Este documento describe la mordedura por crótalos, incluyendo su definición, epidemiología, factores de riesgo, prevención, fisiopatogenia, cuadro clínico, diagnóstico, clasificación de gravedad, tratamiento de primeros auxilios, tratamiento hospitalario y rehabilitación. En México existen alrededor de 120 especies venenosas como cascabeles y nauyacas que causan anualmente miles de mordeduras y cientos de muertes. El tratamiento incluye inmovilización de la extremidad,

1. Mordedura por crótalos
Cristina Vega

2. Definición
• El accidente ofídico se define como una lesión cutánea causada por la
mordedura de serpiente, seguida de la inoculación de substancia
tóxica (veneno) que lesionan los tejidos, condicionando alteraciones
fisiopatológicas de gravedad variable.

3. Epidemiología
• En el mundo ocurren anualmente 5 400 000 accidentes por
mordedura de ofidios.
• En México, durante el periodo de 2003 a 2007 se registraron 18 484
mordidos por víboras, la mortalidad en ese periodo fue de 2 912
sujetos.
• En México existen alrededor de 700 especies y subespecies de
reptiles; de estos 120 son venenosas, la serpiente de cascabel y
nauyacas.

4. ¿Serpiente o víbora?
Serpiente
• Ofidios son un suborden de
saurópsidos diápsidos,
caracterizados por la ausencia
de patas y el cuerpo muy
alargado.
• Matan por mordeduras
venenosas (cobra/víbora), y
otras por constricción
Víbora
• Los áspides son una subfamilia
de serpientes. Son muy
venenosas y se caracterizan por
poseer un par de colmillos largos
y huecos en la parte delantera
de la mandíbula superior.

6. Factores de riesgo
Agente
México: 120 especies de reptiles
venenosas. Se encuentran principalmente
en el norte, centro y áreas selváticas
(cascabel, género crotalus; nauyacas,
Bothrops)
Las pertenecientes a la subfamilia crotalidae:
poseen un par de colmillos retractiles,
reemplazables con canal central cerrado, cabeza
triangular, carecen de párpados, pupila elíptica,
lengua es filiforme bífida, costillas flotantes, no
tienen orificio auditivo
Las del genero crotalus poseen cascabel en el
extremo terminal de la cola, su tamaño varía
de 60 cm a 2.50 m.
Las del genero Bothrops no tienen cascabel,
el tamaño es de 1.50 m a 2.50 m
Huésped
Personas que laboran en el
campo
Zoológico, serpentarios. Es
grave en < 5 años.
Ambiente
Serpientes nauyacas habitan
en regiones húmedas y
cálidas, subtropicales y
tropicales.
Cascabeles habitan en áreas
desérticas, semidesérticas y
montañosas, su distribución es
amplia. Se les localiza en
madrigueras, troncos, huecos,
cactáceas secas.

8. Prevención primaria
Promoción para la salud
No molestar a las serptientes
No meter las manos
en madrigueras
Utilizar botas altas
Tener cuidado al
levantar troncos
Caminar con otro
persona en el campo

9. Fisiopatogenia
• Los componentes del veneno tienen la capacidad de afectar varios aparatos y sistemas,
pueden presentarse alteraciones de la coagulación, manifestaciones en corazón,
pulmones, sistema nervioso y riñones, las substancias que integran el veneno pueden
resumirse en:
• 1. Enzimas proteolíticas (proteasas, peptidasas, hidrolasas y proteinasas), que digieren
las proteínas tisulares y destruyen tejidos.
• 2. Enzimas semejantes a fosfolipasas A y B, la fosfolipasa A provoca citotoxicidad,
mionecrosis, desmielinización del axón nervioso, hemólisis e hidrolíticamente sobre
lecitina, formando isolecitina, destruyendo el eritritrocito por hemólisis intravascular.
• 3. Calicreinas, trombino serpentinas, fibrinogenasas activadoras del factor x, favorece
rápidamente lisis de fibrina, por bloquear el complejo de unión cruzada con fibrina,
degrada fibrinógeno; genera fibrina anómala por trombino serpentinas.
• 4. La actividad hemorragipara y necrotizante del veneno es mayor en serpientes de
genero Bothrops que en los crotálidos.

