La ventilación mecánica puede beneficiar a pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada al reducir la precarga y postcarga del corazón, disminuir el volumen pulmonar hidrico extravascular y reducir el trabajo respiratorio. Se recomienda iniciar con niveles bajos de PEEP de 5 cm H2O e ir aumentando gradualmente según la necesidad del paciente, monitoreando parámetros hemodinámicos. El uso de volúmenes tidales bajos de 6-8 ml/kg puede prevenir daño pulmon
1. MANEJO DE VM EN
FALLA CARDIACA
DESCOMPENSADA
R1 CARDIOLOGIA: MIKE HUANCA SANCHEZ
2. INTRODUCCION
• VM puede reducir la precarga y post carga
• Disminuye el volumen pulmonar hidrico extravascular
• Disminuye el trabajo respiratorio
• Estas ventajas deben ser balanceadas con los potenciales
riesgos: volutrauma, hiperoxia inducida.
8. • La evidencia actual demuestra que el uso juicioso de los
efectos combinados del PPEP puede beneficiar el manejo de
pacientes descompensados
• Se recomienda iniciar con PEEP: 5 cm agua, con aumento de 2
a 3 ccm cada 15-30 min según necesidad. Guiado de un
cuidadoso monitoreo hemodinamico e indices de perfusion
distal.
9. SUPPORT INSPIRATORIO Y
VOLUMEN TIDAL
• El paciente con distress respiratorio, puede requerrir 16% del
gasto cardiaco
• En este contexto aun pequeñas presiones de 5 cm h20 puede
disminuir el trabajo respiratorio en 30 %
• EDEMA PULMONAR:
• Se da cuando la gradiente de presion hidrostatica entre los
capilares pulmonares y el espacio intersticial aumentan,
desarrollando acumulacion de fluidos en el espacio extravascular,
que causa el ingreso de fluidos al alveolo
• Todo lo mencionado ocasionara disminucion de la compliance
pulmonar, hipoxemia y trabajo respiratorio aumentado.
• Se sugiere el uso de modos controlados en las fases
tempranas para grarantizar un soporte inspiratorio adecuado
10. VOLUMEN TIDAL
• Numerosos estudios mostaron los beneficios del uso de
volumenes tidales bajos 6-8 ml/kg, en pcts con ARDS, cirugia
intraabdominal, alto riesgo de cirugia cardiaca y trauma.
• Presion transpulmonar: P. alveolar-presion intrapleural,
respresenta la presion de distension alveolar sensada por el
pulmon, esta no es usualmente medida.
• Presion plateau: mide la sumatorio de fuerzas estaticas del
sistema pulmonar dada por los pulmonres espacio pleural,
pared toracica y abdomen.
• Se debe mantener una presion plateau menor de 25-30 cm
h2o para evitar el barotrauma, y prevenir el desarrollo de
neumotorax y neumomeiastino
11. HIPOXEMIA,
VASOCONSTRICCION Y
OXIGENO SUPLEMENTARIO• La hipoxia y acidemia disminuyen la produccion de oxido
nitrico, produciendo vasoconstriccion pulmonar.
• En pacientes con falla cardiaca descompensada, el edema
produce hipoxia y colapso alveolar, vasoconstriccion
pulmonar, aumento de resistencia venosa pulmonar,
disminuyendo el volumen stroke del ventriculo derecho.
• La ventilacion mecanica recluta y oxigena alveolos colapsados,
via PEEP.
12. • Contras:
• El suplemento excesivo de oxigeno, puede llevar a
complicaciones hemodinamicas:
• Desacoplamiento ventilacion perfusion
• Deficiente relajacion cardiaca
• Aumento de las presiones de llenado del Ventriculo izq
• El exceso de FiO2en 50% puede mediar la produccion de radicales
libres de oxigeno, el cual empeora la apoptosis cardiaca, aumenta el
calio intracelular y finalmente hipertrofia
• En animales, se ha observado la vasoconstriccion coronaria ,
disminucion del volumen stroke y zonas de necrosis miocardica
mediados por FiO2 mayores al 50%
13. MODULACION NEUROHUMORAL
• El sistema simpatico y parasimpatico modulan el tono
vascular, frecuenca cardiaca y su contractibilidad.
• ICC con fraccion de eyeccion reducida
• Predomina el estimulo simpatico
• Vasoconstriccion sistemica
• La Ventrilacion mecanica con presion positiva puede afectar la
moduacion neurohumoral.
