El documento resume la epidemiología, fisiopatología, criterios de gravedad, tratamiento y consideraciones para la ventilación mecánica en pacientes con EPOC. La ventilación mecánica no invasiva es el tratamiento de primera línea para la falla respiratoria hipercápnica, mientras que la ventilación mecánica invasiva se reserva para casos de intolerancia o fracaso de la no invasiva o descompensación severa. Los objetivos de la ventilación son mejorar la oxigenación, dar descanso a los mú

1. Sebastián Betancur L
Residente III año
Medicina de Urgencias
U de A
Ventilación Mecánica en EPOC

2. Definición
• Enfermedad común, prevenible y
tratable
• Limitación al flujo de aire, usualmente
progresivo
• Respuesta inflamatoria incrementada de
las vías respiratorias y el pulmón
– Bronquitis crónica
– Enfisema
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chronic obstructive pulmonary disease: Revised 2014

3. Exacerbación
• Evento agudo
• Empeoramiento de los síntomas respiratorios
del pacientes, mas allá de los cambios diarios
• Aumento en el uso de los inhaladores
• Afecta negativamente la calidad de vida
• Afecta la función pulmonar hasta por semanas
• Acelera la tasa de disfunción pulmonar
• Mayor morbilidad y mortalidad
• Costos socioeconómicos significativos
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4. Epidemiología
Mundo
• 2007: 210 millones de ptes con EPOC
• 5% muertes a nivel mundial
• Sera la 3a causa de muerte para el 2030
USA:
• 1.5 millones de consultas anuales por EPOC
• 125.000 Muertes anuales
• mortalidad intrahospitalaria por EPOC: 10%
• Mortalidad a un año 40% si requirió VM
• Mortalidad general a 3 años: 49%
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5. Epidemiologia
Latinoamérica
• Prevalencias 13.4%
• Mayoría de los ptes no reciben
tratamiento adecuado
• 35/1000 hospitalizaciones por EPOC
• 1.75 hombres / mujer
• Altos costos económicos
• Mortalidad intrahospitalaria 6.7 - 29.5%
COPD. 2014 Jun;11(3):339-50

6. Fisiopatología
Vía Aérea
• Enfermedad de la
pequeña vía aérea
• Inflamación y fibrosis
•Aumento en la
resistencia
Parénquima
• Destrucción
• Parenquimatosa
• Perdida de alveolos
• Disminución de la
elasticidad
Limitación al flujo de Aire
COPD GOLD: Revised 2014

7. Etiología
1. Infección (Mas frecuente)
2. Inflamación no infecciosa
- Polución
- Gases
3. Patología alterna que descompensa
- Neumotórax
- ICC
- TEP
- Ansiedad / Depresión
1/3 Causa no definida o múltiple
Nemotecnia de ABCD
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Respirology 2011;16:264–8.

8. NEMOTECNIA DEL ABCD
A Infección viral de la Vía Aérea
B Infección Bacteriana (Neumonía)
C Coinfección
D Depresión / Ansiedad
E Embolia pulmonar
F Falla (Cardiaca / Integridad pulmonar
G Ambiente en General
X No especifica
Respirology 2011;16:264–8.

9. Criterios de gravedad
• Uso de músculos accesorios
• Respiración paradójica
• Cianosis central o progresión
• Edemas periféricos
• Inestabilidad hemodinámica
• Compromiso del estado general
Gases arteriales
• pO2 < 60 mmHg
• pCO2 > 50
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10. Tratamiento
Broncodilatadores corta acción (C)
• Terbutalina / Salbutamol
• Nebulizados o Inhalados
Metilxantinas (B)
• Solo si no hay respuesta a Broncodilatadores
Esteroides:
• Mejora hipoxemia y función pulmonar (A)
• Prednisolona 30-40 mg/dia (D)
National Institute for clinical Excelence (NICE). COPD 2010
Am Rev Resp Dis 1992;145:1328-33
N Engl J Med 1999;340:1941-7

11. Tratamiento
Antibióticos
• Disnea, Esputo purulento o abundante (B)
• Uso de Ventilación mecánica (B)
Oxigeno
• Titulado: SaO2 88-92%
• Vigilar retención de CO2
Eur Resp J 2005;26:1138-80
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12. Disminuir
Mortalidad
Manejo
sintomático
Manejo de
soporte
disminuir
Morbilidad
Thorax 2006;61:535–544

13. Soporte ventilatorio

14. Consideraciones de la
Intubación
• Pacientes muy hipoxémicos
• Pobre reserva funcional
• Desaturación precoz
• Compromiso de la conciencia
Chest 1999;116:792–800
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15. Consideraciones de la
Intubación
• Intubación: pobre pronostico
• Mortalidad entre 20 - 73%
• Promedio de expectativa de vida: 1año
¿El paciente es candidato a
Ventilación invasiva?
Chest 1999;116:792–800
Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 223–247

16. Consideraciones para VM
Deseo del paciente
Beneficios con la VM
Explicar Riesgo/Beneficio
Estado funcional
Posibilidad de recuperación del paciente
Chest 1999;116:792–800
Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 223–247
A pesar de
contraindicaciones:
VMNI

17. • 8 estudios
• Paciente con EPOC y
descompensación (pCO2 > 60 mmHg)
• VMNI + cuidado estándar
bmj.com 2003;326:185

21. Conclusión
• VMNI debe ser la primera línea de
manejo adicional a la terapia
estándar de la falla respiratoria
hipercapnica por EPOC
• El inicio temprano se asocia con
menos falla terapéutica y mejor
respuesta.