10. Fisiopatogenia
• La activación del sistema fibrinolítico por las vías usuales y por las fibrinogenasas del
veneno disminuyen fibrinógeno circulante, dando como resultado coagulopatía por
consumo, la hialuronidosa favorece la progresión del edema, las acetilcolinesterasa
altera la transmisión neuromuscular (efecto curare), las crotoxinas, fracciones peptídicas
sin acción enzimática son dos, la crotamina (neurotóxica) y crotactina (cardiotóxica).
• En el mecanismo de envenenamiento se pueden considerar someramente los siguientes
alteraciones:
• 1. Hemólisis.
• 2. Alteraciones de la resistencia vascular.
• 3. Cambios card íacos y nerviosos directos, dependiendo del sitio de inoculación y cantidad del
veneno.
• 4. Depresión respiratoria.
• 5. Hipotensión.
• 6. Hipertensión pulmonar por embolismo múltiple (edema, ruptura alveolar, hemorragia).
• 7. Insuficiencia renal.

11. Cuadro clínico
• Huellas de mordedura
• Dolor local
• Edema progresivo
• Equimosis
• Necrosis local
• Sangrado en sitios de mordedura
• Náuseas
• Palidez
• Sudoración
• Fiebre profusa
• Disnea
• Hipotensión
• Epistaxis
• Pérdida de conciencia.

12. Diagnóstico

13. Clasificación de la gravedad de acuerdo al grado
de edema según esquema de Christopher Rodning

14. PHTLS
• ABC (vía aérea, respiración, circulación)
• Proveer de oxígeno para mantener una saturación adecuada de gas
• Iniciar tratamiento intravenoso (para mantener vena permeable)
• Tomar los signos vitales del paciente
• Valorar el sitio de la mordedura (eritema, edema, equimosis,
hipersensibilidad, ampollas, necrosis)
• Retirar cualquier joya o ropa apretada de la extremidad involucrada

15. PHTLS
• Inmovilizar y elevarse la extremidad afectada para ayudar a disminuir
al mínimo cualquier edema.
• Las articulaciones mayores, codo, deben mantenerse en extensión
relativa (45°)
• No matar a la serpiente ¡Es un riesgo!
• Tomar una foto a la serpiente

16. PHTLS: Inmovilización de la extremidad
• Implica el vendaje inmediato de toda extremidad mordida con una
cinta elástica o vendaje de crespón de manera tan fuerte como se
haría ante un esguince y después de colocar un cabestrillo e
inmovilizar la extremidad.
• Técnica de inmovilización por presión
• Colocar un apósito de 5 por 5 cm sobre la mordedura.
• Hacer un vendaje elástico firme alrededor de la extremidad, de manera
directa sobre el sitio de la mordedura, cubierto por apósito con un margen de
al menos 10 a 15 cm a cualquier lado de la mordedura.
• Verificar una circulación adecuada (pulsos, percepción y color normal)
• Entablillar la extremidad.

17. PHTLS
• Se pretende que el vendaje impida la absorción del veneno hacia la
circulación general, al contenerlo dentro de un tejido comprimido y
los vasos sanguíneos y linfáticos microscópicos cerca de la superficie
de la extremidad.

