Este documento trata sobre el monitoreo de pacientes. Explica que el monitoreo solo es útil si se asocia a un razonamiento clínico basado en el examen físico, exámenes auxiliares e historia clínica. Define el monitoreo como el control sistemático de variables fisiológicas medibles para detectar alteraciones fisiológicas tempranas y corregir posibles complicaciones. Finalmente, detalla los diferentes tipos de monitoreo y variables que se monitorean comúnmente en terapia intensiva.
2. LA INTERPRETACION DEL
MONITOREO A REALIZAR SOLO ES
UTIL SI SE ASOCIA A UN
RAZONAMIENTO CLINICO DE LA
CONDICION DEL PACIENTE BASADO
EN EL EXAMEN CLINICO
EXAMENES AUXILIARES E
HISTORIA CLINICA
3. MONITOREO
CONTROL SISTEMÁTICO DE LAS VARIABLES
FISIOLÓGICAS MESURABLES PARA LA
DETECCIÓN, EL RECONOCIMIENTO Y LA
CORRECCIÓN TEMPRANA DE ALTERACIONES
FISIOLÓGICAS DE APARATOS Y SISTEMAS QUE
POTENCIALMENTE PUEDEN PROVOCAR
POSIBLES COMPLICACIONES.
4. QUE ES MONITOREAR?
A QUIEN?
PARA QUE ?
QUE REQUISITOS TIENE?
QUIEN MONITOREA ?
5. MONITORIZACION
ACTITUD HACIA EL PACIENTE
EJE DE LA ATENCION EN UCI
ACTITUD PROACTIVA
INSTRUMENTADA O NO
INSTRUMENTADA
MONITOREO NO ES TERAPEUTICO
LA OBSERVACION
6. OBJETIVO
CONOCER EN FORMA OBJETIVA Y CONSTANTE
EL ESTADO HEMODINAMICO DEL PACIENTE
ALTERACIONES FISIOLOGICAS Y TENDENCIAS DE
LAS VARIABLES USADAS QUE PERMITA TOMAR
MEDIDAS ANTICIPATORIAS CONTINUAS
DIRIGIR LA CONDUCTA VER RESULTADOS Y
CAMBIOS FISIOLOGICOS SECUNDARIOS A
INTERVENCIONES REALIZADAS
DETERMINAR LA PROBABILIDAD DE
SUPERVIVENCIA PRONOSTICO SEGÚN LAS
DETERMINADAS VARIABLES Y LA TENDENCIA DE
DICHAS VARIABLES
8. TIPOS DE MONITOREO
POR LOS RECURSOS UTILIZADOS
CLÍNICOS
MECÁNICOS
ELECTRÓNICOS
ELECTRO-MECÁNICOS
POR SU TIPO DE INTERVENCIÓN
INTERMITENTE
CONTINUO
POR SU GRADO DE INVASIÓN
NO INVASIVO
MEDIANAMENTE INVASIVO
ALTAMENTE
9. MONITOREO EN TERAPIA INTENSIVA
ES MANTENER Y RESTAURAR FUNCIÓN DE ORGANOS
VITALES.
MONITOREO RESPIRATORIO, HEMODINÁMICO,
METABÓLICO, NEUROLÓGICO Y HEMATOLÓGICO
MONITOREO DE RESPUESTA SISTÉMICA Y LOCAL
MONITOREO CONTINUO: SAT O2, ETCO2, FC, PA, PAP,
PIC, AGA, GC, SAT VO2
11. VALORACION DE VARIABLESVALORACION DE VARIABLES
PERFUSIÓN PERIFÉRICA
TEMPERATURA.
LLENADO CAPILAR.
COLOR DE LA PIEL
PERFUSIÓN CENTRAL
PULSO.
FRECUENCIA CARDÍACA.
PRESIÓN ARTERIAL.
DIURESIS.
PRESIÓN VENOSA CENTRAL.
12. MONITOREO INVASIVO
EQUIPO ADECUADO
PROTOCOLO UNIFICADO Y PERSONAL CALIFICADO
ANALISIS DE DATOS INVASIVOS Y NO INVASIVOS
INTEGRADOS
ANALISIS EN EL CONTEXTO INTEGRO DE LA SITUACION
DEL PACIENTE
ANALISIS DE LA TENDENCIA
13. INDICACIONES DE MONITOREO
ESTADOS DE BAJO DÉBITO.
HIPOVOLEMIA: DESHIDRATACIÓN, HEMORRAGIA,
QUEMADURAS, TRAUMA.
SHOCK: SÉPTICO, CARDIOGÉNICO, NEUROGÉNICO,
DISTRIBUTIVO O ANAFILÁCTICO.
ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN CARDÍACA: I.C.C.,
MIOCARDIOPATÍAS.
14. EVALUACION A TODO PACIENTE
Nivel de conciencia.
Frecuencia Cardíaca.
Gradiente de Temperatura (diferencia
mayor o igual a 2 grados).
Llenado capilar.
Pulsos.
Presión arterial.
Oximetría de pulso.
Gasto Urinario
15. TEMPERATURA
Hipertermia
Mayor consumo de O2.
Mayor pérdida insensible.
Mayor consumo calórico.
Mayor producción de CO2.
Mayor frecuencia cardíaca.
Vasodilatación periférica.
Vasoconstricción pulmonar
16. GRADIENTE CENTRAL – PERIFÉRICA
o TEMPERATURA RECTAL VS TEMPERATURA
DE EXTREMIDADES.
o VALOR MENOR O IGUAL A 2 °C.
o VALORES MAYORES SUGIEREN MALA
PERFUSIÓN PERIFÉRICA / BAJO GASTO
CARDIACO.
17. GASTO URINARIO
DEPENDE DE LA TASA DE FILTRACIÓN
GLOMERULAR.
ALTAMENTE SENSIBLE A LA REDISTRIBUCIÓN
DEL FLUJO SISTÉMICO.
OFRECE UNA IDEA DIRECTA DE PERFUSIÓN.
EL VALOR DEBE SER MAYOR DE 1 ML/KG/HR
18. PRESION ARTERIAL
DEPENDE DE LA RESISTENCIA VASCULAR PERIFÉRICA Y
DEL GASTO CARDIACO.
METODO:
MANUAL.
INSTRUMENTAL
INVASIVA
19. EL ELECTROCARDIOGRAMA
REGISTRA LA ACTIVIDAD ELÉCTRICA DEL
CORAZÓN.
PERMITE UN REGISTRO CONTINUO CON LOS
MONITORES MODERNOS.
BIEN PROGRAMADOS ALERTAN DE ARRITMIAS,
CAMBIOS EXTREMOS DE LA FRECUENCIA
CARDIACA.
LOS EQUIPOS MODERNOS PERMITEN
INTERPRETAR LAS ANOMALÍAS DEL TRAZADO.
20. OXIMETRIA DE PULSO
o UTIL EN PACIENTES BIEN PERFUNDIDOS,
NORMOTÉRMICOS.
o DETECTA CAMBIOS EN LA OXIGENACIÓN
PRECOZMENTE.
SOBREESTIMA VALORES EN PRESENCIA DE
METAHB, Y CARBOXIHB
DISTORCINADO POR MOVIMIENTO
NO FUNCIONA SI HAY MALA PERFUSIÓN
25. DETERMINANTES DEL GASTO CARDIACO
G A S TO C A R D IA C O
VO LU M E N D E E YE C C IO N F R E C U E N C IA C A R D IA C A
:P R E C A R G A
,P O A P P VC
:C O N TR A TILID A D
,ITS VI ITS VD
:P O S TC A R G A
,R VS R VP
26. VOLUMEN DE EYECCION
o ES LA CANTIDAD DE SANGRE EYECTADA POR
CADA VENTRICULO DURANTE CADA LATIDO.
o NORMAL ES 50 A 100mL/Latido.
o EYECTAN LA MISMA CANTIDAD EL VD Y EL VI.
