los 75 años.

Papel de la Geriatría
 Gerontología: ¨Gerontes¨ y ¨Gerusia¨ (Grecia)
 Geriatría: Rama de la medicina:dedicada al adulto mayor (AM),
 Prevenir
 Diagnosticar
 Tratar
 Paliar
 Evitar la Iatrogenia
 Con el objetivo fundamental de posponer la pérdida de
autonomía y el desarrollo de incapacidad mejorando la calidad
de vida .
ENFERMEDAD
ANCIANO
FRAGIL

Características Fisiológicas del Envejecimiento
Proceso biológico caracterizado por funcional
vulnerabilidad y falta de respuesta al estrés progresivos.
Modificaciones morfológicas, psicológicas, funcionales y
bioquímicas por el paso del tiempo (Binet): Es asincrónico, no
armónico, progresivo, deletéreo, universal, intrínseco.
Inicia a partir de los 30 años, con pérdida funcional del 1% anual,
con deterioro de la respuesta funcional + morbilidades
+ ejercitación física Capacidad o Incapacidad

Fragilidad
 Proceso de declinación
fisiológica que  la reserva
homeostática y predispone a la
falla orgánica y discapacidad
 Fenotipo del Anciano Frágil
(Fried):
  peso o Sarcopenia
 Debilidad
  Fuerza y resistencia
  del movimiento
  actividad física
• Envejecimiento habitual
• Envejecimiento acelerado
• Envejecimiento exitoso

FUNCION ALTERACION ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR Inotropia y aumento de laRVS por aterosclerosis,  agua IC
(ACT y volemia),  células marcapasos, HT miocardio ,
DD,  sensibilidad de osmo y baroreceptores, varices
ICC, HTA, TAS, ATEROSCLEROSIS, SINCOPE,
ORTOSTATISMO, FA, IVP
RESPIRATORIO  musculatura respiratoria, expansibilidad torácica, 
intercambio gaseoso, elastancia,  capacidad vital, PO2
EPOC
URINARIO  TFG y FSR,  glomérulos,  area de absorción, Obstrucción
distal causa  de función renal
HPB, ERC
GASTROINTESTINAL  gusto, dientes, salivación,  centro regulador de la sed, atrofia
de mucosas,  motilidad,  capa muscular
DIVERTICULOSIS, MALAABSORCION,
CONSTIPACION, ANEMIA
PERNISIOSA, SANGRADOS
HEMATOPEYETICO, METABOLICA  celularidad,  % grasa,  metabolismo basal,  función endo-
exocrina pancreática,  FSH/LH,  Inmunidad celular
ANEMIA, HIPERGLICEMIA,
MENOPAUSIA, ANDROPAUSIA,
NEOPLASIAS, INFECCION
OSTEOMUSCULAR  Masa ósea y muscular,  talla y peso, ARTROSIS, OSTEOPOROSIS
VISUAL  AV por  de retina, visión nocturna,  acomodacion PRESBICIA, CATARATA, GLAUCOMA
DEGENERACION MACULAR
NEUROLOGICA  agudeza auditiva, percepción del dolor, FM, Funciones
intelectuales, memoria (hipocampo), concentración,
alteraciones del movimiento y coordinación (núcleos de la
base),  aCh,  pigmentos, amiloides, atrofia cortical
ALZHEIMER, PARKINSON, DELIRIOS,
VERTIGO, DEMENCIA

Donde se Evidencian los Cambios?
Los cambios propios del proceso de envejecimiento
ocurren desde 3 perspectivas:
 Cambios biológicos.
 Cambios psíquicos.
 Cambios sociales.

Evaluación Funcional
del Anciano
15-30% discapacidades funcionales :
* la comorbilidad
* vivir solo
*Polimedicación.
Deterioro funcional + policonsulta
mayor uso de fármacos e
institucionalización crónica.
Características de la
Enfermedad en el
Anciano
Este abordaje integral, busca detectar problemas físicos, cognitivos, psicosociales y plantear
estrategias de cuidado+

Síndromes Geriátricos
 Inmovilidad
 Ulceras por presión
 Depresión
 Caídas
 Trastornos de la marcha
 Infecciones
 Estreñimiento
 Delirium
 Demencia
 Desnutrición
 Abandono/indigencia
 Déficit sensorial
 Iatrogenia/Polifarmacia

Valoración Geriátrica Integral o Exhaustiva (VGI)
La VGI desde 1990, es el proceso de dx multidimensional
e interdisciplinario que cuantifica las capacidades y
problemas médicos, psicológicos, funcionales y sociales
del AM
A fines de crear un plan exhaustivo de cuidados para el
tx y seguimiento a largo plazo del px en todos los niveles
asistenciales mediante la historia clínica y el examen
físico e instrumentos más específicos (escalas de
valoración ).

