Trombosis Venosa Profunda
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Este documento discute varios temas relacionados con la tromboprofilaxis y el tratamiento antitrombótico en grupos de riesgo, incluyendo: 1) la diferencia entre TVP proximal vs distal, 2) TVP relacionada con catéter, 3) TVP en pacientes con COVID-19, 4) trombofilias y síndrome antifosfolípido, y 5) embarazo y COVID-19. El documento también proporciona recomendaciones sobre dosis y duración del tratamiento con heparinas de bajo peso molecular en diferentes grupos de
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- 1. TVP: TROMBOPROFILAXIS Y TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO EN GRUPOS DE RIESGO 1. TVP PROXIMAL VS DISTAL 2. RELACIONADA CON CATETER 3. PACIENTE COVID 4. TROMBOFILIAS Y SAF 5. EMBARAZO Y COVID Alba Martos Rosa 4 Junio 2020
- 2. ¿sabemos que es una TVP? Provocada vs No provocada FR transitorios o no transitorios reversibles o irreversibles TVP distal o proximal Sintomático vs Asintomática Anticoagulación inicial // A largo plazo//Indefinida TEV= TVP+ EP Galanaud JP, Sevestre-Pietri MA, Bosson JL, et al. Comparative study on risk factors and early outcome of symptomatic distal versus proximal deep vein thrombosis: results from the OPTIMEV study. Thromb Haemost. 2009;102(3):493‐500. doi:10.1160/TH09-01-0053
- 3. Riesgo trombótico en ETV App store: ETV SEMES (semes.org)
- 4. ONCOLOGÍA Y TEV o2ª causa de muerte en paciente oncológico oTipo: activo, progresivo, mestastásico. Tratamiento activo vs paliativo *lenalidomida/talidomida y/o dexametasona: AAS ó HBPM oAlto riesgo de recurrencias y complicaciones hemorrágicas- Riesgo de complicaciones por comorbilidad, IF-. oApixaban (CARAVAGGIO), Rivaroxaban (SELECT-D), HBPM (Dalteparina) oPaciente con cáncer activo: son considerados pacientes de alto riesgo trombótico y hemorrágico por lo que se aconseja el uso de dosis profilácticas de alto riesgo, no intermedias, salvo que este documentado la ETV. ANTES de la IQ. oEs importante la revaluación periódica para detectar de forma precoz la necesidad de escalada en el tratamiento. Cuando se compruebe la mejoría clínica adecuar a dosis profilácticas de HBPM. Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients With Cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update. Journal of Clinical Oncology 2020 38:5, 496-520
- 5. Evaluación riesgo de sangrado Prediction of bleeding events in patients with venous thromboembolism on stable anticoagulation treatment. European Respiratory Journal Nov 2016, 48 (5) 1369-1376;
- 7. Tratamiento anticoagulante HBPM, HEPARINA NO FRACCIONADA FONDAPARINUX INHIBIDORES DIRECTOS Xa Rivaroxaban 15 mg/12h 21d Apixaban 10mg c/12h 7d AVK DABIGATRAN 150mg c/12h EDOXABAN 60mg c/24h Tromboprofilaxis HBPM, FONDAPARINUX INHIBIDORES DIRECTOS Xa (excepto edoxaban) *Rivaroxaban 2,5mg
- 8. Dabigatran versus Warfarin in the Treatment of Acute Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2009; 361:2342-2352 Edoxaban versus Warfarin for the Treatment of Symptomatic Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2013; 369:1406-1415
- 9. EINSTEIN: Oral Rivaroxaban for Symptomatic Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2010; 363:2499-2510 Oral Apixaban for the Treatment of Acute Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2013; 369:799-808
