Aprv nuevo modo ventilatorio

APRVAPRV
¿¿Nuevo modo ventilatorio?Nuevo modo ventilatorio?
Klgo. Lic. Alfredo del Despósito C.
Coordinador UPC, Clínica Indisa
Terapista Respiratorio Certificado
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nn ““... Se debe practicar un orificio en el tronco... Se debe practicar un orificio en el tronco
de la traquea, en el cual se coloca como tubode la traquea, en el cual se coloca como tubo
una cauna cañña: se soplara: se soplaráá en su interior, de modoen su interior, de modo
que el pulmque el pulmóón pueda insuflarse de nuevo... Eln pueda insuflarse de nuevo... El
pulmpulmóón se insuflarn se insuflaráá hasta ocupar toda la cajahasta ocupar toda la caja
tortoráácica y el corazcica y el corazóón se fortalecera...n se fortalecera...””
““Andreas VesaliusAndreas Vesalius””
15551555

Objetivos FisiolObjetivos Fisiolóógicos VMgicos VM
Consenso de ventilaciConsenso de ventilacióón mecn mecáánica, Illinois, USA (1993)nica, Illinois, USA (1993)
nn MANEJO O APOYO DEL INTERCAMBIO GASEOSO PULMONARMANEJO O APOYO DEL INTERCAMBIO GASEOSO PULMONAR::
nn VENTILACIVENTILACIÓÓN ALVEOLAR. (PaCO2, pH)N ALVEOLAR. (PaCO2, pH)
nn OXIGENACIOXIGENACIÓÓN ARTERIAL. (PaO2, CaO2, SatO2)N ARTERIAL. (PaO2, CaO2, SatO2)
nn AUMENTAR EL VOLUMEN PULMONAR:AUMENTAR EL VOLUMEN PULMONAR:
nn INFLACIINFLACIÓÓN PULMONAR INSPIRATORIA.N PULMONAR INSPIRATORIA.
nn CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL (Peep).CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL (Peep).
nn MANEJO O DISMINUCIMANEJO O DISMINUCIÓÓN DELTRABAJO RESPIRATORIO:N DELTRABAJO RESPIRATORIO:
nn SOBRECARGA VENTILATORIA.SOBRECARGA VENTILATORIA.
Intensive Care Med 1994; 20: 64Intensive Care Med 1994; 20: 64 -- 7979

Objetivos ClObjetivos Clíínicos VMnicos VM
nn Revertir la hipoxemiaRevertir la hipoxemia
nn Revertir la acidosisRevertir la acidosis
nn Manejo del distress respiratorioManejo del distress respiratorio
nn Prevenir y revertir atelectaciasPrevenir y revertir atelectacias
nn Revertir la fatiga muscularRevertir la fatiga muscular
Intensive Care Med 1994; 20: 64Intensive Care Med 1994; 20: 64 -- 7979

Modalidades ventilatorias convencionalesModalidades ventilatorias convencionales
nn VentilaciVentilacióón Mandatoria Controlada (CMV)n Mandatoria Controlada (CMV)
nn VentilaciVentilacióón Mandatoria Asistida (AMV)n Mandatoria Asistida (AMV)
nn VentilaciVentilacióón Mandatoria Intermitente (IMV)n Mandatoria Intermitente (IMV)
nn VentilaciVentilacióón Mandatoria Intermitente Sincronizadan Mandatoria Intermitente Sincronizada
(SIMV)(SIMV)
nn PresiPresióón de Soporte (PS)n de Soporte (PS)

NUEVASNUEVAS
MODALIDADESMODALIDADES
VENTILATORIASVENTILATORIAS
n Ventilación con relación inversa I:E
n Ventilación con liberación de presión(APRV/BILEVEL)
n Ventilación Asistida Proporcional (PAV)
n Compensación Automática del Tubo Endotraqueal (TC)
n Modalidades de control dual Mandatorias:
Volumen Control Regulado por Presión (PRVC)

APRVAPRV
nn Modalidad descrita por Stock and DownsModalidad descrita por Stock and Downs
(commercially available in the United(commercially available in the United States in the midStates in the mid--
1990s)1990s)
Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 3 (Suppl.)Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 3 (Suppl.)

