común, pero potencialmente tratable, afortunadamente menos del 1% de estos incidentes tienen consecuencias fatales. En adultos, la causa más común de atragantamiento es la producida por alimentos como el pescado y la carne, sobre todo la de pollo, a diferencia del atragantamiento en niños, que suele ser producido por monedas o juguetes y por alimentos, sobretodo golosinas. La mayoría de atragantamientos están relacionados con la comida, es por eso que normalmente hay testigos, por lo tanto, suele haber una oportunidad de intervención temprana mientras la víctima aún puede responder. El reconocimiento de obstrucción de la vía aérea es la clave del éxito, es importante no confundir esta emergencia con un desmayo, ataque al corazón u otra dolencia que pueda provocar súbitas dificultades respiratorias, cianosis o pérdida de consciencia. Como el atragantamiento suele tener lugar comiendo, la víctima puede agarrarse el cuello. Los cuerpos extraños pueden causar una obstrucción leve o grave de la vía aérea. Los signos o síntomas que permiten diferenciar una obstrucción de la vía aérea grave de una leve se resumen en la siguiente tabla.

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OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA POR CUERPO EXTRAÑO.
La obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño (OVACE) es una causa de muerte accidental poco
común, pero potencialmente tratable, afortunadamente menos del 1% de estos incidentes tienen
consecuencias fatales.
En adultos, la causa más común de atragantamiento es la producida por alimentos como el pescado y la
carne, sobre todo la de pollo, a diferencia del atragantamiento en niños, que suele ser producido por monedas
o juguetes y por alimentos, sobretodo golosinas.
La mayoría de atragantamientos están relacionados con la comida, es por eso que normalmente hay testigos,
por lo tanto, suele haber una oportunidad de intervención temprana mientras la víctima aún puede responder.
El reconocimiento de obstrucción de la vía aérea es la clave del éxito, es importante no confundir esta
emergencia con un desmayo, ataque al corazón u otra dolencia que pueda provocar súbitas dificultades
respiratorias, cianosis o pérdida de consciencia. Como el atragantamiento suele tener lugar comiendo, la
víctima puede agarrarse el cuello.
Los cuerpos extraños pueden causar una obstrucción leve o grave de la vía aérea. Los signos o síntomas que
permiten diferenciar una obstrucción de la vía aérea grave de una leve se resumen en la siguiente tabla.
La secuencia de acciones a seguir ante una OVACE en un adulto es la siguiente:
1. Si la víctima muestra signos de obstrucción leve, se le animará a que tosa, nada más, ya que la tos genera
presiones altas y sostenidas en la vía aérea que pueden expulsar el cuerpo extraño.
2. Si la víctima muestra signos de obstrucción grave, es decir, ya no puede toser, la actuación dependerá de si
la víctima está consciente o inconsciente.
a) Consciente.
- Dar 5 golpes en la espalda (golpes interescapulares- estando a un lado y ligeramente por detrás de la
víctima, se sostendrá el tórax de la víctima con una mano, inclinando a esta hacia abajo, para que el objeto
caiga por efecto de la gravedad, y con el talón de la otra mano se le darán 5 golpes bruscos en la espalda,
entre los omóplatos).
- Si no se consigue solucionar la obstrucción, se harán 5 compresiones abdominales (maniobra de Heimlich-
ponerse detrás de la víctima abrazando su torso por debajo de sus brazos, cerrar el puño y ponerlo entre el
ombligo y el esternón, sujetar esta mano con la otra y empujar secamente hacia adentro y hacia arriba hasta 5
veces).

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- Si la obstrucción persiste se continuará con la secuencia de 5 golpes en la espalda y 5 compresiones
abdominales, hasta que se solucione o hasta que la víctima caiga inconsciente.
b) Inconsciente.
- Tumbar a la víctima con cuidado en el suelo o en una superficie lisa y dura.
- Activar inmediatamente a los servicios médicos de emergencia.
- Comenzar las maniobras de RCP, es decir, compresiones torácicas y ventilaciones a ritmo 30:2.
Otras consideraciones en la OVACE son:
- Numerosos informes demuestran la eficacia de los golpes en la espalda y las compresiones abdominales
para solucionar una OVACE, además en la mitad de los casos basta con una de las dos técnicas para
solucionar la emergencia, no obstante, la probabilidad de éxito aumenta con la combinación de ambas
técnicas.
- Al realizar una RCP para solucionar una OVACE, cada vez que se abra la vía aérea se debe comprobar si
hay algún cuerpo extraño en la boca de la víctima que se haya expulsado parcialmente.
- Para retirar el cuerpo extraño de la boca de la víctima, lo más común es que el reanimador utilice sus propios
dedos, aunque se ha de evitar el uso del dedo a ciegas, y extraer manualmente materiales sólidos de la vía
aérea sólo si son visibles.