- 10. ¿anticoagulación finita o indefinida? BENEFICIO ANTICAGULACION INDEFINIDA DUDAS DE BENEFICIO VS RIESGO NO INDICACION (no beneficio) TVP proximal NO provocada EP sintomática Cáncer activo TVP provocado recurrente TVP provocado FR transitorio (THS, cirugía, embarazo, inmovilización) Recurrencia con y sin anticoagulación TVP provocado con FR persistentes Alto riesgo de sangrado TEV no provocado RECURRENTE TVP distal aislada no provocada Síndrome antifosfolípido (SAF) Trombofilias de alto grado déficit congénito ATIII Factor homocigoto V Leiden *valorar AAS ** terapia anticoagulante de “baja intensidad” (INR 1,5-2) ***monitorización DD tras interrumpir la AC (NO RUTINA)
- 12. TVP en época COVID •DD* > 1500 ng/mL (>3000ng/mL) SIC-score>4 (coagulopatia), CID •PCR >1,5 g/dL Ferritina >1000ng/mL •Linfopenia < 800 IL-6 >40pg/mL *Debemos tener en cuenta que el Dímero D es un parámetro de escasa especificidad, elevado en diversas situaciones clínicas no puramente trombóticas. - Disfunción cel. Endotelial LIBERACIÓN DE CITOQUINAS y activación macrofágica - Hipoxia (>viscosidad sanguínea)- TROMBOSIS EN CAPILARES - Reclutamiento celular, activación de la coagulación - CID ELEVACIÓN DÍMERO D - Inmovilización ESTASIS VENOSO
- 13. ¿Qué aportan las HBPM?: 1. Unión a Citoquinas (CT) inflamatorias y protección del endotelio 2. Inhibición de la quimiotaxis de neutrófilos y migración de leucocitos 3. Profilaxis y tratamiento de eventos trombóticos 2º Journal of Thrombosis and Haemostasis, Volume: 18, Issue: 5, Pages: 1020-1022, First published: 02 April 2020, DOI: (10.1111/jth.14821)
- 14. Recomendaciones sobre el tratamiento antitrombótico durante la pandemia COVID-19. David Vivas y col. Revista Española de Cardiología, 2020
- 15. - peso < 80 kg: Bemiparina 3500 UI/24h (Enoxaparina 40 mg) - peso 80-100 kg: Enoxaparina 60 mg/24h (Bemiparina 5000 UI/24h) - peso > 100 kg: Enoxaparina 80 mg/24h (Bemiparina 7500 UI/24h) - Insuficiencia renal: FG 15-30 mL/min: 50% de la dosis teórica por peso < 15: valorar antiXa (Hematología/Nefrología) - Si ALERGIA a HBPM o antecedentes/desarrollo de TIH: Fondaparinux: 2.5 mg/24h (FG > 50mL/min), 1.5mg/24h (FG 20-50mL/min) Contraindicado si FG <20 mL/min TROMBOPROFILAXIS ESTANDAR: En general, para FG <15 mL/min se indica profilaxis por compresión mecánica
- 16. Enoxaparina 1 mg / kg / 24h Bemiparina 85 UI / kg / 24h FG < 30 mL/min reducir al 50%. FG < 15 valorar antiXa (Hematología/Nefrología) - Si ALERGIA a HBPM o antecedentes/desarrollo de TIH: Fondaparinux 5 mg / 24h si FG >50 mL/min 2,5 mg / 24h si FG <50 y >20 mL/min Contraindicado si el aclaramiento de creatinina es <20 mL/min TROMBOPROFILAXIS DE ALTO RIESGO: HBPM profilaxis “dosis intermedias”:
- 17. TROMBOPROFILAXIS TERAPEUTICA: Enoxaparina 1,5 mg / kg / 24 h o 1mg /kg / 12h * Bemiparina 115 UI / kg / 24 h - FG <30 mL/min o trombopenia < 50.000: Reducir 25-50% la dosis - Si ALERGIA a HBPM o antecedentes/desarrollo de TIH: Fondaparinux <50 kg: 5 mg/d; 50-100 kg: 7.5 mg/d; >100 kg:10mg/d 5mg/d si FG 20-50mL/min. Contraindicado si FG <20 mL/min
- 18. Consideraciones Bemiparina vs enoxaparina Posologia c 12h vs c24h Dosis PROFILACTICA en pacientes anticoagulados Duración de profilaxis (SETH) Terapia antitrombótica y su papel en TVP **Dosis TERAPEUTICA: Paso a AVK (INR>=2)
