1) El documento presenta las recomendaciones de 2019 de la Sociedad Torácica Estadounidense y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América para el diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. 2) Las nuevas pautas actualizan las recomendaciones de 2007 en áreas como el uso de cultivos respiratorios y hemocultivos, el tratamiento empírico estándar y el uso de corticosteroides y procalcitonina. 3) También enfatizan basar la necesidad

1. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
ATS/IDSA 2019
MR 1. MI. HUAROC HUAROC,GUILIO

2. DEFINICION
 Proceso infeccioso del parénquima pulmonar secundario a la presencia
de algún microorganismo.

3. Clasificación
 Neumonía adquirida en la comunidad (<48 horas desde el
ingreso,>7 días del egreso hospitalario)
 Neumonía nosocomial (>48 horas desde el ingreso,<7 días
del egreso hospitalario)
 Neumonía adquirida en el hospital
 Neumonía asociada al ventilador (>48 horas después de la
intubación endotraqueal)
Neumonía asociada al cuidado de la salud

4. Etiología

5. Etiología

6. Tabla 1. Criterios 2007 de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América / Sociedad Torácica
Estadounidense para definir la neumonía grave adquirida en la comunidad
La definición validada incluye un criterio principal o tres o más criterios menores.
Criterios menores
• Frecuencia respiratoria> 30 respiraciones / min
• Relación PaO2 / FIO2 <250
• Infiltrados multilobulares
• Confusión / desorientación
• Uremia (nivel de nitrógeno ureico en sangre> 20
mg / dl)
• Leucopenia * (recuento de glóbulos blancos,
4.000 células / ml)
• Trombocitopenia (recuento de plaquetas, 100.000
/ ml)
• Hipotermia (temperatura central, 36 ° )
• Hipotensión que requiere reanimación intensiva
con líquidos.
Criterios mayores
Choque séptico con necesidad de vasopresores
Insuficiencia respiratoria que requiere ventilación
mecánica
* Debido a la infección sola (es decir, no inducida por quimioterapia).

7. 1. En adultos con NAC, ¿Debe obtenerse la
tinción de Gram y el cultivo de las
secreciones respiratorias inferiores en el
momento del diagnóstico?

8.  No obtener tinción de Gram y cultivo de esputo de
forma rutinaria en adultos con NAC manejada de
forma ambulatoria

9. Si recomiendan la obtención de tinción de Gram y cultivo de
secreciones respiratorias previas al tratamiento en adultos con
NAC manejados en el ámbito hospitalario que:
1. se clasifican como NAC grave, especialmente si están
intubados; o
2. a. están siendo tratados empíricamente para MRSA o P.
aeruginosao
b. estaban previamente infectados con MRSA o P.
aeruginosa, especialmente aquellos con infección previa del
tracto respiratorio; o
c. fueron hospitalizados y recibieron antibióticos parenterales,
ya sea durante el evento de hospitalización o no, en los últimos 90
días.

10. 2. En adultos con NAC, ¿deben
obtenerse hemocultivos en el
momento del diagnóstico?

11. 1. No obtener hemocultivos en adultos con NAC
manejados de forma ambulatoria.
2. Sugieren no obtener de forma rutinaria
hemocultivos en adultos con NAC manejados en
el ámbito hospitalario.

12.  Si recomiendan la obtención de hemocultivos previos al tratamiento en
adultos con NAC manejados en el ámbito hospitalario que:
1. se clasifican como NAC grave; o
2. A. están siendo tratados empíricamente para MRSA o P. aeruginosa, o
B. estaban previamente infectados con MRSA o P. aeruginosa,
especialmente aquellos con infección previa del tracto respiratorio; o
C. fueron hospitalizados y recibieron antibióticos parenterales, ya sea
durante el evento de hospitalización o no, en los últimos 90 días.

13. 3. En adultos con NAC, ¿deben
realizarse pruebas de antígeno
urinario de legionela y neumococo
en el momento del diagnóstico?

14. No analizar de forma rutinaria la orina para detectar
antígeno neumocócico en adultos con NAC, excepto en
adultos con NAC grave.
No analizar de forma rutinaria la orina para detectar el
antígeno de Legionella en adultos con NAC, excepto
1. en los casos en que lo indiquen factores
epidemiológicos, como la asociación con un brote de
Legionella o un viaje reciente; o
2. en adultos con NAC grave.

15. 4. En adultos con NAC, ¿se debe analizar
una muestra respiratoria para detectar el
virus de la influenza en el momento del
diagnóstico?