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- Tras el tratamiento de una OVACE con éxito, puede que sigan quedando cuerpos extraños en el tracto
respiratorio que provoquen complicaciones posteriores, por esto, las víctimas que tengan una tos persistente,
dificultad para tragar o la sensación de que tienen todavía un objeto alojado en la garganta, deberían consultar
a un médico. Así mismo, las compresiones abdominales pueden provocar graves daños internos, por este
motivo todas las víctimas tratadas con esta técnica deberían ser examinadas por un médico en busca de
posibles lesiones.
En caso de que el paciente presente una OVACE completa y sea un adulto, deberemos seguir los
siguientes pasos rápidamente para evitar que entre en parada cardiaca por recibir un aporte
insuficiente de oxígeno.
1. Tranquilizar al paciente y explicarle que vamos a ayudarle
2. Colocarse por detrás del paciente, ponerle una mano en el pecho e inclinarlo hacia adelante.
Nuestra mano evitará que se caiga
3. Con el talón de la otra mano, golpear firmemente entre sus escápulas
4. Mirar en su boca para ver si el objeto ha salido
5. Repetir los pasos 3 y 4 hasta cinco veces si es necesario
6. Si persiste la obstrucción, realizarle la maniobra de Heimlich:
1. Rodear su cintura con nuestros brazos
2. Cerrar el puño con el pulgar en su interior
3. Colocar la otra mano sobre el puño
4. Oprimir firme y bruscamente justo por debajo del apéndice xifóides – la porción distal del esternón –
hacia adentro y hacia arriba

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7. Realizar hasta cinco compresiones abdominales, comprobando si el objeto ha salido mirando en la
boca del paciente tras cada una de ellas
8. Alternar compresiones abdominales y golpes en su espalda hasta que se solucione la obstrucción o
la persona quede inconsciente
Si se trata de una mujer embarazada o de una persona muy obesa y no podemos rodear su cintura
con nuestros brazos, se realizarán compresiones torácicas en el mismo punto en el que se realizan
las compresiones en la RCP.
En caso de que la persona quede inconsciente, se iniciará la RCP. Antiguamente se recomendaban
compresiones abdominales con el paciente tumbado, pero los nuevos protocolos del Consejo
Europeo de Resucitación las desaconsejan.
A la hora de valorar al paciente, una vez analizada la escena y su nivel de consciencia, resulta
crucial asegurarnos de que la vía aérea – el camino que sigue el aire desde el exterior hasta
nuestros pulmones – está permeable, es decir, que permite el paso del aire sin problemas.
En primer lugar tendremos que descartar que la vía aérea esté obstruída. Para ello, nos fijaremos
en la situación, el relato de los testigos y especialmente en los signos y síntomas del paciente. En
caso de que sospechemos una obstrucción, aplicaremos el protocolo adecuado, tanto para
pacientes adultos como pediátricos.
Si escuchamos ruidos cuando el paciente respira (un borboteo) y disponemos del material
adecuado, tendremos que aspirar las secreciones de la vía aérea. Es importante recordar que los