- 19. A propósito de un caso: Trombosis venosa de la extremidad superior relacionada con catéter Flebitis venosa superficial TVP FR: relacionados con catéter (diámetro, número de luces, inserción periférica vs central, dolor, infección), Antecedentes de TVP, estados protormbóticos, terapia hormonal, flebitis iatrogénica (CLK, DIAZEPAM, VANCOMICINA, CLOXACILINa) Varon 55 años. HTA, Obesidad COVID +, SDRA DD>3000 HBPM dosis intermedias (ENOXAPARINA 100 c/24h Exantema facial sin respuesta ANTI-H1 ni diuréticos TRAQUEOSTOMIA y CVC YUGULAR INTERNO ECO YUGULAR BILATERAL: izq NORMAL . Dcha trombosis extensa hasta subclavia HBPM terapéutica (ENOXA 120 C/12H): MANEJO TERAPEUTICO
- 22. Síndrome antifosfolípido (SAF) Recomendaciones de la SER sobre síndrome antifosfolipido. Parte I: Diagnóstico, evaluación y tratamiento. Reumatol clin. 2019
- 24. NO HAY UNA DOSIS ESTANDAR PORQUE NO HAY UN PACIENTE ESTANDAR… “INDIVIDUALIZA” EN TIEMPO, DOSIS, SELECCION DE HBPM, DURACION
Notas del editor
- Esta sesión surge a raíz de los diferentes casos que hemos tenido recientemente y q me han surgido dudas debido a cual es la dosis necesaria en la profilaxis TVP paciente de riesgo asi como el manejo del paciente que ya tiene una TVP establecida y como abordarla. Importancia: se ha visto incrementado el riesgo de sufrir TVP en época COVID? La propia infección expone al paciente al un estado inflamatoro q condiciona un alto riesgo trmbótico, además pacientes nO COVID sufren influencia en el abordaje habitual debido a la situación sanitaria actual. Escasa información sobre el abordaje trombótico, coagulopatia y manejo anticoagulante. De ahí la importancia
- En primer lugar es saber q es una TVP y cuales son los aspectos fisiopatológicos q influyen en su aparición. Para poder entender el manejo debemos conocer las diferentes modalidades de manifestarse la tvp .No provocada, como su nombre indica, implica que no es evidente ningún evento ambiental provocador indentificable Provocada: a acausa de un evento conocoido como una cirugía o ingreso hospitallario. FR transitorios (hospitalización < 3 días, embarazo, TH), persistentes reversible( cáncer, EII<9 irreversible (trombofilia hereditaria, ICC) Proximal: venas poplítea femoral o iliaca. Distal: venas pantorrlla (menor riesgo de embolizacion)- tvp proximal tasa de recurrencia acumulativa cinco veces mayor proximal q distal Generalmente sintmas conducen a confiramcion radiológica AC inicial: 10 días// laro plazo: 3- 6 meses. Indefinida: recurrencias o alto riesgo trombótico En general la anticoagulación esta indicda para todos los pacientes con TVP proximal y solo algunos distal (riesgo de complicaciones es bajo. Objetivo ppal: prevenir trombosis adicional, extensión del coagulo, embolia pulmonar. Dentro de TVP proximal, hay q tener en cuenta la localización, pues vena poplítea o superior tiene mas riesgo de embolizacion y por ende el criterio de AC es mas fuerte. Por todo ello nos vamos a centrar a lo largo de la sesión en TVP PROXIMAL, vamos a determinar el manejo terapéutico, puesto que la AC esta indicada en TODOS los pacientes (independientemente de que tengan o no síntomas) siempre que no haya contraindiacion de AC. La TVP distal se resuelven d emanera espontanea, aun asi se recomienda vigilancia estrecha por el riesgo de extensión a proximal La AC debe iniciarse de inmediato para disminuir el riesgo de embolizacion. En cuanto a la duración estimada lo veremos con detalle mas adelante.
