Este documento trata sobre el monitoreo del paciente crítico en la unidad de cuidados intensivos. Explica que el monitoreo mide y registra variables para determinar la naturaleza de un problema médico, sus causas y la respuesta al tratamiento. Luego describe varios métodos de monitoreo como la oximetría de pulso, la capnografía, el electrocardiograma y el catéter de Swan-Ganz para medir parámetros hemodinámicos. El objetivo del monitoreo es guiar el diagnóstico y tratamiento de pacientes

1. Ñ,,<X Lic. Marina VEGA Lizarme Enfermera Especialista en Cuidados Intensivos Enfermera Asistencial de la Unidad de Cuidados Intensivos Médicos Centro Medico Naval. “CMST” MONITOREO DEL PACIENTE CRITICO EN UCI

2. MONITOREO Es la medición y registro de variables dentro de un rango de variabilidad previamente determinada. La información brindada por el monitoreo fisiológico tiene dos propósitos: Ayuda a definir naturaleza de un problema, sus causas y la respuesta frente a una intervención. Aumenta la capacidad de identificar complicaciones

3. Monitoreo Hemodinámica El paciente critico se encuentra a menudo en un ambiente clínico y fisiológico cambiante. La selección e interpretación de los parámetros a monitorizar, son de utilidad solamente cuando van asociados a un razonamiento clínico de la condición del paciente, basados en los elementos de la H.Cl, examen físico y otros exámenes diagnósticos.

4. Es fundamental comprender que los monitores no son terapéuticos y que jamás deben separar al clínico del lado del paciente.

5. Actitud ante el paciente. Esencia de la atención en UCI. Con o sin instrumentos. Actitud pro activa - decisiones oportunas. La instrumentación enriquece la observación, no la suple. El monitoreo nunca es terapéutico. MONITORIZACION

6. ¡¡¡PERO SI HACE 5 MINUTOS SUS SIGNOS VITALES ESTABAN NORMALES !!!!

7. PRONOSTICO ALERTAR DIAGNOSTICO CONTINUO GUIA TERAPEUTICA PROPOSITOS Según la condición del paciente y el nivel de monitorización, le avisa al clínico cualquier deterioro en la función medida Permite observar el comportamiento y cambios del paciente en una condición determinada. La observación de las TENDENCIAS en los parámetros observados en la evolución, ayuda a establecer.. Facilita la evaluación y corrección de las medidas terapéuticas implementadas

8. Conocer de una manera objetiva y constante el estado hemodinámico del paciente, sus alteraciones fisiológicas y ver la tendencia de las variables usadas. Servir como medidas anticipatorias continuas para prevenir morbilidad y mortalidad mayores, al encontrar con rapidez cualquier cambio potencialmente serio que indique empeoramiento del cuadro OBJETIVOS

9. Dirigir la conducta, ver los resultados y cambios fisiológicos secundarios a las intervenciones realizadas. Esto implica revisiones constantes a fin de mantener o modificar el manejo. Determinar la probabilidad de supervivencia y pronóstico, según las determinadas variables y la tendencia de las mismas. OBJETIVOS

10. MONITOR IDEAL Precisión. Confiabilidad. Seguridad. Sensibilidad. Facilidad de operación. Especificidad. Menor invasividad. Facilidad de mantenimiento. Velocidad de respuesta. Cómodo y seguro para el paciente. Bajo costo. Exhibición continua de datos. Utilidad clínica respecto al diagnóstico, evolución y respuesta a la terapia y pronóstico.

11. HEMODINAMICA Fenómenos Físicos implicados en el Proceso de Perfusión Tisular: Dinámica de la Sangre en un Circuito Presión Intravascular Flujo Sanguíneo

12. Estados de bajo débito. Hipovolemia: deshidratación, hemorragia, quemaduras, trauma. Shock: Séptico, cardiogénico, neurogénico, distributivo o anafiláctico. Alteraciones de la función cardíaca: Insuficiencia Cardíaca Congestiva, miocardiopatías o Infarto Miocárdico. Pacientes en riesgo de desarrollar bajo débito . Pacientes con antecedentes cardio-pulmonares que van a ser sometidos a cirugía mayor. Cirugía de revascularización coronaria o cirugía cardíaca. Cirugía abdominal mayor. MONITOREO HEMODINAMICO INDICACIONES

13. EVALUACION A TODO PACIENTE Nivel de conciencia. Frecuencia Cardíaca. Temperatura Llenado capilar. Pulsos. Presión arterial. Oximetría de pulso. Gasto Urinario.

