presentación clase #4 Neuromonitoreo- Stephania Ibarra Gutierrez R3A

1. Neuromonitoreo
Ibarra Gutierrez Stephania
Residente de 3er año de Anestesiología
Unidad Médica de Alta Especialidad #25

2. Monitorización de la PIC

3. Existen diversas
maneras de
medir la PIC
Cateteres intraventriculares
(colocados en ventrículos
laterales)
Cateteres
intraparenquimatosos
Cateteres subdurales
Cateteres extradurales
• La definición clínica de la PPC es
PPC= PAM- PIC
• Valores normales de PIC en
supino 5-15 mmHg
• Anormal > 20-25 mmHg
Bhatia A, Gupta A. Neuromonitoring in the intensive care unit i. Intracranial pressure and cerebral blood Flow monitoring. Intensive Care Med. 2007 Jul; 33(7): 1263-71

4. Catéteres intraventriculares
 “Gold Standard”
 Colocados en los ventrículos laterales
 Permiten drenaje terapéutico de LCR
 Se conectan a un transductor externo
 El transductor se coloca a nivel del foramen de Monro (nivel del CAE)
Desventajas
• Dificultad de inserción en
casos de edema (por
colapso ventricular)
• Riesgo de hemorragia local
(1-6%)
• Infección (7-10%)
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5. Sistemas intraparenquimatosos
 Se colocan a través de un pequeño trépano
 También se utilizan para medir presión tisular de O2 (PtiO2) y microdialisis cerebral
 Menor riesgo de infección y hemorragia
 No permite drenaje LCR
 No se puede calibrar in vivo
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6. Sistema subaracnoideo,
subdurales y epidurales
 Pueden ser fácilmente insertados
durante la craniotomia
 La exactitud de sus mediciones es
mas baja
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7. Indicaciones de monitorización de PIC
pre Qx
Pre Qx Post Qx
• TCE
• Hidrocefalia
• Hemorragia intracraneal
• Cirugía de tumores cerebrales c/ efecto de
masa
En caso de TCE severo se requiere una TAC
cráneo anormal, si la TAC es normal se requiere
que presente 2 o > de lo siguiente:
• > 40 años
• PAS < 90
• Posturas motoras anormales uni o bilaterales
• Riesgo de HTIC
• Especialmente si el px se encuentra sedado
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8. Ondas de
presión
Intracraneal
Ondas de PIC tienen 3
componentes periódicos:
 Ondas de pulso
 Ondas respiratorias
 Ondas vasogénicas cuasi-
periódicas lentas (Ondas B de
Lumberg)
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9. Índices derivados de la PIC
Reserva compensatoria presión-volumen (RAP)
 Indica el coeficiente de correlación entre la amplitud del componente fundamental de la
onda de pulso de la PIC (AMP) y la PIC media.
 Una falta de sincronización entre cambios de la amplitud de la AMP y PIC media
indican una RAP cercana a 0
 demuestra buena reserva compensatoria de presión volumen.
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10. Índice de reactividad cerebrovascular (PRx)
 Este índice evalúa la respuesta de la PIC a fluctuaciones espontaneas de la presión
arterial
 depende de la reactividad de la presión de los vasos cerebrales
 Si está distorsionada, implica un trastorno en la autorregulación
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11. Monitorización
de la
oxigenación
cerebral

12. Monitorización de la oxigenación cerebral
 Saturación del bulbo de la yugular (SvyO2)
 Se relaciona con el CMRO2 y el FSC
 La diferencia arteriovenosa de O2 (AjvDO2) es una medición de la relación de FSC y
CMRO2
 La AjvDO2 normal: 4-8 ml O2/100 ml de sangre
 < 4 se asume exceso relativo de aporte respecto a la demanda
 > 8 indica que el cerebro extrae mas O2 de la sangre debido a que el aporte es demasiado bajo
para los requerimientos metabólicos
 > 9 pueden indicar isquemia
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13.  La SvyO2 se mide mediante inserción de un
catéter en el bulbo de la yugular
 Mediante abordaje retrogrado de la yugular
interna, avanzando el catéter hasta la base del
cráneo
 Su posicionamiento se corrobora por Rx
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14. Valores normales de SvyO2 se encuentran entre 55-75%
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15. Índice Biespectral (BIS)

16. BIS
 Parámetro desarrollado a partir de la combinación de descriptores obtenidos del
análisis de EEG
 Sistema de monitorización neurofisiológico del SNC que permite la evaluación directa
de la función cerebral
La anestesia guiada por Bis, mantenida dentro del rango recomendado,
podría mejorar la administración de anestesia y la recuperación
postoperatoria de la anestesia relativamente profunda.
Cochrane
Rogean Rodrigues Nunes 1, Itagyba Martins Miranda Chaves 2, Júlio César Garcia de Alencar 3, Suyane Benevides Franco 3, Yohana Gurgel Barbosa Reis de Oliveira .
(2012). Índice Bispectral y Otros Parámetros Procesados del Electroencefalograma: una Actualización. Revista Brasileira de Anestesiologia, 62, 105-117.