- Una de las herramientas mas utilizadas para evaluar los ppales FR de la enfermedad tromboembolica venosa en los pacientes sometidos a procesos quirúrgicos para determinar TRATAMIENTO PROFILÁCTICO: CAPRINI. WELLS: Sospecha clínica de trombosis venosa profunda (TVP) para decidir la actitud terapéutica a seguir. Exista una modificada que se emplea para predecir riesgo de TEP- PADUA. Valoración del riesgo de TVP o TEP en pacientes hospitalizados por condiciones médicas para decidir la estrategia de profilaxis antitrombótica a seguir
- Los pacientes con cáncer presentan alto riesgo de desarrollar TEV (TVP + EP). Son la segunda causa de muerte en paciente oncológico, después del cáncer en si.los ppios básicos del tto son igual: AC piedra angular, donde la HBPM es la protagonista y los ACOD son una opción del tto. Para acientes de alto riesgo la HBPM sigue siendo la recomendación. iF: interacciones frmacológicas. EJ Pcientes con mieloma multiple en tto debe hacerserse tromboprofilaxis con AAS y HBPM si alto riesgo trombótico En profilaxis QX de alto riesgo trombotico. Combnar AC mecánica y farmacolçogica. Las ultima guía ASCO incluye la opción con riva o apixaban como tto para TEV. Tromboprofilaxs postQ durante toda la hospitalización.NO ANTICOGULAR DE RUTINA SIN HOSPITALIZACION Riesgo hemorrágico mayor en los cáncer genitorurinarios y GI, donde hay q sopesar el uso de ACOD frente a HBPM Dlteparina es la única HBPM que tiene aprobscion por la FDA en la AC a largo plazo como prevención de recurrencias.
- La AC siempre se asocia a un mayor riesgo de sangrado, dependiente del grado de AC y presencia de facotres preexistentes. Hay herramientas para determinar el riesgo de sangrado. Ojo que no están validads para TEV (están para FA) y el riesgo varia, pues en la ETV estamos validando el riesgo hemorrágico a croto plazo, pues la indicación de ac “obligtotia” es de 3 meses. Donde el riesgo trombotico es mas elevado y el riesgo hemorrágico d la AC aun no esta establecido. Hay algunos estdios q se basan en determinar el riesgo hemorrágico para ETV en base a los estudios RECOver (comparativa dabogatran-warfarina en el manejo de TEV).
- En pacientes con riesgo hemorrágico elevado no esta claro el enfoque del tratamiento. Debe considerar el filtro vena cava. Medida mecánica profiláctica. dispositivos de aleación metálica insertados dentro de la vena cava inferior para atrapar los coágulos de sangre y así prevenir los émbolos pulmonares
- El objetivo de la anticoagulación es la prevención de trombosis recurrente, la embolizacion (EP).. Recordad riesgo mayor en los primeros 3 a 6 meses del primer evento- AVK no se pueden adminsitr solos como AC inicial para TVP pdebido al retraso en el agotmiento de factores de la coagulación dependientes de vitak. Dabigatran Y EDOXABAN VER TIEMPO DE INICIO (precisan pre tto con HBPM terapia dua de inicio. Añadir en el caso de tromboprofilaxis q existen presentacions de RIVARXABAN 2,5mg y 10mg q están indicadas (ficha tencica) en la pREVENCION DEL TEV en pacientes sometidos a eemplazo de cadera o rodilla (como ya conocíais, indicaicon compartida con el resto excepto edoxaban) , y una presentacionde 2,5mg (que yo no sabia q exisitia) indicadaen la prevenion de TROMBOSIS en pacientes con cardiopatía isqemuca, en combnacion con AAS.