Objetivos de la Valoración de la Funcionalidad
Mejorar el estado fx, la capacidad cognitiva y la función
afectiva
• no. de medicamentos prescriptos.
• Perfecciona el dx y las decisiones sobre la mejor ubicación
del px.
• estadía hospitalaria y la necesidad de hospitalización por
procesos agudos, y de institucionalización, el uso de la
atención domiciliaria.
• los costos asistenciales.
• Mejora la calidad de vida y la supervivencia.
• la mortalidad.

Estrategias para la Valoración Funcional del
Anciano
 Reconocer la perdida
funcionalidad como expresión de
enfermedad
 Valorar el grado de dependencia (
calidad de vida y costos)
 Examen físico
 Diagnosticar el deterioro
 Seguimiento y evaluación del tx.
 Lenguaje común
Incluye:
• Una evaluación clínica.
• Una evaluación funcional.
• Una evaluación mental. Datos
psicológicos, cognitivos y
emocionales.
• Una evaluación social.
• Una evaluación de la calidad
de vida.

 La VGI obtiene los mejores resultados cuando se aplica
a los AM denominados “frágiles”, que muestran, como
rasgo común, el peligro de perder su independencia.
La evaluación aislada no basta por sí misma de no ir
unida a la toma de medidas para el manejo de los
problemas detectados.

Tipificación de Pacientes
 AM Sano : no presentan enfermedad ni alteración fx, mental o social alguna, puede desarrollar
una vida activa de acuerdo con su edad y entorno, tiene características funcionales en el límite
entre lo normal y lo patológico, en un equilibrio inestable.
 AM Enfermo : con afección aguda o crónica pero sin problemas fx, mentales o sociales.Son
atendidos por los Equipos de AP y por la Especializada cuando es preciso.
 Paciente Geriátrico : es aquel que cumple 3 o más de los siguientes requisitos:
• mayor de 75 años.
• padecer una enfermedad aguda o crónica que provoque incapacidad fx.
• presentar pluri-patologías.
• presentar problemas psíquicos.
• presentar problemas sociales sobreañadidos.
 AM frágil o de alto riesgo : Cerca del 30% de los AM hospitalizados serán clasificados como
frágiles, susceptibles de valoración y tratamiento geriátrico específico

A pesar del proceso de envejecimiento el 40% de
adultos mayores de 65ª se mantienen funcionales
libres de ¨enfermedad¨.
Un 20% es vulnerable, con una homeostasis frágil
que lo pone en riesgo de dependencia ante un
estresor.
Un 40% se considera sano, funcional, en armonía,
feliz, exitoso

AM Frágil
El interés de la Geriatría se centra en el Anciano Frágil, el cual presenta un
aumento de la vulnerabilidad ante la presencia de estresores, debido a la
disminución o alteración de sus reservas fisiológicas, asociado a un riesgo de
incapacidad, implicando criterios sociodemográficos, médicos y funcionales.
Según Buchner: es el estado en que la reserva fisiológica esta disminuida
asociando el riesgo de incapacidad.

Presentan algunas de las siguientes características:
Patología múltiple o crónica y/o incapacitante.
• Incapacidad que dificulta el autocuidado personal, precisando ayuda para realizar las
ABVD.
• Mayores de 80 años.
• Deterioro cognitivo-afectivo.
• Polifarmacia.
• Aislamiento social. Soledad. Pobreza.
• Viudez reciente.
• Cambio de domicilio reciente.
•Hospitalizado recientemente.
Los FR incluyen:
• El envejecimiento biológico.
• Enfermedades agudas o crónicas, conocidas o no.
• FR en cuanto a abusos.
• FR en cuanto a desuso.

