Reversión del bloqueo Neuromuscular Antagonismo de relajantes musculares Neostigmina Sugammadex Anestesiología de Miller

1. REVERSIÓN DEL BLOQUEO
NEUROMUSCULAR
PRESENTADO POR: ANGIE LETICIA ENRIQUEZ HUARACALLO

2. Estimulación de contracción única
Estimulación de tren de cuatro (TOF)
Estimulación tetánica
Recuento del estimulo postetánico
Estimulación en doble rafaga
Lugar de
estimulación
Nervio cubital
Mediano, el tibial pos-
terior, el peroneo
común y el facial
Registro
Mecanomiografía,
Electromiografia,Aceleromiografí
a, Monitores piezoelectricos,
Fonomiografía
Evaluación de
respuestas evocada
Bloqueo No
despolarizante
Bloqueo
despolarizante
Bloqueo Neuromuscular intenso(3-
6min) , profundo, moderado o
quirúrgico, recuperación
Bloqueo de fase I y Fase II
Únicamente un cociente TOF de 0,9-1 medido mediante
un control objetivo permite asegurar que el riesgo de
bloqueo residual clínicamente relevante es bajo

3. 1)Evaluación clínica de signos de debilidad muscular
2)Monitores neuromusculares cualitativos
3)Monitores neuromusculares cuantitativos
Evaluación clínica de signos de debilidad muscular
Bloqueo neuromuscular
residual
Control cuantitativo: TOF<0,9
+ Evidencia clínica de
alteración recuperación

4. Control Muscular Cualitativo
Control muscular cuantitativo
• Estimular del nervio periférico (N. Cubital)
• Respuesta se valora: Forma visual o táctil
• Estimulación en TOF
• Estimulación Tetánica
• Estimulación en Doble impulso
• Presencia de atenuación : Recuperación neuromuscular incompleta
• Sensibilidad para detectar paresia residual (TOF 0,5 y 1) es limitada
• No siempre excluye en Bloqueo Residual
• Estimulación nervio periférico , cuantificación y registro de respuesta
evocada
• Valoración exacta del grado de debilidad neuromuscular
• Estimulación en TOF
• Estimulación con un estimulo único
• Monitor autónomo: Aceleromiografía(AMG)
 Más exacta detección parálisis residual
 Reduce el riesgo de bloqueo residual en URPA
 Disminución de fenómenos respiratorios adversos y síntomas de
debilidad muscular
 Importante : Determinar recuperación completa
 Aporta datos para guiar dosificación al finalizar la cirugía

5. 3 mecanismos:
1) ⇑ liberación presináptica de acetilcolina
2) ⬇del metabolismo enzimatico de acelticolina por colinesterasa
aumentando así la unión competitiva al receptor
3) ⬇ de la concentración de BNM en la zona del efecto, liberando los
receptores postsinapticos
 Disminuye la enzima acetilcolinesterasa en la unión neuromuscular
 Mediante antagonismo competitivo del efecto de acetilcolina en el receptor
nicotínico (nAchR)
 Aumenta indirectamente las concentraciones de acetilcolina
 Neostigmina,Edrofonio y Piridostigmina
• Anticolinesterásicos
• Sugammadex
• Reversión con cisteína de los BNM de tipo fumarato

6.  Elimina el exceso de neurotransmisor de
la sinapsis
 Evita la hiperestimulación y la excitación
tetánica del músculo
Rápida
hidrólisis de
Acetilcolina
Acetilcolina Hidrolisis
Edrofonio
se une
rápidamente
mediante fuerzas
electrostaticas
uniones de
hidrógeno
Enzima
inactiva
Edrofonio
no se
metaboliza
Interacción
débil y vida
corta
Eficacia
limitada
Enlace
covalente
Inactivación
de la enzima
Hidrólisis del
fármaco
t1/2 disociación de
interacción : 20 a 30 s
neostigmina - enzima t1/2
disociacion : 7 min
Neostigmina y
Piridostigmina
Acetilcolinesterasa

7. Duración de la inhibición: Neostigmina y Piridostigmina > Edrofonio
Determinada por: Eliminación del anticolinesterásico del plasma
EFECTO
TECHO
Clínicamente relevante para la concentración máxima de la acetilcolina
⬆ Concentraciones acetilcolina
• Difunde fuera de la unión neuromuscular
• Sufre recaptación en las terminaciones nerviosas motoras
Se alcanza: Equilibrio entre difusión-recaptación y aumenta la liberación por
inhibición
Inhibición máxima acetilcolinesterasica– Concentraciones máximas de
acetilcolina
 Adición de fármaco no aumentará más los niveles ni intensificará
la recuperación del bloqueo