- ESTUDIOS DE EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD EN EL USO DE DABIGATRAN O EDOXABAN (SIEMPRE TRAS 5-10 DIAS DE HBPM 1MG/KG/12H ) Dabigatran-warfarina: Para el tratamiento del tromboembolismo venoso agudo, una dosis fija de dabigatrán es tan efectiva como la warfarina, tiene un perfil de seguridad similar al de la warfarina y no requiere monitoreo En comparación con la warfarina, el dabigatrán no fue inferior con respecto a la prevención del tromboembolismo venoso recurrente o mortal. El riesgo relativo de hemorragia con dabigatrán en comparación con warfarina fue similar entre los subgrupos . Edoxaban vs warfarina: El edoxabán administrado una vez al día después del tratamiento inicial con heparina no fue inferior al tratamiento estándar de alta calidad y causó significativamente menos sangrado en un amplio espectro de pacientes con tromboembolismo venoso, incluidos aquellos con embolia pulmonar grave. Tasa de eventos acumulativos Kaplan meyer. recurrencia de tromboembolismo venoso durante el período de estudio general en 130 de 4118 pacientes (3,2%) en el grupo de edoxabán y en 146 de 4122 pacientes (3,5%) en el grupo de warfarina. Tasa de eventos acumulaticvos Kaplan meier de sangrado (variable principal de seguridad). El sangrado clínicamente relevante (mayor o no mayor) ocurrió en 349 de 4118 pacientes (8,5%) en el grupo de edoxabán y en 423 de 4122 pacientes (10,3%) en el grupo de warfarina. Edoxaban no se recomienda si FA y CLCR>95 ML/MIN:mayor tasa de ACV isquémico frente a warfarina.¿? AMBOS SON ESTUDIOS DE NO INFERIORIDAD PATROCINADOS POR LOS LABORATORIO COMERCIAL
- Continuando con los estudios disponibles a cerca del uso de antiXa en el manejo del TVP PROXIMAL SINTOMATICA durante 3-6-12 meses. En este caso vamos a comprar el uso de ACOD frente a hbpm desde el inicio (o tras primeras 48h con HBPPM), seria en pacientes que No ingresan en unidad de hospitalización, si no q directamente tras el diagnosticos son dado de alta. En el caso de RIVAROXABAN lo que me resulto curioso, es que lo estudios están hechos con dosis: 15mgc12h durante 3 semanas, seguido de 20 mg dia. Tasa de resultados acumulados Kaplan meier de efectividad y seguridad. (no inferioridad) Como peculiaridades midieron en el grupo de avk el tiempo en rango terapéutico y se veo mas 20% de los pacientes con INR<2, lo cual conllevo a menor efectividad. En cuanto a la tasa de aherencia,
- Una vez q tenemos seleccionado el agente anticoagulante, la siguiente decisión a tomar es ¿DURANTE CUANTO TIEMPO? Aunque esto tb influye en el agente anticoagulante a selccionar, pues muchos de nuestros casos con ACOD es por pacientes con recurrencias que requieren largos periodos de tiempo y eso justifica la dificultad en hacerse controles con los AVK. El tiempo minimo de tto son 3 meses para TVP y 6 meses en EP, xk es donde el riesgo de embolizacion es mayor . Algunos pacientes requieren tto durante 6-12 meses. La decisión se basa en el riesgo de recurrencia tras suspender el ACO y/o riesgo de sangrado asociado al tto. De ahí la importancia de estratificar la situación clínica del pacientes con las escalasa validadas. Podemos considerar a pacientes que se beneficierian de una AC indefinida (riesgo de sangrado ebe ser bajo) Para aquellos con TVP no provada, EP, cáncer activo, si el riesgo hemorrágico es bajo se ”platea” la AC indefinida. Siempre valorando el riesgo trmbotico que justifique. Y el riesgo de recurrencia 10% el primer año y 5% años consecutivos. Un segundo episodio de TEV TIEN UN 50% mas de riesgo de recurrencia. *cáncer. Multiplica riesgo trombotico (>15% año)varia si activo, progresivo, etastasico, paliativo o curativo, (tasa sangrado > si activo)importante conocr la preferencia del paciente, esperanza de vida. SAF veremos a continuacion *el riesgo de recurrencia es independiente de la terapia inical. Es decir tras suspender la AC inicial existe riesgo de recurrencias indistintamente de si el tto inciial duro 3-6-12 meses (el benefcio no se mantiene en el tiempo tras la retirada) *Valorar aAAS en aquellos casos dond el riesgo de sangrado cuestiona la indicación de ac indefinida.(reducción de la tasa de recurrencia 30% del AAS frente alos ac, pero algo es algo…) Le terapia anticoagulante de baja intensidad se puede hacer t con rivroxabana a 10mg dia. Pero los estudios muestran que NO reduce la tasa de TEV recurrente y sin embargo el riesgo de sangrado se mantiene respecto a la dosi completa. Por ello para TEV recurrente no se recomienda ( si comparamos entre si, si comparamos con warfarina, reduc sangrado) Marcador de recurrencia DD elevado dentro delos 3 meses tras suspeder la AC.(aunq baja especificda puede aydar)ojo NO MEDIR DE MANERA RUTINARIA
- Tabala 4 elección de tto anticoagulante en el manejo de TVP AGUDO
- En la profilaxis, xk el paciente COVID ha sido considerado como facor de riesgo adicional a sufirir un TVP? Covid y su influencia: Bases patogénicas de la coagulopatía asociada al COVID19: Factores intrínsecos al paciente: (relacionado con FR inherentes a la lpropia patología del paciente de base) y extrínsecos adicionales por infección COVID (el hecho de hositalizacion, encamamiento. Se consideran factores de mayor riesgo trombótiCo. PCR, DD (hay dos limites, 1500 para formas de covid grave y 3000 para aquellos casos que aunq no se manfieste como grave clinacmente, solo con el DD >3000 se considera como alti riego trombotico DD asociado a peor pronóstico y predictor de mortalidad SIC: coagulopatia inducida por sepsis, Aquellos con SIC>=4 Y DD>> (de 6 a 8 veces el valor normal) el uso de HBPM se ha asociado a una reducción de moratlidad ocmo luego veremos.