Evaluación Geriátrica en Atención Primaria
En la actualidad existen varias posturas:
 No hacer nada
 Hacer una evaluación exhaustiva.
 Hacer rastreo específico del AM de alto riesgo.
 Realizar rastreo por correo
 Realizar una evaluación periódica de rastreo, en el domicilio o
en la consulta, en una visita oportunista y profundizar en la
evaluación de los problemas detectados. 50% de los evaluados
requieren intervención.

Multidimensional e interdisciplinaria:
(Cribado o TAMIZAJE GERIATRICO)
Evaluación física, funcional, mental, social
Promoción y prevención de la enfermedad
Rehabilitación y mantenimiento de capacidad funcional
 Evitar prejuicios y estereotipos
Llámelo por su nombre, contacto visual
Evite eufemismos o tecnicismos
Logre cercanía, empatía, respeto, confianza

Historia Clínica
 Motivo de consulta: problema de mayor importancia vs
¨mas molesto¨
 Antecedentes:
Pregunte por las ECNT y sus complicaciones
Medicamentos: dosis, adherencia, tiempo
 Revisión por sistemas:
Estado funcional previo, memoria, habito intestinal
Cambios ponderales, caídas, marcha, micción, sueño
Deterioro sensorial, cognitivo, conductual, social

Examen Físico
 Paciente de pie, sentado y acostado
 Evalúe la marcha desde su llegada
 SV, peso, talla, PA
 Ortostatismo, fundoscopia, otoscopia, rinoscopia,
agudeza visual y auditiva
 Cardiovascular: soplos, pulsos
 Osteomuscular
 Neurológico
 Piel: lesiones, atrofia, ulceras

Valoración Nutricional
 Pregunte sobre los hábitos de alimentación, ingesta de
alcohol y hábito de fumar
 Preparación y administración de los alimentos
 Cambio en el peso mayor del 10% en los últimos 3
meses, o 5% en el último mes
Perdidas significativas son predictoras de discapacidad
 Efectos de fármacos sobre la ingesta
 Parámetros bioquímicos: Hb, Albumina, Pt,

Antropometría:
 IMC
Circunferencias: bicipital y pantorrilla
Pliegues
Evalúe:
Cavidad oral: Dentadura, encías, higiene (BOHSE)
Masticación, deglución
Motilidad intestinal, cambios tróficos
Valoración Nutricional

Evaluación Funcional
Toda valoración geriátrica debe incluir necesariamente la
medición de forma estructurada de la capacidad funcional
del paciente, definida como la aptitud del AM para realizar
las actividades de la vida diaria en forma independiente.
AM Y DETERIORO FUNCIONAL NO SON
SINÓNIMOS .
*25% son dependientes a los 65ª
*50% a los 85ª

Actividades De La Vida Diaria
Se dividen en:
Actividades Básicas (ABVD) : nivel mas bajo de funcionamiento,
imprescindibles para sobrevivir.
Tareas propias del autocuidado: vestirse, deambular, bañarse, asearse,
controlar los esfínteres, comer sin ayuda, etc.
Actividades Instrumentales (AIVD): capacidad del individuo para
llevar una vida independiente .
Tareas del hogar, las compras, manejar la medicación, manejar los
asuntos económicos, el teléfono, utilizar el transporte público, etc.)
Las mas significativas son la administración del dinero, el manejo de
medicamentos, el uso del teléfono y los viajes (si está en condiciones
físicas de realizarlas, pero necesita ayuda, se sospechará una demencia en
desarrollo).
Actividades avanzadas (AAVD): Tareas más complejas que el sujeto
lleva a cabo como parte de su esparcimiento y realización personal,
incluyen aficiones, actividades sociales, deportes, etc.

MOVILIDAD
Se evalúan la
marcha y el
equilibrio 
paso, balance,
habilidad para
subir
escaleras,
fuerza y
resistencia
muscular

Escalas de Valoración
Según normas del American College of Physicians los 5 propósitos de
evaluación son:
 Detectar, cuantificar e identificar las fuentes de la disminución de la
capacidad funcional.
 Proporcionar una medida de resultados funcionales, al comparar los
cambios en función con el tiempo y su relación con eventos.
 Guiar la toma de decisiones, teniendo en cuenta la capacidad funcional
global y la calidad de vida, en la elección de alternativas terapéuticas.
 Orientar en el uso eficiente de los recursos de salud y sociales, tanto en
la planificación del alta hospitalaria como en los cuidados ambulatorios.
 Mejorar la predicción del curso de las enfermedades crónicas.