28. PRESION ARTERIAL
o REFLEJA EL ESTADO CIRCULATORIO GENERAL PERO CARECE
DE ESPECIFICIDAD DIAGNOSTICO
o LA MEDICION NO REFLEJA LA REDUCCION DEL FLUJO Y EL
VOLUMEN SANGUINEO SINO LA DEFICIENCIA DE
MECANISMOS DE COMPENSACION CIRCULATORIO
o LA DISMINUCION DE LA PRESION DE PULSO PRECEDE A LA
DISMINUCION DE LA PRESION DIASTOLICA
29. PRESION ARTERIAL MEDIA
o La suma de la PAD + 1/3 de la Presion de Pulso
o Se utiliza para calcular variables
hemodinamacas derivadas : IRVS ,IWSVI IC
30. PRESION INTRA ARTERIAL
o ARTERIA RADIAL CUBITAL AXILAR FEMORAL
o PERMITE LA VISUALIZACION DE ONDAS
o ES MAS PRECISA ES 2 A 8 MMMHG > QUE LA DEL
MANGUITO
o LA FEMORAL ES 5 A 10 MMHG > QUE LA BRAQUIAL
31. PRESION ARTERIAL NO INVASIVA
o La PS y la PD se lleva cabo mediante la
esfingomanometria basada en los ruidos de
KOROTKOFF
o Sistemas basado en microprocesadores como
INFRESONDE que se basan en el uso
oscilometrico
32. FRECUENCIA CARDIACA
o LA DIFERENCIA ENTRE LA FRECUENCIA DEL
APEX Y LA RADIAL REPRESENTA LA CANTIDAD
DE LATIDOS FALTANTES
o EN EL MONITOREO INVASIVO SE UTILIZA PARA
CALCULAR EL VOLUMEN DE EYECCION A PARTIR
DEL VOLUMEN MINUTO CARDIACO
o ES UN PARAMETRO HEMODONAMICO
INESPECIFICO
o LA TAQUICARDIA SUGIERE DIFERENCIA ENTRE EL
VOLUMEN Y FLUJO SANGUINEO
33. TEMPERATURA
LA TEMPERTURA CORPORAL CENTRAL
PUEDE DETERMINARSE EN LA
MEMBRANA TIMPANICA O EL
ESOFAGO MEDIO
LA TEMPERATURA ARTERIAL
PULMONAR REFLEJA LA
TEMPERATURA CENTRAL POR EL
CATETER DE TERMODILUCION
PULMONAR
34. PRESION VENOSA CENTRAL
o MONITOREO DE LA PAD
o ESTABLECER EL PUNTO CERO O FLEBOSTATICO PUNTO SITUADO A 10CM
POR ENCIMA DEL PLANO DEL DORSO O 10 CM POR DEBAJO DEL
ESTERNON A NIVEL SEXTO ESPACIO INTERCOSTAL MARCA EN EL PUNTO
DE DESEMBOCADURA DE LA VENA CAVA EN LA AURICULA DERECHA
o VALORES PROMEDIO DE - 2 A + 6 MMHG
ES AFECTADA POR
O EL VOLUMEN SANGUINEO
I DISTENSIBILIDAD DE LOS VASOS
D EL TONO VASCULAR INTRINSICO
LA FUNCION DE CORAZON DERECHO EL AUMENTO DE
R LA PRESION TORACICA O INTRAABDOMINAL
I LA TERAPEUTICA VASOPRESORA
35. CATETERISMO DE LA ARTERIA PULMONAR
CATÉTER FLOTANTE:
o BALÓN INFLABLE QUE TRANSPORTA EL CATÉTER A
TRAVÉS DE UNA CORRIENTE SANGUÍNEA EN
MOVIMIENTO.
o LLEVA EL CATÉTER POR EL LADO DERECHO DEL
CORAZÓN HACIA LAS ARTERIAS PULMONARES
36. CATETERISMO DE ARTERIA PULMONAR
P.A.D. -1 a 7 mmHg.
P.V.D.S. 15 a 25 mmHg
P.V.D.D. 0 a 8 mmHg.
P.A.P.S. 15 a 25 mmHg.
PAPD 8 A 15mmHg
P.A.P. MEDIA 10 a 20 mmHg
P.C.C.P. 6 a 12 mmHg
37. PROBLEMAS
o NO SE VE CURVA DE VD DESPUES DE 30-40 ES POR
ENROLLAMIENTO EN LADO O PASO A CAVA INFERIOR O
YUGULAR EXTERNA.
o SE VE CURVA VD INTRODUCIENDO HASTA >15 NO SE VE
CURVA DE AP ENROLLAMIENTO DE CATETER
o SE OBTIENE IMAGEN DE PCCP DESPUES DE VD PUNTA ESTA
EN SENO CORONARIO O DEBAJO DE LA VALVULA PULMONAR
38.