- la dosis correcta de HBPM es un asunto de interés inmediato ya que un medicamento solo puede ser efectivo si se administra en una dosis efectiva Aunque una dosis profiláctica puede ser adecuada en la mayoría de los pacientes, sería importante considerar una dosis más alta en individuos con alto índice de masa corporal. Tromboprofilaxs estandar AJUSTADA A PESO TIH: Trombopenia inducida por heparina
- Se consideran pacientes “de alto riesgo” si cumple uno de los siguients criterios: Dímero-D > 3000 ng/mL SIC-score ≥ 4 (coagulopatía asociada a sepsis) Diagnóstico de CID (fases avanzadas) Marcadores inflamatorios de gravedad: PCR > 150, Dimero D 1500-3000, ferritina > 1000, linfopenia < 800, IL-6 > 40, Alto riesgo trombótico venoso o arterial según historia clínica: IMC >30 o paso >100kg Oncológicos + otros factores de alto riesgo* ETEV previa y/o trombofilia de alto riesgo FA, Cardiopatía isquémica inestable Arteriopatía periférica severa Ictus < 3 meses Cirugía mayor o traumatológica en los últimos 3 meses Gestantes o puérperas (28d postparto) THS, anticonceptivos orales
- A dosis terapéuticas * preferentemente pauta /24 para reducir contacto por personal de enfermería
- Valorar riesgo de sangrado. Evitar HBPM si cifra de plaquetas <25.000 o sangrado activo. Si precisa traqueostomía ó intervención qca puede ser realizada a las 12h de la última dosis de HBPM en caso de dosis profilácticas o intermedias, y a las 24h, si es dosis terapéuticas. terapia estándar recibieron enoxaparina subcutánea, 1.0 mg por kilogramo de peso corporal dos veces al día, y warfarina o acenocumarol, comenzaron dentro de las 48 horas posteriores a la aleatorización. La enoxaparina se suspendió cuando la razón internacional normalizada (INR) fue de 2.0 o más durante 2 días consecutivos y el paciente había recibido al menos 5 días de tratamiento con enoxaparina. La dosis del antagonista de la vitamina K se ajustó para mantener un INR de 2.0 a 3.0 Duracion: mientras dure el ingreso (si no FR trombótico asociado), después del alta se mantendrá DOSIS PROFILACTICAS (no intermedias) en pacientes que deban permanecer encamados, persistencia de factores tromboticos hsta movilidad adecuada. En caso de TEP o TVP diagnosticada, se recomienda mantener tto 3-6 meses (DOSIS TERAPEUTICA c/24h de elección)
- Los catéteres intravenosos causan inflamación, traumatismo endotelial, a menudo se colocan en pacintes hipercoagulables, llevando a una Trombosis venosa. Generalmente la flebitis vensoa y trombosis relaconada con catéter es autolimitada (revirte o desaparece al retirar el catéter) pero algunos casos on flebitis superficial pueden desarrollar tvp con su riesgo asociado de EMBOLIA PULMONAR (catéter de inserción en subclavia, axilar o braquoal).iMAGEN INSERCION CATETER CENTRAL PROFUNDO Y SUPERFICIAL. LA INCIDENCIA DE tvp VARÍA según tipo catéter y su localización, catéter central yugular interna mas común desarrollar TVP y en los pICC subclavia. EP por flebitis superficial poco probable. En el caso de munir: TROMBOSIS ASOCIADA A CTETER YUGULAR: FR. LO PRIMERO INDICADO ESRETIRADA DEL CATETER. Y a pesar de la EP es poco probble en estos casos. Si fr, se maneja ídem q extremidad inferior. AC duración minimo 3- 6 meses según FR. L a inserción de un catéter per se no constituye una indicación de prevención de TVP. Manejo global del paciente.