17.  El índice BIS es un valor adimensional entre 0
y 100
 Valores cercanos a 100 representan px
despierto
 0 indica máximo efecto posible en el EEG (es
decir EEG isoeléctrico)
 Valores de bis entre 45 – 60 garantizan efecto
hipnótico correcto durante la fase de anestesia
Rogean Rodrigues Nunes 1, Itagyba Martins Miranda Chaves 2, Júlio César Garcia de Alencar 3, Suyane Benevides Franco 3, Yohana Gurgel Barbosa Reis de Oliveira .
(2012). Índice Bispectral y Otros Parámetros Procesados del Electroencefalograma: una Actualización. Revista Brasileira de Anestesiologia, 62, 105-117.

18. Sistema de monitorización
El sistema BIS consta de 4 elementos:
 Monitor
 Convertidor de señal digital
 Cable de interfaz del px
 Sensor BIS
 El monitor es el núcleo del sistema. Contiene un microprocesador que analiza
la señal del electroencefalográfica y calcula el BIS
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19. La información se presenta en la pantalla del monitor estructurada en 4 áreas:
 área numérica
 área de calidad de la señal
 área de mensajes
 área de visualización gráfica
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20. El área de calidad de la señal muestra 4 parámetros:
 Indice de calidad de la señal: informa por una barra graduada de la calidad de señal del EEG que
esta recibiendo el monitor100% calidad optima, 50% resta fiabilidad al cálculo
 Barra electromiografía: muestra la energía de cualquier actividad muscular que pueda alterar la
señal del EEG. En situación optima no debería de existir este tipo de actividad.
 Onda del EEG: a una velocidad de barrido de 25 mm/s y una escala de 25 microvoltios/segmento
 Tasa de supresión: indica el porcentaje de tiempo respecto al último segmento de registro en que la
señal del EEG está suprimida.
Rogean Rodrigues Nunes 1, Itagyba Martins Miranda Chaves 2, Júlio César Garcia de Alencar 3, Suyane Benevides Franco 3, Yohana Gurgel Barbosa Reis de Oliveira . (2012). Índice Bispectral y Otros Parámetros Procesados
del Electroencefalograma: una Actualización. Revista Brasileira de Anestesiologia, 62, 105-117.

21. Entropía

22. Entropía
Entropía: magnitud resultante del cociente entre el
calor absorbido por un cuerpo y la temperatura al
que lo absorbe.
Se considera que puede ser la medida del desorden
o caos de un sistema
El concepto de caos llevado al estudio del EEG
determina que la entropía puede ser una
característica de la profundidad anestésica
Así al incrementar el plano anestésico, la cantidad
de desorden de los microestados corticales se
reduce, disminuyendo la entropía.
Dra. Ana gabriela gallardo-hernández,* dra. Ana luisa hernández-pérez,** dr. José antonio sánchez-lópez,*** dr. Germán ordoñez-espinosa,*** dr. Sergio islas-andrade,* dra. Cristina revilla-monsalve*. (2016).
Monitores cerebrales profundos. Revista mexicana de anestesiologí, 39, 201-204.

23. En condiciones normales, los electrodos colocados en la zona frontotemporal registran una
señal bipotencial, fruto de dos señales fisiológicas:
 EEG
 Electromiografía facial (fEMG)
 Cada una de las cuales posee un rango de frecuencias diferentes
 fEMG registra señales que típicamente supera los 30 Hz
Dra. Ana gabriela gallardo-hernández,* dra. Ana luisa hernández-pérez,** dr. José antonio sánchez-lópez,*** dr. Germán ordoñez-espinosa,*** dr. Sergio islas-andrade,* dra. Cristina revilla-monsalve*. (2016).
Monitores cerebrales profundos. Revista mexicana de anestesiologí, 39, 201-204.