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TES sólo estamos autorizados a aspirar la boca y la orofaringe del paciente, sin introducir la sonda
más allá de las cuerdas vocales.
Cuando el nivel de consciencia esté alterado y el paciente se encuentre en decúbito supino – boca
arriba – deberemos tener en cuenta que su lengua puede haberse relajado, haber caído hacia la
orofaringe y estar impidiendo el paso del aire.
Para prevenir esta situación existen distintas medidas que podemos
adoptar para “salvar” el obstáculo de la lengua. La elección entre una u otra dependerá de los
medios de los que dispongamos – como es lógico, cuando no estamos de servicio no tenemos el
material con el que contamos en la ambulancia – así como de la formación que tengamos y el tipo
de recurso en el que trabajemos. Un TES no está autorizado a intubar a una persona, por ejemplo,
pero sí debe conocer la secuencia de intubación para poder colaborar con los facultativos y DUEs.
La obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño (comunmente llamada OVACE) es una
situación que amenaza gravemente la vida del paciente, ya que impide que el aire llegue a sus
pulmones y puede causar una parada cardiaca en pocos segundos. Cuando valoremos a un
paciente, una de nuestras prioridades será confirmar que la vía aérea está despejada.
El motivo más habitual de la OVACE en adultos es la comida, mientras que en pacientes
pediátricos también puede producirse mientras están jugando. En un gran porcentaje de los casos
la persona se encuentra acompañada, por lo que conocer las medidas a adoptar puede salvar su
vida.
Las OVACEs se dividen en incompletas – en las que el paso del aire no está completamente
obstruído – y completas, cuando la vía aérea no es permeable. En las incompletas el paciente:
 Presentará dificultad respiratoria
 Se escucharán estridor o ruidos cuando respire
 Estará nervioso y agitado
 Toserá
 En casos graves, presentará cianosis
En estos casos habrá que animarle a que siga tosiendo, ya que es la respuesta normal de nuestro
organismo cuando algún cuerpo extraño obstruye la vía aérea y el objetivo de la tos es movilizar
ese objeto para que “salga”.
En las obstrucciones completas no habrá ruidos respiratorios, ya que el aire no pasa por la vía
aérea del paciente. El paciente:
 No podrá hablar ni respirar
 Estará mucho más ansioso
 Se agarrará el cuello con las manos

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El protocolo de actuación en las OVACEs completas variará en función de que se trate de un
paciente adulto o pediátrico.
En niños y en lactantes los episodios de atragantamiento se producen durante las comidas o en los
juegos. Los niños frecuentemente aspiran objetos pequeños, juguetes y caramelos, por lo que la
mayoría de veces los episodios ocurren en presencia de los padres o las personas que los están
cuidando. Los signos de OVACE completa son la aparición súbita de dificultad para respirar,
estridor, imposibilidad para hablar, toser, angustia, similar a los cuadros clínicos de epiglotitis y
laringitis. En este caso la obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño es súbita, no tiene
sintomatología como fiebre y malestar, características de las otras enfermedades, y muy
frecuentemente tenemos de antecedente de que el niño pudo haber estado manipulando algún
objeto pequeño o un alimento.
En los niños que presentan obstrucción completa es fundamental actuar de forma rápida y eficaz,
para lo cual existen varias consideraciones de manejo que van a depender de la edad del paciente.
 Obstrucción Incompleta o Parcial:
o Tos fuerte
o El paciente puede hablar o llorar
o Si la tos es eficaz se libera la OVACE
 Obstrucción Completa:
o Signo universal de asfixia
o Imposibilidad para hablar o llorar
o Tos débil o ineficaz
o Sonidos agudos o ningún sonido al respirar
o Dificultad respiratoria progresiva.
o Cianosis
Menores de un año (Lactantes)