39. VARIABLES FISIOLOGICAS DE MONITOREO
PRESION ARTERIAL PRESION COLOIDOSMOTICA
FRECUENCIA CARDIACA OSMOLARIDAD PLASMATICA Y URINARIA
TEMPERATURA ELECTROENCEFALOGRAMA
HEMATOCRITO Y Hb PRESION INTRACRANEANA
FLUJO URINARIO PAP POAP
EKG VOLUMEN MINUTO CARDIACO
ELECTROLITOS Y BIOQUIMICA VARIABLES DEL DO2
PVC VOLUMEN CARDIACO MINUTO Y VO2
GASOMETRIA MONITOREO VENTILATORIO
OXIMETRIA DE PULSO ECOCARDIOGRAFIA
O2 CO2 TRANCUTANEO BIOIMPEDANCIA ELECTRICA TORACICA
VOLUMEN SANGUINEO Y PLASMATICO MONITOREO CIRCULATORI MULTIFACTORIAL
40. VALORES NORMALES DE LAS VARIABLES
MONITORIZADAS
VARIABLE V NORMAL UNIDADES
PRESION ARTERIAL 120/80 mmHg
PRESION ARTERIAL MEDIA 80 – 95 mmHg
FRECUENCIA CARDIACA 60 – 80 L/min
TEMPERATURA 36 – 37 Cº
HEMATOCRITO 42 – 45 %
HEMOGLOBINA 13 – 15 g/dL
PRESION VENOSA CENTRAL -2 a +6 mmHg
FLUJO URINARIO 40 – 60 ml/h
VOLEMIA
Hombre
Mujer
2.74
2,37
L/m2
L/m2
41. VARIABLES DE DO2
FORMULA VN UNID
Sat Arterial de Hb 96+/- 1 %
Sat Venosa Mixta de Hb 75 +/- 1 %
CaO2 = SaO2 x 1,36 x Hb +( 0,0031 x PaO2) 19 +/- 1 mL/dL
CvO2 = SvO2 x 1,36 x Hb +( 0,0031 x PvO2) 14 +/-1 mL/dL
DO2 = IC x CaO2 520 +/- 16 mL,min.m2
VO2 = IC x ( CaO2 – CvO2 ) 131 +/- 2 mL,min.m2
Extraccion de O2 = DO2 / VO2 26+/- 1 %
45. MODIFICACIONES DE P.A.P
AUMENTO DE LA P.A.P.:
o H.T.P.
o ENFPULMONAR
o VALVULOPATÌAMITRAL
o I.V.I.
o SHUNT I-D
o HIPOXIA
o EMBOLIA PULMONAR
46.
47.
48. REVISION DE CONCEPTOS HEMODINÁMICOS BÁSICOS
SVO2
< 0,6 REFLEJA TTO GLOBAL DE OXIGENACION TISULAR
o < 0,5 TRATAMIENTO URGENTE.
o > 0,8 PODRIA INDICAR INADECUADA UTILIZACIÓN
DE OXÍGENO.
o > 0,9 USUALMENTE ES ERRONEO.
49. INTEGRACION DE VARIABLES HEMODINAMICAS
LA SVO2 ES MAS ESPECIFICA QUE LA PA EN REFLEJAR LA
OXIGENACION TISULAR.
o POR TANTO USAR SVO2 COMO INDICADOR DE
OXIGENACION TISULAR.
LA SVO2 INDICA CUANDO EL CO/IC SON DE PELIGRO EN UN
PACIENTE DADO.
o USE SVO2 PARA DERTERMINAR CUANDO TRATAR UN BAJO
CO/IC.
50. REVISION DE CONCEPTOS HEMODINÁMICOS
BÁSICOS
SV/SI SON UTILES INDICADORES DE DISFUNCIÓN
CARDIACA.
o PAOP Y PVC NO SON TAN ÚTILES COMO SV/SI EN
REFLEJAR DISFUNCION CARDIACA.
o SI LA PAOP ES ANORMAL EVALUAR SV/SI PARA
DETERMINAR SI ES TAMBIEN ANORMAL.
o SI AMBOS PAOP Y SV/SI SON ANORMALES, EL
TRATAMIENTO ES URGENTE
51. REVISION DE CONCEPTOS HEMODINÁMICOS BÁSICOS
SI LA SVO2 ES NORMAL ( 0.6 – 0.75 ), LA
OXIGENACIÓN
ES ADECUADA (EXCEPTO EN SEPSIS).
o SI PA Ó CO/IC SON BAJOS CON SVO2 NORMAL,
OBSERVACION SOLAMENTE.
o EVALUAR SV/SI PARA ESTAR SEGURO QUE NO
HAN CAIDO Y SON COMPENSADOS POR
FRECUENCIA CARDIACA.
52. REVISION DE CONCEPTOS HEMODINÁMICOS BÁSICOS
SI LA SVO2 ES ANORMALMENTE BAJA ,
ENTONCES HAY INADECUADA
OXIGENACION TISULAR.
EL TRATAMIENTO ES IMPORTANTE , AUN SI
LAS VARIABLES COMO LA PA SON
NORMALES
53. SI SVO2 ES BAJA, EVALUAR LO SIGUIENTE Y TRATAR SI ES
NECESARIO:
a. SV/SI ES ADECUADO?
b. HB ESTA EN UN VALOR ADECUADO?
c. LA SAO2 ES > 90% ?
d. HAY ALGUNA RAZÓN PARA CONSUMO ADECUADO DE
OXIGENO?