8. Carbamato: enlace
covalente- colinesterasa
Amonio cuaternario: la
vuelve insoluble el
lípidos (No BHE)
Administración: IV
Dosis: 0,04-0,08 mg/kg
(Hasta 5mg en adultos)
Presentación:
Neostigmina metilsulfato
Ampolla: 0,5 mg/ml
Envases de 10 ml de una
solución de 1mg/ml
Concentraciones: 0,5-0,25
mg/ml
Inicio del efecto: 5-10 min
Duráción: más de 1 hr
Anticolinérgico:
Glicopirrolato: 0,2 mg por 1 mg de Neostigmina
Atropina: 0,4 mg por 1 mg de Neostigmina
(Embarazadas)
Dosis bajas + recuperación casi
completa: Colapso de vías
respiratorias superiores y reducir
actividad M. Geniogloso

9. Estructura similar a
Neostigmina
Amonio cuaternario se une
al anillo fenol
Fijacion covalente a
colinesterasa y su
insolubilidad en lípidos
Dosis: 0,1-0,4 mg/kg
Solución: de 5mg/ml
Inicio de acción: 10-15 min
Duración prolongada: >2h
Efectos adversos muscarínicos: Bradicardia
Anticolinergico :
Glicopirrolato 0,05 mg por 1 mg de Piridostigmina
Inicio de acción más lento
Atropina: 0,1 mg por 1 mg de Piridostigmina

10. Carece de grupo
carbamato
Debe basarse en
su enlace no
covalente con la
colinesterasa
Amonio
cuaternario limita
su solubilidad en
lipidos
Dosis: 0,5-1mg/kg
Se encuentra disponible en una
solución de 10 mg/ml
Efectos muscarínicos: menos pronunciados
Anticolinergico:
Atropina: 0,014 mg de Atropina por 1 mg de
Edrofonio
Glicopirrolato: 0,007 mg por 1 mg de
Edrofonio
Inicio de acción rápido 1-2
min
Potencia inferior a una
decima parte de la
Neostigmina
Duración de efecto: más
corta
Dosis altas: prolongar
duración >1 hr

11.  Perfiles farmacocinéticos de los tres antagonitas son similares
 Vida media de eliminación prolongada de Piridostigmina= Mayor duración de acción
 Administración 1 bolo➡pico ➡Disminuyen en 5-10 min➡Reducción lenta debido a fase de
eliminación
 Vida media de 3 fármacos se altera por la presencia de Insuficiencia renal o fallo renal
Farmacocinética influencia por:
Funcion renal
Temperatura
corporal
Edad
50% aclaramiento Neostigmina
70-75% Aclaramiento Piridostigmina y
Edrofonio
⬇Aclaramiento, VME prolongado
IR: ⬇Aclaramiento=Contra riesgo de
Recurarización Post operatoria
Hipotermia leve (Temperatura central
-2°C): ⬆Más del doble duración BNM
acción intermedia
Influye en recuperación: BNM
⬇Aclaramiento
Vida media eliminación prolongada
Inicio de acción: más rápido con Edrofonio
Efecto máximo de antagonismo se alcanza con
Edrofonio (0,8-2min) que con Neostigmina(7-
11min) o Piridostigmina(12-16min)
Duración de acción:
Neostigmina(0,043mg/kg) y Edrofonio (0,5mg/kg)
Significativamente menor que con Piridostigmina
(0,21mg/kg)
Potencia: Neostigmina>Piridostigmina>Edrofonio

12. PROFUNDIDAD DEL BLOQUEO
TIPO DE BNM
TIPO Y DOSIS DE
ANTCOLINESTERASICOS
EDAD
TIPO DE ANESTESIA
INICIO
DEL
ANTA
GONIS
MO
PERFUSIÓN CONTINUA-ADMINISTRACIÓN EN BOLO BNM
FUNCION RENAL
ESTADO AC-BASE
CONTROL NEUROMUSCULAR
DEFICIENCIA DE COLINESTERASA
INTERVALO TIEMPO ADMINISTRACIÓN
ANTICOLINESTERÁSICO Y EXTUBACIÓN
TRAQUEAL
Principal variable determina eficacia
de anticolinesterásico
Menos pacientes con bloqueo: BNM de acción intermedia
Lactantes y Niños,
Adultos ancianos
Dosis altas: Reversión más rápida
15-30 min antes de extubación
Neostigmina: Bloqueo profundo: Recuperación en 46-312 min
Inhibición temprana: 5min(TOF 0)
Recuperación inicial rápida y tardía lenta
Más tarde: Recuperación rápida inicial (retorno del cociente TOF)
Rocuronio, Vecuronio, Atracurio: Neostigmina (0,04mg/kg)