VMC v/s APRVVMC v/s APRV
nn Dos enfoques opuestos para enfrentar laDos enfoques opuestos para enfrentar la
ventilaciventilacióón mecn mecáánica durante la insuficiencianica durante la insuficiencia
respiratoria aguda (IRA):respiratoria aguda (IRA): ¿¿dejar a los pacientesdejar a los pacientes
descansar odescansar o permitirles la ventilacipermitirles la ventilacióónn
espontespontáánea. ?nea. ?
nn El tratamiento de la insuficiencia respiratoriaEl tratamiento de la insuficiencia respiratoria
aguda (IRA)aguda (IRA) es usar la ventilacies usar la ventilacióón mecn mecáánicanica
controlada (VMC)controlada (VMC) para reducir al mpara reducir al mááximo elximo el
trabajo respiratorio del paciente.trabajo respiratorio del paciente.
Marini JJ. New options for the ventilatory management of acute lMarini JJ. New options for the ventilatory management of acute lung injury. Newung injury. New
Horiz 1993; 1:489Horiz 1993; 1:489––503503

Objetivos del APRVObjetivos del APRV
nn Permitir una mayor participaciPermitir una mayor participacióón deln del
paciente en el proceso de ventilacipaciente en el proceso de ventilacióón.n.
nn Consigue mitigar algunos de sus efectosConsigue mitigar algunos de sus efectos
adversos y lograr una mejor adaptaciadversos y lograr una mejor adaptacióónn
del paciente con menores niveles dedel paciente con menores niveles de
sedacisedacióón.n.

APRVAPRV
nn El ventilador interactEl ventilador interactúúa con el paciente y asumea con el paciente y asume
parte del trabajo respiratorio.parte del trabajo respiratorio.
nn En sus 20 aEn sus 20 añños de uso el objetivo ha sidoos de uso el objetivo ha sido
mantener el reclutamiento y aumentar lamantener el reclutamiento y aumentar la
capacidad residual funcional.capacidad residual funcional.

¿¿Por quPor quéé usar APRV en elusar APRV en el
SDRA grave?SDRA grave?
nn El grupo de Marcelo Amato, ha propuestoEl grupo de Marcelo Amato, ha propuesto
utilizar PEEP especialmente altas en losutilizar PEEP especialmente altas en los
casos mcasos máás grave de IRA.s grave de IRA.

¿¿Por quPor quéé usar APRV en elusar APRV en el
SDRA grave?SDRA grave?
nn Si se parte el ciclo desde una PEEP substancialmenteSi se parte el ciclo desde una PEEP substancialmente
alta, para asegurar aunque sea unalta, para asegurar aunque sea un pequepequeñño volumeno volumen
corrientecorriente resulta necesario tolerarresulta necesario tolerar presionespresiones
inspiratorias muy elevadasinspiratorias muy elevadas..
nn Aquellos clAquellos clíínicos que no nos sentimos cnicos que no nos sentimos cóómodos conmodos con
esta polesta poléémica estrategia demica estrategia de ““mmááximo reclutamientoximo reclutamiento””
tolerando altas presiones de vtolerando altas presiones de víía aa aéérea, tenemos unarea, tenemos una
alternativaalternativa: permitir la ventilaci: permitir la ventilacióón espontn espontáánea delnea del
pacientepaciente, que moviliza vol, que moviliza volúúmenes a expensas de unamenes a expensas de una
presipresióón pleural negativa que aumenta la presin pleural negativa que aumenta la presióónn
transpulmonar, mientras se mantiene la presitranspulmonar, mientras se mantiene la presióón positivan positiva
dentro del alvdentro del alvééolo.olo.

APRVAPRV
nn ““Los esfuerzos espontaneos ventilatoriosLos esfuerzos espontaneos ventilatorios
ssóólo necesitaban movilizar un pequelo necesitaban movilizar un pequeññoo
volumen corrientevolumen corriente””..

APRVAPRV
nn La mantenciLa mantencióón de la respiracin de la respiracióónn espontespontááneanea
mejora la distribucimejora la distribucióón de la ventilacin de la ventilacióón de lasn de las
zonas dependientes y mejora la relacizonas dependientes y mejora la relacióónn
ventilaciventilacióónn--perfusiperfusióón (V/Q).n (V/Q).
nn Esto se explica, porque la contracciEsto se explica, porque la contraccióónn
diafragmdiafragmáática voluntaria se opone al colapsotica voluntaria se opone al colapso
alveolar y a los fenalveolar y a los fenóómenos de atelectasiamenos de atelectasia
precisamente en estas zonas.precisamente en estas zonas.

nn En estos nuevos modos, el ventilador interactEn estos nuevos modos, el ventilador interactúúaa
con el paciente y asume parte delcon el paciente y asume parte del trabajotrabajo
respiratoriorespiratorio..
nn Diversos estudios han mostrado que laDiversos estudios han mostrado que la
capacidad de coordinar el esfuerzo del pacientecapacidad de coordinar el esfuerzo del paciente
con el ventilador es a menudo limitada, lo quecon el ventilador es a menudo limitada, lo que
generagenera desadaptacidesadaptacióón y un mayor gasto den y un mayor gasto de
energenergíía.a.
APRVAPRV

APRVAPRV
nn En pacientes con SDRA y disfunciEn pacientes con SDRA y disfuncióón cardiaca,n cardiaca,
lala respiracirespiracióón espontn espontááneanea durante APRV hadurante APRV ha
conseguido mejorar el gasto cardconseguido mejorar el gasto cardííaco yaco y
disminuir sustancialmente el uso dedisminuir sustancialmente el uso de
vasopresores.vasopresores.