24. El módulo de entropía aporta 3 parámetros principales:
Entropía de
estado (SE)
• Incluye los valores de dominio de frecuencias asociados al EEG (0.8-32)
• Es un reflejo directo de la actividad cortical y por tanto del nivel de hipnosis.
• Muestra resultados en 15-60 seg
• Oscila entre 0 (isoelectricidad) y 91 (despierto)
Entropía de
respuesta (RE)
• Incluye todo el rango de frecuencias (0.8-47 Hz), tanto al EEG como a la fEMG
• Valora los componentes corticales y subcorticales
• Oscila entre 0 – 100
Respuesta de
supresión (BSR)
• cuantifica la relación entre los periodos con presencia de señal EEG y los periodos en que
aparece trazado isoeléctrico
Dra. Ana gabriela gallardo-hernández,* dra. Ana luisa hernández-pérez,** dr. José antonio sánchez-lópez,*** dr. Germán ordoñez-espinosa,*** dr. Sergio islas-andrade,* dra. Cristina revilla-monsalve*. (2016).
Monitores cerebrales profundos. Revista mexicana de anestesiologí, 39, 201-204.

25. La SE se utiliza para ajustar el plano hipnótico del px
 Un plano quirúrgico debe situarse a SE 40-60
 La RE será siempre igual o superior a SE
 Si el valor de SE y RE es elevado indica que el plano hipnótico es insuficiente
 Si SE se encuentra en rango normal, pero RE es 5-10 unidades mayor, puede indicar que el
plano analgésico es insuficiente.
Dra. Ana gabriela gallardo-hernández,* dra. Ana luisa hernández-pérez,** dr. José antonio sánchez-lópez,*** dr. Germán ordoñez-espinosa,*** dr. Sergio islas-andrade,* dra. Cristina revilla-monsalve*. (2016).
Monitores cerebrales profundos. Revista mexicana de anestesiologí, 39, 201-204.

26. Sed Line

27. Sistema SedLine
Monitor de profundidad anestésica en el que el EEG es procesado mediante 4 canales
independientes conectados al paciente
El algoritmo fue desarrollado en base a combinaciones multivariantes de las variables de EEG
El PSI combina valores ponderados que reflejan
varias dimensiones de la actividad cerebral, tales
como:
 Cambios en simetría y sincronización entre regiones
cerebrales
 Inhibición de las regiones en la corteza frontal
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Monitores cerebrales profundos. Revista mexicana de anestesiologí, 39, 201-204.

28. El monitor SedLine utiliza un dispositivo frontotemporal bilateral autoadhesivo de seis
electrodos:
 4 activos
 1 referencia
 1 conexión a tierra
 Proporcionan un mayor análisis espacial que el que se puede conseguir con un
montaje unilateral
 Su uso no está aprobado en menores de 18 años
Dra. Ana gabriela gallardo-hernández,* dra. Ana luisa hernández-pérez,** dr. José antonio sánchez-lópez,*** dr. Germán ordoñez-espinosa,*** dr. Sergio islas-andrade,* dra. Cristina revilla-monsalve*. (2016).
Monitores cerebrales profundos. Revista mexicana de anestesiologí, 39, 201-204.

29. En la pantalla de la ultima versión del monitor SedLine se
puede visualizar simultáneamente:
 EEG
 PSI: en forma de número de 0-100
 71-100 completamente despierto
 50-70 sedación leve-moderada
 25-50 sedación moderada a profunda
 0-25 sedación muy profunda o supresión completa
 EMG mide actividad muscular. Varía de 0-100%
Dra. Ana gabriela gallardo-hernández,* dra. Ana luisa hernández-pérez,** dr. José antonio sánchez-lópez,*** dr. Germán ordoñez-espinosa,*** dr. Sergio islas-andrade,* dra. Cristina revilla-monsalve*. (2016).
Monitores cerebrales profundos. Revista mexicana de anestesiologí, 39, 201-204.

30.  SR: indica el porcentaje de tiempo respecto al ultimo
segmento de registro en que la señal del EEG estaba
suprimida
 ARTF: Mide la cantidad de ruido fisiológico y ambiental del
sistema
 DSA: Es la FFT que discrimina por rangos de frecuencias y
en tiempo real toda la información de las curvas de EEG
(20 min de DSA equivalen a 120 hojas de EEG)
 SEF95: es la frecuencia por debajo de la cual se
encuentran el 95% de la actividad cerebral.
Dra. Ana gabriela gallardo-hernández,* dra. Ana luisa hernández-pérez,** dr. José antonio sánchez-lópez,*** dr. Germán ordoñez-espinosa,*** dr. Sergio islas-andrade,* dra. Cristina revilla-monsalve*. (2016).
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