22. VMNI
Indicada para el manejo de la disnea moderada
a grave por EPOC
• Disminuye mortalidad
• Disminuye necesidad de intubacion: NNT 4
• Reduce la falla terapéutica
• Rápida mejoría del pH (1 hora), pCO2 y
Frecuencia respiratoria
• Disminuye la estancia hospitalaria en 3 días
en promedio
Cochrane Database Syst Rev 2004;3:CD004104

23. Indicaciones
• Acidosis respiratoria
(pH <7.35, pCO2 > 45)
• Disnea severa con signos de fatiga
muscular e incremento del trabajo
respiratorio
bmj.com 2003;326:185
Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 223–247

24. Contraindicaciones
• Colapso cardiorrespiratorio
• Sangrado digestivo superior
• Cirugía / Trauma facial
• Obstrucción vía aérea superior
• Incapacidad para proteger la vía aérea
• Alteración del estado mental
• Abundantes secreciones respiratorias
• Alto riesgo de broncoaspiración
• Cirugía abdominal reciente
• Neumotórax
Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 6):14-21

25. Predictores
Éxito
• pCO2 alta
• pH 7.25 - 7.35
• Mejoría en la primera
hora en pH
• Frecuencia respiratoria
• Buen nivel de
consciencia
Fallo
• Secreciones
respiratorias
abundantes
• Neumonía
• Edéntulos
• Alteración de
consciencia
• Mal estado nutricional
• Agitación psicomotora
• pH < 7.25
• FR > 35
Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 6):14-21
Manual de VMNI, Hospital Universitario de ciudad real, 2012
1 hora

26. Interface

27. Parámetros ventilatorios
Manual de VMNI, Hospital Universitario de ciudad real, 2012

28. Manual de VMNI, Hospital Universitario de ciudad real, 2012

29. Manual de VMNI, Hospital Universitario de ciudad real, 2012

30. Ventilación mecánica invasiva
¿A Quien?
• Intolerancia / Fallo de VMNI
• Disnea severa con respiración paradójica
• Hipoxemia severa
• Paro respiratorio
• Choque / hipotensión
• Sepsis / barotrauma
• FR > 35
• Compromiso estado mental
• Acidosis severa: pH <7.25 / pCO2 >60
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Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 223–247

31. Objetivos:
• Mejorar oxigenación
• Reposo a los músculos respiratorios
• Continuar terapia broncodilatadora
• Prevenir la hiperinsuflación dinámica
(AutoPEEP)
Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 223–247

32. Consideraciones para VMI
• Modo asistido controlado
• Tiempo de espiración prolongado (Prevenir
autoppep)
Crit Care Clin 2007;23:169–81.
< Menor perfusión
> Trabajo respiratorio
> Presión intratoracica
Hipoxemia
Neumotórax / neumomediastino /
Neumoperitoneo

33. Parámetros ventilatorios
• Modo Asistido controlado
• FiO2 100% (Inicialmente)
• Volumen corriente Vt 6 - 8 mL/Kg
• Relación I:E 1:4-5
• PEEP 0 - 5 cmH2O
• FR 8 - 10 Res/min
• Flujo inspiratorio 80 - 100 L/min
Crit Care Clin 1998;14:685–705.
Crit Care Clin 2007;23:169–81

36. Evaluación de AutoPEEP
Crit Care Clin 2007;23:169–81

37. AutoPEEP:
• Optimizar terapia broncodilatadora
• Optimizar sedación
• Disminuir FR y Volumen corriente
• Descartar neumotórax
• Presión plateau < 30
Aumentos súbitos de Presion pico:
• Obstrucción del tubo: Moco
• Neumotórax
Crit Care Clin 2007;23:169–81

38. Conclusiones
• La falla respiratoria en pacientes con
EPOC es una patología frecuente
• Descompensación severa del EPOC es
un reto para el equipo medico
• La VMNI es la medida de elección e
pacientes con falla respiratoria por
EPOC

39. • La VMNI puede ser un método de
soporte en pacientes no candidatos a
VMI
• Debemos conocer las estrategias
ventilatorias y los probables riesgos
relacionadas con la VM para tomar
medidas oportunas