18. Tratamiento Hospitalario
1. A, B, C
2. Indagar sobre el tipo y tamaño del la serpiente, la hora del accidente
3. Identificar el sitio de lesión y datos agregados (necrosis)
4. Calificar el grado de edema
5. Dosis de faboterápicos polivalentes elaborados mediante digestión enzimática con
inmunoglobulinas purificadas sin antígenos Fc. en forma liofilizada, su aplicación es de acuerdo
al grado de edema:
• a) Grado 0. Vigilar y tomar estudios de laboratorio al ingreso y 12 horas después.
• b) Grado I. Intravenoso directo 1 mL/min, 4 frascos, y en la primera hora aplique 5 frascos más, diluidos en
100 mL de solución fisiológica; las siguientes 3 horas valore 5 frascos más, revalore uso adicional cada 4-6
horas, según evolución.
• c) Grado II. Intravenoso directo 5 frascos 1 mL/min, la siguiente hora 10 frascos diluidos en 100 mL de solución
fisiológica, las siguientes 3 horas 10 frascos más, valorar estado clínico y dosis adicionales 4-5 frascos cada 4
horas hasta por 18 horas.
• d) Grado III. Intravenoso directo 6-8 frascos 1 mL/min, la siguiente hora 20 frascos diluidos en solución
fisiológica 100 mL; las siguientes 3 horas aplique 6-8 frascos, valore 6 a 8 frascos más cada 4 horas por 18-24
horas.
• e) Grado IV. Intravenoso directo 25 frascos 1 ml. x min., siguiente hora 25 frascos mas diluidos en 100 ml. de
solución fisiológica, las siguientes 3 horas 10 frascos, valore 6-8 frascos mas cada 4 horas por 24 a 36 horas

19. Tratamiento Hospitalario
6. En caso de reacción alérgica, suspender transitoriamente el suero, aplicar antihistamínicos, clorofeniramina 0.35 mg. i.m., e
hidrocortisona (50-100 mg i.v.) y continuar el tratamiento con suero antiviperino.
7. Tomar los siguientes exámenes : biometría, reticulocitos, examen de orina, sodio, potasio, calcio, función hepática y renal, CPK,
gases arteriales, tiempo de sangrado, protrombina, tromboplastina, fibrinógeno, monómeros de fibrina, plaquetas, cultivo
bacteriol ógico del área de la lesión.
8. Catéter de presión venosa, de acuerdo a la condición clínica, tratamiento para el choque con fármacos necesarios
(metilprednisolona, hidrocortisona, catecolaminas, dobutamina, dopamina)
9. Heparina 150 U/kg de peso en infusión, para 4-6 horas; si los parámetros de coagulación lo justifican.
10. Antimicrobianos: penicilina, aminoglucósidos y fármacos que cubran anaerobios.
11. Toxoide tetánico 0.5 ml. i.m. y gammaglobulina hiperinmune antitetánica, 250 u, i.m.
12. Crioprecipitados, plasma fresco, sangre total, gl óbulos rojos empaquetados; todo esto supeditado a las alteraciones
hematológicas.
13. EDTA (ethylendiamine tretaceticacid) 0.2 mL inyectados en el área afectada, en las dos primeras horas, para reducir el edema y
evitar la necrosis local.
14. Exanguineotransfusión, diálisis peritoneal y ventilación asistida, dependiendo de la evolución y gravedad del caso.
15. Entre más pequeño es el niño, más severo es el envenenamiento

20. Tratamiento
16. Valorar fasciotomía en el caso de síndrome compartamental, aunque no
evita la necrosis la decisión de este procedimiento es positiva, sólo que
las dosis del antiveneno que sean utilizadas en las primeras ocho horas
no fueron suficientes.
17. En los niños con mordedura por serpiente en los que han transcurrido
más de dos horas y no hay signos locales de inflamación o dolor, sólo las
marcas de colmillos, puede considerarse como mordedura “seca” sin
inyección (10-20 % de los casos); sólo deberán hospitalizarse por 12
horas y tomar pruebas de coagulación al ingreso y antes de darlos de
alta.
Limitación del daño. Seguimiento estrecho en los casos graves para actuar y
evitar o disminuir complicaciones.

22. Rehabilitación
• Curación de heridas y cicatrices de fasciotomía.