13. DEBILIDAD MUSCULAR ASOCIADA CON ANTICOLINESTERÁSICOS
NAUSEAS Y VÓMITOS (NVPO)
EFECTOS CARDIOVASCULARES
BRONCONSTRICCIÓN
Administración cuando hay recuperación neuromuscular
completa = Debilidad muscular paradójica
Anticolinesterásicos producen efectos fuera de la unión neuromuscular
Relacionado administración anticolinérgicos (Atropina, Glicopirrolato)
Bradicardia, Bradirritmia, Asistolia
Administración Anticolinergicos
(Atropina, Glicopirrolato)
Atropina+Edrofonio= Aumento ligero FC
Px con anestesia general+Neostigmina +Glicopirrolato(8ug/kg)
=Variables volverán a la normalidad
Atropina

15. γ-ciclodextrina modificada
• 1° fármaco que liga selectivamente
los relajantes
• Mecanismo de encapsulación que
inactiva el fármaco BNM
• Complejo: Sugammadex-Vecuronio o
Rocuronio
• A cualquier grado de bloqueo
• Reversión más rápida que
anticolinesterasicos
• Reducir el bloqueo residual en
pacientes en la URPA
 Al final de cadenas laterales: Grupos carboxilo: Reforzar la unión
electrostática al nitrógeno cuaternario de Rocuronio
 Forma complejo rígido con BNM esteroideos (Rocuronio y Vecuronio)
 Afinidad con Pancuronio interacción baja para tener efecto clínico
 Afinidad con vecuronio es 2,5 veces menor pero elevada para formar
complejo rígido
 Forma complejo muy rígido y encapsula al Rocuronio

16. Rapida unión da lugar a eliminación de moléculas de Rocuronio libre del plasma
Crea gradientes de concentración: Favorece el movimiento de restantes de Rocuronio
desde la Union neuromuscular hacia el plasma
Farmaco encapsulado por moléculas libre de
Sugammadex
Se revierte rápidamente el bloqueo a medida que se elimina Rocuronio de
unión neuromuscular
• ⬆concentración total de Rocuronio en plasma(Libre y Unido)
• No tiene acción directa ni indirecta sobre componentes moleculares de la
transmisión colinergica
• No necesita anticolinérgicos

17. Px Sanos➡ Dosis: 0,1-8mg/kg
T1/2 eliminación 100min
Inidice aclaramiento: 120ml/min
80% excreción renal en 24h
Encapsulación: Rocuronio
menos libertad de distribución
Dosis: 2mg/kg
⬇Aclaramiento Rocuronio
Dosis: 4-8mg/kg
Excreción renal 100%
Rápida disminución
➡ Dosis 0,1-8 mg/kg
Tiempo de recuperación rápido
8mg/kg : después de dosis en bolo de 0,6
mg/kg de Rocuronio: TOF a 0,9 en 2 min
4mg/kg : Cociente TOF: 0,9 en 4min
Reversión: Rocuronio (1-1,2 mg/kg) + Diferentes dosis de
Sugammadex(2-16 mg/kg) en diferentes momentos (3-
15min después de BNM) ➡Reversion rápida y eficaz
Eficaz revertir bloqueo profundo y moderado (2-4)
Dosis Óptima: 4mg/kg
Recuperación inmediata
TOF 0,9
No tiene efectos neuromusculares cuando se administra
sola

18. Bloqueo Neuromuscular intenso: Sugammadex-Rocuronio
Rocuronio(1,2 mg/kg) ➡3 min después Sugammadex(16 mg/kg)➡Recuperación TOF 0,9 en 2,2 min
Succinilcolina (1mg/kg) ➡10,9 min
Reestablece rápidamente la respiración espontanea
Vía respiratoria difícil
Uso seguro niños y adolescentes (2-17 años)
Lactantes: Revierte con éxito Rocuronio y Vecuronio
Tiempo de recuperación disminuye= Lograr TOF 0,9 de forma dosis dependiente
Dosis: 0,5;1,2 o 4 mg/kg
Recuperación rápida<65 años