14. L a elección del monitoreo hemodinámico va a depender de la condición del paciente, se justifica que é ste sea invasivo cuando va a servir para cambiar conductas de manejo, dado su alto costo y riesgos potenciales que puede traer para el paciente

15. Técnicas de Monitoreo No invasivas Invasivas

16. PACIENTES SELECCIONADOS Saturación venosa mixta. Entrega de Oxígeno. Consumo de Oxígeno. Lactato arterial. Presión de perfusión cerebral. Presión venosa central. Presión de arteria pulmonar. Presión por oclusión de arteria pulmonar. Gasto Cardiaco. Presión de aurícula izquierda .

17. VALORACION DE VARIABLES Perfusión Periférica Temperatura. Llenado Capilar. Color de la piel. Perfusión Central Pulso. Frecuencia cardíaca. Presión arterial. Diuresis. Presión venosa central.

18. PULSO Evaluar características: Frecuencia. Amplitud. Ritmo. Simetría. Condiciones patológicas afectarán sus características.

19. Función Cardiaca Cronotropismo: frecuencia de las contracciones y sincronía Volumen Intravascular : sangre circulante Inotropismo : fuerza de contracción Vasoactividad: vasoconstricción y vasodilatación

20. TEMPERATURA Idealmente debe mantenerse en límites normales. Hipertermia o hipotermia pueden desencadenar alteraciones orgánicas importantes.

21. TEMPERATURA Hipertermia Mayor consumo de O2. Mayor pérdida insensible. Mayor consumo calórico. Mayor producción de CO2. Mayor frecuencia cardíaca. Vasodilatación periférica. Vasoconstricción pulmonar.

22. GASTO URINARIO Depende de la tasa de filtración glomerular. Altamente sensible a la redistribución del flujo sistémico. Ofrece una idea directa de Perfusión. El valor debe ser mayor de 0.5 ml/kg/hr.

23. PRESION ARTERIAL Depende de la Resistencia Vascular Periférica y del Gasto Cardiaco. La detección depende de la habilidad del operador y condiciones del paciente.

24. PRESION ARTERIAL - METODOS Manual: Auscultación. Palpación. Instrumental: Oscilación. Doppler. Considerar las condiciones en que se toma la medida. Invasiva.

25. Presión Arterial Medición indirecta: Medición directa:

27. EL ELECTROCARDIOGRAMA Registra la actividad eléctrica del corazón. Permite un registro continuo con los monitores modernos. Bien programados alertan de arritmias, cambios extremos de la frecuencia cardiaca. Los equipos modernos permiten interpretar las anomalías del trazado.

28. OXIMETRÍA DE PULSO La pulsioximetria es una técnica de monitoreo no invasivo que determina de manera continua y relativamente confiable la saturación arterial de oxígeno (SaO2) en el momento preciso que está sucediendo.

29. LEY DE BEER-LAMBERT La absorbancia óptica es proporcional a la concentración de la sustancia y al espesor del medio en el que está.

30. OXÍMETRO DE PULSO Son espectrofotómetros de longitud de onda dual, funcionan mediante la colocación de un lecho vascular arterial pulsátil entre una fuente de luz de dos longitudes de onda y un detector luminoso (curva pletismográfica), compara la luz absorbida con el % de O2Hb. C onstan de: Emisor de luz roja (Long. Onda 630-660nm) Emisor de luz infrarroja (Long. Onda 800-940nm) Fotorreceptor. Analizador-Monitor.