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Se carga al niño boca abajo sobre el brazo no dominante del rescatador, de tal forma que con la
mano se sostenga la cabeza, que debe estar más baja que el tronco. Las piernas del lactante deben
quedar a cada lado del antebrazo del rescatista.
La mano que tiene la cabeza debe sostener la barbilla y los hombros del niño, dejando libres los
ojos. A continuación se dan hasta cinco golpes fuertes en la espalda, con la región tenar e
hipotenar de la mano dominante entre la línea interescapular.
Si el niño no responde (llora, arroja el objeto extraño), se voltea sobre la mano dominante
sosteniendo la cabeza, de forma que ésta quede más baja que el tronco, y se procede a dar cinco
compresiones en la línea intermamilar con dos dedos de la otra mano (índice y medio). Se alternan
las maniobras hasta que el niño responda o pierda la conciencia.
Si el lactante pierde la conciencia, se procede con la Reanimación Cardio – Pulmonar RCP básica.
Se abre la vía aérea del lactante con elevación de lengua y subluxación de mandíbula, con el
objetivo de buscar el cuerpo extraño que está causando la obstrucción. Si el objeto está al alcance
se puede retirar con la maniobra de barrido; de lo contrario no se deben introducir los dedos a
ciegas. A continuación se abre la vía aérea con extensión de cabeza y elevación del mentón, se dan
dos respiraciones de rescate, se verifica la insuflación de los pulmones, y si no hay movimiento de
los hemitórax, se reposiciona la cabeza y se dan dos respiraciones más. Si a pesar de estas
ventilaciones no hay ingreso de aire a los pulmones, se procede a practicar los pasos 1,2 y 3 hasta
que el objeto salga por un tiempo de un minuto.
Las compresiones abdominales no se recomiendan en lactantes menores de un año, pues se puede
lesionar el hígado que a esta edad se encuentra ocupando gran parte de la cavidad abdominal.
(OVACE ) OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA POR CUERPO EXTRAÑO
El paciente pediatrico mueve los brazos y las piernas descontroladamente cuando se esta
ahogando.
Se clasifica en :
 LEVE (requiere vigilancia): Permite la entrada y salida de aire en cantidad suficiente , los
pacientes puden presnetra tos.
GRAVE(actuar): Hay impedimento para la entrada de aire en minimas cantidades , el paciente
no pude toser.

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ACCIONES A REALIZAR :
1-toma de sugnos vitales si se encuentra inconsiente .
2- se realiza la maniobra de HEIMLICH : esta se realiza hasta que expulse el objeto extraño
http://www.youtube.com/watch?v=9WGGsARkKEY
CONSIDERACIONES :
en niños menores de un año se realiza:
-se coloca el bebe de cabeza soportado por el brazo y con la mano se realiza el sosten de
cabeza , la cabeza debe ir mas inclinada que el cuerpo :
-Se golpea la espalda del niño hacia abajo tratando de que el objeto extraño sea expulsado:
-Se coloca el bebe de nuevo boca arriba se revisa si expulso el objeto si no lo expulsa se
realizan 5 compresiones cardiacas con los dedos indice y medio.
v
j

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-Si el niño cae en estado de inconsiencia se reaiza RCP pediatrico por dos minutos antes de
pedir ayuda :
1. TIPOS DE OBSTRUCCIÓN.
La obstrucción puede ser PARCIAL en la que el paso del aire está disminuido o
TOTAL en la que no hay paso del aire:
2. CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA.
Las causas de obstrucción de las vías aéreas pueden ser muy variadas pero se
han dividido, para su estudio y atención, en las siguientes:
- OBSTRUCCIÓN POR LA LENGUA:
La lengua cae hacia atrás bloqueando la garganta; este es un problema común en
los casos de inconsciencia.
- OBSTRUCCIÓN POR LA EPIGLOTIS:
Cuando el paciente trata de forzar las inspiraciones, reacciones alérgicas,
espasmos por diversas causas.
- OBSTRUCCIÓN POR CUERPO EXTRAÑO:
Pueden ser trozos de comida, hielo, juguetes, fichas, dentaduras, vómito y
líquidos que se quedan en la parte alta de las vías respiratorias.
- OBSTRUCCIÓN POR DAÑO DE TEJIDO:
Pueden ser causadas por heridas punzantes en el cuello, traumas por
aplastamiento de la cara, ingestión de productos químicos, y traumatismos
severos en el cuello.
- OBSTRUCCIÓN POR ENFERMEDAD:
Las infecciones y ciertas condiciones crónicas pueden causas inflamación de los
tejidos o espasmo.
3. RECONOCIENDO UNA OVACE.
Cuando no hay paso de aire, el paciente es incapaz de hablar o respirar. El
paciente, mostrará signos de angustia agarrándose el cuello, no hay sonidos