19. CARDIOPATÍA
ENFERMEDAD PULMONAR
INSUFICIENCIA RENAL
ENFERMEDAD HEPATOBILIAR
OBESIDAD
CESÁREA Y PX EMBARAZADAS
TRASTORNOS
NEUROMUSCULARES
No han demostrado efectos del sugammadex sobre el
electrocardiograma
Carece acciones con sistema colinérgicomuscarinico
Sigue sin entenderse bien en la afectación renal
No en IR grave= Eliminación con Hemodiálisis
Reversión es más lenta que sanos (Más rápida que
anticolinesterásicos)
Dosis debería basarse en el peso corporal real
No se han comunicado fenómenos adversos serios para la madre ni
el neonato
Recuperación similar al observado en pacientes normales

20.  Contraindicado Hipersensibilidad
 Tos y Movimientos
 Anestesia inadecuada más que a un efecto colateral directo del sugammadex.
Adecuadamente paralizados pero no anestesiados
 Parosmias (sensación olfativa anómala)
 Niveles elevados de N- acetilglucosaminidasa en la orina

21. REINTUBACIÓN TRAQUEAL TRAS REVERSIÓN INICIAL DEL BLOQUEO CON SUGAMMADEX
REVERSIÓN INCOMPLETA DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR
MUJERES
TRATAMIENTO ELECTROCONVULSIVO
Interferir potencialmente en el rocuronio o vecuronio administrado nuevamente
Restablecer el bloqueo: Primeras 24 h usar BNM no esteroideo en vez de Rocuronio o Vecuronio
Debe administrarse la dosis recomendada ajustada a la profundidad del bloqueo neuromuscular.
Sugammadex puede interaccionar con los anticonceptivos hormonales
Reducción de eficacia de los anticonceptivos hormonales tras la administración de sugammadex
Sugammadex producía una reversión completa y rápida del bloqueo inducido por el rocuronio, sin
signos de bloqueo residual ni otros problemas de seguridad

22. BNM Despolarizantes
Fumaratos
La administración de L-cisteína puede
inactivar rápidamente los compuestos de
fumarato y revertir el bloqueo
neuromuscular (Gantacurio)
El fue significativamente más
rápido al cabo de 1 min con l-
cisteína(10mg/kg) que con
edrofonio
Antagonismo de
CW 002 y CW 011
(Accion corta e
intermedia)
Antagonismo de
gantacurio(acción
corta)
Dosis mayores
de L-Cisteína
Se inactivan
principalmente mediante
la unión de cisteína al
doble enlace de los
compuestos y dan lugar
a productos de
degradación que no se
unen a la unión
neuromuscular.
L-cisteína exógena produce una reversión completa del
bloqueo neuromuscular profundo en 2-3 min
Poco riesgo de parálisis residual postoperatoria

24. La eficacia, la farmacocinética y la seguridad del sugammadex en pacientes con enfermedad renal en
etapa terminal (ESRD) que reciben anestesia general
Pacientes con ESRD (grupo R) o en aquellos con función renal normal (grupo N) sometidos a cirugía bajo
anestesia general
Nueve estudios con 655 pacientes: seis estudios prospectivos de casos y controles con 179 pacientes (89
y 90 en los grupos R y N) y tres estudios observacionales retrospectivos con 476 pacientes con ESRD.
En los seis estudios prospectivos, los tiempos necesarios para alcanzar una relación de tren de cuatro
≥0,9, 0,8 y 0,7 fueron significativamente más largos en el grupo R que en el grupo N (diferencia de
medias ponderada [intervalo de confianza del 95 %] [min]: 1,14 [0,29 a 2,00], 0,9 [0,24 a 1,57], 0,89 [0,20
a 1,57], respectivamente).
Conclusión: Sugammadex puede revertir de forma eficaz y segura el BNM inducido por rocuronio en
pacientes con ESRD, aunque la recuperación a un índice TOF de 0,9 puede prolongarse en
comparación con los pacientes con función renal normal. Se necesitan más estudios.
El aclaramiento plasmático total de sugammadex fue significativamente menor en el grupo R que en el
grupo N. No hubo diferencias significativas en la incidencia de recurrencia del BNM y el tiempo
prolongado de recuperación entre los grupos. En los tres estudios retrospectivos, la posibilidad de
eventos adversos relacionados con sugammadex parece ser insignificante