¿¿QuQuéé es APRV?es APRV?

VentilaciVentilacióón con liberacin con liberacióón de presin de presióónn
APRVAPRV
n“El APRV proporciona periodos largos de
insuflación intercalados con breves periodos de
deflación pulmonar”
Critical Care 2001,5:221-226

APRVAPRV
nn ““Combina los efectos de la presiCombina los efectos de la presióón positivan positiva
continua de la via acontinua de la via aéérea en un alto nivel(Cpap) ,rea en un alto nivel(Cpap) ,
la cual permite el incremento de la ventilacila cual permite el incremento de la ventilacióónn
alveolar seguida por el descenso transitorio dealveolar seguida por el descenso transitorio de
Cpap a un nivel inferior,que permite laCpap a un nivel inferior,que permite la
disminucidisminucióón de los niveles de COn de los niveles de CO22””..
Critical Care 2001,5:221Critical Care 2001,5:221--226226

nn Modalidad de ventilaciModalidad de ventilacióón parcial gatillada por eln parcial gatillada por el
paciente.paciente.
nn En el periodo de insuflaciEn el periodo de insuflacióón el paciente pueden el paciente puede
respirar en forma espontanea.respirar en forma espontanea.
nn El paciente controla la frecuencia y duraciEl paciente controla la frecuencia y duracióón deln del
ciclo respiratorio.ciclo respiratorio.
Spontaneous BreathsSpontaneous Breaths
PP
TT
““ReleaseRelease””

VentilaciVentilacióón a dos niveles de presin a dos niveles de presióónn
APRV + PSAPRV + PS
PEEPPEEPHighHigh + PS+ PS
PP
PEEPPEEPLL
PEEPPEEPHH
Pressure SupportPressure Support

APRVAPRV
AJRCCM 1999, 159(4): 1241-48
““Modo espontModo espontááneo con accineo con accióónn
diafragmdiafragmáática previene otica previene o
revierte desreclutamientorevierte desreclutamiento
en zonasen zonas
costodiafragmcostodiafragmááticasticas””

APRVAPRV
Intensive Care Med 2004, 30:935-943
Electro impedancia

Resp Care, 2004; 49:7

APRVAPRV
nn ““Trabajos realizados muestran que APRVTrabajos realizados muestran que APRV
promueve un adecuado intercambiopromueve un adecuado intercambio
gaseoso, sin embargo no demuestra quegaseoso, sin embargo no demuestra que
posea mejores resultados clposea mejores resultados clíínicos quenicos que
otras estrategias ventilatoriasotras estrategias ventilatorias””
Timothy R Myes;Respiratory Care. 2007 Vol.52 NTimothy R Myes;Respiratory Care. 2007 Vol.52 N°°44

Comparación de la ventilación controlada por presión (A/C – PC) y por
liberación de presión (APRV) en pacientes con distres respiratorio.
Sepúlveda M., Del Despósito A., García G., Castillo F., Ugarte S., Gómez
A., Grenett C., Muñoz M, Sánchez F., Squella F. UPC Hospital del Salvador

CONCLUSIONESCONCLUSIONES
nn No hay modalidad mostrada que tenga unaNo hay modalidad mostrada que tenga una
ventaja por sobre otra en su totalidad,ventaja por sobre otra en su totalidad, ningunaninguna
es superiores superior. Es por esto que tenemos que estar. Es por esto que tenemos que estar
alertas para poder detectar que modalidad es laalertas para poder detectar que modalidad es la
indicada para cada paciente y en un mismoindicada para cada paciente y en un mismo
paciente cupaciente cuáál es la modalidad indicada segl es la modalidad indicada segúún lan la
etapa fisiopatoletapa fisiopatolóógica en la que se encuentra.gica en la que se encuentra.
nn AsAsíí podremospodremos disminuir los riesgos ydisminuir los riesgos y
complicacionescomplicaciones de la VM, realizando asde la VM, realizando asíí unun
destetedestete precozprecoz..

GRACIAS.GRACIAS.
Klgo. Lic. Alfredo del Despósito C.
Coordinador UPC, Clínica Indisa
Terapista Respiratorio Certificado

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