• Receptores de estiramiento pulmonar: actividad parasimp
• Barorreceptores cardiacos
• Libereacion de norepinefrina
14. • Reflejo Hering Breuer
• El estimulo de los receptores de estiramiento del musculo liso, es
sensado por los centros respiratorios pontino y medular para inhibir
una siguiente inhalacion.
• Estos estimulan los receptores parasimpaticos
• NAVA: Ventilacion asistica con ajuste neural, usa un electromiografo
que detecta el esfuerzo inspiratorio y media la asistencia ventilatoria
sincronizada.
• Teoricamente amplios volumenes tidales serian beneficiosos en falla
cardiaca, sin embargo por falta de evidencia y para prevenir la injuria
pulmonar mediada por ventil. Es que aun se usan volumenes bajos
15. • Tono automatico:
• La estimulacion aferente vagal en receptores pulmonares, con
amplios volumentes tidales y una alta capacidad residual
funcional, es postulado a ser un mecanismo de reduccion de
actividad simpatica
• Butler: demostro que la adicion de presion positiva continua,
aumenta la variacion de la frecuencia cardiaca, aumentando el
tono parasim
16. RESPIRACION DE CHEYNE
STOKES
• Comun en pcts con HFrEF, con una incidencia de 25-40%
• Es un patron respiratorio anormal, mediado centralmente,
caracterizado por alternancia hiper e hipoventilatorias con un
patron crescendo increscendo.
• Ha sido asociado con aumento del tono simpatico
• CANPAP: trial randomizado controlado del uso de cpap en
HFrEF y apnea del sueño, demostraron mejorar la fraccion de
eyeccion VI, la oxigenacion nocturna y disminuir los niveles de
norepinefrina. Pero sin cambios en la mortalidad
• ASV: Ventilacion adaptativa servo, aumenta la ventilacion
durante la hipopnea y reduce el support en taquipnea
• SAVIOR-C: comparo ASV con la terapia estandar en HFrEF. Sin
diferencias en BNP ni fraccion de eyeccion ventricular. Pero si
hubo mejoria en la caildad de vida
17. • Se sugiere usar modos ventilatorios que provean niveles
consistentes de apoyo ventilatorio. Controlado por vol o pr.
18. LIBERACION Y DESTETE
• SBT (spontaneous breathing trial ), y indice de respiraciones superficiales
rapidas. Son los indices de extubacion mas usados
• El retiro de minimas cantidades de PEEP puede ocasionar un rapido
deterioro de la funcion VI, produciendo edema pulmonar
• Pequeñas cantidades de presion de soporte puede tener grandes efectos
en el trabajo respiratorio
• 5cm H2O de presion soporte, reduce el trabajo inspiratorio en 31 a 38%.
• 10 cm H2O: disminuye el 46-60%
• Cabello . Comparo tres diferentes niveles de SBT, en pacientes que
habia fallado el tubo en T trial y en quienes fue necesario el uso de
cateter de arteria pulmonar para manejar:
• Presion de soporte ventilatorio con PEEP, PSV sin PEEP y pieza en T.
• La mayoria de pacientes toleraba PSV y PEEP, pero fallaron en T-t trial,
observandose altas presiones de oclusion de art pulm
• Se sugiere usar el SBT en pacientes con Insuf cardiaca con fraccion
reducida, sin soporte suplementario para evaluar la habilidad del
paciente a tolerar la respiracion sin soporte
19. PREDICTORES DE FALLO EN
LA EXTUBACION
La falla cardiaca y el balance de fluidos son predictores de
fracaso y deben ser optimizados antes de planear la extubacion
Zapata: Encontro BNP por encima de 264 ng o variaciones
mayores a 48 ng, como predictor de fracaso de SBT
Papanikoloau. Hallo que indices Ecocardiogrficos E/Em mayores
de 7.8 predicen éxito de extubacion.
Evaluar la optimizacion del estatus de fluidos antes de la
liberacion por medio de la Elevacion Pasiva de Piernas , siendo
positivo el aumento mayor al 10% del indice cardiaco.
PLR negativo predice fracaso de SBT
20. • Para prevenir el fallo de extubacion, se puede usar la
ventilacion no invasiva a presion positiva.
• Nava, hallo que la VPPNI por 8 h/d en las 1ras 48 h. de
extubacion, produce una reduccion del riesgo relativo en un
10%
21. CONCLUSIONES
• Vm produce efectos favorables en falla cardiaca
descompensada con FeR. Reduciendo el trabajo respiratorio ,
precarga, postcarga, disminuyendo el volumen de agua
extrapulmonar.
• NIPPV luego de extubar puede prevenir la reintubacion, mas
no para tratar la falla respiratoria aguda.