Condición de los destinatarios
 Nivel de sx y de discapacidad.
 Edad.
 El nivel de instrucción.
 El nivel de capacidad cognitiva.
 20% de los sujetos que viven en la comunidad y de un 50% de los
que ingresan en una institución no son capaces de proporcionar
información fiable acerca de su estado funcional.
Cuando preguntamos si una persona :
 hace o no hace una tarea estamos valorando rendimiento.
 puede hacer esa misma tarea estamos valorando capacidad.
 necesita o recibe ayuda estamos valorando dependencia

Escalas de ABVD
Conteo de dinero:
En una bolsa se coloca una cantidad de dinero ya reglada. Debe abrir
la bolsa, sacar el dinero y contarlo para dar un total. Si el total no es
correcto, se repite la prueba:
Tarea correcta dentro de los 45 segundos:
aptitud para las ABVD por lo menos durante un año.
Requiere+ de 70 segundos :
Riesgo de pérdida de una o más ABVD dentro de un año.
Tiene una sensibilidad del 83% y una especificidad del 75%.

El índice de Barthel(Sociedad Inglesa)
 Los cambios se califican de 5 en
5 puntos. Al igual que el resto de
las escalas funcionales
 No es sensible para detectar
pequeñas variaciones ni para
medir la incapacidad por encima
de un determinado umbral (los
muy incapacitados)
 Descansa en tares dependientes
de extremidades inferiores que
son las primeras en sufrir las
consecuencias de la discapacidad
 Test auto-administrado
 Evalúa las ABVD
 inicial/ usado en pacientes en
rehabilitación de ECV
 Evalúa dependencia o
independencia en 10 ítems:
alimentación, baño, vestido, aseo, uso del
retrete, micción, deposición, traspasos cama-
sillón, deambulación y escaleras,
 Duración: 5 a 10 min.
 Rango: 0 a 100 (90 en Pte. en
silla de ruedas

El índice de Katz
Mide de forma jerárquica 6 actividades:
baño, vestirse, uso de retrete, movilidad, continencia y alimentación;
Tratando de reflejar la secuencia de la pérdida habitual de estas
habilidades y clasificando a los pacientes en niveles del A al G,
siendo A el de mayor independencia y G el más dependiente.

Escalas de AIVD
 La Escala del Centro Geriátrico de Filadelfia de Brody & Lawton
Mide capacidad y tiene un buen cociente de reproductibilidad.
Se emplean 5 parámetros :
*Capacidad para usar el teléfono
*Lavado de la ropa
*Uso de medios de transporte
*Responsabilidad respecto a la medicación
*Administración de su economía)
Se les asigna un valor numérico: 1 (independiente) o 0 (dependiente). La puntación
final es la suma de todas las respuestas, por lo cual oscila entre 0 (máxima
dependencia) y 8 (independencia total).

Valoración de Marcha
Test de Berg:
 Evalúa balance y riesgo de Fx
 En ancianos frágiles
 Requiere 15-20 min y equipo
 Score: 0-4 Total: 56
 Alta replicabilidad
Test de Lázaro (Up and Go):
 Mide balance y movilidad
 Dura entre 9seg- 2 min
 Alta Sens. Y Espec.

Valoración del Estado Mental y Afectivo
 MINIMENTAL MMSE
Orientación
Concentración
Atención y calculo
Memoria y lenguaje
 Test del dibujo del Reloj

1. Usado para
detección de
Delirium en
hospitalizados
Alta correlación con
Folstein y DRS

Escalas de AAVD
Aunque existen algunas escalas que miden las actividades de tipo
social, no está demostrada su utilidad clínica.
Se usan protocolos elaborados por las Unidades Geriátricas de los
diversos niveles asistenciales.