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respiratorios. Mostrará un esfuerzo por respirar, su piel tomará una coloración
azulada.
4. TÉCNICAS PARA ABRIR LA VÍA AÉREA.
- Animar a respirar y a toser al paciente y aunque lo haga con dificultad.
- Asumir lesiones de columna en todos los casos de trauma.
- Evitar la hiperextensión del cuello y cualquier movimiento de la cabeza con el fin
de prevenir mas daño a la columna vertebral.
- El empuje mandibular es la única maniobra recomendada para usar en un
paciente inconsciente con posible lesión de columna vertebral.
Si la respiración no se inicia espontáneamente, se debe iniciar de inmediato con
las
Maniobras de reanimación Cardiopulmonarcerebral.
A. MANIOBRA DE EXTENSIÓN DE LA CABEZA/ELEVACIÓN MANDIBULAR:
- Acostar al paciente boca arriba y arrodillarse a un costado a la altura de los
hombros no importando el lado.
- La mandíbula se levanta con los dedos de una mano, la otra mano presiona sobre
la frente para extender la cabeza hacia atrás.
ESTA MANIOBRA NO SE APLICA A NINGÚN PACIENTE QUE TENGA O SE
SOSPECHE
DE LESIÓN EN EL CUELLO O COLUMNA.
B. MANIOBRA DE EMPUJE MANDIBULAR:
- Colocar al paciente boca arriba y arrodillarse frente a la parte superior de la
cabeza.
- Colocar las manos abanicadas a cada lado de la cabeza del paciente.
- Levantar la mandíbula con los dedos índices mientras mantiene los pulgares
apoyados en los pómulos, de manera que los codos se mantengan en el mismo

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plano que la cabeza del paciente.
SI TIENE QUE ABRIR LA VÍA AÉREA, USE LA MANIOBRA CORRECTA:
CASO MÉDICO: EXTENSIÓN DE LA CABEZA/ELEVACIÓN MANDIBULAR
CASO DE TRAUMA.
5. VENTILACIONES DE RESCATE.
La atmósfera contiene un 21 por ciento de oxígeno. El aire exhalado contiene 16
por ciento de oxígeno, el cuerpo consume el 5 por ciento, cantidad suficiente para
mantener vivo a un paciente.
Las técnicas de ventilación de rescate son:
BOCA A MÁSCARA DE RCPC (La más indicada que disminuye riesgos de
contaminación)
BOCA A BOCA.
BOCA A BOCA Y NARIZ.
BOCA A ESTOMA.
BOCA A NARIZ.
Se debe administrar 2 Respiraciones lentas y profundas con una duración de 1 1/2
a 2 segundos, e iniciar maniobras de Reanimación CardioPulmonarCerebral,
cuando el paciente se encuentra en estado inconsciente y usted ya determinó un
OVACE.
TÉCNICA BOCA A MÁSCARA DE RCPC:
- Abrir la vía aérea con la maniobra de Empuje Mandibular, colocar la punta de la
mascarilla sobre la nariz del paciente y sostenerla firmemente.
- Inspirar profundamente e insuflar, por la abertura del tubo, dentro de la vía aérea
del paciente hasta ver que el pecho se eleva y sentir la resistencia al flujo de la
insuflación.
- El bombero no debe tener absolutamente ningún elemento en su boca.

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- Separar la boca de la mascarilla para permitir que el aire salga de los pulmones
del paciente. Si no se inicia la respiración espontánea se debe continuar con el
siguiente ciclo, observando los movimientos del pecho del paciente, escuchando y
sintiendo la salida de aire.
TÉCNICA BOCA A BOCA:
- Abrir la vía aérea con la maniobra que corresponda y sellar las fosas nasales del
paciente con los dedos índice y pulgar de la mano que sostiene la cabeza.
- Inhalar profundamente.
- Sellar con la boca la del paciente e insuflarle el aire inhalado.
- Continuar con los pasos como se ha descrito en la Técnica boca a máscara de
RCPC.
INICIAR CON 2 INSUFLACIONES LENTAS YPROFUNDAS E INICIAR MANIOBRAS
DE
REANIMACIÒN CARDIO PULMONAR CEREBRAL.
TÉCNICA BOCA A BOCA Y NARIZ:
Se utiliza en lactantes y niños.
La frecuencia ideal para lactantes y niños es una insuflación cada tres segundos.
En esta técnica se debe cumplir los mismos pasos que en la técnica boca a boca,
incluyendo el paso del sellado de la nariz con la boca del bombero.
LACTANTE: Recién nacidos hasta 1 año. NIÑO: De 1 a 8 años.