16.  Cuando los virus de la influenza están
circulando en la comunidad, recomiendan
realizar pruebas de influenza con un ensayo
molecular rápido de influenza (es decir,
prueba de amplificación de ácido nucleico
de influenza), que es preferible sobre una
prueba rápida de diagnóstico de influenza
(es decir, prueba de antígeno).

17. 5. En adultos con NAC, ¿se debe utilizar
procalcitonina sérica más juicio clínico
versus solo juicio clínico para suspender el
inicio del tratamiento con antibióticos?

18.  Recomienda que se inicie el tratamiento
antibiótico empírico en adultos con NAC
clínicamente sospechada y confirmada
radiográficamente, independientemente del
nivel inicial de procalcitonina sérica.

19. 6. ¿Debe utilizarse una regla de predicción
clínica para el pronóstico más el juicio
clínico frente solo el juicio clínico para
determinar la ubicación del tratamiento
hospitalario versus ambulatorio para
adultos con NAC?

20.  Además del juicio clínico, recomiendan que los médicos
utilicen una regla de predicción clínica validada para el
pronóstico, preferentemente el índice de gravedad de la
neumonía (PSI) sobre el CURB-65 (herramienta basada en
confusión, nivel de urea, frecuencia respiratoria, presión
arterial y edad ≥65), para determinar la necesidad de
hospitalización en adultos diagnosticados con NAC.

22. 7. ¿Debería utilizarse una regla de predicción
clínica para el pronóstico más el juicio clínico
frente solo al juicio clínico para determinar la
atención médica general de pacientes
hospitalizados frente a los niveles más altos de
intensidad de tratamiento para pacientes
hospitalizados?

23.  Recomiendan el ingreso directo a una UCI para pacientes
con hipotensión que requieran vasopresores o insuficiencia
respiratoria que requiera ventilación mecánica.
 Para los pacientes que no requieren vasopresores o
soporte de ventilador mecánico, sugieren utilizar los
criterios de gravedad menor IDSA / ATS 2007 junto con el
juicio clínico para guiar la necesidad de niveles más altos
de la intensidad del tratamiento.

24. 8. En el ámbito ambulatorio, ¿qué
antibióticos se recomiendan para el
tratamiento empírico de la NAC en
adultos?

25. 1. Para adultos sanos ambulatorios sin las comorbilidades o
factores de riesgo para patógenos resistentes a los
antibióticos, recomiendan:
 amoxicilina 1 g tres veces al, o
 doxiciclina 100 mg dos veces al, o
 un macrólido (azitromicina 500 mg el primer día, luego 250
mg al día o claritromicina 500 mg dos veces al día o
claritromicina de liberación prolongada 1000 mg al día)
solo en áreas con resistencia neumocócica a macrólidos
<25.

27. 2. Para pacientes adultos ambulatorios con comorbilidades como enfermedad cardíaca,
pulmonar, hepática o renal crónica; diabetes mellitus; alcoholismo; malignidad; o asplenia
recomiendan (sin ningún orden de preferencia en particular):
Terapia de combinación:
 amoxicilina / clavulanato 500 mg / 125 mg tres veces al día, o amoxicilina / clavulanato 875
mg / 125 mg dos veces al día, o 2000 mg / 125 mg dos veces al día, o una cefalosporina
(cefpodoxima 200 mg dos veces al día o cefuroxima 500 mg dos veces al día); Y
 macrólido (azitromicina 500 mg el primer día y luego 250 mg al día, claritromicina [500 mg
dos veces al día o liberación prolongada 1000 mg una vez al día] o doxiciclina 100 mg dos
veces al día; O
Monoterapia:
 fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina 750 mg al día, moxifloxacino 400 mg al día o
gemifloxacina 320 mg al día.

28. 9. En el ámbito hospitalario, ¿qué
regímenes antibióticos se
recomiendan para el tratamiento
empírico de la NAC en adultos sin
factores de riesgo de MRSA y P.
aeruginosa?

30. 10. En el ámbito hospitalario, ¿deben los
pacientes con sospecha de neumonía por
aspiración recibir una cobertura
anaeróbica adicional además del
tratamiento empírico estándar para la
NAC?

31.  Sugieren no agregar de manera rutinaria cobertura
anaeróbica para la sospecha de neumonía por
aspiración, a menos que se sospeche un absceso
pulmonar o empiema.

32. 11. En el ámbito hospitalario, ¿los adultos
con NAC y factores de riesgo de MRSA o P.
aeruginosa deben ser tratados con terapia
antibiótica de espectro extendido en lugar
de los regímenes estándar de NAC?