Valoración Social
Fase Postparental y Disolución
Jubilación o falta de empleo
Cambios en la salud y pérdida de autonomía
Cambios en la vida familiar: viudez, separación de
hijos y nietos, etc.
Cambios en relocalización (por ejemplo, de arreglo
domiciliario o institucionalización)
Maltrato o violencia doméstica o exclusión familiar
Dependencia de los hijos, falta de cuidador,
abandono

Entre los antecedentes que, en general, hay
que obtener, se citan:
 Si tiene cuidador y como vive.
 Tipo de vivienda.
 Pensión que recibe.
 Ayudas sociales que recibe.
 Soporte asistencial. Médico o de enfermería.
 Relaciones sociales. Con familiares o amigos (menos de 5 contactos al
mes se considera riesgo social, y se relaciona con dependencia funcional,
depresión y mayor consumo de recursos sociales y sanitarios).
 Actividades sociales y de esparcimiento.

Valoración Social
 ECOMAPA y APGAR familiar
Recursos
Interacción con comunidad
Identifica problemas
intrafamiliares
 Red de apoyo y cuidador
 Autopercepción
 Funcionamiento social
 Red social y pareja 
Factores de protección .

Valoración Social
 Valoración clínica del adulto mayor. Módulos de valoración clínica. OPS- OMS. 2003
Valoración clínica del adulto mayor. Módulos de valoración clínica. OPS- OMS. 2003

Valoración clínica del adulto mayor. Módulos de valoración clínica. OPS- OMS. 2003

Características
de las
Enfermedades
en el AM

Siempre acompañadas de:
 Alteraciones fxs, mentales, sociales, ambientales, y de
angustia.
 Pluri-patologías (agudas y/o crónicas)
 Presentación atípica
 Ftes. complicaciones clínicas, con tendencia a la
gravedad y muerte.
 Tendencia a la cronicidad e incapacidad .
 Presentación frte como pérdida de la capacidad
funcional.
 Aumento del consumo de fármacos, y alta fca. de
iatrogenia.
 Mayor dificultad dx.
 Las pruebas de imagen y de laboratorio pueden mostrar
variaciones significativas

Principales Modificaciones de las Pruebas Complementarias
Gasometría arterial: < PaO 2 : desequilibrio
de la tasa de ventilación/perfusión y la
elasticidad pulmonar. Se calcula una < de
10 mmHg por década a partir de los 60
años.
Función renal: disminuye (un 10% por
década). Crockcroft o Clearance de
creatinina (ml/min) = (140 – edad [años]) x
peso (kg) 72 x creatininemia (mg/dl) por
0.85 mujeres
Respiratorias: <CV 20-25 ml/año a partir de
los 30 años. El VEM en el primer segundo
(FEV1) disminuye asimismo 25-30 ml/año.El
VR aumenta.
Función tiroidea: disminución gradual de T3
por menor conversión periférica de T4 en T3.
Síndrome del eutiroideo enfermo.
Glucemia: intolerancia a los carbohidratos
por aumento de la resistencia a la insulina.
Hipoaldosteronismo: frecuente en los
diabéticos, causa que el K+ aumente
fácilmente ante situaciones que lo
favorezcan.

Principales Modificaciones de las Pruebas Complementarias
Eritrosedimentación: se incrementa con la
edad. Después de los 60 años se calcula
dividiendo la edad por 2; el resultado se
considera el nivel máximo de este
parámetro. En la mujer se estima como la
mitad de la suma de la edad más 10.
Fosfatasa alcalina:
aumenta con la edad
Hiponatremia:
• por aumento de secreción inadecuada de
hormona antidiurética.
.
Albuminemia: se reduce con la edad y
parece reflejar la gravedad de los trastornos
orgánicos, convirtiéndose en mal factor
pronóstico.
Hierro sérico: hay una disminución sin
modificación del hematocrito.
Prueba tuberculínica: es más frecuente el
efecto booster .

Modificaciones Fisiológicas en las Personas
Mayores de 75 Años
 Reducción de hasta un 40% del volumen minuto cardiaco.
 Descenso del 20% de la albuminemia.
 Disminución del agua corporal total.
 Aumento de la grasa corporal en relación con la masa magra.
 Ralentización del metabolismo hepático mediado por citocromos.
 Descenso del 25% de los volúmenes pulmonares.
 Decremento promedio del 30% de la función renal.

Bibliografía
 Dr. M. Annetta .GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA .Evaluación Funcional del Anciano
Revisión: 0 – Año 2011.
 R. Jauregui. R. Kaplan. LAS SALUD DEL ANCIANO. Aspectos generales en la
atención del anciano. Pag 739
 Valoración clínica del adulto mayor. Módulos de valoración clínica. OPS- OMS. 2003

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