31. UTILIDAD DIAGNÓSTICA Evaluar el estado de oxigenación (no mide PaO2, PaCO2, pH. ) Técnica útil por su sencillez, rapidez, fiabilidad e inocuidad. E stima la Sao2 con un 2% de confiabilidad.

32. La medida de la SpO2 se lleva a cabo ópticamente mediante un haz de luz que es enviado desde una fuente de luz infrarroja, y es recogida por un detector fotosensible, colocado habitualmente en el dedo de la mano.

33. CAPNOGRAFIA: CONCEPTOS BÁSICOS La CAPNOMETRÍA es la medida del dióxido de carbono (CO2) en la vía aérea de un paciente durante su ciclo respiratorio. Su lectura se obtiene de un dígito a través de un aparato, el capnógrafo, y es la representación “númerica” de la PCO2 inhalada y exhalada por un individuo.

34. ¿Qué es el CAPNOGRAMA ? Es la representación “gráfica” de la onda de CO2 durante el ciclo respiratorio en función del tiempo real , es decir, se refiere a la medida y visualización de los parámetros básicos del CO2, que incluye la CO2 al final de la expiración (ETCO2), el CO2 inspirado

35. MORFOLOGIA DE LA ONDA A-B = Línea de base, fase inspiratoria; B-C = Comienzo de la espiración; C-D = Meseta o “ plateau” espiratorio; D = Concentración final espiratoria, ETCO2; D-E = Comienzo de la fase inspiratoria

36. RADIOGRAFIA VALORAR POSICION DE LOS ACCESOS VASCULARES BCIAo

37. ECOCARDIOGRAFIA Permite evaluar anatómica y funcionalmente al corazón. Da información instantánea de contractilidad, cortocircuitos o flujo sanguíneo de problemas extracardiacos. Muy importante en la evaluación post operatoria cardíaca .

38. DOPPLER ESOFAGICO Monitoreo hemodinámica MINIMAMENTE invasivo Alternativa de métodos tradicionales Evaluación en TIEMPO REAL del paciente critico Tecnología simple Variables Hemodinámicas: GC, precarga, postcarga y contractilidad.

39. Principio Doppler La velocidad de un objeto en movimiento es proporcional al cambio en la frecuencia reflejada en una onda óptica de una frecuencia conocida. 1842 Christian Doppler

40. Tipos de Onda según la ubicación de la sonda Señal venosa - Profundidad correcta de la sonda - Es necesario rotarla Señal intracardiaca - Profundidad correcta de la sonda - Es necesario rotarla Señal de la arteria pulmonar - Posición demasiado alta de la sonda - Es necesario introducirla más Señal del tronco celíaco - Posición demasiado baja de la sonda

41. PRESION VENOSA CENTRAL Los catéteres de presión venosa central son usados para medir la presión de llenado del corazón derecho y permiten evaluar el volumen intravascular y función ventricular derecha. Valor entre 2-4 cm de agua Por si solo no es un indicador de hipovolemia, pudiendo estar normal o incluso elevada en pacientes con una mala función ventricular izquierda. El CVC permite aportar volumen, administrar drogas irritantes, inotropicos, NPT, hemodiálisis, inserción de CSG o MCP intracavitarios.

42. Factores que incrementan la PVC Disminución del GC Incremento del volumen sanguíneo Constricción venosa Cambios posturales Dilatación arterial Esfuerzo espiratorio Contracción muscular.

43. Catéter Arterial Pulmonar: C. Swan Ganz Permitirá analizar el perfil hemodinámico de un paciente y caracterizar la etiología de su hipotensión y/o hipo perfusión

44. Parámetros Hemodinámicos de Performance Cardiovascular Variables directas : medidas que se obtienen directamente del paciente Distancia Latido (Doppler) Frecuencia cardiaca Presiones sanguíneas: Gasto Cardiaco (CAP) PAS-PAM-PAD PAP m,d,s PCWP PVC PAD aurícula PVD ventrículo Variables indirectas : Se obtienen a partir de las medidas directas y valoran el funcionamiento cardiaco. Índice cardiaco Volumen sistólico / IVS Resistencia vascular Resistencia vascular sistémica / IRVS Resistencia vascular pulmonar / IRVP Índice de trabajo sistólico Índice de trabajo ventricular izquierdo y derecho

45. … Todas las mediciones cardiovasculares deben ser normalizadas al peso o área de superficie corporal y esto es particularmente cierto para los cálculos de resistencia. Debe usarse siempre el IC mas que el GC para los cálculos de Resistencia para comparar los valores individuales del paciente con los valores teóricamente normales.