33.  Recomiendan que los médicos solo cubran
empíricamente para MRSA o P. aeruginosa en
adultos con NAC si existen factores de riesgo
validados localmente para cualquiera de los
patógenos.

34. 12. En el ámbito hospitalario, ¿los adultos
con NAC deben ser tratados con
corticosteroides?

35.  No usar corticosteroides de forma rutinaria en adultos con
NAC no grave.
 Sugieren no usar corticosteroides de forma rutinaria en
adultos con NAC grave.
 Sugieren no usar corticosteroides de forma rutinaria en
adultos con neumonía grave por influenza.
 Respaldan las recomendaciones de la Campaña
Sobreviviendo a la Sepsis sobre el uso de corticosteroides
en pacientes con NAC y choque séptico refractario

36. 13. En adultos con NAC que dan positivo
en la prueba de influenza, ¿el régimen de
tratamiento debe incluir terapia antiviral?

37.  Recomiendan que se prescriba un tratamiento
antiinfluenza, como oseltamivir, a los adultos con NAC que
den positivo en la prueba de influenza en un entorno
hospitalario y ambulatorio, independiente de la duración de
la enfermedad antes del diagnóstico.

38. 14. En adultos con NAC que dan positivo
en la prueba de influenza, ¿el régimen de
tratamiento debe incluir terapia
antibacteriana?

39.  Recomiendan que se prescriba inicialmente un
tratamiento antibacteriano estándar para adultos
con evidencia clínica y radiográfica de NAC que
den positivo en la prueba para la influenza en el
ámbito hospitalario y ambulatorio.

40. 15. En pacientes adultos ambulatorios y
hospitalizados con NAC que están
mejorando, ¿cuál es la duración adecuada
del tratamiento con antibióticos?

41.  Recomiendan que la duración de la terapia con
antibióticos se guíe por una medida validada de
estabilidad clínica (resolución de anomalías de los
signos vitales [frecuencia cardíaca, frecuencia
respiratoria, presión arterial, saturación de oxígeno
y temperatura], capacidad para comer y
mentalidad normal), y la terapia con antibióticos
debe continuarse hasta que el paciente logre la
estabilidad y durante no menos de 5 días en total.

42. 16. En adultos con NAC que están
mejorando, ¿deben obtenerse imágenes de
tórax de seguimiento?

43.  En los adultos con NAC cuyos síntomas se hayan
resuelto en un plazo de 5 a 7 días, sugieren no
obtener de forma rutinaria imágenes de tórax de
seguimiento.

44. Recomendaciones 2007 ATS/IDSA Guideline 2019 ATS/IDSA Guideline
Cultivo de esputo Recomendado principalmente en pacientes con
enfermedad grave.
Ahora se recomienda en pacientes con enfermedad
grave, así como en todos los pacientes
hospitalizados tratados empíricamente por MRSA o
Pseudomonas aeruginosa.
Hemocultivo Recomendado principalmente en pacientes con
enfermedad grave.
Ahora se recomienda en pacientes con enfermedad
grave, así como en todos los pacientes
hospitalizados tratados empíricamente por MRSA o
P. aeruginosa.
Monoterapia con macrólidos Fuerte recomendación para pacientes ambulatorios Recomendación condicional para pacientes
ambulatorios basada en niveles de resistencia
Uso de procalcitonina No cubierto No recomendado para determinar la necesidad de
una terapia antibacteriana inicial.
Uso de corticosteroides. No cubierto Recomendado no usar. Puede considerarse en
pacientes con shock séptico refractario.
Uso de la categoría de neumonía asociada a
la asistencia sanitaria
Aceptado como se introdujo en las pautas de neumonía
adquirida en el hospital y asociada al respirador de 2005
ATS / IDSA
Recomendamos abandonar esta categorización.
Énfasis en la epidemiología local y los factores de
riesgo validados para determinar la necesidad de
cobertura de MRSA o P. aeruginosa. Mayor énfasis
en la desescalación del tratamiento si los cultivos
son negativos
Terapia empírica estándar para NAC grave b-lactamicos / macrólido y Combinaciones de b-lactámicos
/ fluoroquinolonas con igual ponderación
Ambas pruebas aceptadas pero más sólidas a favor
de la combinación de b-lactámicos / macrólidos
Uso rutinario de imágenes de tórax de
seguimiento
No abordado Recomendado no obtener. Los pacientes pueden ser
elegibles para la detección del cáncer de pulmón,
que debe realizarse según esté clínicamente
indicado.
Tabla 2. Diferencias entre las pautas para la neumonía adquirida en la comunidad de la
American Thoracic Society / Infectious Diseases Society of America de 2019 y 2007

45.  GRACIAS…