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TÉCNICA BOCA A ESTOMAGO:
En esta técnica se cumplen los mismos pasos que en la Técnica Boca a Mascarilla de
RCPC, colocando la máscara directamente sobre la estoma del paciente (Estoma se
define como una vía auxiliar de indicación medica, creada con anterioridad, ejemplo
traqueostomia).
TÉCNICA BOCA A NARIZ:
- Mantenga la cabeza de la víctima inclinada hacia atrás con una mano sobre la
frente.
- Use la otra mano para levantar la mandíbula de la víctima (como en la maniobra de
extensión de la cabeza / elevación mandibular), y cierre la boca.
- Haga una inspiración profunda, selle sus labios alrededor de la nariz e insufle.
- Separar la boca de la nariz para permitir que el aire salga de los pulmones del
paciente.
- Puede ser necesario abrir la boca de la víctima de manera intermitente o separar los
labios con el pulgar para permitir que el aire sea exhalado, ya que puede existir
obstrucción nasal durante la exhalación.
Cuando, practicadas las técnicas y maniobras anteriores, no se logra ventilar al
paciente, asuma que existe una obstrucción de la vía aérea por cuerpo
extraño(OVACE).
6. MANIOBRAS PARA UNA OVACE.
MANIOBRAS PARA UNA OVACE EN ADULTOS.
• Realice los siguientes pasos para eliminar la obstrucción completa de la vía aérea

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en la VÍCTIMA CONSCIENTE:
• Párese detrás de la víctima, con los brazos directamente debajo de las axilas,
rodeando el torso.
• Coloque el lado del pulgar del puño sobre el abdomen de la víctima en la línea
media, ligeramente arriba del ombligo y lejos del extremo del apéndice xifoides.
• Sujete el puño con la otra mano y aplique una serie de compresiones rápidas hacia
arriba.
• Palpe el apéndice xifoides o el margen inferior de las costillas porque la fuerza
aplicada a estas estructuras puede dañas los órganos internos.
• Cada compresión debe ser separada, con un movimiento distinto, para intentar
eliminar la obstrucción.
• Continué las compresiones abdominales hasta que se expulse el cuerpo extraño o
el paciente pierda la conciencia.
• Si la víctima pierde la conciencia, deberá iniciar inmediatamente MANIOBRAS DE
REANIMACIÒN CARDIO PULMONAR CEREBRAL.
MANIOBRAS PARA UN OVACE EN LACTANTES CONSCIENTES.
La siguiente secuencia se utiliza para eliminar la obstrucción del cuerpo extraño de
la vía respiratoria de un lactante:
• (1) Sostenga al lactante boca abajo, descansándolo en el antebrazo. Soporte
firmemente la cabeza sujetando la mandíbula. Apoye su antebrazo en el muslo para
soportar al lactante.
La cabeza de éste debe estar más abajo que el tronco.
• (2) Aplique hasta 5 palmadas en la espalda entre la escápula (omoplatos) del
lactante, utilizando el borde de la palma de la mano.
(GOLPES DE ESPALDA)

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• (3) Después de aplicar las palmadas en la espalda. Coloque
su mano libre en la espalda del lactante, sujetando la cabeza. El lactante queda como
sándwich entre sus dos manos y brazos.
Una mano soporta la cabeza y el cuello, la mandíbula y el pecho, mientras la otra
soporta la espalda.
• (4) Volteé al lactante mientras soporta cuidadosamente la cabeza y el cuello, y
sosténgalo en
posición supina en el muslo. La cabeza del lactante debe permanecer más abajo que
el tronco.
• (5) Aplique hasta 5 compresiones torácicas rápidas hacia abajo en el mismo lugar y
forma que las compresiones torácicas (dos dedos colocados en la mitad inferior del
esternón) y aproximadamente un dedo por debajo de los pezones.
(COMPRESIÒN TORÁCICA)
Estas maniobras son difíciles de realizar si las manos
del reanimador son pequeñas o el lactante es grande. Si es así, colóquelo en
decúbito en el regazo, con la cabeza más baja que el tronco soportando firmemente
la cabeza. Después de que ha aplicado hasta 5 palmadas, voltee al lactante por
completo a la posición supina y aplique 5 compresiones torácicas.
Los pasos del 1 al 5 deben repetirse hasta que el objeto sea expulsado o el lactante
pierda la conciencia, si esto último ocurre, inicie inmediatamente MANIOBRAS DE
REANIMACIÒN CARDIO PULMONAR CEREBRAL.