46. Eje flebostático y calibración

47. Técnica de Inserción Previo a la inserción: Probar el balón, observar características Permeabilizar los lúmenes proximal y distal con la solución Colocar una llave de tres vías en cada lumen La solución quedará conectada al lumen distal Tener preparada una jeringa con 60 mg de xilocaína, en caso de presentarse arritmias.

48. Probar balón

49. Colocar llaves y permeabilizar lumenes

50. AURICULA VENTRICULO PRESIÓN CUÑA ARTERIA PULMONAR

51. MEDICION DEL GASTO CARDIACO CATETER DE SWAN GANZ

52. FR PA FC T° HOJA DE MONITORIZACION DE ENFERMERIA UCI-M

53. Signos y Síntomas del Trastorno Hemodinamico Frecuencia Cardiaca : rápida en reposo, debido a estimulación simpática y aumento de adrenalina que libera la medula suprarrenal. Pulso Rápido y Débil : por reducción del GC y FC acelerada. Sudoración : ocasionada por la estimulación simpática. Estados Mentales alterados debido a isquemia cerebral. Menor producción de orina : a causa de vasoconstricción renal de origen simpático y de aumento de los valores de aldosterona y hormona antidiurética. Sed por perdida de liquido extracelular. Acidosis por la acumulación de acido láctico. Nausea debido a vasoconstricción simpática que disminuye el flujo sanguíneo en el sistema digestivo. Principios de anatomia y fisiologia Tortora

54. Condiciones en que la Precarga esta: Disminuida Hipovolemia : hemorragia, deshidratación, vómito, diarrea, exceso de diuréticos. Taquicardia : por lo general mayor de 120 lt/min, disminuye los tiempos de llenado ventricular. Vasodilatación : con la consecuente disminución del retorno venoso… hipertermia , con disminución del volumen circulante efectivo, como en la sepsis. Aumentada Vasoconstricción: por estimulación simpática endógena o exógena e hipotermia. Hipervolemia: por sobrecarga de volumen o en Insuficiencia Renal oligoanúrica. Insuficiencia Cardiaca Congestiva.

55. Postcarga: Es la resistencia a la eyección ventricular. en el lado derecho se expresa como la Resistencia Vascular Pulmonar (RVP) y el lado izquierdo como la Resistencia Vascular Periférica (RVS) Mientras mayor sea la postcarga menor será el debito cardiaco de igual manera mayor será la presión de aurícula derecha

56. Condiciones en que la Postcarga esta: Disminuida: Vasodilatación por sepsis Hipertermia Hipotensión Drogas vasodilatadoras. Aumentada: Vasoconstricción Hipovolemia Hipotermia Hipertensión Estenosis Aortica.

57. Condiciones en que el Debito o Gasto Cardiaco esta: Disminuida Mal llenado ventricular por hipovolemia Mal vaciamiento ventricular por alteraciones en la contractibilidad o valvulopatias. Aumento de la RVS por hipertensión, vasoconstricción, insuficiencia mitral. Aumentada Aumento de la demanda de O2 como el ejercicio. Enfermedades hepáticas y tirotoxicosis. Embarazo Dolor Respuesta a inflamación sistémica precoz con disminución de las RVS.

58. Contractibilidad Aumentada Estimulación simpática endógena o por catecolamina exógenas como la Dobutamina, adrenalina y dopamina . Disminuida Enfermedades que afectan el músculo cardiaco Hipoxemia Acidosis Por acción de drogas con efecto inotropico negativo.

59. MONITORIZACION ACTITUD ANTICIPACION ACCION OPORTUNA

60. Gracias