- La paciente embarazada constituye un grupo de riesgo incrementado de ETEV y, en el caso de infección por COVID-19, considerado como factor de riesgo independiente, requiere una valoración adecuada, tanto en el embarazo como en el puerperio.desde SEGO se recomienda HBPMprofilactica durante dos semanas siguientes al parto o cesarea en pacientes de bajo riesgo (dando cobertura a las dos semanas de actividad de l enfermedad en caso de contagio durante hospitalización) si existe fr trombótico, la infección COVID se considera como escalon adicional y por tanto extender la AC HBPM a profiláctica a 6 semanas tras el parto.
- SAF_ Enfermedad autoinmune. Suele estarasocadio a lupus. Presencia de AC anticoagulante lupico, anticardiolipina. Su importancia en el embarazo. Estan relacionado 10-15% perdia fetaes y casusa común de trombofilia adquirida. Hay muy poca experiencia y estudos. Acontinuacion recomendaciones basadas en evidencia y opion de expertos (Grado de recomendación bajo) Mencionar que solo el AVK (ACENOCUMAROL) tiene la indicación de. Tto y profilaxis de TEV aosciado a sde antifosfolipido. El nivel de evidencia del aumento de riesgo de acontecimientos trombóticos recurrentes en pacientes diagnosticados con SAF difiere entre los distintos ACOD comercializados. Actualmente, no hay evidencia suficiente de que ningún ACOD ofrezca suficiente protección en pacientes con SAF establecido, en particular en aquellos con mayor riesgo de aparición de acontecimientos tromboembólicos. No se recomienda por tanto el uso de ACOD en estos pacientes Remarcar el papel del AAS en profilaxis primaria y en prevención secundaria tras un episodio de TEV están indicados AVK y HBPM. EN CUANDO ALOS acod PUES CAUTELA QUE aun no hay estudios wue comparen o defiendan su efectividad por riesgo de eventos recurrentes
- Osocimab es un anticuerpo monoclonal de inmunoglobulina G1 completamente humano que se une al sitio activo del factor XIa y evita que active el factor IX. vida media 30dias: osis única para la tromboprofilaxis quirúrgica. El factor tisular expuesto en el sitio quirúrgico es uno de los principales impulsores del TEV postoperatorio. 1 El factor tisular inicia la coagulación a través de la vía extrínseca y desencadena la generación de trombina. La importancia de la vía intrínseca en la patogénesis de la trombosis venosa postoperatoria es incierta, pero la trombina puede retroalimentar y activar el factor XI, amplificando así la generación de trombina y promoviendo la formación de trombos. Ensayo de fase 2 aleatorizado, abierto, cegado por el juez, de no inferioridad con cegamiento del observador para dosis de osocimab, Dosis postoperatorias únicas de osocimab intravenoso de 0.3 mg / kg (n = 107), 0.6 mg / kg (n = 65), 1.2 mg / kg (n = 108), o 1.8 mg / kg (n = 106); dosis preoperatorias de 0.3 mg / kg (n = 109) o 1.8 mg / kg (n = 108); o 40 mg de enoxaparina subcutánea una vez al día (n = 105) o 2.5 mg de apixaban oral dos veces al día (n = 105) durante al menos 10 días o hasta la venografía.El resultado primario fue la incidencia de tromboembolismo venoso entre 10 y 13 días después de la operación.