INTEGRACION DE VARIABLES HEMODINAMICAS
54. SI SV/SI SON NORMALES, FUNCIÓN CARDIACA
ES ADECUADA.
o SI PAOP O CVC SON BAJAS CON SV/SI NORMAL,
SOLO OBSERVACIÓN.
o SI SV/SI SON ANORMALMENTE BAJAS, LA FUNCION
CARDIACA ES ANORMAL.
o EL TRATAMIENTO ES VITAL, AUN SI LA PAOP Y CVP
SON NORMALES.
INTEGRACION DE VARIABLES HEMODINAMICAS
55. SI EL SV/SI SON ANORMALMENTE BAJOS, EVALUAR LA PCCP
Y CVP PARA DETERMINAR CAUSA:
• SI PCCP Y CVP SON BAJOS CON UN SV/SI BAJO,
HIPOVOLEMIA ES COMUN.
• SI PCCP Y CVP SON ALTAS CON SV/SI BAJO , FALLA
VENTRICULAR es comun.
INTEGRACION DE VARIABLES HEMODINAMICAS
56. DATOS HEMODINAMICOS MAS
IMPORTANTES
BAJO SVO2 Y SV/SI:
a. SI SVO2 O SV/SI SON BAJO, TTO DEBE SER
CONSIDERADO.
b. SI SVO2 O SV/SI SON MARCADAMENTE BAJOS, EL
TRATAMIENTO DEBE SER DADO URGENTEMENTE.
ANORMALES CO/CI Y PRESIONES DE LLENADO (PCCP Y CVP )
REQUIEREN TRATAMIENTO SOLO SI ESTAN ASOCIADOS A :
a. BAJO SVO2
b. SI HAY CONGESTION PULMONAR PRESENTE.
c. BAJO SV/SI
57. MANEJO DE PROBLEMAS HEMODINÁMICOS
PA PCCP GC RVS PLAN
VOLUMENVOLUMENVAR.
NN
N
VAR.
VAR.
N N
DIURÉTICO ODIURÉTICO O
VENODILATADORVENODILATADOR
INOTRÓPICOSINOTRÓPICOS
VASODILATADORVASODILATADOR
INOTRÓP/ VASODILAT/BCPINOTRÓP/ VASODILAT/BCP
AGENTE ALFAAGENTE ALFA
59. AFECCION TERAPIA
1. PCP BAJA O NORMAL INFUSION DE VOLUMEN
2. BAJO VM
RVS ELEVADA DOBUTAMINA
RVS NORMAL DOPAMINA
3. RVS
VM BAJO NORMAL AGENTE ALFA – BETA
VM ELEVADO AGENTE ALFA
60. ALTERACION TERAPIA
1. BAJO VO2
PCCP <18 mmHg INFUSIÓN DE VOLUMEN
PCCP >18 mmHg DOBUTAMINA/DOPAMINA
2. ELEVADO VO2
LACTATO ALTO VOLUMEN/DOBUTAMINA
LACTATO NORMAL OBSERVACION
61. TRANSPORTE Y CONSUMO DE O2
VO2 BAJO: DÉFICIT DE O2 EN LOS TEJIDOS.
VO2 NORMAL : INVESTIGAR LACTATO, PARA VER SI
LA OXIGENACIÓN HÍSTICA ES SUFICIENTE.
PARAMETRO INTERVALO NORMAL DEFICIT DE O2
CONSUMO DE O2 (ML/MIN/M2) 110 – 160 < 100
COCIENTE DE EXTRACCION O2 0,2 – 0,3 > 0,5
LACTATO EN SANGRE < 2 MMOL/L > 4 MMOL/L
PHI 7,35 – 7,41 < 7,32
64. CÁLCULO DEL SHUNT :
INDICES DE RECAMBIO GASEOSO
1.RELACIÓN ARTERIAL/ALVEOLAR DE
O2
PAO2 / PAO2
PAO2 = FIO2(PB-PH20) – PACO2/0.8
VALOR NORMAL : 0.8
o SHUNT MODERADO = 0.5 – 0.8
o SHUNT SIGNIFICATIVO = 0.25 – 0.5
o SHUNT CRÍTICO = < 0.25
65. CÁLCULO DEL SHUNT :
INDICES DE RECAMBIO GASEOSO
2.-COCIENTE PAO2 / FIO2
VN : 550
EL VALOR OBTENIDO SE RESTA DEL VN (550) Y POR
CADA DIFERENCIA DE 100 EL SHUNT ES 5%.
EJM: PAO2 DE 68 MMHG , FIO2 0.4
Pa / FiO2 : 170
550 – 170 = 380
380/100 = 3.8, LUEGO
3.8 X 5% = 19 % DE SHUNT